Осложнения, возникающие в капсульном мешке после операции по удалению катаракты, в зависимости от поведения эпителиальных клеток хрусталика (LEC) делятся на три основные категории. В данной статье представлен всесторонний обзор этих трех состояний.
| Патология | Аббревиатура | Основной механизм | Состояние клеток эпителия хрусталика |
|---|---|---|---|
| Синдром сокращения передней капсулы | ACCS | Чрезмерное сокращение и фиброз отверстия непрерывного кругового капсулорексиса | Чрезмерная пролиферация |
| Синдром расширения капсульного мешка | CBDS | Скопление жидкости между интраокулярной линзой и задней капсулой | Метаплазия и пролиферация (поздний тип) |
| Синдром мертвого мешка | — | Потеря структурной поддержки капсулы и поздний вывих интраокулярной линзы | Полное исчезновение |
Синдром сокращения передней капсулы (Anterior Capsular Contraction Syndrome; ACCS) — это осложнение, возникающее после факоэмульсификации катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Он характеризуется чрезмерным сокращением и фиброзом переднего капсульного отверстия, созданного с помощью непрерывного кругового капсулорексиса (CCC).
Впервые описан Дэвисоном в 1993 году 1). Также называется синдромом сокращения капсулы (Capsule Contraction Syndrome; CCS) или фимозом передней капсулы.
Согласно рекомендациям ESCRS, послеоперационная частота составляет 0,47–3,3% 2), но в некоторых обзорах сообщается о 1,4–14% 1), причем возникновение чаще всего происходит в течение 3–30 недель после операции. Небольшое сокращение отверстия нормально даже в глазах без патологических изменений, и обычно сокращение на 10–20% не вызывает клинических проблем. Однако в глазах с определенными факторами риска может прогрессировать чрезмерное сокращение.
Синдром расширения капсульного мешка (Capsular Bag Distension Syndrome; CBDS) — это осложнение, при котором передняя поверхность оптической части ИОЛ и край передней капсулы слипаются, герметизируя мешок, что приводит к накоплению жидкости между ИОЛ и задней капсулой и расширению задней капсулы. Также называется синдромом капсульного блока (capsular block syndrome; CBS). Впервые описан Дэвисоном в 1990 году 10).
Частота оценивается примерно в 0,73% 6), а время возникновения варьирует от нескольких недель до 33 лет после операции 6). Согласно классификации Мияке и соавт. 5, 7), выделяют три типа: интраоперационный (высокое перфузионное давление при гидродиссекции), ранний послеоперационный (остаточный вискоэластик) и поздний послеоперационный (метаплазия и пролиферация остаточных клеток хрусталикового эпителия).
Синдром мертвого мешка (Dead Bag Syndrome) — это состояние, при котором после операции по удалению катаракты все клетки хрусталикового эпителия исчезают, в результате чего мешок не может удерживать ИОЛ на оптической оси. Впервые назван и описан доктором Сэмюэлем Маскетом. Мешок остается прозрачным и тонким, но теряет структурную поддержку, что приводит к позднему вывиху ИОЛ 9). Частота аномалий положения ИОЛ составляет 0,2–3%, а поздний вывих происходит через 4,5–16 лет после операции 9).
Послеоперационная частота варьирует в зависимости от исследования, но составляет примерно 0,47–3,3%. Она выше в глазах с факторами риска, такими как слабость цинновых связок или синдром псевдоэксфолиации.
ACCS часто протекает бессимптомно до прогрессирования заболевания.
Осмотр отверстия CCC с помощью щелевой лампы является основным.
Легкая и средняя степень
Уменьшение отверстия : созданное окно CCC визуально сужается и часто становится некруглым.
Фиброзное утолщение : по краю передней капсулы появляется белая мутная ткань.
Образование складок : на передней капсуле наблюдаются радиальные складки.
Тяжелая степень
Полная окклюзия отверстия: Зрительная ось (visual axis) полностью блокируется. Фиброзная бляшка заполняет отверстие.
Децентрация и наклон ИОЛ: ИОЛ децентрируется или наклоняется из-за уменьшения экваториального диаметра капсульного мешка.
