مضاعفات كيس العدسة بعد جراحة الساد

نقاط رئيسية في لمحة

تشمل مضاعفات كبسولة العدسة بعد جراحة الساد ثلاث حالات: متلازمة انكماش الكبسولة الأمامية (ACCS)، متلازمة توسع كبسولة العدسة (CBDS)، ومتلازمة الكيس الميت.
متلازمة انكماش الكبسولة الأمامية (ACCS): مضاعفات تتمثل في انكماش وتليف مركز فتحة محفظة العدسة الدائرية المستمرة (CCC)، بمعدل حدوث بعد الجراحة يتراوح بين 0.47% و3.3%. العلاج الأول هو بضع الكبسولة الأمامية بالليزر Nd:YAG.
متلازمة توسع كبسولة العدسة (CBDS): مضاعفات نادرة تتمثل في تراكم سائل عكر بين العدسة داخل العين (IOL) والكبسولة الخلفية، وقد تحدث بعد أسابيع إلى عقود من الجراحة. العلاج الأول هو بضع الكبسولة الخلفية بالليزر Nd:YAG.
متلازمة الكيس الميت: مضاعفات نادرة يختفي فيها خلايا ظهارة العدسة (LEC) تمامًا، مما يؤدي إلى خلع متأخر للعدسة داخل العين داخل كبسولة شفافة. يعالج بإعادة تثبيت العدسة داخل العين أو استبدالها.
تختلف الحالات: ACCS ناتج عن فرط تكاثر LEC، CBDS عن تراكم السوائل داخل الكبسولة، والكيس الميت عن اختفاء LEC.
تشمل عوامل الخطر المشتركة: متلازمة التقشر الكاذب، السكري، قصر النظر الشديد، وصغر قطر CCC.

1. ما هي مضاعفات كبسولة العدسة بعد جراحة الساد؟

تصنف المضاعفات التي تحدث في كبسولة العدسة بعد جراحة الساد إلى ثلاث فئات رئيسية بناءً على سلوك خلايا ظهارة العدسة (LEC). تقدم هذه المقالة شرحًا شاملاً لهذه الحالات الثلاث.

الحالة المرضية	الاختصار	الآلية الرئيسية	حالة خلايا العدسة الظهارية
متلازمة انكماش المحفظة الأمامية	ACCS	انكماش وتليف مفرط لفتحة بضع المحفظة المستمر	تكاثر مفرط
متلازمة توسع محفظة العدسة	CBDS	تراكم السوائل بين العدسة الداخلية والمحفظة الخلفية	تحول وتكاثر (النوع المتأخر)
متلازمة الكيس الميت	—	فقدان الدعم الهيكلي للمحفظة وخلع العدسة الداخلية المتأخر	اختفاء كامل

متلازمة انقباض المحفظة الأمامية (ACCS)

متلازمة انقباض المحفظة الأمامية (Anterior Capsular Contraction Syndrome; ACCS) هي أحد المضاعفات التي تحدث بعد جراحة الساد باستخدام الشفط بالموجات فوق الصوتية وزرع العدسة داخل العين (IOL). تشير إلى حالة انكماش وتليف مفرط في فتحة المحفظة الأمامية التي تم إنشاؤها بواسطة قطع المحفظة المستمر المنحني (Continuous Curvilinear Capsulorhexis; CCC).

تم الإبلاغ عنها لأول مرة بواسطة Davison في عام 1993 ¹⁾. تُعرف أيضًا باسم متلازمة انقباض المحفظة (Capsule Contraction Syndrome; CCS) أو الشبم الأمامي (phimosis).

وفقًا لإرشادات ESCRS، يتراوح معدل حدوثها بعد الجراحة بين 0.47% و 3.3% ²⁾، لكن بعض المراجعات تشير إلى 1.4% إلى 14% ¹⁾، ويحدث غالبًا في غضون 3 إلى 30 أسبوعًا بعد الجراحة. من الطبيعي أن تنكمش الفتحة قليلاً حتى في العيون غير المصابة بتغيرات مرضية، وعادةً لا يمثل الانكماش بنسبة 10-20% مشكلة سريرية. ومع ذلك، في العيون التي لديها عوامل خطر معينة، قد يتطور الانكماش المفرط.

متلازمة توسع كيس المحفظة (CBDS)

متلازمة توسع كيس المحفظة (Capsular Bag Distension Syndrome; CBDS) هي أحد المضاعفات التي يحدث فيها التصاق بين السطح الأمامي للعدسة داخل العين (IOL) وحافة المحفظة الأمامية، مما يؤدي إلى إغلاق كيس المحفظة وتراكم السوائل بين العدسة والمحفظة الخلفية، مما يتسبب في تمدد المحفظة الخلفية. تُعرف أيضًا باسم متلازمة انسداد المحفظة (capsular block syndrome; CBS). تم الإبلاغ عنها لأول مرة بواسطة Davison في عام 1990 ¹⁰⁾.

يقدر معدل حدوثها بحوالي 0.73% ⁶⁾، وقد تم الإبلاغ عن حدوثها من بضعة أسابيع بعد الجراحة إلى 33 عامًا بعد الجراحة ⁶⁾. بناءً على تصنيف Miyake ^{5, 7)}، تنقسم إلى ثلاثة أنواع: النوع أثناء الجراحة (ارتفاع ضغط التروية أثناء فصل الماء)، والنوع المبكر بعد الجراحة (بقايا المواد اللزجة المرنة)، والنوع المتأخر بعد الجراحة (تحول وتكاثر الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية).

