Le complicanze che si verificano nel sacco capsulare dopo chirurgia della cataratta sono classificate in tre grandi categorie in base al comportamento delle cellule epiteliali del cristallino (LEC). Questo articolo fornisce una panoramica completa di queste tre entità.
| Patologia | Abbreviazione | Meccanismo principale | Stato delle cellule epiteliali del cristallino |
|---|---|---|---|
| Sindrome da contrazione capsulare anteriore | ACCS | Contrazione e fibrosi eccessive dell’apertura della capsuloresi circolare continua | Proliferazione eccessiva |
| Sindrome da dilatazione del sacco capsulare | CBDS | Accumulo di liquido tra la lente intraoculare e la capsula posteriore | Metaplasia e proliferazione (tipo tardivo) |
| Sindrome del sacco morto | — | Perdita del supporto strutturale della capsula e lussazione tardiva della lente intraoculare | Scomparsa completa |
La sindrome da contrazione capsulare anteriore (Anterior Capsular Contraction Syndrome; ACCS) è una complicanza che si verifica dopo facoemulsificazione della cataratta e impianto di lente intraoculare (IOL). Si riferisce a una contrazione e fibrosi eccessive dell’apertura capsulare anteriore creata dalla capsulorexi curvilinea continua (CCC).
Riportata per la prima volta da Davison nel 1993 1). Chiamata anche sindrome da contrazione capsulare (Capsule Contraction Syndrome; CCS) o fimosi capsulare anteriore.
Secondo le linee guida ESCRS, l’incidenza postoperatoria è dello 0,47-3,3% 2), ma alcune revisioni riportano l’1,4-14% 1), con insorgenza più frequente entro 3-30 settimane dall’intervento. Una lieve contrazione dell’apertura è normale anche in occhi senza alterazioni patologiche, e di solito una contrazione del 10-20% non causa problemi clinici. Tuttavia, in occhi con specifici fattori di rischio, può progredire una contrazione eccessiva.
La sindrome da distensione del sacco capsulare (Capsular Bag Distension Syndrome; CBDS) è una complicanza in cui l’adesione tra la superficie anteriore della parte ottica della IOL e il bordo capsulare anteriore sigilla l’interno del sacco, causando accumulo di liquido tra la IOL e la capsula posteriore, con distensione di quest’ultima. Chiamata anche sindrome da blocco capsulare (capsular block syndrome; CBS). Riportata per la prima volta da Davison nel 1990 10).
L’incidenza è stimata intorno allo 0,73% 6), e l’insorgenza è stata riportata da poche settimane a 33 anni dopo l’intervento 6). Secondo la classificazione di Miyake et al. 5, 7), si distinguono tre tipi: intraoperatorio (alta pressione di perfusione durante l’idrodissezione), postoperatorio precoce (residuo di sostanza viscoelastica) e postoperatorio tardivo (metaplasia e proliferazione di cellule epiteliali del cristallino residue).
La sindrome del sacco morto (Dead Bag Syndrome) è una condizione in cui, dopo un intervento di cataratta, tutte le cellule epiteliali del cristallino scompaiono, con conseguente incapacità del sacco di mantenere la IOL sull’asse ottico. Denominata e riportata per la prima volta dal Dr. Samuel Masket. Il sacco rimane trasparente e sottile ma perde il supporto strutturale, portando a una lussazione tardiva della IOL 9). L’incidenza di anomalie di posizione della IOL è riportata tra lo 0,2 e il 3%, e la lussazione tardiva si verifica tra 4,5 e 16 anni dopo l’intervento 9).
L’incidenza postoperatoria varia a seconda degli studi, ma è circa dello 0,47-3,3%. È più alta in occhi con fattori di rischio come fragilità zonulare o sindrome da pseudoesfoliazione.
L’ACCS è spesso asintomatica fino a quando la patologia non progredisce.
L’esame dell’apertura della CCC con lampada a fessura è fondamentale.
Lieve-moderato
Riduzione dell’apertura : la finestra CCC creata si restringe visivamente e spesso diventa non circolare.
Ispessimento fibroso : tessuto bianco opaco lungo il bordo capsulare anteriore.
Formazione di pieghe : si osservano pieghe radiali sulla capsula anteriore.
Grave
Occlusione completa dell’apertura: L’asse visivo (visual axis) è completamente bloccato. Una placca fibrosa riempie l’apertura.
Decentramento e inclinazione della IOL: La IOL si decentra o si inclina a causa della riduzione del diametro equatoriale del sacco capsulare.
