إعتام العدسة الثانوي (aftercataract) هو حالة تصبح فيها المحفظة الخلفية معتمة بسبب تكاثر وهجرة الخلايا الظهارية للعدسة (LECs) المتبقية داخل كيس العدسة بعد جراحة إزالة المياه البيضاء. سريريًا، يُطلق على هذه الحالة اسم عتامة المحفظة الخلفية (PCO) عندما تؤثر على منطقة الحدقة.
أكثر المضاعفات شيوعًا بعد جراحة إعتام عدسة العين، ويُقدر أن واحدًا من كل أربعة مرضى على الأقل يصاب بنوع من إعتام العدسة الثانوي بعد 5 سنوات من الجراحة. في تحليل تلوي عالمي، تم الإبلاغ عن معدل حدوث إعتام العدسة الثانوي بنحو 11.8% بعد سنة واحدة، و20.7% بعد 3 سنوات، و28.4% بعد 5 سنوات. يختلف معدل الحدوث حسب مادة وتصميم العدسة داخل العين المستخدمة وعوامل المريض الأساسية (مثل السكري، التهاب العنبية، التهاب الجلد التأتبي، إعتام عدسة العين الخلقي، قصر النظر الشديد).
بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG هو علاج قياسي يمكن إجراؤه في العيادات الخارجية، ويتم إجراء مئات الآلاف من الحالات سنويًا في الولايات المتحدة، مما يشكل عبئًا اجتماعيًا واقتصاديًا كبيرًا. في السنوات الأخيرة، مع انتشار العدسات داخل العين المصنوعة من الأكريليك الكاره للماء أحادية القطعة وتغيرات تصميم الحافة، عاد معدل إجراء الليزر YAG إلى الارتفاع.
حتى بعد إزالة العدسة أثناء جراحة إعتام عدسة العين، تبقى خلايا ظهارة العدسة داخل الكبسولة. تتكاثر هذه الخلايا على الكبسولة الخلفية بعد الجراحة، مما يؤدي إلى عتامة الكبسولة الخلفية وانخفاض الرؤية (إعتام العدسة الثانوي). في معظم الحالات، يتم استعادة الرؤية بسرعة عن طريق بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG.
تختلف أعراض إعتام عدسة العين الثانوي حسب نوع وشدة العتامة.
لؤلؤة إلشنغ
المظهر: تكاثر خلوي يشبه بيض الضفادع أو اللؤلؤ على المحفظة الخلفية. يُلاحظ على شكل حبيبات صغيرة واضحة الحدود عند الفحص بالإضاءة المنعكسة.
السبب: ألياف عدسية متجددة هاجرت من حلقة زوملينغ في المنطقة الاستوائية إلى مركز المحفظة الخلفية.
الخصائص: تسبب تشتت الضوء الساقط إلى الأمام مما يؤدي إلى ضعف شديد في الوظيفة البصرية. تتكون بشكل رئيسي عند تثبيت العدسة داخل المحفظة.
عكارة ليفية
المظهر: عكارة ليفية تتكون أساسًا من الكولاجين. تبدو غير واضحة الحدود ومتجعدة. تنتشر من المنطقة التي تلامس فيها المحفظة الأمامية والخلفية.
السمة: الانتشار الخلفي هو السائد مع إعاقة بصرية خفيفة. يحدث غالبًا في التثبيت خارج الكيسة أو التثبيت غير المتماثل للعدسة داخل العين.
إعتام عدسة العين الثانوي السائل: نوع يتراكم فيه سائل حليبي بين العدسة داخل العين والمحفظة الخلفية. غالبًا ما يكون مصحوبًا بلآلئ إلشنغ.
يعتمد تشخيص إعتام عدسة العين الثانوي على فحص الإضاءة الخلفية باستخدام المصباح الشقي. بعد توسيع حدقة العين، يتم فحص المحفظة الخلفية لتحديد النوع والدرجة. بالإضافة إلى حدة البصر، يتم أيضًا تقييم حساسية التباين واختبار الوهج لتقييم التأثير على الوظيفة البصرية.
بعد جراحة إعتام عدسة العين، تتكاثر الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية داخل كيسة العدسة وتهاجر إلى المحفظة الخلفية. يكون “تأثير الحاجز” الناتج عن الحافة الخلفية للجزء البصري للعدسة داخل العين فعالاً في البداية، ولكن بعد 3-5 سنوات من الجراحة، عندما تتشكل حلقة زيمرلينغ، يختفي انثناء المحفظة الذي كان موجودًا سابقًا، مما يعيد تنشيط الخلايا الظهارية للعدسة الخاملة ويسمح لها بالوصول إلى الفضاء الخلفي للجزء البصري (فشل الحاجز الثانوي المتأخر).