متلازمة الكيس الميت

متلازمة الكيس الميت (Dead Bag Syndrome) هي حالة يفقد فيها كيس المحفظة القدرة على تثبيت العدسة داخل العين (IOL) على المحور البصري نتيجة لفقدان جميع الخلايا الظهارية للعدسة بعد جراحة الساد. تم تسميتها والإبلاغ عنها لأول مرة بواسطة الدكتور Samuel Masket. تظل المحفظة شفافة ورقيقة لكنها تفقد الدعم الهيكلي، مما يؤدي إلى خلع العدسة المتأخر ⁹⁾. يُبلغ عن معدل حدوث سوء وضع العدسة بنسبة 0.2% إلى 3%، ويتراوح وقت حدوث الخلع المتأخر بين 4.5 و 16 عامًا بعد الجراحة ⁹⁾.

Q ما مدى شيوع متلازمة انقباض المحفظة الأمامية؟

يختلف معدل الحدوث بعد الجراحة حسب الدراسة، لكنه يتراوح بين 0.47% و 3.3%. في العيون التي تعاني من عوامل خطر مثل ضعف الأربطة المعلقة أو متلازمة التقشر الكاذب، يكون المعدل أعلى.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صورة للجزء الأمامي من العين تظهر متلازمة انكماش المحفظة الأمامية بعد جراحة الساد. فتحة المحفظة الأمامية متقلصة مع تليف أبيض وطيات.

Lin X, et al. Exploring anterion capsular contraction syndrome in cataract surgery: insights into pathogenesis, clinical course, influencing factors, and intervention approaches. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 1. PMCID: PMC10911763. License: CC BY.

صورة للجزء الأمامي من العين بعد جراحة الساد، تظهر حافة فتح المحفظة الأمامية متليفة بلون رمادي-أبيض مع تقلص مركزي للفتحة. كما تظهر طيات شعاعية في المحفظة الأمامية، مما يوضح العلامات السريرية لمتلازمة انكماش المحفظة الأمامية.

أعراض وعلامات متلازمة انكماش المحفظة الأمامية

غالبًا ما تكون متلازمة انكماش المحفظة الأمامية بدون أعراض حتى يتقدم المرض.

انخفاض الرؤية: ضبابية غير مؤلمة ومتقدمة. في الحالات الشديدة، قد تنخفض الرؤية إلى عد الأصابع.
الوهج والهالات: تحدث عند انحراف العدسة داخل العين.
الرؤية المزدوجة بعين واحدة: قد تحدث نتيجة انحراف العدسة داخل العين.
انخفاض حاد وشديد في الرؤية: يحدث عند خلع العدسة داخل العين. في حالات نادرة، قد يؤدي إلى انفصال الجسم الهدبي أو انفصال الشبكية³⁾.
تغير في الانكسار: يؤدي انكماش المحفظة إلى إزاحة أو تشوه العدسة داخل العين، مما يسبب تحولًا قريب النظر أو بعيد النظر. تم الإبلاغ عن تحول قريب النظر بنسبة 42% من المرضى¹⁾.

الفحص الأساسي هو مراقبة فتحة المحفظة الأمامية باستخدام المصباح الشقي.

خفيف إلى متوسط

تقلص الفتحة: تتقلص فتحة المحفظة الأمامية المرئية، وغالبًا ما تصبح غير دائرية.

تليف سميك: ظهور نسيج أبيض معتم على طول حافة المحفظة الأمامية.

تكون الطيات: تُلاحظ طيات شعاعية في المحفظة الأمامية.

شديد

الانسداد الكامل للفتحة: يتم حظر المحور البصري تمامًا. تملأ اللويحة الليفية الفتحة.

انزياح أو ميل العدسة داخل العين: يحدث انزياح أو ميل للعدسة داخل العين نتيجة انخفاض قطر كيس العدسة.

خلع العدسة داخل العين: يحدث خلع للعدسة داخل العين مع الكيس بسبب الجر الزائد على الأربطة المعلقة.

في حالة حدوث ضبابية الرؤية أو انخفاض حدة البصر أو ضعف وظيفة الحدقة بعد الجراحة، يجب التحقق بنشاط من علامات متلازمة انكماش الكيس الأمامي. يمكن أن يساعد فحص توسيع الحدقة في تقييم تشوه الفتحة ودرجة العتامة الليفية بشكل أكثر دقة.

أعراض وعلامات متلازمة توسع كيس العدسة

الأعراض الرئيسية لمتلازمة توسع كيس العدسة هي انخفاض تدريجي في حدة البصر، وضبابية الرؤية، وقصر النظر، وغالبًا لا تكون مصحوبة بألم في العين. يكشف فحص المصباح الشقي عن وجود سائل عكر بين العدسة داخل العين والكيس الخلفي، وهو صورة نموذجية.

النوع المبكر بعد الجراحة

انزياح العدسة داخل العين للأمام: يحدث انزياح للعدسة داخل العين للأمام بسبب توسع الكيس الخلفي.

تسطيح الغرفة الأمامية: يعكس الحركة الأمامية للحاجز القزحي-العدسي.

ارتفاع ضغط العين: قد يحدث بسبب آلية تشبه انسداد الحدقة.

سائل شفاف إلى أبيض حليبي: ناتج عن بقايا المواد اللزجة المرنة.

النوع المتأخر بعد الجراحة

سائل أبيض حليبي إلى عكر: يوجد عتامة بيضاء متجانسة أو غير متجانسة خلف العدسة داخل العين.

