Вторичная катаракта (aftercataract) — это состояние, при котором оставшиеся в капсуле хрусталика после операции по удалению катаракты эпителиальные клетки хрусталика (lens epithelial cells, LECs) пролиферируют и мигрируют, вызывая помутнение задней капсулы. Клинически, если помутнение затрагивает зрачковую область, это называется задним капсулярным помутнением (posterior capsule opacification, PCO).
Это наиболее частое осложнение после операции по удалению катаракты. При наблюдении в течение 5 лет и более вторичная катаракта той или иной степени развивается как минимум у каждого четвертого пациента. Согласно зарубежным мета-анализам, частота вторичной катаракты составляет около 11,8% через 1 год, 20,7% через 3 года и 28,4% через 5 лет после операции. Частота развития зависит от материала и дизайна используемой интраокулярной линзы, а также от факторов пациента (сахарный диабет, увеит, атопический дерматит, врожденная катаракта, высокая миопия и др.).
Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия является стандартным лечением, проводимым амбулаторно, но в США ежегодно выполняется несколько сотен тысяч таких процедур, что создает значительную социальную и экономическую нагрузку. В последние годы, с распространением одночастных гидрофобных акриловых интраокулярных линз и изменением дизайна краев, частота выполнения YAG-лазерной капсулотомии снова имеет тенденцию к увеличению.
QПочему после операции по удалению катаракты зрение снова становится размытым?
A
Даже после удаления хрусталика при операции по поводу катаракты клетки эпителия хрусталика остаются в капсульном мешке. Эти клетки после операции пролиферируют на задней капсуле, вызывая ее помутнение, что приводит к снижению зрения (вторичная катаракта). Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия в большинстве случаев быстро восстанавливает зрение.
Симптомы вторичной катаракты зависят от типа и степени помутнения.
Затуманивание (ощущение дымки): сначала снижается контрастная чувствительность, поэтому пациенты часто жалуются на «затуманивание» даже при нормальной остроте зрения.
Снижение остроты зрения: если помутнение занимает центральную оптическую зону, возникает выраженное снижение остроты зрения.
Ореолы и блики (глар) : особенно при задней катаракте типа жемчужин Эльшнига наблюдается сильное переднее рассеивание, и глар выражен.
Снижение контрастной чувствительности : контрастная чувствительность снижается до ухудшения остроты зрения, поэтому оценка зрительной дисфункции только по остроте зрения может быть занижена.
Внешний вид: на задней капсуле наблюдается клеточная пролиферация, напоминающая икринки лягушки или жемчуг. При просвечивании определяется как мелкие зернистые образования с четкими границами.
Причина: регенерировавшие волокна хрусталика, мигрировавшие от кольца Земмеринга в экваториальной области к центру задней капсулы.
Особенности: вызывают сильное рассеивание падающего света вперед, что приводит к значительным нарушениям зрительной функции. Формируются в основном при фиксации интраокулярной линзы в капсульном мешке.
Фиброзное помутнение
Внешний вид: фиброзное помутнение, состоящее в основном из коллагена. Границы нечеткие, морщинистые. Распространяется от участков соприкосновения передней и задней капсул.
Особенности: преобладает обратное рассеивание, нарушения незначительные. Чаще встречается при экстракапсулярной фиксации или асимметричной фиксации интраокулярной линзы.
Жидкая вторичная катаракта: тип, при котором между интраокулярной линзой и задней капсулой накапливается молочно-белая жидкость. Часто сопровождается жемчужинами Эльшнига.
Диагностика вторичной катаракты основывается на трансиллюминации с помощью щелевой лампы. После расширения зрачка трансиллюминация задней капсулы позволяет определить тип и степень. Влияние на зрительную функцию оценивается не только по остроте зрения, но и с помощью тестов контрастной чувствительности и ослепления.
