La cataracte secondaire (aftercataract) est une opacification de la capsule postérieure due à la prolifération et à la migration des cellules épithéliales du cristallin (lens epithelial cells, LECs) restantes dans le sac capsulaire après une chirurgie de la cataracte. Cliniquement, on parle d’opacification de la capsule postérieure (posterior capsule opacification, PCO) lorsque la zone pupillaire est touchée.
Il s’agit de la complication la plus fréquente après une chirurgie de la cataracte. On estime qu’au moins une personne sur quatre développe une certaine forme de cataracte secondaire dans les cinq ans suivant l’opération. Selon une méta-analyse internationale, l’incidence de la cataracte secondaire est d’environ 11,8 % à un an, 20,7 % à trois ans et 28,4 % à cinq ans postopératoires. Le taux d’incidence varie également en fonction du matériau et du design de l’implant intraoculaire utilisé, ainsi que des facteurs de risque du patient (diabète, uvéite, dermatite atopique, cataracte congénitale, forte myopie, etc.).
La capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG est un traitement standard réalisable en ambulatoire, mais aux États-Unis, des centaines de milliers d’interventions sont effectuées chaque année, ce qui représente un fardeau social et économique important. Ces dernières années, avec la généralisation des lentilles intraoculaires acryliques hydrophobes monoblocs et l’évolution du design des bords, le taux de réalisation du laser YAG a de nouveau tendance à augmenter.
QPourquoi la vision redevient-elle floue après une chirurgie de la cataracte ?
A
Même après l’ablation du cristallin lors d’une chirurgie de la cataracte, des cellules épithéliales du cristallin subsistent dans le sac capsulaire. Ces cellules prolifèrent sur la capsule postérieure après l’opération, provoquant une opacification de celle-ci et une baisse de l’acuité visuelle (cataracte secondaire). La capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG permet généralement de restaurer rapidement la vision.
Les symptômes de la cataracte secondaire varient selon le type et le degré d’opacité.
Vision floue (sensation de voile) : La sensibilité au contraste diminue en premier, donc même avec une acuité visuelle normale, les patients se plaignent souvent de « vision floue ».
Baisse de l’acuité visuelle : Lorsque l’opacité occupe le centre de l’axe visuel, une baisse marquée de l’acuité visuelle se produit.
Éblouissement et halo lumineux (glare) : en particulier dans la cataracte secondaire de type perle d’Elschnig, la diffusion antérieure est forte et le glare est marqué.
Baisse de la sensibilité au contraste : la sensibilité au contraste diminue avant la baisse de l’acuité visuelle, ce qui peut conduire à sous-estimer le trouble fonctionnel visuel si l’on se base uniquement sur l’acuité.
Aspect : prolifération cellulaire en forme d’œufs de grenouille ou de perles sur la capsule postérieure. Observée comme de petites granulations aux bords nets en rétroéclairage.
Cause : fibres cristalliniennes régénérées migrant de l’anneau de Soemmering équatorial vers le centre de la capsule postérieure.
Caractéristique : forte altération de la fonction visuelle en raison de la diffusion vers l’avant de la lumière incidente. Se forme principalement lorsque l’implant intraoculaire est fixé dans le sac capsulaire.
Opacité fibreuse
Aspect : Opacité fibreuse principalement composée de collagène. Limites floues, aspect plissé. S’étend à partir de la zone de contact entre les capsules antérieure et postérieure.
Caractéristiques : La rétrodiffusion est prédominante et les lésions sont légères. Fréquent en cas de fixation extra-capsulaire ou asymétrique du cristallin artificiel.
Cataracte secondaire liquide : Type où un liquide laiteux s’accumule entre le cristallin artificiel et la capsule postérieure. Souvent associé à des perles d’Elschnig.
Le diagnostic de la cataracte secondaire repose sur l’éclairage rétrograde à la lampe à fente. Après dilatation pupillaire, on examine la capsule postérieure par rétro-éclairage pour déterminer le type et le degré. L’impact sur la fonction visuelle est évalué non seulement par l’acuité visuelle, mais aussi par la sensibilité au contraste et les tests d’éblouissement.