يُشار إلى استئصال المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG عندما يصل ضعف البصر الناتج عن إعتام العدسة الخلفي إلى درجة لا تلبي المتطلبات الوظيفية اليومية للمريض، أو عندما يعيق إعتام العدسة الخلفي فحص قاع العين 6). لا يتم إجراء الليزر الوقائي على المحفظة الخلفية الشفافة 6). في العيون المزروعة بعدسات داخل العين متعددة البؤر، قد يُنظر في المؤشر مبكرًا نظرًا للتأثير الوظيفي الكبير في ظروف التباين المنخفض 6).
غالبًا ما يتم إجراء استئصال المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG في العيادات الخارجية، وقد تم الإبلاغ عن حوادث طبية نادرة للإشعاع الخاطئ في العيون البلورية. هناك عدة حالات تم فيها الخلط بين إعتام العدسة تحت المحفظة الخلفي وإعتام العدسة الخلفي 4,5).
أفاد موشيرفار وآخرون (2022) عن حالة لامرأة مسنة تم فيها تشخيص إعتام تحت المحفظة الخلفي في عين بلورية خطأً على أنه إعتام تالٍ، وتم إشعاعها بالليزر YAG 4). تطلبت جراحة إزالة المياه البيضاء اللاحقة استخراج العدسة مع تمزق المحفظة الخلفية، وبلغت أفضل حدة بصرية مصححة بعد الجراحة 20/20.
أفاد كوداما وآخرون (2025) عن حالة مماثلة، حيث تم إجراء جراحة إزالة المياه البيضاء وجراحة الجسم الزجاجي بعد الإشعاع الخاطئ لعين بلورية 5). ويؤكدون على أن الالتزام الصارم بإجراء التوقف قبل العملية ضروري لمنع مثل هذه “الأحداث التي لا تحدث أبدًا”.
تم الإبلاغ عن حالات نادرة. يشبه إعتام تحت المحفظة الخلفي إعتام العدسة التالي، ويمكن أن يحدث الإشعاع الخاطئ بسبب توسع حدقة غير كامل، أو عدم التحقق من العين الجراحية، أو قراءة خاطئة للسجلات. التوسع الكافي للحدقة والتحقق الدقيق من المريض قبل الجراحة أمران أساسيان 4,5).
العلاج الأولي لإعتام عدسة العين الثانوي. يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية وله فعالية عالية في استعادة الوظيفة البصرية.
اختيار التقنية:
أبلغ Ohashi وآخرون (2021) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 67 عامًا خضعت لشق المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG في كلتا العينين في وقت واحد، حيث تشكل ثقب بقعي كامل السمك في العين اليسرى فقط التي كان بها التصاق زجاجي بقعي متبقي 2). كانت طاقة الليزر منخفضة نسبيًا عند 1.2 ملي جول/نبضة (إجمالي 25.2 ملي جول)، ورأى الباحثون أن الانكماش الجرّي للجسم الزجاجي هو السبب الرئيسي لتشكل الثقب البقعي وليس نبضات الليزر نفسها.
يشير مصطلح “التقاط العدسة” (Optic Capture) بمعناه الواسع إلى حالة يتم فيها التقاط الجزء البصري للعدسة داخل العين واحتجازه بعيدًا عن موضعه المحدد (داخل الكيسة أو حافة فتح المحفظة الأمامية)، أو إلى تقنية جراحية يتم فيها إنشاء هذه الحالة عن قصد.
التقاط العدسة المتعمد أثناء الجراحة (تثبيت الزر الخلفي للجزء البصري): تقنية يتم فيها إدخال الجزء البصري للعدسة داخل العين خلف المحفظة الخلفية من خلال فتحة المحفظة الخلفية المستديرة المستمرة (posterior capsulorhexis) (تثبيت الزر الخلفي للجزء البصري). توضع أذرع الدعم في منطقة خط استواء الكيسة. يمنع هذا الإجراء هجرة الخلايا الظهارية للعدسة إلى خلف الجزء البصري، مما يقضي فعليًا على إعتام العدسة الثانوي.
التقاط العدسة العرضي أو بعد الجراحة (احتجاز الحدقة): حالة ينتقل فيها الجزء البصري للعدسة داخل العين إلى أمام القزحية (احتجاز الحدقة) نتيجة لتثبيت العدسة بالخياطة الصلبة أو انحراف العدسة بعد الجراحة. قد يؤدي ذلك إلى انخفاض حدة البصر، ارتفاع ضغط العين، التهاب العنبية، الزرق الصباغي، والوذمة البقعية الكيسية 1).