После операции по удалению катаракты оставшиеся в капсуле хрусталика эпителиальные клетки пролиферируют и мигрируют, проникая на заднюю капсулу. Барьерный эффект заднего края оптической части интраокулярной линзы эффективен на начальном этапе, но через 3–5 лет после операции, когда формируется кольцо Земмеринга, ранее образовавшийся изгиб капсулы исчезает, и покоящиеся эпителиальные клетки хрусталика реактивируются, получая доступ к пространству за оптической частью (поздняя вторичная недостаточность барьера).
Факторы со стороны пациента: молодой возраст (высокая клеточная активность), сахарный диабет, увеит, атопический дерматит, пигментный ретинит, высокая миопия
Дизайн интраокулярной линзы: линзы с закругленным краем имеют более высокий риск, чем с острым краем6)
Материал: гидрофильный акрил (даже с острым краем) имеет более высокий риск, чем гидрофобный6)
Метод операции: экстракапсулярная экстракция хрусталика имеет более высокий риск, чем факоэмульсификация6)
Наличие перекрытия передней капсулы: состояние, при котором край передней капсулы полностью покрывает оптическую часть (capsulorrhexis-optic overlap), связано с низкой частотой развития вторичной катаракты6)
Влияние полировки передней капсулы: при интраокулярных линзах с фиксацией в капсульном мешке полировка передней капсулы может нарушить барьерный эффект6)
Наблюдение без расширения зрачка: при подозрении на помутнение задней капсулы сначала осматривают без расширения зрачка.
Осмотр с расширением зрачка: после расширения зрачка с помощью щелевой лампы в режиме ретролюминесценции определяют тип (жемчужины Эльшнига, фиброз, жидкая форма) и степень помутнения.
Оценка зрительных функций: проводят не только проверку остроты зрения, но и исследование контрастной чувствительности и ослепляемости. Для точной оценки влияния на зрительные функции перед решением о лечении.
Оценка прозрачности глазного дна: с помощью линзы 90D и других методов проверяют прозрачность глазного дна для дополнительной оценки влияния помутнения задней капсулы на зрительные функции.
Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия показана, когда нарушение зрительной функции вследствие вторичной катаракты не соответствует функциональным потребностям пациента в повседневной жизни или когда вторичная катаракта препятствует осмотру глазного дна 6). Профилактическое лазерное облучение прозрачной задней капсулы не проводится 6). При мультифокальных интраокулярных линзах функциональное влияние в условиях низкого контраста велико, поэтому показания могут рассматриваться раньше 6).
Профилактика ошибочного облучения и ошибочного глаза
Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия часто проводится амбулаторно, и редко, но сообщается о медицинских ошибках с ошибочным облучением факичного глаза. Зарегистрировано несколько случаев, когда субкапсулярная катаракта была ошибочно принята за вторичную катаракту 4,5).
Обязательно проверяйте наличие интраокулярной линзы при полном мидриазе
Строгое проведение предоперационного тайм-аута (тройная проверка: идентификация пациента, оперируемый глаз, тип операции)
Обратите внимание, что при неполном мидриазе заднекапсулярная катаракта может выглядеть как вторичная катаракта
Moshirfar и соавт. (2022) сообщили о случае, когда у пожилой женщины с факичным глазом заднекапсулярную катаракту ошибочно приняли за вторичную катаракту и провели YAG-лазер4). При последующей операции по удалению катаракты потребовалось извлечение хрусталика в условиях разрыва задней капсулы, однако послеоперационная максимально корригированная острота зрения в итоге достигла 20/20.
Kodama и соавт. (2025) сообщили о подобном случае, когда после ошибочного облучения хрусталика глаза были выполнены хирургическая экстракция катаракты и витрэктомия5). Они подчеркивают, что тщательное соблюдение предоперационного тайм-аута необходимо для предотвращения таких «never event».
QМожет ли лазер случайно воздействовать на глаз, не подвергавшийся операции по удалению катаракты?