Après une chirurgie de la cataracte, les cellules épithéliales du cristallin restantes dans le sac capsulaire prolifèrent et migrent, envahissant la capsule postérieure. L’effet barrière du bord postérieur de la partie optique du cristallin intraoculaire est initialement efficace, mais 3 à 5 ans après l’opération, lorsque l’anneau de Semmering se forme, la courbure capsulaire précédemment établie disparaît, et les cellules épithéliales du cristallin quiescentes sont réactivées, permettant l’accès à l’espace postérieur de la partie optique (insuffisance de barrière secondaire tardive).
Facteurs liés au patient : jeunes (activité cellulaire élevée), diabète, uvéite, dermatite atopique, rétinite pigmentaire, myopie forte
Conception du cristallin artificiel : les cristallins à bord arrondi présentent un risque plus élevé que ceux à bord tranchant6)
Matériau : l’acrylique hydrophile (hydrophile) présente un risque plus élevé que l’hydrophobe (hydrophobe), même avec un bord tranchant6)
Technique chirurgicale : l’extraction extracapsulaire du cristallin présente un risque plus élevé que la phacoémulsification6)
Présence ou non d’un recouvrement capsulaire antérieur : lorsque le bord de la capsule antérieure recouvre toute la circonférence de l’optique (recouvrement capsulorhexis-optique), l’incidence de l’opacification capsulaire postérieure est plus faible6)
Effet du polissage capsulaire antérieur : pour les lentilles intraoculaires à fixation capsulaire, le polissage capsulaire antérieur peut compromettre l’effet barrière6)
Examen sous dilatation : après dilatation, confirmer le type (perles d’Elschnig, fibrose, opacification liquidienne) et le degré par rétroéclairage au microscope à lampe à fente.
Évaluation de la fonction visuelle : effectuer non seulement un test d’acuité visuelle, mais aussi des tests de sensibilité au contraste et d’éblouissement. Évaluer précisément l’impact sur la fonction visuelle avant de décider de la nécessité d’un traitement.
Confirmation de la transparence du fond d’œil : vérifier la transparence du fond d’œil à l’aide d’une lentille à 90 D, etc., pour évaluer de manière complémentaire l’impact de l’opacification capsulaire postérieure sur la fonction visuelle.
La capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG est indiquée lorsque la déficience visuelle due à l’opacification capsulaire postérieure ne répond plus aux besoins fonctionnels quotidiens du patient, ou lorsque l’opacification gêne l’observation du fond d’œil 6). L’irradiation laser préventive sur une capsule postérieure transparente n’est pas pratiquée 6). Dans les yeux avec implants multifocaux, l’impact fonctionnel dans des conditions de faible contraste étant important, l’indication peut être envisagée précocement 6).
Prévention des irradiations et des interventions erronées
La capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG est souvent réalisée en ambulatoire, et des accidents médicaux d’irradiation erronée d’un œil phaque ont été rarement rapportés. Plusieurs cas de cataracte sous-capsulaire postérieure confondue avec une opacification capsulaire postérieure ont été documentés 4,5).
Vérifier systématiquement la présence ou l’absence de lentille intraoculaire sous mydriase complète
Réaliser strictement le temps mort préopératoire (vérification des trois points : identité du patient, œil opéré, technique chirurgicale)
Noter qu’en cas de mydriase incomplète, la cataracte sous-capsulaire postérieure peut ressembler à une cataracte secondaire
Moshirfar et al. (2022) ont rapporté un cas où une cataracte sous-capsulaire postérieure a été confondue avec une cataracte secondaire chez une femme âgée phake, entraînant une irradiation au laser YAG4). La chirurgie de la cataracte ultérieure a nécessité une extraction avec capsule postérieure rompue, et la meilleure acuité visuelle corrigée postopératoire a finalement atteint 20/20.
Kodama et al. (2025) ont rapporté un cas similaire, où une chirurgie de la cataracte et une vitrectomie ont été réalisées après une irradiation accidentelle d’un œil phaque5). Ils insistent sur l’importance d’un « time-out » préopératoire rigoureux pour prévenir ces « never events ».
QEst-il possible qu’un laser soit accidentellement appliqué sur un œil n’ayant pas subi de chirurgie de la cataracte ?
