Hafif-Orta
Açıklığın daralması: Oluşturulan CCC penceresi gözle görülür şekilde daralır ve sıklıkla dairesel olmaz.
Fibröz kalınlaşma: Ön kapsül kenarı boyunca beyaz bulanık doku oluşur.
Kırışıklık oluşumu: Ön kapsülde radyal kırışıklıklar gözlenir.
Katarakt Cerrahisi Sonrası Lens Kapsülü Komplikasyonları
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Lens Kapsülü Komplikasyonları Nedir?
Section titled “1. Katarakt Cerrahisi Sonrası Lens Kapsülü Komplikasyonları Nedir?”Katarakt cerrahisi sonrası lens kapsülünde ortaya çıkan komplikasyonlar, lens epitel hücrelerinin (LEC) davranışına bağlı olarak üç ana gruba ayrılır. Bu makale bu üç durumu kapsamlı bir şekilde açıklamaktadır.
| Hastalık | Kısaltma | Ana mekanizma | LEC durumu |
|---|---|---|---|
| Ön kapsül kontraksiyon sendromu | ACCS | CCC açıklığının aşırı kontraksiyonu ve fibrozisi | Aşırı proliferasyon |
| Lens kapsülü dilatasyon sendromu | CBDS | IOL ile arka kapsül arasında sıvı birikimi | Metaplazi ve proliferasyon (geç tip) |
| Ölü torba sendromu | — | Kapsülün yapısal desteğinin kaybı ve geç IOL dislokasyonu | Tam kaybolma |
Ön Kapsül Kontraksiyon Sendromu (ACCS)
Section titled “Ön Kapsül Kontraksiyon Sendromu (ACCS)”Ön Kapsül Kontraksiyon Sendromu (Anterior Capsular Contraction Syndrome; ACCS), kataraktın fakoemülsifikasyon ve göz içi lens (GİL) implantasyonu sonrası ortaya çıkan bir komplikasyondur. Sürekli kıvrımlı kapsüloreksis (Continuous Curvilinear Capsulorhexis; CCC) ile oluşturulan ön kapsül açıklığının aşırı derecede büzülmesi ve fibrozisi durumunu ifade eder.
İlk kez 1993 yılında Davison tarafından bildirilmiştir 1). Kapsül Kontraksiyon Sendromu (Capsule Contraction Syndrome; CCS) veya ön kapsül fimozisi (phimosis) olarak da adlandırılır.
ESCRS kılavuzuna göre postoperatif insidans %0.47-3.3 arasındadır 2), ancak bazı derlemelerde %1.4-14 olarak bildirilmiştir 1) ve başlangıç genellikle postoperatif 3-30 hafta içindedir. Patolojik değişiklik olmayan gözlerde açıklığın hafifçe büzülmesi normaldir ve genellikle büzülme %10-20 civarında ise klinik sorun oluşturmaz. Ancak belirli risk faktörleri olan gözlerde aşırı büzülme ilerler.
Kapsül Kese Distansiyon Sendromu (CBDS)
Section titled “Kapsül Kese Distansiyon Sendromu (CBDS)”Kapsül Kese Distansiyon Sendromu (Capsular Bag Distension Syndrome; CBDS), GİL optik ön yüzeyi ile ön kapsül kenarının yapışması sonucu kese içinin kapanması ve GİL ile arka kapsül arasında sıvı birikerek arka kapsülün genişlemesi komplikasyonudur. Kapsül blok sendromu (capsular block syndrome; CBS) olarak da adlandırılır. İlk kez 1990 yılında Davison tarafından bildirilmiştir 10).
İnsidans yaklaşık %0.73 olarak tahmin edilmektedir 6) ve başlangıç zamanı postoperatif birkaç haftadan 33 yıla kadar bildirilmiştir 6). Miyake ve ark. sınıflamasına 5, 7) göre intraoperatif (hidrodiseksiyon sırasında yüksek perfüzyon basıncı), erken postoperatif (rezidüel viskoelastik materyal) ve geç postoperatif (rezidüel lens epitel hücrelerinin metaplazi ve proliferasyonu) olmak üzere üç tipe ayrılır.
Ölü Kese Sendromu
Section titled “Ölü Kese Sendromu”Ölü Kese Sendromu (Dead Bag Syndrome), katarakt cerrahisi sonrası lens epitel hücrelerinin tamamen kaybolması sonucu kesenin GİL’i optik eksende tutamaması durumudur. İlk kez Dr. Samuel Masket tarafından adlandırılıp bildirilmiştir. Kese şeffaf ve ince kalır ancak yapısal desteğini kaybeder ve GİL’in geç dislokasyonuna yol açar 9). GİL pozisyon anormalliği insidansı %0.2-3 olarak bildirilmiştir ve geç dislokasyonun başlangıcı postoperatif 4.5-16 yıl aralığındadır 9).