إعتام عدسة العين الثانوي المصاحب: قد تحدث تغيرات ليفية في الكيس الخلفي.

حلقة زيمرلينغ: قد تُلاحظ كتراكم للقشرة المتبقية والخلايا الظهارية.

ضغط العين طبيعي وعمق الغرفة الأمامية محفوظ: غالبًا لا يصاحبه ارتفاع في ضغط العين أو ضحالة في الغرفة الأمامية.

في تصنيف فلاسينكو، يُصنف CBDS إلى 4 أنواع: النوع 1 (كيس شفاف وسائل شفاف)، النوع 2 (سائل حليبي متجانس)، النوع 3 (تراكم سائل مع عتامة المحفظة الخلفية)، النوع 4 (محتويات معتمة مع عتامة المحفظة الخلفية). في النوع المتأخر، قد يكون مصحوبًا بالتهاب باطن العين الخفي بسبب Propionibacterium acnes (P. acnes)، مما يستدعي الانتباه⁷⁾.

أعراض وعلامات متلازمة الكيس الميت

العرض الرئيسي هو انخفاض الرؤية التدريجي غير المؤلم، حيث يزداد الخطأ الانكساري سوءًا بسبب انحراف العدسة داخل العين تدريجيًا⁹⁾. يحدث ذلك بعد سنوات إلى عقود من جراحة الساد.

يكشف فحص المصباح الشقي عن العلامات المميزة التالية:

خلع جزئي أو كلي للعدسة داخل العين: تنحرف العدسة داخل العين داخل الكيس، وقد تم الإبلاغ عن خلع جزئي للأسفل⁹⁾.
محفظة عدسة شفافة ورقيقة: الكيس متوسع ورقيق وشفاف (diaphanous)⁹⁾.
غياب التليف والعتمة: كل من المحفظة الأمامية والخلفية شفافتان، ولا توجد علامات انكماش المحفظة الأمامية أو إعتام المحفظة الخلفية⁹⁾.
كيس مترهل (floppy bag): فقدان توتر الكيس مع ارتخاء طيّي⁹⁾.

تشير تقارير الحالات إلى أن المحفظة الشفافة الرقيقة تجعل دعم العدسة داخل العين غير مستقر⁹⁾.

Q إذا انخفضت الرؤية بعد جراحة الساد، أي مضاعفات متعلقة بالكيس يجب الاشتباه بها؟

إعتام المحفظة الخلفية (عتامة المحفظة الخلفية) هو السبب الأكثر شيوعًا، ولكن يجب التفريق بين متلازمة انكماش المحفظة الأمامية (انكماش وتليف المحفظة الأمامية)، ومتلازمة توسع كيس العدسة (تراكم السوائل خلف العدسة داخل العين)، ومتلازمة الكيس الميت (انحراف العدسة داخل العين في كيس شفاف). بالإضافة إلى فحص المصباح الشقي، فإن التصوير المقطعي للقطعة الأمامية والموجات فوق الصوتية (UBM) مفيدة في التشخيص التفريقي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

عوامل الخطر المتعلقة بالعين المُجرى عليها

ترتبط العديد من الأمراض الموجودة مسبقًا بتطور ACCS^{2, 3)}.

متلازمة التقشر الكاذب (pseudoexfoliation syndrome): عرضة لتشكل تجاعيد ميكانيكية في المحفظة الأمامية
التهاب الشبكية الصباغي: تم الإبلاغ عن انكماش سريع للمحفظة الأمامية
داء السكري واعتلال الشبكية السكري: في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يكون تليف وانكماش المحفظة شديدًا³⁾
التهاب العنبية: الالتهاب المزمن داخل العين يحفز الخلايا الظهارية للعدسة
قصر النظر الشديد: ارتفاع تركيز TGF-β2 في الخلط المائي يعزز تحول خلايا العدسة إلى أرومات ليفية عضلية⁴⁾
ضعف أو ارتخاء الألياف الناحلة: تصبح القوة الجاذبة للداخل أكثر عرضة لتجاوز القوة الطاردة للخارج
الحثل العضلي التوتر ومتلازمة مارفان: مرتبطة بخلل في بنية الألياف الناحلة

العوامل أثناء الجراحة

قطر فتح المحفظة أقل من 5 مم: كلما كان الفتح أصغر، زاد خطر الانكماش. القطر المثالي هو 5.5-6 مم أو أكثر¹⁾
بقاء الخلايا الظهارية للعدسة: إذا كان التلميع غير كافٍ، يحدث تكاثر الخلايا الظهارية بعد الجراحة بسهولة
إصابة الألياف الناحلة: اعتداء على الأنسجة الداعمة أثناء الجراحة

نوع العدسة داخل العين

تؤثر مادة وتصميم العدسة داخل العين على معدل حدوث متلازمة انكماش المحفظة الأمامية.

العدسات المصنوعة من السيليكون أو الأكريليك المحب للماء (الهيدروفيلية) لها معدل حدوث أعلى لمتلازمة انكماش المحفظة الأمامية مقارنة بالأكريليك الكاره للماء (الهيدروفوبيك)^{3, 4)}. العدسات الكارهة للماء تلتصق بقوة بالمحفظة الخلفية وتمنع تكاثر وهجرة الخلايا الظهارية للعدسة¹⁾.
العدسات ذات تصميم الهابتيك الصفيحي (plate-haptic) تحمل خطر تشوه العدسة المحفز لمتلازمة انكماش المحفظة الأمامية (تشوه “القوس المزدوج”) مقارنة بالهابتيك الحلقي (loop-haptic)⁴⁾.
تصميم الحافة المربعة المستمرة بزاوية 360 درجة يميل إلى تقليل معدل حدوث ACCS ³⁾.