A
Хотя это редко, но такие случаи описаны. Заднекапсулярная катаракта внешне похожа на вторичную катаракту, и ошибочное облучение может произойти из-за неполного расширения зрачка, неправильной идентификации глаза или неправильного прочтения записей. Крайне важно проводить тщательное предоперационное расширение зрачка и строгую идентификацию пациента4,5).
Первая линия лечения вторичной катаракты. Проводится амбулаторно, обладает высокой эффективностью восстановления зрительных функций.
Выбор техники:
Крестообразный разрез: фрагменты задней капсулы менее склонны к плаванию, требуется меньшее количество импульсов. Однако возможно образование ямок/трещин вблизи зрительной оси.
Круговой разрез: более безопасен, так как позволяет избежать лазерного воздействия вблизи зрительной оси. Возможно появление плавающих помутнений и воспаления из-за фрагментов задней капсулы.
Жидкая вторичная катаракта: выполняется отверстие в нижней периферической части для оттока скопившейся белой жидкости в стекловидное тело.
Ohashi и соавт. (2021) сообщили о случае образования полнослойного макулярного разрыва только в левом глазу с сохраняющейся витреомакулярной адгезией у 67-летней женщины, которой одновременно была выполнена Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия на обоих глазах2). Энергия облучения была относительно низкой — 1,2 мДж/импульс (всего 25,2 мДж), и было высказано предположение, что основной причиной образования макулярного разрыва является тракционное воздействие стекловидного тела, а не сам лазерный импульс.
«Оптический захват» в широком смысле означает состояние, при котором оптическая часть интраокулярной линзы смещается из заданного положения (внутри капсульного мешка или за край переднего капсулорексиса) и захватывается/фиксируется, или хирургическую технику, намеренно создающую такое состояние.
Интраоперационный преднамеренный Optic Capture (фиксация задней оптической части в виде пуговицы):
Техника введения оптической части интраокулярной линзы через отверстие непрерывного кругового капсулорексиса задней капсулы (posterior capsulorhexis) за заднюю капсулу (фиксация задней оптической части в виде пуговицы). Гаптическая часть располагается в экваториальной зоне капсульного мешка. Блокирует миграцию эпителиальных клеток хрусталика за оптическую часть, практически полностью устраняя вторичную катаракту.
Случайный или послеоперационный Optic Capture (захват зрачка):
Состояние, при котором оптическая часть интраокулярной линзы смещается кпереди от радужки (захват зрачка) вследствие фиксации линзы к склере швами или послеоперационной децентрации ИОЛ. Вызывает снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, увеит, пигментную глаукому, кистозный макулярный отек и другие осложнения1).
QЧто произойдет, если после операции интраокулярная линза выйдет перед радужку?
A
При фиксации интраокулярной линзы к склере может возникнуть захват зрачка, что приводит к снижению остроты зрения, дискомфорту в глазу и девиации зрачка. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство для смещения линзы назад, однако в некоторых случаях безопасно можно использовать парацентез иглой 30G в амбулаторных условиях1).
После операции по удалению катаракты оставшиеся в экваториальной зоне эпителиальные клетки хрусталика образуют кольцо Земмеринга. Эти клетки мигрируют по задней капсуле, формируя жемчужины Эльшнига. Кроме того, эпителиальные клетки хрусталика, подвергшиеся эпителиально-мезенхимальному переходу, продуцируют внеклеточный матрикс, содержащий коллаген, что приводит к фиброзу.
Физический барьер, создаваемый острым краем интраокулярной линзы и перекрытием передней капсулы, эффективен для предотвращения ранней задней капсулярной катаракты за счет блокирования миграции клеток хрусталикового эпителия, однако через 3–5 лет после операции расширение колец Земмеринга в экваториальной области изменяет силу натяжения задней капсулы, ослабляя барьерный эффект. Долгосрочные клинические исследования показывают, что даже при использовании гидрофобных акриловых линз с острым краем частота проведения YAG-лазерной капсулотомии через 10 лет достигает 42%.