Q
Ön kapsül kontraksiyon sendromu ne sıklıkta görülür?
A
Postoperatif insidans çalışmalara göre değişmekle birlikte yaklaşık %0.47-3.3 civarındadır. Zonül zayıflığı veya psödoeksfoliasyon sendromu gibi risk faktörleri olan gözlerde daha yüksek oranda görülür.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Lin X, et al. Exploring anterion capsular contraction syndrome in cataract surgery: insights into pathogenesis, clinical course, influencing factors, and intervention approaches. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 1. PMCID: PMC10911763. License: CC BY.
Katarakt cerrahisi sonrası ön segment fotoğrafında, ön kapsülotomi kenarı gri-beyaz fibrotik hale gelmiş ve açıklık santral olarak daralmıştır. Ön kapsülde radyal kırışıklıklar da görülmekte olup, ön kapsül kontraksiyon sendromunun klinik bulgularını göstermektedir.
Ön Kapsül Kontraksiyon Sendromunun Belirti ve Bulguları
Section titled “Ön Kapsül Kontraksiyon Sendromunun Belirti ve Bulguları”ACCS çoğu durumda hastalık ilerleyene kadar asemptomatiktir.
- Görme azalması: Ağrısız ve ilerleyici bulanık görme oluşur. Ağır vakalarda parmak saymaya kadar düşer.
- Kamaşma ve hale: GİL yer değiştirdiğinde ortaya çıkar.
- Tek gözde çift görme: GİL yer değiştirmesine bağlı olarak gelişebilir.
- Ani şiddetli görme kaybı: GİL dislokasyonu durumunda oluşur. Nadiren siliyer dekolmanı veya retina dekolmanına yol açabilir3).
- Refraksiyon değişikliği: Kapsül kontraksiyonu nedeniyle GİL yer değiştirir veya deforme olur, miyopik veya hipermetropik kayma oluşur. Hastaların %42’sinde bir miktar miyopik kayma bildirilmiştir1).
Yarık lamba mikroskobu ile CCC açıklığının gözlenmesi temeldir.
Şiddetli
Ameliyat sonrası bulanık görme, görme azalması veya pupil fonksiyonunda bozulma varsa, ACCS belirtileri aktif olarak araştırılmalıdır. Pupil dilatasyonu ile muayene, açıklıktaki deformasyonu ve fibröz opasitenin derecesini daha doğru değerlendirmeyi sağlar.
Kapsüler Distansiyon Sendromunun Belirti ve Bulguları
Section titled “Kapsüler Distansiyon Sendromunun Belirti ve Bulguları”CBDS’nin ana semptomları yavaş ilerleyen görme azalması, bulanık görme ve miyopizasyondur ve genellikle göz ağrısı eşlik etmez. Yarık lamba muayenesinde IOL ile arka kapsül arasında opak sıvı birikimi tipik bulgudur.
Erken postoperatif tip
Geç postoperatif tip
Süt beyazı ila opak sıvı: IOL arkasında homojen veya heterojen beyaz opasite görülür.
İkincil katarakt (PCO) birlikteliği: Arka kapsülde fibröz değişiklikler olabilir.
Soemmering halkası: Artık korteks ve epitel hücre birikimi olarak gözlenebilir.
Normal göz içi basıncı ve ön kamara derinliğinin korunması: Genellikle göz içi basıncı yükselmesi veya ön kamara sığlaşması eşlik etmez.
Vlasenko sınıflamasına göre CBDS dört tipe ayrılır: Tip 1 (şeffaf kese ve şeffaf sıvı), Tip 2 (homojen süt beyazı sıvı), Tip 3 (sıvı birikimi ve arka kapsül opasitesinin birlikteliği), Tip 4 (opak içerik ve arka kapsül opasitesi). Geç tipte Propionibacterium acnes (P. acnes) kaynaklı gizli endoftalmi eşlik edebilir ve dikkat gerektirir7).
Ölü kese sendromunun belirti ve bulguları
Section titled “Ölü kese sendromunun belirti ve bulguları”Ana semptom ağrısız, ilerleyici görme azalmasıdır ve GİL’in kademeli olarak yer değiştirmesiyle refraksiyon kusuru kötüleşir9). Başlangıç, katarakt cerrahisinden yıllar ila on yıllar sonradır.
Yarık lamba muayenesinde aşağıdaki karakteristik bulgular izlenir:
- GİL subluksasyonu veya dislokasyonu: GİL kese içinde yer değiştirmiştir ve aşağıya doğru subluksasyon bildirilmiştir9).
