ต้อกระจกทุติยภูมิ (aftercataract) คือภาวะที่แคปซูลหลังขุ่นมัวเนื่องจากการเพิ่มจำนวนและการเคลื่อนย้ายของเซลล์เยื่อบุเลนส์ (LECs) ที่เหลืออยู่ในถุงเลนส์หลังการผ่าตัดต้อกระจก ทางคลินิก เรียกว่า ภาวะแคปซูลหลังขุ่น (PCO) เมื่อกระทบบริเวณรูม่านตา
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดต้อกระจก และประมาณว่าอย่างน้อย 1 ใน 4 คนจะเกิดต้อกระจกชนิดทุติยภูมิบางรูปแบบภายใน 5 ปีหลังผ่าตัด การวิเคราะห์อภิมานระดับโลกรายงานอุบัติการณ์ของต้อกระจกชนิดทุติยภูมิประมาณ 11.8% ที่ 1 ปี 20.7% ที่ 3 ปี และ 28.4% ที่ 5 ปี อัตราการเกิดโรคแตกต่างกันไปตามวัสดุและการออกแบบของเลนส์แก้วตาเทียมที่ใช้ และปัจจัยพื้นฐานของผู้ป่วย (เช่น เบาหวาน ม่านตาอักเสบ ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ ต้อกระจกแต่กำเนิด สายตาสั้นมาก)
การผ่าแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG เป็นการรักษามาตรฐานที่สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอก และมีการทำหลายแสนครั้งต่อปีในสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นภาระทางสังคมและเศรษฐกิจที่สำคัญ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของเลนส์แก้วตาเทียมอะคริลิกไม่ชอบน้ำแบบชิ้นเดียวและการเปลี่ยนแปลงการออกแบบขอบเลนส์ อัตราการทำเลเซอร์ YAG มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอีกครั้ง
แม้จะนำเลนส์ต้อกระจกออกระหว่างการผ่าตัดแล้ว แต่เซลล์เยื่อบุเลนส์ยังคงเหลืออยู่ในถุงเลนส์ เซลล์เหล่านี้จะเพิ่มจำนวนบนแคปซูลเลนส์ด้านหลังหลังการผ่าตัด ทำให้แคปซูลเลนส์ด้านหลังขุ่นมัวและการมองเห็นลดลง (ต้อกระจกชนิดทุติยภูมิ) ในกรณีส่วนใหญ่ การมองเห็นจะกลับคืนมาอย่างรวดเร็วด้วยการผ่าแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG
อาการของต้อกระจกทุติยภูมิแตกต่างกันไปตามชนิดและระดับความขุ่น
ไข่มุกเอลชนิก
ลักษณะภายนอก: การเจริญเติบโตของเซลล์คล้ายไข่กบหรือไข่มุกบนแคปซูลเลนส์ด้านหลัง ตรวจพบเป็นเม็ดเล็กขอบเขตชัดเจนเมื่อใช้แสงส่องผ่าน
สาเหตุ: เส้นใยเลนส์ที่สร้างใหม่ซึ่งเคลื่อนจากวงแหวนโซมเมอร์ริงบริเวณเส้นศูนย์สูตรไปยังศูนย์กลางของแคปซูลด้านหลัง
ลักษณะเฉพาะ: ทำให้เกิดการกระจายแสงที่ตกกระทบไปข้างหน้า ส่งผลให้การมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง มักเกิดขึ้นเมื่อเลนส์แก้วตาเทียมถูกยึดภายในถุงแคปซูล
ความขุ่นแบบพังผืด
ลักษณะภายนอก: ความขุ่นแบบเส้นใยซึ่งประกอบด้วยคอลลาเจนเป็นหลัก ขอบเขตไม่ชัดเจน มีลักษณะเป็นรอยย่น แผ่ขยายจากบริเวณที่แคปซูลด้านหน้าและด้านหลังสัมผัสกัน
ลักษณะ: การกระเจิงกลับเป็นหลัก มีความบกพร่องเล็กน้อย พบได้บ่อยในการยึดเลนส์แก้วตาเทียมนอกถุงหรือการยึดแบบไม่สมมาตร
ต้อกระจกทุติยภูมิชนิดน้ำ: ชนิดที่มีของเหลวสีขาวขุ่นสะสมระหว่างเลนส์แก้วตาเทียมและแคปซูลหลัง มักพบร่วมกับไข่มุกเอลชนิก
การวินิจฉัยต้อกระจกทุติยภูมิอาศัยการตรวจด้วยแสงส่องผ่านหลังโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด หลังจากขยายรูม่านตา จะตรวจดูแคปซูลหลังเพื่อระบุชนิดและระดับ นอกจากความคมชัดของภาพแล้ว ยังใช้การตรวจความไวต่อคอนทราสต์และการทดสอบแสงจ้าเพื่อประเมินผลต่อการมองเห็น