عوامل خطر متلازمة توسع الكيسة البلورية

يحدث CBDS بآليات مختلفة حسب وقت الظهور. النوع أثناء الجراحة سببه ارتفاع ضغط التروية أثناء فصل الماء، والنوع المبكر بعد الجراحة سببه عدم كفاية إزالة المواد اللزجة للعين (OVD) من داخل الكيسة. النوع المتأخر بعد الجراحة آليته الرئيسية هي تحول وتكاثر الخلايا الظهارية البلورية المتبقية والتدرج الأسموزي ^{5, 6, 7)}.

تشمل عوامل الخطر ما يلي:

فتحة أمامية صغيرة (قطر CCC 5 مم أو أقل): CCC صغيرة تغطي الجزء البصري للعدسة بالكامل هي أكبر عامل خطر ⁷⁾.
قصر نظر شديد مع طول محوري للعين يزيد عن 25 مم: دراسات بأثر رجعي واسعة النطاق أكدت زيادة الخطر.
عدسة داخل العين بأربعة أذرع تثبيت: خطر أعلى مقارنة بعدسة الحلقة C.
بقايا مادة قشرية: يُعتقد أنها متورطة في جميع الحالات تقريبًا ⁶⁾.

عوامل خطر متلازمة الكيس الميت

السبب الدقيق لمتلازمة الكيس الميت غير معروف، ولكن تم تحديد عوامل الخطر التالية ⁹⁾:

تلميع الكيسة أثناء الجراحة: إزالة مفرطة للخلايا الظهارية البلورية بهدف الوقاية من إعتام العدسة الثانوي.
الساد المنتفخ: قد يؤدي الضغط الزائد داخل الكيسة إلى تلف الخلايا الظهارية البلورية.
ضعف الأربطة المعلقة غير المكتشف أثناء الجراحة.

السبب الأكثر شيوعًا لخلع العدسة المتأخر هو متلازمة التقشر الكاذب (نسبة الانتشار 5-20%) ⁹⁾، ولكن في متلازمة التقشر الكاذب، توجد بقايا خلايا ظهارية بلورية وتشكل حلقة سومرينغ، وهو فرق مهم عن متلازمة الكيس الميت.

إذا ظهرت الأعراض التالية بعد جراحة إعتام عدسة العين، يرجى مراجعة الطبيب في أقرب وقت.

انخفاض تدريجي في الرؤية بعد الجراحة
الشعور بالحساسية للضوء
انخفاض الرؤية مرة أخرى بعد أن كانت جيدة لبعض الوقت بعد الجراحة
تغير في الرؤية بعد عدة سنوات من الجراحة

خاصة إذا كان لديك تاريخ من متلازمة التقشر الكاذب، التهاب الشبكية الصباغي، السكري، أو قصر النظر الشديد، فمن المهم عدم إهمال الفحوصات الدورية بعد الجراحة. قد تتطور متلازمة توسع كيس العدسة أو متلازمة الكيس الميت بعد عدة سنوات إلى عقود من الجراحة، لذا فإن المتابعة طويلة الأمد مهمة.

4. التشخيص وطرق الفحص

تشخيص ACCS

يعتمد تشخيص ACCS في مرضى ما بعد جراحة إعتام عدسة العين على وجود انكماش المحفظة الأمامية الذي يتم تأكيده بفحص المصباح الشقي. قد يكون مصحوبًا أو غير مصحوب بانخفاض في الرؤية مقارنة بأفضل رؤية مصححة بعد الجراحة.

طريقة الفحص	الغرض
فحص المصباح الشقي	تقييم شكل وحجم وتليف فتحة CCC
فحص توسيع الحدقة	تأكيد التشوه الكلي للفتحة وانحراف العدسة داخل العين
ميكروسكوب الموجات فوق الصوتية الحيوي (UBM)	التقييم ثلاثي الأبعاد لتشوه العدسة داخل العين وتأكيد حالة الألياف الناحلة

يمكن الكشف المبكر عن الانكماش التدريجي عن طريق قياس حجم فتحة محفظة العدسة المستديرة المستمرة (CCC) بانتظام.

تشخيص متلازمة كيس العدسة المتمدد (CBDS)

يُشتبه في متلازمة كيس العدسة المتمدد (CBDS) لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض الرؤية بعد جراحة إعتام عدسة العين (بغض النظر عن عدد السنوات بعد الجراحة). يتم تأكيد وجود سائل عكر بين العدسة داخل العين والمحفظة الخلفية باستخدام فحص المصباح الشقي. التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT) مفيد للتقييم الكمي لحركة العدسة داخل العين، بينما يُفضل التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) في حالات التوسع الواضح أو عندما تكون المحفظة الخلفية غير مرئية ^{5, 6, 7)}.

تشمل التشخيصات التفريقية: إعتام عدسة العين الثانوي المعتاد (عكارة المحفظة الخلفية الملتصقة بالسطح الخلفي للعدسة داخل العين دون تجويف سائل)، التهاب باطن العين المزمن الناجم عن P. acnes، والجلوكوما الناتجة عن انسداد الحدقة.