- Şeffaf ve ince lens kesesi: Kese genişlemiş, ince ve saydam (diaphanous) bir görünümdedir9).
- Fibrozis ve opasite olmaması: Hem ön hem arka kapsül şeffaftır; ön kapsül kontraksiyonu veya arka kapsül opasitesi bulgusu yoktur9).
- Gevşek kese (floppy bag): Kese tonusu kaybolmuş, kıvrımlı bir gevşeklik gösterir9).
Olgu raporları, şeffaf ve incelmiş kesede GİL desteğinin stabil olmadığını düşündürmektedir9).
Q
Katarakt cerrahisi sonrası görme azalması durumunda hangi kese komplikasyonundan şüphelenilmelidir?
A
En sık neden arka kapsül opasitesidir (sekonder katarakt), ancak bunun dışında ön kapsül kontraksiyon sendromu (ön kapsülün kontraksiyonu ve fibrozisi), lens kesesi genişleme sendromu (GİL arkasında sıvı birikimi) ve ölü kese sendromu (şeffaf kesede GİL yer değiştirmesi) ayırt edilmelidir. Yarık lamba muayenesine ek olarak ön segment OCT ve UBM ayırıcı tanıda faydalıdır.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Ameliyat edilen göze ait risk faktörleri
Section titled “Ameliyat edilen göze ait risk faktörleri”Birçok mevcut hastalık ACCS gelişimi ile ilişkilidir2, 3).
- Psödoeksfoliasyon sendromu: Ön kapsülde mekanik kırışıklık oluşumuna yatkınlık
- Retinitis pigmentoza: Hızlı ön kapsül kontraksiyonu bildirilmiştir
- Diyabet ve diyabetik retinopati: Proliferatif diyabetik retinopatide kapsül fibrozisi ve kontraksiyon derecesi daha yüksektir3)
- Üveit: Kronik intraoküler inflamasyon LEC’leri uyarır
- Yüksek miyopi: Aköz hümörde TGF-β2 konsantrasyonu artar ve lens hücrelerinin miyofibroblast dönüşümünü hızlandırır4)
- Zonül zayıflığı/gevşekliği: Santripetal kuvvet santrifugal kuvveti kolayca aşar
- Myotonik distrofi ve Marfan sendromu: Zonüler yapı anomalileri ile ilişkili
İntraoperatif faktörler
Section titled “İntraoperatif faktörler”- Kapsüloreksis çapının 5 mm’den küçük olması: Açıklık ne kadar küçükse kontraksiyon riski o kadar yüksektir. İdeal çap 5.5-6 mm veya daha büyük olarak bildirilmiştir1)
- Lens epitel hücrelerinin (LEC) kalması: Yetersiz polisaj postoperatif LEC proliferasyonuna yol açar
- Zonül hasarı: Cerrahi sırasında destek dokulara travma
IOL tipi
Section titled “IOL tipi”IOL materyali ve tasarımı ACCS insidansını etkiler.
- Silikon ve hidrofilik akrilik IOL’ler, hidrofobik akrilik IOL’lere kıyasla daha yüksek ACCS insidansına sahiptir3, 4). Hidrofobik akrilik IOL’ler arka kapsüle daha güçlü yapışır ve LEC proliferasyonu ile migrasyonunu inhibe eder1).
- Plate-haptik tasarımlı IOL’ler, loop-haptik IOL’lere kıyasla ACCS’ye bağlı IOL deformasyonu (çift ark deformasyonu) riski taşır4).
- 360° sürekli kare kenar tasarımı, ACCS insidansını azaltma eğilimindedir 3).
Kapsül Gerilme Sendromu için Risk Faktörleri
Section titled “Kapsül Gerilme Sendromu için Risk Faktörleri”CBDS, ortaya çıkış zamanına göre farklı mekanizmalarla oluşur. İntraoperatif tip, hidrodiseksiyon sırasında yüksek perfüzyon basıncından kaynaklanır; erken postoperatif tip, esas olarak oftalmik viskoelastik maddenin (OVD) kapsül içinden yetersiz uzaklaştırılmasına bağlıdır. Geç postoperatif tipte ise ana mekanizma, kalan lens epitel hücrelerinin metaplazisi, proliferasyonu ve ozmotik gradienttir 5, 6, 7).
Risk faktörleri şunlardır:
- Küçük ön kapsül açıklığı (CCC çapı ≤5 mm): IOL optiğini tamamen kaplayan küçük bir CCC en büyük risk faktörüdür 7).
- Aksiyel uzunluğu 25 mm’den fazla olan yüksek miyopi: Büyük retrospektif çalışmalarda risk artışı doğrulanmıştır.
- 4 haptikli IOL: C-loop IOL’lere kıyasla daha yüksek risk taşır.