Вывих ИОЛ: ИОЛ вывихивается вместе с капсульным мешком из-за чрезмерного натяжения цинновой связки.
При послеоперационном затуманивании зрения, снижении остроты зрения или ухудшении функции зрачка следует активно искать признаки ACCS. Осмотр с расширением зрачка позволяет более точно оценить деформацию отверстия и степень фиброзного помутнения.
Основными симптомами CBDS являются медленное снижение остроты зрения, затуманивание зрения и миопизация, часто без глазной боли. При щелевой лампе типично обнаруживается мутная жидкость между ИОЛ и задней капсулой.
Ранний послеоперационный тип
Переднее смещение ИОЛ: ИОЛ смещается кпереди из-за расширения задней капсулы.
Уплощение передней камеры: Отражает переднее смещение хрусталиково-радужковой диафрагмы.
Повышение внутриглазного давления: Может возникать по механизму зрачкового блока.
Прозрачная или молочно-белая жидкость: Вследствие остатков вязкоэластичного вещества.
Поздний послеоперационный тип
Молочно-белая или мутная жидкость: Однородное или неоднородное белое помутнение позади ИОЛ.
Сопутствующая вторичная катаракта (ПЗК): Фиброзные изменения могут возникать на задней капсуле.
Кольцо Земмеринга: Может наблюдаться как скопление остаточного кортекса и эпителиальных клеток.
Нормальное внутриглазное давление и сохраненная глубина передней камеры: часто без повышения внутриглазного давления или уплощения передней камеры.
Согласно классификации Власенко, CBDS делится на 4 типа: тип 1 (прозрачная капсула и прозрачная жидкость), тип 2 (гомогенная молочно-белая жидкость), тип 3 (сочетание скопления жидкости и помутнения задней капсулы), тип 4 (непрозрачное содержимое и помутнение задней капсулы). При поздних формах может наблюдаться скрытый эндофтальмит, вызванный Propionibacterium acnes (P. acnes), что требует внимания7).
Основным симптомом является безболезненное прогрессирующее снижение зрения, причем из-за постепенного смещения ИОЛ усугубляется аномалия рефракции9). Возникновение происходит через несколько лет или десятилетий после операции по удалению катаракты.
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются следующие характерные признаки:
Клинические случаи показывают, что прозрачная и истонченная капсула делает поддержку ИОЛ нестабильной9).
Задняя капсульная катаракта (вторичная катаракта) является наиболее частой причиной, но также следует дифференцировать синдром сокращения передней капсулы (сокращение и фиброз передней капсулы), синдром дистензии капсулы хрусталика (скопление жидкости позади ИОЛ) и синдром мертвого мешка (смещение ИОЛ в прозрачной капсуле). Помимо осмотра с щелевой лампой, полезны ОКТ переднего сегмента и УБМ.
Несколько предшествующих заболеваний связаны с развитием ACCS2, 3).
Материал и дизайн ИОЛ влияют на частоту развития синдрома сокращения передней капсулы.
CBDS возникает по разным механизмам в зависимости от времени начала. Интраоперационный тип вызван высоким перфузионным давлением во время гидродиссекции, ранний послеоперационный тип в основном связан с недостаточным удалением офтальмологического вискоэластика (OVD) из капсульного мешка. Поздний послеоперационный тип имеет в качестве основных механизмов метаплазию и пролиферацию остаточных клеток хрусталикового эпителия (LEC) и осмотический градиент5, 6, 7).
В качестве факторов риска перечислены следующие.
Точная этиология синдрома мертвого мешка не выяснена, но указаны следующие факторы риска9).
Наиболее частой причиной позднего вывиха ИОЛ является синдром псевдоэксфолиации (распространенность 5–20%)9), но важным отличительным признаком от синдрома мертвого мешка является то, что при синдроме псевдоэксфолиации наблюдается сохранение LEC или формирование кольца Земмеринга.