Lussazione della IOL: La IOL si lussa insieme al sacco capsulare a causa di un’eccessiva trazione della zonula.
In caso di visione offuscata, riduzione dell’acuità visiva o diminuzione della funzione pupillare dopo l’intervento, ricercare attivamente i segni di ACCS. L’esame in midriasi consente di valutare più accuratamente la deformazione dell’apertura e il grado di opacità fibrosa.
I sintomi principali della CBDS sono una lenta riduzione dell’acuità visiva, visione offuscata e miopizzazione, spesso senza dolore oculare. L’esame con lampada a fessura mostra tipicamente un accumulo di liquido torbido tra la IOL e la capsula posteriore.
Tipo postoperatorio precoce
Spostamento anteriore della IOL: La IOL si sposta anteriormente a causa della dilatazione della capsula posteriore.
Appiattimento della camera anteriore: Riflette lo spostamento anteriore del diaframma cristallino- irideo.
Aumento della pressione intraoculare: Può verificarsi attraverso un meccanismo di blocco pupillare.
Liquido trasparente o bianco latteo: Dovuto a residui di sostanza viscoelastica.
Tipo postoperatorio tardivo
Liquido bianco latteo o torbido: Opacità bianca omogenea o disomogenea dietro la IOL.
Cataratta secondaria (PCO) associata: Possono verificarsi alterazioni fibrose sulla capsula posteriore.
Anello di Soemmering: Può essere osservato come accumulo di corteccia residua e cellule epiteliali.
Pressione intraoculare normale e profondità della camera anteriore conservata: spesso senza aumento della pressione intraoculare o appiattimento della camera anteriore.
Secondo la classificazione di Vlasenko, la CBDS è suddivisa in 4 tipi: tipo 1 (capsula trasparente e liquido chiaro), tipo 2 (liquido lattescente omogeneo), tipo 3 (accumulo di liquido e opacità capsulare posteriore combinati), tipo 4 (contenuto opaco e opacità capsulare posteriore). Nelle forme tardive può essere presente un’endoftalmite occulta da Propionibacterium acnes (P. acnes), che richiede attenzione7).
Il sintomo principale è un calo visivo progressivo e indolore, con peggioramento dell’errore refrattivo a causa del graduale spostamento dell’IOL9). L’esordio avviene da anni a decenni dopo l’intervento di cataratta.
L’esame con lampada a fessura mostra i seguenti segni caratteristici:
Rapporti di casi suggeriscono che una capsula trasparente e sottile rende instabile il supporto dell’IOL9).
L’opacità capsulare posteriore (cataratta secondaria) è la causa più frequente, ma vanno differenziate anche la sindrome da contrazione capsulare anteriore (retrazione e fibrosi della capsula anteriore), la sindrome da distensione capsulare (accumulo di liquido dietro l’IOL) e la sindrome del sacco morto (decentramento dell’IOL in un sacco trasparente). Oltre all’esame con lampada a fessura, l’OCT del segmento anteriore e l’UBM sono utili per la diagnosi differenziale.
Diverse patologie preesistenti sono associate allo sviluppo di ACCS2, 3).
Il materiale e il design della IOL influenzano l’incidenza della sindrome da contrazione della capsula anteriore.
La CBDS si verifica con meccanismi diversi a seconda del momento di insorgenza. Il tipo intraoperatorio è causato da un’elevata pressione di perfusione durante l’idrodissezione, il tipo postoperatorio precoce è principalmente dovuto a una rimozione insufficiente del dispositivo viscoelastico oftalmico (OVD) dal sacco capsulare. Il tipo postoperatorio tardivo ha come meccanismi principali la metaplasia e la proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino (LEC) residue e il gradiente osmotico5, 6, 7).
Sono elencati i seguenti fattori di rischio.
L’esatta eziologia della sindrome del sacco morto non è ancora chiara, ma sono stati segnalati i seguenti fattori di rischio9).
La causa più comune di lussazione tardiva della IOL è la sindrome da pseudoesfoliazione (prevalenza 5-20%)9), ma un importante punto di differenziazione dalla sindrome del sacco morto è che nella sindrome da pseudoesfoliazione si osserva la persistenza di LEC o la formazione di un anello di Soemmering.