- Kalan kortikal materyal: Hemen hemen tüm vakalarda rol oynadığı düşünülmektedir 6).
Ölü Kese Sendromu için Risk Faktörleri
Section titled “Ölü Kese Sendromu için Risk Faktörleri”Ölü kese sendromunun kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, aşağıdaki risk faktörleri belirtilmiştir 9):
- İntraoperatif kapsül polisajı: Sekonder kataraktı önlemek amacıyla lens epitel hücrelerinin aşırı uzaklaştırılması.
- Şişmiş katarakt: Aşırı intrakapsüler basınç lens epitel hücrelerine zarar verebilir.
- İntraoperatif fark edilmeyen zonül zayıflığı.
Geç IOL dislokasyonunun en yaygın nedeni psödoeksfoliyasyon sendromudur (prevalans %5-20) 9), ancak psödoeksfoliyasyon sendromunda lens epitel hücre kalıntıları ve Soemmering halkası oluşumu görülür; bu, ölü kese sendromundan önemli bir ayırt edici noktadır.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”ACCS tanısı
Section titled “ACCS tanısı”Katarakt ameliyatı geçirmiş hastalarda ACCS tanısı, yarık lamba biyomikroskopisinde doğrulanan ön kapsül kontraksiyonunun varlığına dayanır. Ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine kıyasla görme azalması eşlik edebilir veya etmeyebilir.
| Test yöntemi | Amaç |
|---|---|
| Yarık lamba muayenesi | CCC açıklığının şekli, boyutu ve fibrozisinin değerlendirilmesi |
| Pupil dilatasyon muayenesi | Açıklık deformasyonunun genel görünümü ve IOL deplasmanının kontrolü |
| Ultrasonik Biyomikroskopi (UBM) | IOL deformasyonunun üç boyutlu değerlendirilmesi ve zonül durumunun doğrulanması |
CCC açıklığının boyutunun düzenli olarak ölçülmesi, ilerleyici büzülmenin erken tespitini sağlar.
CBDS Tanısı
Section titled “CBDS Tanısı”Katarakt cerrahisi sonrası (ameliyat sonrası yıl fark etmeksizin) görme azalması şikayeti olan hastalarda CBDS’den şüphelenilir. Yarık lamba muayenesi ile IOL ile arka kapsül arasında bulanık sıvı birikimi doğrulanır. Ön segment OCT, IOL deplasman miktarının kantitatif değerlendirmesinde faydalıdır ve UBM, belirgin genişleme vakalarında veya arka kapsülün görünmediği durumlarda üstündür 5, 6, 7).
Ayırıcı tanılar arasında normal arka kapsül kesafeti (sıvı boşluğu olmadan göz içi lensin arka yüzeyine yapışık arka kapsülün beyazlaşması), P. acnes’e bağlı kronik endoftalmi ve pupil blok glokomu yer alır.
Ölü Kese Sendromu Tanısı
Section titled “Ölü Kese Sendromu Tanısı”Yarık lamba biyomikroskopisinde IOL deplasmanına ek olarak lens kapsülünün şeffaf, ince ve gevşek olduğu ve fibrozis veya opasite bulunmadığı doğrulanır 9). Psödoeksfoliasyon sendromu (LEC kalıntısı ve fibrotik değişiklikler) ve gerçek eksfoliasyon sendromundan (kapsülün laminer ayrışması) ayırt edilmesi önemlidir. Kapsül çıkarılmışsa, histolojik olarak LEC’nin tamamen kaybolduğu ve zonül bağlantı bölgesinde kapsülün laminer ayrışması doğrulanır 9).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”ACCS Tedavisi
Section titled “ACCS Tedavisi”Nd:YAG Lazer Ön Kapsülotomi (Birinci Seçenek)
Section titled “Nd:YAG Lazer Ön Kapsülotomi (Birinci Seçenek)”Hafif-orta ACCS için birinci seçenek, ayaktan kolayca uygulanabilen Nd:YAG lazer ön kapsülotomidir (gevşetici kesi).
İşlemin temel noktaları aşağıdaki gibidir:
- Lazer ön odak (anterior focus) ayarına getirilir
- Enerji 1-3 mJ arasında ayarlanır
- Fibröz ön kapsül kenarına 4-6 adet radyal çentik (radial nicks) atılır
- IOL’ye temas etmemeye dikkat edilerek uygulanır
- Tedavi kriteri: Fimozis ilerleyip açıklık çapı 4 mm’nin altına düşmeden önce yapılmalıdır
Not: Kapsülün halkasal dokusunu kesip çıkaran «dairesel rezeksiyon», kesilen parçanın açıya çökerek göz içi basıncını artırması nedeniyle önerilmez.