تشخيص متلازمة الكيس الميت

يكشف فحص المصباح الشقي عن انحراف العدسة داخل العين بالإضافة إلى أن محفظة العدسة شفافة ورقيقة ومترهلة، وغياب التليف أو العكارة ⁹⁾. من المهم التفريق بين متلازمة التقشر الكاذب (حيث تبقى الخلايا الظهارية للعدسة مع تغيرات ليفية) ومتلازمة التقشر الحقيقي (حيث يوجد انفصال طبقي للمحفظة). إذا تم استئصال المحفظة، يتم التأكيد نسيجياً على الاختفاء الكامل للخلايا الظهارية للعدسة والانفصال الطبقي للمحفظة عند ارتباط الألياف الناحلة ⁹⁾.

5. العلاج القياسي

علاج متلازمة انكماش محفظة العدسة الأمامية (ACCS)

بضع المحفظة الأمامية بالليزر Nd:YAG (الخيار الأول)

الخيار الأول لعلاج متلازمة انكماش محفظة العدسة الأمامية (ACCS) الخفيفة إلى المتوسطة هو بضع المحفظة الأمامية بالليزر Nd:YAG (شق استرخائي) الذي يمكن إجراؤه بسهولة في العيادة الخارجية.

نقاط أساسية في الإجراء:

ضبط الليزر على التركيز الأمامي (anterior focus)
ضبط الطاقة عند 1-3 ملي جول
عمل شقوق شعاعية (radial nicks) من 4 إلى 6 في حافة الكبسولة الأمامية المتليفة
توجيه الليزر بحذر لتجنب إصابة العدسة داخل العين (IOL)
مؤشر العلاج: إجراء العملية قبل تقدم التليف ووصول قطر الفتحة إلى أقل من 4 مم

لا يُوصى بالاستئصال الدائري (circular excision) لأن القطعة المستأصلة قد تترسب في زاوية العين وتسبب ارتفاع ضغط العين.

للوقاية من ارتفاع ضغط العين، يتم تقطير أبريكلونيدين هيدروكلوريد (iopidine) قبل ساعة من الإجراء وبعده مباشرة.

تشير الدراسات الحديثة إلى أن طريقة الليزر الحلقي (ring YAG) تحقق معدل استرخاء كبسولي أعلى بشكل ملحوظ (94.4% مقابل 66.7%) وأمانًا أعلى مقارنة بالشقوق الشعاعية التقليدية¹⁾. كما توجد تقارير عن علاج تقلص الكبسولة باستخدام الليزر الفيمتوثاني المساعد في بضع المحفظة¹⁾.

جراحة استرخاء الكبسولة (Capsular Bag Relaxing Surgery; CBRS)

هي جراحة تدخلية للحالات الشديدة التي يحدث فيها تليف كبير مع زيادة سمك الكبسولة وانحراف كبير للعدسة داخل العين (IOL). يتم شق الكبسولة بمقص الكبسولة ثم إجراء تمزيق بالملقط¹⁾.

أبلغ Xu وزملاؤه عن إجراء CBRS لـ 25 مريضًا يعانون من CCS، وتحسنت حدة البصر بعد الجراحة بشكل ملحوظ مقارنة بما قبل الجراحة¹⁾.

الاستئصال الجراحي للغشاء الليفي

يُستخدم في الحالات الشديدة المصحوبة بلويحات ليفية كثيفة، حيث يكون ليزر Nd:YAG واستئصال الزجاجية (vitrectorhexis) غير فعالين. تم الإبلاغ عن فصل وإزالة الغشاء الليفي باستخدام تقنية اليدين عبر مدخل 23 قياسًا، مما يحقق فتح المحور البصري واستعادة الرؤية³⁾.

علاج CBDS

بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG (الخيار الأول)

العلاج الأول لـ CBDS هو بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG، وهو مذكور أيضًا في AAO Cataract in the Adult Eye PPP (2021) ⁸⁾. يتم عمل شق في المحفظة الخلفية لتصريف السائل المتراكم إلى التجويف الزجاجي، مما يعيد العدسة داخل العين (IOL) إلى وضعها الأصلي. التكهن ممتاز جدًا، حيث تختفي العكارة بعد بضع نبضات ليزرية، وتعود الرؤية بسرعة إلى خط الأساس.

إرشادات العلاج حسب النوع وفقًا لتصنيف فلاسينكو هي كما يلي:

النوع	إرشادات العلاج
النوع 1	مراقبة
النوع 2	في حالة وجود أعراض → بضع المحفظة الخلفي بالـ YAG، بدون أعراض → مراقبة
النوع 3	بضع المحفظة الخلفي بالـ YAG
النوع 4	بضع المحفظة الخلفي بالـ YAG. في حالة ظهور التهاب، يُنظر في استخدام مضادات الالتهاب الموضعية + الشفط الجراحي

بضع المحفظة الخلفي بالليزر الفيمتو ثانية

عندما تكون المحفظة الخلفية غير مرئية بسبب السائل المعكر، يصبح العلاج بالليزر Nd:YAG التقليدي صعبًا. يُعتبر بضع المحفظة الخلفي باستخدام الليزر الفيمتو ثانية والتصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (术中OCT) خيارًا لـ CBDS الشديد المتأخر على مستوى تقارير الحالات ⁵⁾.