La diagnosi di ACCS nei pazienti dopo intervento di cataratta si basa sulla presenza di contrazione capsulare anteriore confermata all’esame con lampada a fessura. Può essere associata o meno a una riduzione dell’acuità visiva rispetto alla migliore acuità visiva corretta post-operatoria.
| Metodo di esame | Scopo |
|---|---|
| Esame con lampada a fessura | Valutare forma, dimensione e fibrosi dell’apertura della capsuloresi curvilinea continua (CCC) |
| Esame in midriasi | Visione d’insieme della deformazione dell’apertura e conferma della decentralizzazione della IOL |
| Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) | Valutazione tridimensionale della deformazione dell’IOL e verifica dello stato delle zonule di Zinn |
Misurando regolarmente la dimensione dell’apertura della CCC, è possibile rilevare precocemente una contrazione progressiva.
Sospettare un CBDS in pazienti che lamentano una riduzione dell’acuità visiva dopo un intervento di cataratta (indipendentemente dal numero di anni post-operatori). L’esame con lampada a fessura conferma la presenza di liquido torbido tra l’IOL e la capsula posteriore. L’OCT del segmento anteriore è utile per la valutazione quantitativa dello spostamento dell’IOL, mentre l’UBM è superiore in caso di dilatazione marcata o di capsula posteriore invisibile 5, 6, 7).
Le diagnosi differenziali includono la consueta cataratta secondaria (opacizzazione della capsula posteriore aderente alla superficie posteriore della lente intraoculare, senza cavità liquida), l’endoftalmite cronica da P. acnes e il glaucoma da blocco pupillare.
L’esame con lampada a fessura conferma, oltre alla deviazione dell’IOL, che la capsula del cristallino è trasparente, sottile e rilassata, e che non vi è fibrosi o opacizzazione 9). È importante differenziare dalla sindrome da pseudoesfoliazione (con cellule epiteliali del cristallino residue e alterazioni fibrose) e dalla sindrome da esfoliazione vera (con distacco lamellare della capsula). Se la capsula viene rimossa, l’esame istologico conferma la completa assenza di cellule epiteliali del cristallino e il distacco lamellare della capsula in corrispondenza dell’inserzione delle zonule 9).
La prima scelta per l’ACCS lieve-moderata è la capsulotomia anteriore con laser Nd:YAG (incisione di rilassamento), facilmente eseguibile in regime ambulatoriale.
I punti chiave della procedura sono i seguenti:
La ‘resezione circolare’, che consiste nel tagliare il tessuto capsulare anulare, non è raccomandata perché i frammenti di resezione possono depositarsi nell’angolo e causare un aumento della pressione intraoculare.
Per prevenire l’ipertensione oculare, instillare apraclonidina cloridrato (iopidine) 1 ora prima e immediatamente dopo la procedura.
Studi recenti riportano che il metodo laser YAG anulare (ring YAG) presenta un tasso di rilassamento del sacco capsulare significativamente più alto (94,4% vs 66,7%) e una maggiore sicurezza rispetto al metodo di incisione radiale convenzionale1). Sono stati riportati anche trattamenti della contrazione capsulare mediante capsulotomia assistita da laser a femtosecondi1).
Si tratta di un intervento invasivo indicato nei casi gravi in cui la capsula è notevolmente ispessita a causa di fibrosi severa e l’IOL è notevolmente decentrata. Dopo l’incisione della capsula con forbici capsulari, si esegue una manovra di strappo con pinza1).
Xu e colleghi hanno riportato che la CBRS eseguita in 25 pazienti con CCS ha migliorato significativamente l’acuità visiva postoperatoria rispetto a quella preoperatoria1).
Indicata nei casi gravi con placche fibrose dense, dove il laser Nd:YAG e la vitrectomia (vitrectorhexis) sono inefficaci. È stata riportata la dissezione e il distacco della membrana fibrosa con tecnica bimanuale utilizzando un trocar da 23 gauge, consentendo il ripristino dell’asse visivo e il recupero della vista3).
Il trattamento di prima linea per il CBDS è la capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, come riportato nell’AAO Cataract in the Adult Eye PPP (2021) 8). Incidendo la capsula posteriore, il liquido accumulato defluisce nella cavità vitreale, riportando l’IOL nella sua posizione originale. La prognosi è eccellente: dopo pochi impulsi laser l’opacità scompare e l’acuità visiva recupera rapidamente il livello basale.
Le strategie terapeutiche per tipo secondo la classificazione di Vlasenko sono le seguenti:
| Tipo | Strategia terapeutica |
|---|---|
| Tipo 1 | Osservazione |
| Tipo 2 | Sintomatico → capsulotomia YAG; asintomatico → osservazione |
| Tipo 3 | Capsulotomia YAG |
| Tipo 4 | Capsulotomia YAG. In caso di infiammazione, considerare antinfiammatori topici + aspirazione chirurgica |
Quando la capsula posteriore è resa invisibile da liquido torbido, il trattamento con laser Nd:YAG convenzionale diventa difficile. La capsulotomia posteriore con laser femtosecondi e OCT intraoperatorio è descritta a livello di case report come opzione per il CBDS grave tardivo 5).