Göz içi basıncını önlemek için işlemden 1 saat önce ve hemen sonra apraklonidin hidroklorür (Iopidine) damlası uygulanır.
Son çalışmalar, halka şeklindeki YAG lazer yönteminin (ring YAG) geleneksel radyal çentik yöntemine göre kapsül kesesi gevşeme oranının anlamlı derecede yüksek (%94.4’e karşı %66.7) ve güvenliğinin daha iyi olduğunu bildirmiştir1). Ayrıca, femtosaniye lazer destekli kapsülotomi ile kapsül büzüşmesi tedavisine dair raporlar da mevcuttur1).
Kapsül Kesesi Gevşetme Cerrahisi (Capsular Bag Relaxing Surgery; CBRS)
Section titled “Kapsül Kesesi Gevşetme Cerrahisi (Capsular Bag Relaxing Surgery; CBRS)”Şiddetli fibrozis nedeniyle kapsülün belirgin şekilde kalınlaştığı ve IOL’nin büyük ölçüde yer değiştirdiği olgularda uygulanan invaziv bir cerrahidir. Kapsül makası ile kapsül kesildikten sonra forseps ile yırtma (tearing) işlemi yapılır1).
Xu ve ark., CCS’li 25 hastaya CBRS uygulamış ve ameliyat sonrası görme keskinliğinin ameliyat öncesine göre anlamlı şekilde düzeldiğini bildirmiştir1).
Fibröz Membranın Cerrahi Eksizyonu
Section titled “Fibröz Membranın Cerrahi Eksizyonu”Yoğun fibröz plak varlığında ve Nd:YAG lazer ile vitrektoreksisin etkisiz olduğu ciddi olgularda endikedir. 23 gauge trokar kullanılarak iki elle fibröz membranın ayrılması ve soyulması bildirilmiş olup, görsel aksın açılması ve görme geri kazanımı sağlanabilir3).
CBDS Tedavisi
Section titled “CBDS Tedavisi”Nd:YAG Lazer Arka Kapsülotomi (Birinci Seçenek)
Section titled “Nd:YAG Lazer Arka Kapsülotomi (Birinci Seçenek)”CBDS için ilk seçenek Nd:YAG lazer arka kapsülotomi olup, AAO Cataract in the Adult Eye PPP (2021)‘de de belirtilmiştir 8). Arka kapsüle bir kesi yapılarak birikmiş sıvının vitreus boşluğuna boşaltılmasıyla GİL orijinal konumuna geri döner. Prognoz oldukça iyidir; birkaç lazer atışıyla bulanık sıvı kaybolur ve görme hızla başlangıç seviyesine döner.
Vlasenko sınıflamasına göre tipe özgü tedavi yaklaşımı aşağıdaki gibidir:
| Tip | Tedavi yaklaşımı |
|---|---|
| Tip 1 | İzlem |
| Tip 2 | Semptomatik → YAG kapsülotomi, asemptomatik → izlem |
| Tip 3 | YAG kapsülotomi |
| Tip 4 | YAG kapsülotomi. Enflamasyon varsa topikal antiinflamatuarlar + cerrahi aspirasyon düşünülür |
Femtosaniye lazer arka kapsülotomi
Section titled “Femtosaniye lazer arka kapsülotomi”Arka kapsül bulanık sıvı nedeniyle görünmez olduğunda, standart Nd:YAG lazer ile tedavi zorlaşır. Femtosaniye lazer ve intraoperatif OCT kullanılarak yapılan arka kapsülotomi, şiddetli geç CBDS için bir seçenek olarak olgu sunumu düzeyinde ele alınmaktadır 5).
Vitrektomi (PPV + arka kapsülotomi)
Section titled “Vitrektomi (PPV + arka kapsülotomi)”Arka kapsülün görünmediği veya P. acnes’e bağlı endoftalmi şüphesi olduğunda, PPV ile arka kapsülotominin kombine edildiği cerrahi yaklaşım tercih edilir. Geç CBDS veya enfeksiyonlu olgularda, vitrektomi ile arka kapsül tedavisinin birlikte uygulandığı raporlar mevcuttur6, 7).
Ölü torba sendromunun tedavisi
Section titled “Ölü torba sendromunun tedavisi”Tedavi, IOL subluksasyonunun derecesine göre seçilir.
| Subluksasyon derecesi | Tedavi yöntemi | Açıklama |
|---|---|---|
| Hafif | İzlem | Görme değişiklikleri ve subluksasyon ilerlemesi izlenir |
| Orta-şiddetli | IOL yeniden fiksasyonu | Kapsül içi fiksasyon veya skleral fiksasyon |
| Şiddetli/kapsül hasarı | IOL değişimi | IOL-kapsül kompleksi çıkarılır ve sekonder IOL yerleştirilir |
Dead bag sendromuna bağlı kapsül içi IOL subluksasyonunda, IOL yeniden fiksasyonu raporları mevcuttur 9). Kapsül hasarı şiddetliyse veya IOL’ün kendisinde sorun varsa, IOL-kapsül kompleksi çıkarılır ve sekonder IOL yerleştirilir.