Эффективность интраокулярных линз с острым краем в профилактике задней капсулярной катаракты
Ниже приведены доказательства, полученные в ходе исследований6):
Интраокулярные линзы с острым краем имеют значительно более низкие показатели задней капсулярной катаракты по сравнению с линзами с закругленным краем (данные множества рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов).
Метаанализ 2013 года показал, что гидрофобные интраокулярные линзы с острым краем имеют более низкую частоту задней капсулярной катаракты и частоту проведения YAG-лазерной капсулотомии по сравнению с гидрофильными линзами с острым краем.
Среди интраокулярных линз с острым краем из силикона, полиметилметакрилата и акрила не было различий в частоте проведения YAG-лазерной капсулотомии.
Однако существуют исследования, показывающие, что защитный эффект гидрофобных интраокулярных линз с острым краем в долгосрочной перспективе (12 лет) становится эквивалентным линзам с закругленным краем.
Механизм фиксации задней оптической части с отверстием для пуговицы
При фиксации оптической части в отверстии задней капсулы (buttonhole fixation) оптическая часть вставляется в отверстие непрерывного кругового разреза задней капсулы, образуя состояние, при котором задняя капсула находится как спереди, так и сзади оптической части (перегородка между капсулой и интраокулярной линзой). Эта перегородка:
Предотвращает проникновение эпителиальных клеток хрусталика за оптическую часть, тем самым устраняя вторичную катаракту задней капсулы.
Уменьшает площадь прямого контакта между передней капсулой и оптической частью, что также подавляет фиброз передней капсулы (anterior capsular opacification).
В сочетании с дополнительной полировкой передней капсулы можно еще больше снизить фиброз.
Механизм оптического захвата (Optic Capture) при интраокулярной линзе с транссклеральной фиксацией
После удаления стекловидного тела линза теряет поддержку стекловидного тела и становится нестабильной. Кроме того, отсутствие капсулы хрусталика приводит к дряблости радужки (iridodonesis/flaccid iris), что увеличивает передне-задние движения радужки, и при расширении зрачка оптическая часть легко смещается кпереди от радужки (оптический захват) 1).
В случаях фиксации на 2 мм кзади от лимба частота рецидивов оптического захвата была статистически значимо ниже по сравнению с фиксацией менее чем на 2 мм (p=0,025) 1).
7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Фиксация «пуговица в отверстии» задней оптической части активно исследуется и применяется как хирургическая техника, способная практически полностью устранить вторичную катаракту. В исследовании 1000 последовательных случаев с периодом наблюдения 4–6 лет сообщается о низкой частоте отслойки сетчатки (0,2%) и хорошей безопасности, что позволяет надеяться на внедрение этой методики в качестве рутинной альтернативы стандартной внутрикапсульной фиксации. Однако противопоказаниями являются недостаточный мидриаз и несостоятельность цинновых связок, а также требуется достаточная подготовка хирурга.
Улучшение отрицательной дисфотопсии с помощью переднего захвата оптической части (Reverse Capture)
При отрицательной дисфотопсии (negative dysphotopsia) в некоторых случаях эффективным для улучшения симптомов считается реверс-капча (размещение оптической части интраокулярной линзы кпереди от края переднего капсулорексиса)6). Однако дискуссии продолжаются, и стандартизированного протокола не существует.
Оптический захват интраокулярной линзы с транссклеральной фиксацией: амбулаторная техника управления
Kokame и соавт. (2022) разработали амбулаторную методику парацентеза с использованием иглы 30G для послеоперационного захвата зрачка при интраокулярных линзах с фиксацией к склере швами 1). Захват зрачка произошел в 18 из 495 глаз (3,6%), и все 54 амбулаторные процедуры были выполнены безболезненно под местной анестезией (капельная анестезия). Возможность управления без экстренной доставки в операционную оценивается как эффективная альтернатива в условиях ограниченного доступа к операционной (например, во время пандемии COVID-19).
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