A
Des cas rares ont été rapportés. La cataracte sous-capsulaire postérieure ressemble à une cataracte secondaire, et une irradiation accidentelle peut survenir en raison d’une dilatation pupillaire insuffisante, d’une mauvaise identification de l’œil opéré ou d’une erreur de lecture du dossier. Une dilatation préopératoire complète et une vérification rigoureuse du patient sont essentielles4,5).
Traitement de première intention de la cataracte secondaire. Réalisable en ambulatoire, avec une efficacité élevée de récupération de la fonction visuelle.
Choix de la technique :
Incision cruciforme : les fragments capsulaires postérieurs flottent moins et le nombre d’impulsions est réduit. Cependant, des piqûres/fissures peuvent survenir à proximité de l’axe visuel.
Incision circulaire : Évite l’irradiation laser près de l’axe visuel, donc plus sûre. Peut provoquer des corps flottants et une inflammation dus aux fragments capsulaires postérieurs.
Cataracte secondaire liquide : Irradier la périphérie inférieure pour ouvrir un orifice et drainer le liquide blanc accumulé dans le vitré.
Ohashi et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 67 ans ayant subi une capsulotomie postérieure bilatérale au laser Nd:YAG, chez qui un trou maculaire de pleine épaisseur s’est formé uniquement dans l’œil gauche où persistait une adhérence vitréomaculaire2). L’énergie d’irradiation était relativement faible (1,2 mJ/impulsion, total 25,2 mJ), et il a été suggéré que la traction par contraction du vitré, plutôt que l’impulsion laser elle-même, était la cause principale de la formation du trou maculaire.
Qu’est-ce que l’Optic Capture d’un implant intraoculaire ?
Le terme « Optic Capture » désigne, au sens large, l’état dans lequel la partie optique d’un implant intraoculaire est capturée et retenue en dehors de sa position prévue (dans le sac capsulaire ou au niveau du bord de la capsulotomie antérieure), ou la technique chirurgicale visant à créer intentionnellement cet état.
Capture optique intentionnelle peropératoire (fixation par boutonnière optique postérieure) :
Technique consistant à insérer la partie optique du cristallin artificiel à travers l’ouverture de la capsulorhexis postérieure continue (capsulorhexis postérieur) pour la placer derrière le sac capsulaire (fixation par boutonnière optique postérieure). Les éléments de support sont placés à l’équateur du sac. Cette technique bloque la migration des cellules épithéliales du cristallin vers l’arrière de l’optique, éliminant pratiquement la cataracte secondaire.
Capture optique accidentelle ou postopératoire (capture pupillaire) :
État dans lequel la partie optique du cristallin artificiel se déplace vers l’avant de l’iris (capture pupillaire), dû à une fixation sclérale du cristallin ou à un déplacement postopératoire du cristallin. Cela peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle, une augmentation de la pression intraoculaire, une uvéite, un glaucome pigmentaire, un œdème maculaire cystoïde, etc. 1).
QQue se passe-t-il si le cristallin artificiel sort devant l'iris après l'opération ?
A
La capture pupillaire survenant avec un implant scléral fixé par suture peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle, une gêne oculaire et une déviation pupillaire. Dans la plupart des cas, une intervention en salle d’opération est nécessaire pour repousser l’implant en arrière, mais une technique de paracentèse à l’aiguille 30G en consultation peut parfois permettre une prise en charge sûre 1).
Après une chirurgie de la cataracte, les cellules épithéliales du cristallin restant dans la zone équatoriale forment l’anneau de Soemmering. Ces cellules migrent sur la capsule postérieure pour former les perles d’Elschnig. Parallèlement, les cellules épithéliales du cristallin subissant une transition épithélio-mésenchymateuse produisent une matrice extracellulaire contenant du collagène, entraînant une fibrose.
La barrière physique créée par le bord tranchant de l’implant intraoculaire et le recouvrement capsulaire antérieur empêche la migration des cellules épithéliales du cristallin, ce qui est efficace pour prévenir la cataracte secondaire précoce. Cependant, 3 à 5 ans après l’opération, l’expansion de l’anneau de Semmering au niveau de l’équateur modifie les forces de traction sur la capsule postérieure, réduisant ainsi l’effet barrière. Des études cliniques à long terme montrent que même avec un implant acrylique hydrophobe à bord tranchant, le taux de YAG laser à 10 ans atteint 42 %.