Диагноз ACCS у пациентов после операции по удалению катаракты основывается на наличии передней капсулярной контрактуры, подтвержденной при биомикроскопии с щелевой лампой. Это может сопровождаться или не сопровождаться снижением остроты зрения по сравнению с послеоперационной максимально корригированной остротой зрения.
| Метод обследования | Цель |
|---|---|
| Биомикроскопия с щелевой лампой | Оценка формы, размера и фиброза отверстия непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) |
| Осмотр с расширенным зрачком | Общий вид деформации отверстия и подтверждение децентрации ИОЛ |
| Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) | Трехмерная оценка деформации ИОЛ и проверка состояния цинновых связок |
Регулярное измерение размера отверстия непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) позволяет выявить прогрессирующее сокращение на ранней стадии.
Заподозрить CBDS следует у пациентов, жалующихся на снижение остроты зрения после операции по удалению катаракты (независимо от количества лет после операции). При осмотре с помощью щелевой лампы подтверждается наличие мутной жидкости между ИОЛ и задней капсулой. Оптическая когерентная томография переднего сегмента полезна для количественной оценки смещения ИОЛ, а УБМ превосходит ее при выраженном расширении или невидимости задней капсулы 5, 6, 7).
Дифференциальный диагноз включает обычную вторичную катаракту (помутнение задней капсулы, прилегающей к задней поверхности интраокулярной линзы, без жидкостной полости), хронический эндофтальмит, вызванный P. acnes, и глаукому вследствие зрачкового блока.
При микроскопии с щелевой лампой, помимо смещения ИОЛ, подтверждается, что капсула хрусталика прозрачна, тонка и дрябла, а также отсутствие фиброза и помутнения 9). Важно дифференцировать от синдрома псевдоэксфолиации (остаточные клетки хрусталикового эпителия и фиброзные изменения) и истинного синдрома эксфолиации (слоистое отслоение капсулы). Если капсула была удалена, гистологически подтверждается полное отсутствие клеток хрусталикового эпителия и слоистое отслоение капсулы в месте прикрепления цинновых связок 9).
Первой линией лечения легкой и средней степени ACCS является передняя капсулотомия Nd:YAG-лазером (релаксационный разрез), которая легко выполняется амбулаторно.
Основные моменты процедуры следующие:
Обратите внимание, что «круговая резекция», при которой вырезается кольцевая ткань капсулы, не рекомендуется, так как фрагменты резекции могут оседать в углу передней камеры и вызывать повышение внутриглазного давления.
Для профилактики повышения внутриглазного давления закапывают апраклонидина гидрохлорид (иопидин) за 1 час до и сразу после процедуры.
Недавние исследования показывают, что кольцевой YAG-лазерный метод (ring YAG) имеет значительно более высокую частоту релаксации капсульного мешка (94,4% против 66,7%) и более высокую безопасность по сравнению с традиционным методом радиальных разрезов1). Также имеются сообщения о лечении сморщивания капсульного мешка с помощью фемтосекундной лазерной капсулотомии1).
Это инвазивная операция, показанная в тяжелых случаях, когда капсула значительно утолщена из-за фиброза и ИОЛ сильно смещена. После разреза капсулы капсульными ножницами выполняется манипуляция разрыва пинцетом1).
Xu и соавторы сообщили, что CBRS, выполненная у 25 пациентов с CCS, привела к значительному улучшению послеоперационной остроты зрения по сравнению с дооперационной1).
Показано в тяжелых случаях с плотными фиброзными бляшками, когда Nd:YAG-лазер и витрэктомия (витректориксис) неэффективны. Сообщается о рассечении и отслоении фиброзной мембраны с помощью двуручной техники с использованием троакара 23-го калибра, что позволяет восстановить зрительную ось и улучшить зрение3).
Первой линией лечения CBDS является задняя капсулотомия с помощью Nd:YAG-лазера, как указано в AAO Cataract in the Adult Eye PPP (2021) 8). Разрез задней капсулы позволяет скопившейся жидкости оттекать в стекловидную полость, возвращая ИОЛ в исходное положение. Прогноз крайне благоприятный: после нескольких лазерных импульсов помутнение исчезает, и острота зрения быстро восстанавливается до исходного уровня.