Q
Nd:YAG lazer tedavisi ağrılı mıdır? Birden fazla kez yapılması gerekir mi?
A
Nd:YAG lazer, ayaktan yapılan ağrısız bir işlemdir ve birkaç dakika sürer. Çoğu vakada tek bir tedavi yeterlidir ve nüks nadirdir. Ancak fibrozisin şiddetli olduğu durumlarda birden fazla seans veya cerrahi gerekebilir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması”ACCS’nin Patofizyolojisi
Section titled “ACCS’nin Patofizyolojisi”Lens Epitel Hücrelerinin (LEC) Rolü
Section titled “Lens Epitel Hücrelerinin (LEC) Rolü”ACCS patofizyolojisinin merkezinde, cerrahi sonrası kapsül içinde kalan lens epitel hücrelerinin (Lens Epithelial Cells; LECs) proliferasyonu ve fibrotik metaplazisi yer alır 1, 3).
Cerrahi travma ile LEC’lerin uyarılması, TGF-β başta olmak üzere fibrozisi teşvik eden sitokinlerin, FGF, interlökin-1 ve interlökin-6’nın üretimine yol açar 1). Bu sitokinler, aköz hümörün mikroçevresini değiştirir ve LEC’ler kollajen lifleri salgılamaya başlar.
LEC’ler, epitelyal-mezenkimal geçiş (Epithelial-Mesenchymal Transition; EMT) yoluyla miyofibroblastlara farklılaşır 1, 3). Miyofibroblastlar, α-düz kas aktin (α-SMA) filamentleri eksprese eder ve CCC kenarından IOL yüzeyine doğru çoğalıp ilerler. Bu süreç, ön kapsül kontraksiyonunun iki tamamlayıcı mekanizmasını oluşturur.
- Kapsülotomi penceresinin santripetal kontraksiyonu (kese şeklinde kontraksiyon)
- Fibröz hücresel membran oluşumu ile kalan açıklığın tıkanması
TGF-β/Smad Sinyal Yolağı
Section titled “TGF-β/Smad Sinyal Yolağı”TGF-β, EMT’nin “ana düzenleyicisi” olarak görev yapar ve katarakt cerrahisi sonrası kan-aköz hümör bariyerinin bozulmasıyla TGF-β aktive olur 1). TGF-β/Smad yolağı, hem ACCS hem de arka kapsül kesafeti (PCO) patogenezinde rol oynar. Smad7 proteini, EMT inhibitörü olarak dikkat çekmektedir 1).
Zonüllerle İlişkisi
Section titled “Zonüllerle İlişkisi”Ön kapsül kontraksiyonu oluştuğunda, ön kapsül kenarından gelen merkezcil kuvvet ile zonüllerden gelen merkezkaç kuvvet arasındaki dengenin bozulması önemlidir 3). Zonülleri zayıf olan gözlerde merkezcil kuvvet baskın gelir, bu nedenle kontraksiyon ve fibrozis daha belirgin hale gelir. Yüksek miyopik gözlerde aköz hümörde TGF-β2 konsantrasyonu artar ve lens epitel hücrelerinin miyofibroblast dönüşümü hızlanır 4).
Matriks Metalloproteinazların (MMP) Rolü
Section titled “Matriks Metalloproteinazların (MMP) Rolü”MMP-2, TGF-β2 aracılı matriks kontraksiyonu ve arka kapsül kesafetinde önemli bir rol oynar. MMP-2 inhibisyonu, ACCS ve PCO için yeni bir tedavi stratejisi olarak araştırılmaktadır 1).
CBDS Patofizyolojisi
Section titled “CBDS Patofizyolojisi”Geç tip CBDS’nin patofizyolojisinin temeli, iki mekanizmadır: rezidüel lens epitel hücrelerinin metaplazisi ve proliferasyonu ile ozmotik gradient 5, 6, 7).
Metaplazi ve proliferasyon yolu: Ekvatorda kalan lens epitel hücreleri fibroblast benzeri hücrelere metaplazi olur ve çoğalmaya başlar. Lens epitel hücreleri, tip IV kollajen gibi hücre dışı matriks üretir ve rezidüel korteks şişip sıvılaşarak kapsül içinde süt beyazı bulanık sıvı birikir (lacteocrumenasia olarak adlandırılır) 7). Tedavi edilen vakaların birikinti sıvı analizinde, elektroforez ile bol miktarda α-kristalin tespit edilmiştir.