جراحة الزجاجية (استئصال الزجاجية + بضع المحفظة الخلفي)

عندما تكون المحفظة الخلفية غير مرئية أو يُشتبه في التهاب باطن العين الناجم عن P. acnes، يتم اختيار نهج جراحي يجمع بين استئصال الزجاجية (PPV) وفتح المحفظة الخلفية. في حالات متلازمة توهج العدسة المتأخرة (CBDS) أو الحالات المصحوبة بعدوى، تم الإبلاغ عن استخدام استئصال الزجاجية مع معالجة المحفظة الخلفية^{6, 7)}.

علاج متلازمة الكيس الميت

يتم اختيار العلاج وفقًا لدرجة خلع العدسة داخل العين (IOL).

درجة الخلع الجزئي	العلاج	ملاحظات
خفيف	المراقبة	مراقبة تغيرات الرؤية وتقدم الخلع
متوسط إلى شديد	إعادة تثبيت العدسة داخل العين	التثبيت داخل الكيس أو التثبيت بالصلبة
شديد / تلف الكيس	استبدال العدسة داخل العين	إزالة مركب العدسة-الكيس وإدخال عدسة ثانوية

في حال خلع العدسة داخل المحفظة (IOL) الناتج عن متلازمة الحقيبة الميتة، توجد تقارير عن إعادة تثبيت العدسة ⁹⁾. إذا كان تلف المحفظة شديدًا أو كانت العدسة نفسها بها مشكلة، يتم استئصال مركب العدسة-المحفظة وإدخال عدسة ثانوية.

مضاعفات ليزر Nd:YAG: تنقير العدسة (تلف السطح)، التهاب الغرفة الأمامية، وذمة القرنية، وذمة البقعة الصفراء الكيسية، ترسب شظايا المحفظة الحرة في الزاوية (ارتفاع ضغط العين)، وانحراف العدسة.

علاج الحالات الشديدة بالليزر: في الحالات ذات التليف السميك، قد تكون هناك حاجة لطاقة عالية مما قد يزيد الالتهاب. كما تم الإبلاغ عن حالات بروز العدسة أكثر نحو الغرفة الأمامية بعد الشق الشعاعي بسبب قوة الانكماش الشديدة ⁴⁾.

ملاحظات جراحة ارتخاء المحفظة: إذا كان هناك سمك غير متساوٍ بسبب التكاثر الليفي، فقد يكون شق المحفظة غير متماثل أثناء الجراحة. إذا تحررت القطع في الغرفة الأمامية، فقد يحدث تلف في بطانة القرنية وخطر الالتهاب.

جراحة متلازمة الحقيبة الميتة: عدسة IOL أحادية القطعة ذات الحافة المربعة غير مناسبة للتثبيت في التلم الهدبي (خطر انتشار الصباغ والزرق الثانوي) ⁹⁾. المحفظة رقيقة جدًا وهشة، وتتطلب الجراحة عناية فائقة.

Q هل علاج ليزر Nd:YAG مؤلم؟ هل أحتاج لتكراره عدة مرات؟

ليزر Nd:YAG هو إجراء غير مؤلم يتم في العيادة الخارجية ويستغرق بضع دقائق. في معظم الحالات، تكون جلسة واحدة كافية وتكون الانتكاسات نادرة. ومع ذلك، في حالات التليف الشديد، قد تكون هناك حاجة لجلسات متعددة أو جراحة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الفيزيولوجيا المرضية لـ ACCS

دور الخلايا الظهارية للعدسة (LEC)

مركز الفيزيولوجيا المرضية لـ ACCS هو تكاثر وتحول ليفي (حؤول ليفي) للخلايا الظهارية للعدسة (LEC) المتبقية داخل المحفظة بعد الجراحة ^{1, 3)}.

عند تحفيز LEC بواسطة الصدمة الجراحية، يتم إنتاج السيتوكينات المحفزة للتليف مثل TGF-β وFGF و interleukin-1 و interleukin-6 ¹⁾. تغير هذه السيتوكينات البيئة الدقيقة للخلط المائي، وتبدأ LEC في إفراز ألياف الكولاجين.

تمر LEC بالتحول الظهاري-اللحمي المتوسط (EMT) لتتمايز إلى خلايا ليفية عضلية (myofibroblasts) ^{1, 3)}. تعبر الخلايا الليفية العضلية عن خيوط الأكتين العضلي الأملس α (α-SMA) وتتكاثر وتنتشر من حافة CCC إلى سطح العدسة. تؤدي هذه العملية إلى آليتين مكملتين لانكماش المحفظة الأمامية.

الانكماش المركزي لفتحة شق المحفظة (انكماش يشبه الكيس)
انسداد الفتحة المتبقية بسبب تكوين الغشاء الليفي

مسار إشارات TGF-β/Smad

يعمل TGF-β كـ”منظم رئيسي” للتحول الظهاري-اللحمة المتوسطة (EMT)، ويتم تنشيطه بعد جراحة الساد بسبب انهيار حاجز الدم-الخلط المائي ¹⁾. يشارك مسار TGF-β/Smad في التسبب في كل من ACCS وعتامة المحفظة الخلفية (PCO). يُعتبر بروتين Smad7 مثبطًا واعدًا للتحول الظهاري-اللحمة المتوسطة ¹⁾.

العلاقة مع الألياف الناحلة (المنطقة الهدبية)

عند حدوث انكماش المحفظة الأمامية، يكون اختلال التوازن بين القوة الجاذبة من حافة المحفظة الأمامية والقوة الطاردة من الألياف الناحلة أمرًا مهمًا ³⁾. في العيون ذات الألياف الناحلة الضعيفة، تسود القوة الجاذبة، مما يؤدي إلى انكماش وتليف أكثر وضوحًا. في العيون شديدة قصر النظر، يرتفع تركيز TGF-β2 في الخلط المائي، مما يعزز تحول الخلايا الظهارية للعدسة إلى أرومات ليفية عضلية ⁴⁾.