Стратегии лечения в зависимости от типа по классификации Власенко следующие:
| Тип | Стратегия лечения |
|---|---|
| Тип 1 | Наблюдение |
| Тип 2 | Симптоматический → YAG-капсулотомия; бессимптомный → наблюдение |
| Тип 3 | YAG-капсулотомия |
| Тип 4 | YAG-капсулотомия. При воспалении рассмотреть местные противовоспалительные средства + хирургическую аспирацию |
Когда задняя капсула становится невидимой из-за мутной жидкости, лечение обычным Nd:YAG-лазером затруднено. Задняя капсулотомия с использованием фемтосекундного лазера и интраоперационной ОКТ описывается на уровне клинических случаев как вариант для тяжелого позднего CBDS 5).
Когда задняя капсула не визуализируется или подозревается эндофтальмит, вызванный P. acnes, выбирается хирургический подход, сочетающий ППВ (PPV) и заднюю капсулотомию. При позднем CBDS или инфекционных случаях имеются сообщения о комбинации витрэктомии и обработки задней капсулы6, 7).
Лечение выбирается в зависимости от степени подвывиха ИОЛ.
| Степень подвывиха | Метод лечения | Примечания |
|---|---|---|
| Легкая | Наблюдение | Мониторинг изменений зрения и прогрессирования вывиха |
| Умеренная–тяжелая | Рефиксация ИОЛ | Интракапсулярная фиксация или склеральная фиксация |
| Тяжелая / повреждение капсулы | Замена ИОЛ | Удаление комплекса ИОЛ-капсула и имплантация вторичной ИОЛ |
При подвывихе ИОЛ в капсульном мешке из-за синдрома мертвого мешка существуют сообщения о рефиксации ИОЛ 9). При тяжелом повреждении капсулы или проблемах с самой ИОЛ комплекс ИОЛ-капсула удаляется и имплантируется вторичная ИОЛ.
Nd:YAG-лазер — это безболезненная амбулаторная процедура, занимающая несколько минут. В большинстве случаев достаточно одного сеанса, рецидивы редки. Однако при выраженном фиброзе может потребоваться несколько сеансов облучения или хирургическое вмешательство.
Центральным звеном патофизиологии ACCS является пролиферация и фиброзная метаплазия оставшихся после операции в капсульном мешке эпителиальных клеток хрусталика (Lens Epithelial Cells; LECs) 1, 3).
При стимуляции LEC хирургической травмой вырабатываются профибротические цитокины, включая TGF-β, FGF, интерлейкин-1 и интерлейкин-6 1). Эти цитокины изменяют микросреду водянистой влаги, побуждая LEC секретировать коллагеновые волокна.
LEC подвергаются эпителиально-мезенхимальному переходу (Epithelial-Mesenchymal Transition; EMT) и дифференцируются в миофибробласты 1, 3). Миофибробласты экспрессируют филаменты α-гладкомышечного актина (α-SMA) и пролиферируют, распространяясь от края CCC на поверхность ИОЛ. Этот процесс порождает два взаимодополняющих механизма сокращения передней капсулы.
TGF-β действует как «главный регулятор» ЭМП и активируется после операции по удалению катаракты из-за нарушения гематоофтальмического барьера 1). Путь TGF-β/Smad участвует в патогенезе как АККС, так и вторичной катаракты (ЗК). Белок Smad7 рассматривается как ингибитор ЭМП 1).
При сокращении передней капсулы важно нарушение баланса между центростремительной силой от края передней капсулы и центробежной силой от цинновых связок 3). В глазах со слабыми цинновыми связками центростремительная сила преобладает, поэтому сокращение и фиброз более выражены. При высокой миопии концентрация TGF-β2 в водянистой влаге повышается, что способствует превращению клеток хрусталикового эпителия в миофибробласты 4).
Матриксная металлопротеиназа-2 играет важную роль в опосредованном TGF-β2 сокращении матрикса и вторичной катаракте. Ингибирование матриксной металлопротеиназы-2 изучается как новая терапевтическая стратегия для АККС и ЗК 1).
Основу патофизиологии позднего КБДС составляют два механизма: метаплазия и пролиферация остаточных клеток хрусталикового эпителия и осмотический градиент 5, 6, 7).
Путь метаплазии и пролиферации: Остаточные клетки хрусталикового эпителия в экваториальной области подвергаются фибробластоподобной метаплазии и начинают пролиферировать. Они продуцируют внеклеточный матрикс, такой как коллаген IV типа, а остаточное корковое вещество набухает и разжижается, накапливая в мешке мутную молочно-белую жидкость (называемую лактеокруменазией) 7). Анализ жидкости из пролеченных случаев выявил большое количество α-кристаллина при электрофорезе.