في عدسة داخل العين المثبتة بخياطة الصلبة، يؤدي انحباس الحدقة إلى انخفاض حدة البصر، وعدم الراحة في العين، وانحراف الحدقة. في معظم الحالات، يلزم إجراء عملية دفع العدسة إلى الخلف في غرفة العمليات، ولكن في بعض الأحيان يمكن إدارتها بأمان في العيادة الخارجية باستخدام تقنية البزل بإبرة 30G 1).
بعد جراحة إعتام عدسة العين، تشكل الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية في المنطقة الاستوائية حلقة زومرلينغ. تهاجر هذه الخلايا على طول المحفظة الخلفية لتشكل لآلئ إلشنغ. من ناحية أخرى، تنتج الخلايا الظهارية للعدسة التي خضعت للتحول الظهاري الوسيط (EMT) مصفوفة خارج الخلية تحتوي على الكولاجين، مما يسبب التليف.
الحاجز الفيزيائي الناتج عن الحافة الحادة للعدسة داخل العين وتداخل المحفظة الأمامية يمنع هجرة الخلايا الظهارية للعدسة، مما يمنع إعتام عدسة العين الثانوي المبكر بشكل فعال. ومع ذلك، بعد 3-5 سنوات من الجراحة، يتوسع حلقة زومرلينغ في المنطقة الاستوائية، مما يغير قوة الشد على المحفظة الخلفية ويضعف تأثير الحاجز. أظهرت الدراسات السريرية طويلة الأجل أن معدل إجراء ليزر YAG بعد 10 سنوات يصل إلى 42% حتى مع العدسات داخل العين المصنوعة من الأكريليك الكاره للماء ذات الحافة الحادة.
فيما يلي ملخص للأدلة التي أظهرتها الدراسات6):
في تثبيت العروة الخلفية للعدسة، ينغرس الجزء البصري في فتحة الشق الدائري المستمر في المحفظة الخلفية، مما يشكل حالة حيث توجد المحفظة الخلفية على جانبي الجزء البصري (حاجز بين المحفظة والعدسة داخل العين). يؤدي هذا الحاجز إلى:
عند إزالة الجسم الزجاجي، يفقد دعم العدسة الداخلية من الجسم الزجاجي ويصبح غير مستقر. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي ارتخاء القزحية (iridodonesis/flaccid iris) الناتج عن غياب محفظة العدسة إلى زيادة حركة القزحية في الاتجاه الأمامي الخلفي، مما يسهل انزلاق الجزء البصري أمام القزحية عند توسع الحدقة (انحباس الحدقة) 1).
في حالات التثبيت حيث تكون مسافة خياطة الصلبة 2 مم خلف الحوف، كان تكرار انحباس الحدقة أقل بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنة بالحالات التي تقل فيها المسافة عن 2 مم (p=0.025) 1).
يتم تطوير وممارسة تثبيت العروة الخلفية للعدسة كتقنية جراحية يمكنها القضاء عمليًا على إعتام العدسة الخلفي. أظهرت دراسة متابعة لمدة 4-6 سنوات على 1000 حالة متتالية معدل انفصال الشبكية بنسبة 0.2% مع سلامة جيدة، ومن المتوقع أن تصبح إجراءً روتينيًا بديلاً للتثبيت داخل الكبسولة القياسي. ومع ذلك، فإن توسع الحدقة غير الكافي وضعف الأربطة الهدبية يعتبران موانع، ويتطلب تدريبًا كافيًا للجراح.
بالنسبة لخلل الضوء السلبي (negative dysphotopsia)، تم الإبلاغ عن أن التقاط العدسة العكسي (reverse capture)، حيث يتم وضع الجزء البصري للعدسة داخل العين أمام حافة فتح المحفظة الأمامية، فعال في تحسين الأعراض في بعض الحالات 6). ومع ذلك، لا يزال النقاش مستمرًا ولا يوجد بروتوكول موحد.
طور Kokame وآخرون (2022) تقنية بزل خارجية باستخدام إبرة 30G لعلاج انحباس الحدقة بعد جراحة تثبيت العدسة بخياطة الصلبة 1). حدث انحباس الحدقة في 18 عينًا من أصل 495 (3.6%)، وتم إجراء 54 إجراءً خارجيًا بدون ألم تحت التخدير الموضعي (قطرات مخدرة). القدرة على إدارة الحالة دون نقل طارئ إلى غرفة العمليات تعتبر بديلاً فعالاً في الظروف التي يكون فيها الوصول إلى غرفة العمليات محدودًا (مثل جائحة كوفيد-19).