Ozmotik gradient yolu: Kapsül içindeki yüksek ozmotik içerik ile düşük ozmotik aköz hümör arasındaki ozmotik gradient, sıvı girişini teşvik eder ve kapsül genişlemesini hızlandırır 6).
Erken postoperatif tip, rezidüel OVD’nin yüksek viskozite ve ozmotik basıncına bağlı sızdırmazlık etkisinden kaynaklanırken, intraoperatif tip, hidrodiseksiyon sırasında yüksek basınçlı enjeksiyonla arka kapsülün aşırı genişlemesi mekanizmasına bağlıdır.
Ölü Kese Sendromu Patofizyolojisi
Section titled “Ölü Kese Sendromu Patofizyolojisi”Ölü kese sendromunda, ACCS’nin tam tersine, lens epitel hücreleri tamamen kaybolur, bu nedenle postoperatif hücresel yanıtlar (arka kapsül kesafeti, ön kapsül kontraksiyonu) hiç oluşmaz 9).
- Kapsül yapısal bütünlüğünün kaybı: Lens epitel hücreleri, kapsülün bazal membranı ile doğrudan etkileşime girer ve SPARC (sekretuar protein) gibi koruyucu faktörler üreterek kapsül bütünlüğünü korur. Lens epitel hücreleri kaybolduğunda kapsül incelir ve dejenere olur 9).
- Zonül bağlantı bölgesinde kapsülün katmanlı ayrışması: Culp ve arkadaşlarının 10 vaka üzerinde yaptığı histolojik incelemede, lens epitel hücrelerinden (LEC) yoksun kapsüllerde zonül bağlantı bölgesinde katmanlı ayrışma gözlenmiş, bu durum zonül liflerinin kaybına ve kapsül-İOL kompleksinin dislokasyonuna yol açmıştır 9).
- Kasılma gücünün olmaması: Normalde miyofibroblastların kasılma gücü kapsülün gerginliğini korur, ancak ölü kapsülde (dead bag) bu güç bulunmadığından kapsül gevşer.
Q
Aynı katarakt ameliyatını geçiren bazı kişilerde ön kapsül kontraksiyon sendromu (ACCS) gelişirken bazılarında neden gelişmez?
A
Ana neden risk faktörlerinin varlığı veya yokluğudur. Psödoeksfoliasyon sendromu, diyabet, yüksek miyopi veya üveit gibi durumlarda lens epitel hücreleri (LEC) daha kolay aktive olur ve zonüller zayıf olduğundan merkezcil ve merkezkaç kuvvetler arasındaki denge kolayca bozulur. Ayrıca kullanılan İOL’in malzemesi ve tasarımı da görülme sıklığını etkiler. İlginç bir şekilde, LEC’ler tamamen kaybolduğunda bunun tersi bir komplikasyon olan ölü kapsül sendromu (dead bag syndrome) ortaya çıkar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler”Ön Kapsül Parlatma (Anterior Capsule Polishing)
Section titled “Ön Kapsül Parlatma (Anterior Capsule Polishing)”Ameliyat sırasında 360° ön kapsül çevresinin parlatılması, LEC’lerin kapsüle yapışmasını azaltarak ameliyat sonrası kapsül deformasyonunu önleyebilir. Parlatma grubunda, 12 ay sonra ön kapsül açıklık alanının parlatılmayan gruba göre daha büyük olduğu rapor edilmiştir 1). Ancak arka kapsül kesafeti (PCO) üzerindeki etkisi çalışmalar arasında tutarlı değildir ve şu anda kesin bir sonuca varılamamıştır 1).
İlaçla Önleme
Section titled “İlaçla Önleme”Aspirinin, LEC’lerin epitelyal-mezenkimal dönüşüm (EMT) sürecini inhibe edebileceği gösterilmiştir. İnsan lens kapsülü modelinde, aspirin konsantrasyonuna bağlı olarak EMT inhibisyon etkisi artmıştır 1). İOL’e entegre ilaç salım sistemlerinde kullanımı araştırılmaktadır.
Resveratrol, TGF-β2 kaynaklı fibrozis ile ilişkili gen ekspresyonunu inhibe edebilir ve arka kapsül üzerindeki LEC proliferasyonunu azaltabilir. Kapsül büzülmesini baskılayıcı etkisi gösterilmiş olup, gelecekte PCO ve ACCS’nin önlenmesinde aday olarak dikkat çekmektedir 1).
Granülosit koloni uyarıcı faktörün (G-CSF), insan lens epitel hücrelerinin (HLEC-B3) proliferasyonunu, göçünü, EMT’sini ve hücre dışı matris sentezini artırdığı rapor edilmiştir. G-CSF ekspresyonunun kontrolü, PCO tedavisi için bir hedef olabilir 1).