Путь осмотического градиента: Осмотический градиент между гиперосмотическим содержимым мешка и гипоосмотической водянистой влагой способствует поступлению жидкости, ускоряя расширение мешка 6).
Ранний послеоперационный тип обусловлен герметизирующим эффектом остаточного ОВД с высокой вязкостью и высокой осмолярностью, тогда как интраоперационный тип вызван чрезмерным расширением задней капсулы из-за введения под высоким давлением во время гидродиссекции.
При синдроме мертвого мешка, в отличие от АККС, клетки хрусталикового эпителия полностью исчезают, поэтому послеоперационные клеточные реакции (вторичная катаракта, сокращение передней капсулы) не возникают 9).
Основная причина — наличие или отсутствие факторов риска. В глазах с синдромом псевдоэксфолиации, диабетом, высокой миопией, увеитом и т.д. ХЭХ легче активируются, а цинновы связки хрупкие, поэтому баланс между центростремительными и центробежными силами легко нарушается. Кроме того, материал и дизайн используемой ИОЛ влияют на частоту возникновения. Интересно, что полное исчезновение ХЭХ приводит к противоположному осложнению — синдрому мертвого мешка.
Интраоперационная круговая полировка передней капсулы на 360° может уменьшить прикрепление ХЭХ к капсульному мешку и потенциально подавить послеоперационную деформацию капсульного мешка. В одном исследовании сообщалось, что через 12 месяцев площадь отверстия передней капсулы была больше в группе полировки по сравнению с группой без полировки 1). Однако влияние на заднюю капсулярную катаракту (ЗКК) неоднозначно в разных исследованиях, и на данный момент окончательные выводы не сделаны 1).
Аспирин может подавлять процесс эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП) ХЭХ. В модели человеческого хрусталикового мешка ингибирующий эффект аспирина на ЭМП усиливался дозозависимым образом 1). Рассматривается применение в системе длительного высвобождения лекарственного средства, встроенной в ИОЛ.
Резвератрол может подавлять экспрессию генов, связанных с фиброзом, индуцированным TGF-β2, и уменьшать пролиферацию ХЭХ на задней капсуле. Он показал эффект подавления сморщивания капсулы и рассматривается как перспективный кандидат для будущей профилактики ЗКК и синдрома сокращения передней капсулы (ССПК) 1).
Сообщается, что G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) способствует пролиферации, миграции, ЭМП и синтезу внеклеточного матрикса клеток эпителия хрусталика человека (HLEC-B3). Контроль экспрессии G-CSF может быть мишенью для лечения ЗКК 1).
Имплантация капсульного натяжного кольца (Capsular Tension Ring; CTR) в глаза с несостоятельностью цинновой связки показала эффективность в предотвращении послеоперационной децентрации и наклона ИОЛ, а также в подавлении сокращения передней капсулы 4).
Разрабатываются антиобрастающие ИОЛ, подавляющие адгезию клеток хрусталикового эпителия (LEC), ИОЛ с фотодинамическим ингибированием LEC и ИОЛ с микропаттерном поверхности, и ожидается их будущее применение для профилактики помутнения и сокращения капсулы 1).
Фемтосекундный лазер до сих пор использовался в хирургии катаракты для переднего капсулорексиса, фрагментации ядра и роговичного разреза, но его применение при CBDS является относительно новой попыткой 5). Интраоперационная ОКТ-направленная фемтосекундная лазерная задняя капсулотомия была описана как вариант для тяжелого позднего CBDS, когда обычный Nd:YAG-лазер неприменим. Стоимость оборудования и проблемы доступа являются ограничивающими факторами 5).
Точная этиология синдрома мертвого мешка не выяснена, и понимание молекулярных механизмов, приводящих к исчезновению LEC, является задачей на будущее 9). Некоторые описания случаев предполагают связь с общим состоянием, но на данный момент это остается на уровне гипотезы 9). Требуются исследования оптимального объема полировки капсулы и баланса между сохранением LEC и профилактикой задней капсулярной катаракты.