Quando la capsula posteriore non è visibile o si sospetta un’endoftalmite da P. acnes, si sceglie un approccio chirurgico che combina PPV e capsulotomia posteriore. Nei casi di CBDS tardivo o infetto, ci sono segnalazioni di associazione tra vitrectomia e trattamento della capsula posteriore6, 7).
Il trattamento viene scelto in base al grado di sublussazione della IOL.
| Grado di sublussazione | Trattamento | Note |
|---|---|---|
| Lieve | Osservazione | Monitorare i cambiamenti visivi e la progressione della lussazione |
| Moderato–grave | Rifissazione della IOL | Fissazione intracapsulare o fissazione sclerale |
| Grave / danno capsulare | Scambio della IOL | Rimozione del complesso IOL-capsula e inserimento di una IOL secondaria |
In caso di sublussazione dell’IOL intracapsulare dovuta alla sindrome del sacco morto, esistono segnalazioni di rifissazione dell’IOL 9). Se il danno al sacco è grave o se l’IOL stessa presenta problemi, il complesso IOL-sacco viene rimosso e viene inserita un’IOL secondaria.
Il laser Nd:YAG è una procedura ambulatoriale indolore che dura pochi minuti. Nella maggior parte dei casi, un singolo trattamento è efficace e le recidive sono rare. Tuttavia, in caso di fibrosi grave, possono essere necessarie più sedute di irraggiamento o un intervento chirurgico.
Il fulcro della fisiopatologia dell’ACCS è la proliferazione e la metaplasia fibrotica delle cellule epiteliali del cristallino (Lens Epithelial Cells; LECs) rimaste nel sacco dopo l’intervento chirurgico 1, 3).
Quando le LEC vengono stimolate dal trauma chirurgico, producono citochine pro-fibrotiche tra cui TGF-β, FGF, interleuchina-1 e interleuchina-6 1). Queste citochine alterano il microambiente dell’umore acqueo, inducendo le LEC a secernere fibre di collagene.
Le LEC subiscono una transizione epiteliale-mesenchimale (Epithelial-Mesenchymal Transition; EMT) e si differenziano in miofibroblasti 1, 3). I miofibroblasti esprimono filamenti di actina α-muscolo liscio (α-SMA) e proliferano ed si estendono dal bordo della CCC alla superficie dell’IOL. Questo processo genera due meccanismi complementari di contrazione capsulare anteriore.
Il TGF-β agisce come un ‘regolatore master’ della EMT e viene attivato dopo l’intervento di cataratta a causa della rottura della barriera emato-acquosa 1). La via TGF-β/Smad è coinvolta nella patogenesi sia dell’ACCS che della cataratta secondaria (PCO). La proteina Smad7 è considerata un inibitore della EMT 1).
Quando si verifica la contrazione capsulare anteriore, è importante che l’equilibrio tra la forza centripeta dal bordo capsulare anteriore e la forza centrifuga delle zonule venga rotto 3). Negli occhi con zonule deboli, la forza centripeta prevale, rendendo la contrazione e la fibrosi più pronunciate. Negli occhi con miopia elevata, la concentrazione di TGF-β2 nell’umore acqueo aumenta, favorendo la conversione delle cellule epiteliali del cristallino in miofibroblasti 4).
La metalloproteinasi della matrice 2 svolge un ruolo importante nella contrazione della matrice mediata da TGF-β2 e nella cataratta secondaria. L’inibizione della metalloproteinasi della matrice 2 è studiata come nuova strategia terapeutica per ACCS e PCO 1).
Il nucleo della fisiopatologia del CBDS tardivo è costituito da due meccanismi: la metaplasia e proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino residue e il gradiente osmotico 5, 6, 7).
Via di metaplasia e proliferazione: Le cellule epiteliali del cristallino residue nella regione equatoriale subiscono una metaplasia simile ai fibroblasti e iniziano a proliferare. Producono matrice extracellulare come collagene di tipo IV, e la corteccia residua si gonfia e si liquefa, accumulando un liquido torbido bianco latte nel sacco (chiamato lacteocrumenasia) 7). L’analisi del liquido accumulato in casi trattati ha rivelato grandi quantità di α-cristallina mediante elettroforesi.