Kapsül Germe Halkası (CTR) Uygulaması
Section titled “Kapsül Germe Halkası (CTR) Uygulaması”Zonül zayıflığı olan gözlerde kapsül germe halkası (Capsular Tension Ring; CTR) yerleştirilmesinin, ameliyat sonrası İOL desantralizasyonu ve eğilmesini önlemenin yanı sıra ön kapsül kontraksiyonunu da baskılamada etkili olduğu rapor edilmiştir 4).
Antibiyotik Kaplamalı ve Mikrodesen Yüzeyli GİL
Section titled “Antibiyotik Kaplamalı ve Mikrodesen Yüzeyli GİL”LEC yapışmasını önleyen biyofilm önleyici GİL’ler, LEC fotodinamik inhibisyon GİL’leri ve mikrodesen yüzeyli GİL’ler geliştirilmekte olup, gelecekte kapsül bulanıklığı ve büzülmesinin önlenmesinde kullanılmaları beklenmektedir 1).
Femtosaniye Lazerin CBDS’de Kullanımının Genişletilmesi
Section titled “Femtosaniye Lazerin CBDS’de Kullanımının Genişletilmesi”Femtosaniye lazer daha önce katarakt cerrahisinde ön kapsülotomi, nükleus fragmentasyonu ve korneal kesi için kullanılmıştır, ancak CBDS’de kullanımı nispeten yeni bir girişimdir 5). Cerrahi sırasında OCT kılavuzluğunda femtosaniye lazer arka kapsülotomi, geleneksel Nd:YAG lazerin uygulanamadığı şiddetli geç dönem CBDS için bir seçenek olarak bildirilmiştir. Ekipman maliyeti ve erişim sorunları sınırlayıcı faktörlerdir 5).
Ölü Kese Sendromunun Etyolojisinin Aydınlatılması
Section titled “Ölü Kese Sendromunun Etyolojisinin Aydınlatılması”Ölü kese sendromunun kesin etyolojisi bilinmemektedir ve LEC kaybına yol açan moleküler mekanizmanın aydınlatılması gelecekteki bir zorluktur 9). Bazı vaka raporları genel durumla ilişkiyi düşündürmektedir, ancak şu anda hipotez aşamasını geçmemektedir 9). Kapsül polisajının optimal aralığı ve LEC korunması ile sekonder katarakt önlenmesi arasındaki denge konusunda araştırmalara ihtiyaç vardır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Lan P, Nie L, Zhao L. Anterior Capsular Contraction Syndrome in Cataract Surgery: A Review of Challenges and Solutions. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research. 2025;31:e949046. doi:10.12659/MSM.949046. PMID:40936232; PMCID:PMC12439513.
- Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-403. [ESCRS Cataract Guideline掲載データより]
- Guedes-Mota C, Dutra-Medeiros M, Tavares Ferreira J, Dias-Santos A. Surgical approach for management of complete anterior capsular contraction syndrome. BMJ case reports. 2024;17(1). doi:10.1136/bcr-2023-257851. PMID:38191223; PMCID:PMC10806895.
- Wang W, Xu D, Liu X, Xu W. Case series: “Double arch” changes caused by capsule contraction syndrome after cataract surgery in highly myopic eyes. BMC ophthalmology. 2021;21(1):367. doi:10.1186/s12886-021-02113-z. PMID:34663265; PMCID:PMC8522032.
- Lim XH, Patil M, Mehta JS. Femtosecond laser-assisted posterior capsulotomy for the treatment of capsular block syndrome. Taiwan journal of ophthalmology. 2023;13(3):371-375. doi:10.4103/tjo.TJO-D-23-00042. PMID:38089506; PMCID:PMC10712758.
- Lizzio RAU, Polimeni F, Dellavalle A, D’Ancona F, Colombo M, Mattioli S, Nucci P. Late-onset capsular bag distension syndrome 33 years after cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102112. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102112.
- Al-Mulla AH, Al-Rushoud MW. Unusual Late Presentation of Capsular Bag Distension Syndrome Associated With Propionibacterium acnes Endophthalmitis. Cureus. 2021;13(11):e19684. doi:10.7759/cureus.19684.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye PPP. 2021.
- Thakur A, Bansal M, Challa D, Malhotra C, Jain AK. Dead bag syndrome-in the capsular bag subluxated intraocular lens centration and refixation: A new technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(10):3412-3414. doi:10.4103/IJO.IJO_1061_23. PMID:37787245. PMCID:PMC10683701.
- Davison JA. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1990;16(1):99-108. doi:10.1016/S0886-3350(13)80883-8.