Effet préventif des implants à bord tranchant sur la cataracte secondaire
Les preuves issues des études sont résumées ci-dessous 6) :
Les implants à bord tranchant présentent un score de cataracte secondaire significativement plus bas que les implants à bord arrondi (plusieurs essais randomisés contrôlés et méta-analyses).
Une méta-analyse de 2013 a montré que les lentilles intraoculaires hydrophobes à bord tranchant présentent des taux plus faibles d’opacification capsulaire postérieure et de réalisation de laser YAG que les lentilles intraoculaires hydrophiles à bord tranchant.
Il n’y a pas de différence dans les taux de réalisation de laser YAG entre les lentilles intraoculaires à bord tranchant en silicone, en polyméthacrylate de méthyle et en acrylique.
Cependant, certaines études suggèrent que l’effet protecteur des lentilles intraoculaires hydrophobes à bord tranchant devient équivalent à celui des lentilles à bord arrondi à long terme (12 ans).
Mécanisme de fixation par trou de bouton de la partie optique postérieure
Dans la fixation par trou de bouton de la partie optique postérieure, la partie optique s’encastre dans l’ouverture de la capsulotomie circulaire continue de la capsule postérieure, créant ainsi un état où la capsule postérieure est présente à la fois en avant et en arrière de la partie optique (cloison entre la capsule et le cristallin artificiel). Cette cloison permet :
Les cellules épithéliales du cristallin ne peuvent pas envahir la partie postérieure de l’optique, ce qui élimine l’opacification capsulaire postérieure secondaire.
La surface de contact direct entre la capsule antérieure et la partie optique est réduite, ce qui inhibe également la fibrose capsulaire antérieure (opacification capsulaire antérieure).
Combiné à un polissage capsulaire antérieur supplémentaire, la fibrose peut être encore réduite.
Mécanisme de capture pupillaire (Optic Capture) avec les lentilles intraoculaires fixées par suture sclérale
Lorsque le vitré est retiré, le soutien de la lentille intraoculaire par le vitré est perdu, la rendant instable. De plus, l’absence de capsule cristallinienne entraîne un relâchement de l’iris (iridodonèse/iris flasque), augmentant les mouvements antéro-postérieurs de l’iris, ce qui facilite la protrusion de la partie optique en avant de l’iris lors de la dilatation pupillaire (capture pupillaire) 1).
Dans les cas où la suture sclérale est placée à 2 mm en arrière du limbe, la fréquence de récidive de la capture pupillaire était statistiquement significativement plus faible que dans les cas où elle était placée à moins de 2 mm (p = 0,025) 1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
La fixation par boutonnière de la partie optique postérieure est une technique chirurgicale en cours de recherche et de pratique qui peut pratiquement éradiquer la cataracte secondaire. Une étude de suivi de 4 à 6 ans portant sur 1000 cas consécutifs a rapporté un bon profil de sécurité avec un taux de décollement de rétine de 0,2 %, et on espère qu’elle deviendra une procédure de routine alternative à la fixation intracapsulaire standard. Cependant, une mydriase insuffisante et une insuffisance zonulaire sont des contre-indications, et une formation adéquate du chirurgien est nécessaire.
Amélioration de la dysphotopsie négative par capture optique antérieure (Reverse Capture)
Pour la dysphotopsie négative, le reverse capture, qui consiste à placer la partie optique du cristallin artificiel en avant du bord de la capsulotomie antérieure, a été rapporté comme efficace pour améliorer les symptômes dans certains cas6). Cependant, le débat se poursuit et il n’existe pas de protocole standardisé.
Capture optique du cristallin artificiel fixé par suture sclérale : technique de gestion ambulatoire
Kokame et al. (2022) ont développé une technique de paracentèse en consultation externe à l’aide d’une aiguille 30G pour la capture pupillaire postopératoire des lentilles intraoculaires fixées par suture sclérale 1). Sur 495 yeux, 18 (3,6 %) ont présenté une capture pupillaire, et les 54 procédures externes ont toutes été réalisées sans douleur sous anesthésie topique. La gestion sans transfert urgent en salle d’opération a été évaluée comme une alternative efficace, même dans des situations d’accès limité au bloc opératoire (comme la pandémie de COVID-19).
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