دور المصفوفة المعدنية البروتياز (MMP)

يلعب MMP-2 دورًا مهمًا في انكماش المصفوفة بوساطة TGF-β2 وعتامة المحفظة الخلفية. يتم دراسة تثبيط MMP-2 كاستراتيجية علاجية جديدة لـ ACCS و PCO ¹⁾.

فيزيولوجيا مرضية لـ CBDS

جوهر فيزيولوجيا مرضية CBDS المتأخر هو آليتان: تحول وتكاثر الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية، والتدرج الأسموزي ^{5, 6, 7)}.

مسار التحول والتكاثر: تتحول الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية في المنطقة الاستوائية إلى خلايا شبيهة بالأرومات الليفية وتبدأ في التكاثر. تنتج الخلايا الظهارية للعدسة مصفوفة خارج الخلية مثل الكولاجين من النوع الرابع، وتنتفخ القشرة المتبقية وتتميع، مما يؤدي إلى تراكم سائل عكر حليبي داخل الكيس (يسمى lacteocrumenasia) ⁷⁾. أظهر تحليل السائل المتراكم من الحالات المعالجة وجود كميات كبيرة من ألفا-كريستالين بواسطة الرحلان الكهربائي.

مسار التدرج الأسموزي: يعزز التدرج الأسموزي بين المحتوى عالي الأسموزية داخل الكيس والخلط المائي منخفض الأسموزية تدفق السوائل إلى الداخل، مما يسرع توسع الكيس ⁶⁾.

النوع المبكر بعد الجراحة يحدث بسبب تأثير الختم الناتج عن اللزوجة العالية والأسموزية العالية لبقايا مادة اللزوجة المرنة (OVD)، بينما النوع أثناء الجراحة يحدث بسبب التمدد المفرط للمحفظة الخلفية نتيجة الحقن عالي الضغط أثناء فصل الماء.

فيزيولوجيا مرضية لمتلازمة الكيس الميت

في متلازمة الكيس الميت، وعلى عكس ACCS، تختفي الخلايا الظهارية للعدسة تمامًا، لذلك لا تحدث أي استجابة خلوية بعد الجراحة (عتامة المحفظة الخلفية، انكماش المحفظة الأمامية) ⁹⁾.

فقدان وظيفة الحفاظ على بنية الكيس: تتفاعل الخلايا الظهارية للعدسة مباشرة مع الغشاء القاعدي للكيس وتنتج عوامل حماية مثل SPARC (بروتين مُفرَز) للحفاظ على سلامة الكيس. عند اختفاء الخلايا الظهارية للعدسة، يصبح الكيس رقيقًا ومتدهورًا ⁹⁾.
انفصال طبقي للكيس عند ارتباط الألياف الناحلة: في الفحص النسيجي لـ 10 حالات بواسطة Culp، لوحظ انفصال طبقي في الكيس الخالي من الخلايا الظهارية للعدسة، خاصة عند ارتباط الألياف الناحلة، مما يؤدي إلى فقدان ألياف الناحلة وخلع معقد الكيس والعدسة الداخلية ⁹⁾.
نقص قوة الانقباض: عادةً ما تحافظ قوة انقباض الخلايا الليفية العضلية على توتر الكيس، ولكن في حالة الكيس الميت، يغيب هذا الانقباض مما يؤدي إلى ارتخاء الكيس.

Q لماذا يصاب بعض الأشخاص بمتلازمة انكماش الكيس الأمامي بعد جراحة الساد بينما لا يصاب آخرون؟

السبب الرئيسي هو وجود عوامل الخطر. في العيون المصابة بمتلازمة التقشر الكاذب، السكري، قصر النظر الشديد، أو التهاب العنبية، تنشط الخلايا الظهارية للعدسة بسهولة، وتكون الألياف الناحلة ضعيفة، مما يخل بتوازن القوى الجاذبة والطاردة المركزية. كما تؤثر مادة وتصميم العدسة الداخلية المستخدمة على معدل الإصابة. ومن المثير للاهتمام، أن الاختفاء الكامل للخلايا الظهارية للعدسة يؤدي إلى مضاعفات معاكسة وهي متلازمة الكيس الميت.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

تلميع المحفظة الأمامية (Anterior Capsule Polishing)

يمكن أن يؤدي تلميع المحفظة الأمامية بزاوية 360 درجة أثناء الجراحة إلى تقليل التصاق الخلايا الظهارية للعدسة بالمحفظة، مما قد يمنع تشوه المحفظة بعد الجراحة. أظهرت إحدى التقارير أن مساحة فتحة المحفظة الأمامية كانت أكبر بعد 12 شهرًا في مجموعة التلميع مقارنة بمجموعة عدم التلميع ¹⁾. ومع ذلك، فإن التأثير على إعتام العدسة الخلفي (PCO) غير متسق بين الدراسات، ولم يتم التوصل إلى استنتاج نهائي في الوقت الحالي ¹⁾.

الوقاية الدوائية

تشير الدراسات إلى أن الأسبرين قد يثبط عملية التحول الظهاري-اللحمي (EMT) للخلايا الظهارية للعدسة. في نموذج محفظة العدسة البشرية، زاد تأثير تثبيط EMT بشكل يعتمد على تركيز الأسبرين ¹⁾. ويجري النظر في تطبيقه في أنظمة الإطلاق الدوائي المدمجة مع العدسات الداخلية.