Via del gradiente osmotico: Il gradiente osmotico tra il contenuto iperosmotico del sacco e l’umore acqueo iposmotico favorisce l’ingresso di liquido, accelerando la dilatazione del sacco 6).
Il tipo postoperatorio precoce è dovuto all’effetto di tenuta dell’OVD residuo ad alta viscosità e alta osmolarità, mentre il tipo intraoperatorio è causato da un’eccessiva dilatazione della capsula posteriore a causa dell’iniezione ad alta pressione durante l’idrodissezione.
Nella sindrome del sacco morto, al contrario dell’ACCS, le cellule epiteliali del cristallino scompaiono completamente, quindi non si verifica alcuna risposta cellulare postoperatoria (cataratta secondaria, contrazione capsulare anteriore) 9).
Il motivo principale è la presenza o meno di fattori di rischio. Negli occhi con sindrome da pseudoesfoliazione, diabete, miopia elevata, uveite, ecc., le CEL si attivano più facilmente e le zonule sono fragili, quindi l’equilibrio tra forze centripete e centrifughe si altera facilmente. Anche il materiale e il design dell’IOL utilizzata influenzano il tasso di incidenza. È interessante notare che la completa scomparsa delle CEL porta alla complicanza opposta: la sindrome del sacco morto.
La lucidatura circonferenziale a 360° della capsula anteriore durante l’intervento può ridurre l’adesione delle CEL al sacco e potenzialmente sopprimere la deformazione postoperatoria del sacco. Uno studio ha riportato che a 12 mesi l’area dell’apertura capsulare anteriore era maggiore nel gruppo con lucidatura rispetto al gruppo senza lucidatura 1). Tuttavia, l’effetto sulla cataratta secondaria (PCO) non è coerente tra gli studi e al momento non è stata raggiunta una conclusione definitiva 1).
L’aspirina potrebbe inibire il processo di transizione epitelio-mesenchimale (EMT) delle CEL. In un modello di sacco cristallino umano, l’effetto inibitorio dell’aspirina sull’EMT è stato potenziato in modo dose-dipendente 1). È in fase di valutazione l’applicazione in un sistema di rilascio prolungato del farmaco integrato nell’IOL.
Il resveratrolo potrebbe sopprimere l’espressione genica correlata alla fibrosi indotta da TGF-β2 e ridurre la proliferazione delle CEL sulla capsula posteriore. Ha mostrato un effetto soppressivo sull’increspamento capsulare ed è considerato un candidato promettente per la futura prevenzione della cataratta secondaria e della sindrome da contrazione capsulare anteriore (ACCS) 1).
È stato riportato che il G-CSF (fattore stimolante le colonie di granulociti) promuove la proliferazione, la migrazione, l’EMT e la sintesi della matrice extracellulare delle cellule epiteliali del cristallino umano (HLEC-B3). Il controllo dell’espressione del G-CSF potrebbe essere un bersaglio per il trattamento della PCO 1).
L’inserimento di un anello di tensione capsulare (Capsular Tension Ring; CTR) in occhi con fragilità zonulare si è dimostrato efficace nel prevenire la decentralizzazione e l’inclinazione postoperatoria dell’IOL, nonché nel sopprimere la contrazione capsulare anteriore 4).
Sono in fase di sviluppo IOL anti-biofouling che inibiscono l’adesione delle LEC, IOL con inibizione fotodinamica delle LEC e IOL con superficie a micropattern, e si prevede la loro futura applicazione per prevenire l’opacizzazione e la contrazione capsulare 1).
Il laser a femtosecondi è stato finora utilizzato nella chirurgia della cataratta per la capsulotomia anteriore, la frammentazione del nucleo e l’incisione corneale, ma la sua applicazione al CBDS è un tentativo relativamente nuovo 5). La capsulotomia posteriore con laser a femtosecondi guidata da OCT intraoperatorio è stata riportata come opzione per il CBDS grave in fase avanzata in cui il laser Nd:YAG convenzionale non è applicabile. I costi delle apparecchiature e i problemi di accesso sono fattori limitanti 5).
L’eziologia esatta della sindrome del sacco morto non è ancora chiara, e la comprensione dei meccanismi molecolari che portano alla scomparsa delle LEC è una sfida futura 9). Alcuni casi clinici suggeriscono un’associazione con le condizioni sistemiche, ma al momento rimane a livello di ipotesi 9). Sono necessarie ricerche sull’estensione ottimale della lucidatura capsulare e sull’equilibrio tra la conservazione delle LEC e la prevenzione dell’opacizzazione capsulare posteriore.