قد يثبط ريسفيراترول التعبير الجيني المرتبط بالتليف المحفز بواسطة TGF-β2، ويقلل من تكاثر الخلايا الظهارية للعدسة على المحفظة الخلفية. أظهر تأثيرًا في تثبيط انكماش المحفظة، مما يجعله مرشحًا واعدًا للوقاية من إعتام العدسة الخلفي ومتلازمة انكماش المحفظة الأمامية في المستقبل ¹⁾.

تم الإبلاغ أن عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) يعزز تكاثر وهجرة وتحول ظهاري-لحمي وتخليق المصفوفة خارج الخلوية لخلايا ظهارة العدسة البشرية (HLEC-B3). قد يكون التحكم في تعبير G-CSF هدفًا لعلاج إعتام العدسة الخلفي ¹⁾.

تطبيق حلقة شد المحفظة (CTR)

تم الإبلاغ أن إدخال حلقة شد المحفظة (Capsular Tension Ring; CTR) في العيون ذات الألياف الناحلة الضعيفة يمنع انحراف وإمالة العدسة الداخلية بعد الجراحة، كما يثبط انكماش المحفظة الأمامية ⁴⁾.

عدسة داخل العين مغلفة بمضاد حيوي وسطح بنمط دقيق

يجري تطوير عدسات داخل العين مقاومة للالتصاق الحيوي لمنع التصاق الخلايا الظهارية للعدسة، وعدسات داخل العين لتثبيط الخلايا الظهارية للعدسة ضوئيًا كيميائيًا، وعدسات داخل العين ذات سطح بنمط دقيق، ومن المتوقع استخدامها في المستقبل للوقاية من تغيم الكبسولة وانكماشها ¹⁾.

توسيع تطبيق ليزر الفيمتو ثانية على متلازمة انكماش كبسولة العدسة

استُخدم ليزر الفيمتو ثانية سابقًا في شق المحفظة الأمامية وتقسيم النواة والشق القرني أثناء جراحة الساد، لكن تطبيقه على متلازمة انكماش كبسولة العدسة هو محاولة جديدة نسبيًا ⁵⁾. تم الإبلاغ عن بضع المحفظة الخلفية بليزر الفيمتو ثانية الموجه بالتصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة كخيار للحالات الشديدة المتأخرة من متلازمة انكماش كبسولة العدسة حيث لا يمكن تطبيق ليزر Nd:YAG التقليدي. تشكل تكلفة المعدات ومشكلات الوصول عوامل مقيدة ⁵⁾.

توضيح أسباب متلازمة الكيس الميت

السبب الدقيق لمتلازمة الكيس الميت غير معروف بعد، ويعد توضيح الآلية الجزيئية المؤدية إلى اختفاء الخلايا الظهارية للعدسة تحديًا مستقبليًا ⁹⁾. تشير بعض تقارير الحالات إلى ارتباط بالحالة العامة للجسم، لكنها لا تزال في نطاق الفرضيات حاليًا ⁹⁾. هناك حاجة إلى أبحاث حول النطاق الأمثل لكشط الكبسولة والتوازن بين الحفاظ على الخلايا الظهارية للعدسة والوقاية من إعتام العدسة الثانوي.

8. المراجع

Lan P, Nie L, Zhao L. Anterior Capsular Contraction Syndrome in Cataract Surgery: A Review of Challenges and Solutions. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. 2025;31:e949046. doi:10.12659/MSM.949046. PMID:40936232; PMCID:PMC12439513.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-403. [ESCRS Cataract Guideline掲載データより]
Guedes-Mota C, Dutra-Medeiros M, Tavares Ferreira J, Dias-Santos A. Surgical approach for management of complete anterior capsular contraction syndrome. BMJ case reports. 2024;17(1). doi:10.1136/bcr-2023-257851. PMID:38191223; PMCID:PMC10806895.
Wang W, Xu D, Liu X, Xu W. Case series: “Double arch” changes caused by capsule contraction syndrome after cataract surgery in highly myopic eyes. BMC ophthalmology. 2021;21(1):367. doi:10.1186/s12886-021-02113-z. PMID:34663265; PMCID:PMC8522032.
Lim XH, Patil M, Mehta JS. Femtosecond laser-assisted posterior capsulotomy for the treatment of capsular block syndrome. Taiwan journal of ophthalmology. 2023;13(3):371-375. doi:10.4103/tjo.TJO-D-23-00042. PMID:38089506; PMCID:PMC10712758.
Lizzio RAU, Polimeni F, Dellavalle A, D’Ancona F, Colombo M, Mattioli S, Nucci P. Late-onset capsular bag distension syndrome 33 years after cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102112. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102112.
Al-Mulla AH, Al-Rushoud MW. Unusual Late Presentation of Capsular Bag Distension Syndrome Associated With Propionibacterium acnes Endophthalmitis. Cureus. 2021;13(11):e19684. doi:10.7759/cureus.19684.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye PPP. 2021.
Thakur A, Bansal M, Challa D, Malhotra C, Jain AK. Dead bag syndrome-in the capsular bag subluxated intraocular lens centration and refixation: A new technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(10):3412-3414. doi:10.4103/IJO.IJO_1061_23. PMID:37787245. PMCID:PMC10683701.
Davison JA. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1990;16(1):99-108. doi:10.1016/S0886-3350(13)80883-8.