หลังการผ่าตัดต้อกระจก เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เหลืออยู่ในถุงเลนส์จะเพิ่มจำนวนและเคลื่อนย้ายไปยังแคปซูลหลัง “ผลการกั้น” โดยขอบด้านหลังของส่วนเลนส์แก้วตาเทียมมีประสิทธิภาพในระยะแรก แต่หลังผ่าตัด 3-5 ปี เมื่อเกิดวงแหวนเซมเมอร์ลิง รอยพับของแคปซูลที่มีอยู่ก่อนจะหายไป กระตุ้นเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่หยุดนิ่งให้กลับมาทำงานและเข้าถึงช่องว่างด้านหลังส่วนเลนส์ได้ (ความล้มเหลวของการกั้นทุติยภูมิระยะปลาย)
การผ่าตัดเปิดแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG มีข้อบ่งชี้เมื่อความบกพร่องทางการมองเห็นจากต้อกระจกทุติยภูมิถึงระดับที่ไม่ตอบสนองความต้องการด้านการทำงานในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย หรือเมื่อต้อกระจกทุติยภูมิขัดขวางการตรวจดูจอประสาทตา 6) ไม่มีการฉายเลเซอร์ป้องกันในแคปซูลเลนส์ด้านหลังที่ใส 6) ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายจุด อาจพิจารณาข้อบ่งชี้เร็วขึ้นเนื่องจากผลกระทบต่อการทำงานในสภาวะความคมชัดต่ำ 6)
การผ่าตัดเปิดแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG มักทำแบบผู้ป่วยนอก และมีรายงานอุบัติเหตุทางการแพทย์ที่พบได้ยากคือการฉายเลเซอร์ผิดตาในตาที่ยังมีเลนส์แก้วตาเดิม มีรายงานหลายกรณีที่ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลังถูกเข้าใจผิดว่าเป็นต้อกระจกทุติยภูมิ 4,5)
Moshirfar และคณะ (2022) รายงานกรณีผู้หญิงสูงอายุที่มีต้อกระจกใต้แคปซูลส่วนหลังในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติอยู่ ซึ่งถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นต้อกระจกทุติยภูมิและได้รับการฉายแสงเลเซอร์ YAG 4) การผ่าตัดต้อกระจกในภายหลังจำเป็นต้องนำเลนส์ออกในสภาพที่แคปซูลส่วนหลังฉีกขาด และค่าสายตาที่ดีที่สุดหลังผ่าตัดสุดท้ายอยู่ที่ 20/20
Kodama และคณะ (2025) รายงานกรณีที่คล้ายกัน โดยทำการผ่าตัดต้อกระจกและผ่าตัดน้ำวุ้นตาหลังจากการฉายแสงเลเซอร์ผิดพลาดในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ 5) พวกเขาเน้นย้ำว่าการปฏิบัติตามขั้นตอน time-out ก่อนผ่าตัดอย่างเคร่งครัดเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกัน “เหตุการณ์ที่ไม่ควรเกิดขึ้น” ดังกล่าว
การรักษาทางเลือกแรกสำหรับต้อกระจกทุติยภูมิ สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกและมีประสิทธิภาพสูงในการฟื้นฟูการมองเห็น
การเลือกเทคนิค:
Ohashi และคณะ (2021) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 67 ปีที่ได้รับการผ่าตัดเปิดแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG พร้อมกันทั้งสองข้าง โดยเกิดรูจุดรับภาพชนิดทะลุความหนาเต็มชั้นเฉพาะตาซ้ายซึ่งยังมีการยึดเกาะระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตา 2) พลังงานเลเซอร์ค่อนข้างต่ำที่ 1.2 มิลลิจูล/พัลส์ (รวม 25.2 มิลลิจูล) และผู้วิจัยเห็นว่าการหดรั้งของวุ้นตาเป็นสาเหตุหลักของการเกิดรูจุดรับภาพ ไม่ใช่คลื่นพัลส์เลเซอร์เอง
“Optic Capture” ในความหมายกว้างหมายถึงภาวะที่ส่วนเลนส์แก้วตาเทียมถูกจับและกักไว้ผิดตำแหน่งที่กำหนด (ภายในถุงแคปซูลหรือขอบแคปซูลด้านหน้าที่เปิด) หรือเทคนิคการผ่าตัดที่สร้างภาวะดังกล่าวโดยเจตนา
Optic Capture ระหว่างผ่าตัดโดยเจตนา (การตรึงปุ่มเลนส์ด้านหลัง): เทคนิคการสอดส่วนเลนส์แก้วตาเทียมไปด้านหลังแคปซูลเลนส์ด้านหลังผ่านช่องเปิดแคปซูลด้านหลังแบบวงกลมต่อเนื่อง (การตรึงปุ่มเลนส์ด้านหลัง) โดยวางขาเลนส์ไว้ที่เส้นศูนย์สูตรของถุงแคปซูล เทคนิคนี้ป้องกันการเคลื่อนย้ายของเซลล์เยื่อบุเลนส์ไปด้านหลังเลนส์ จึงกำจัดต้อกระจกทุติยภูมิได้อย่างแท้จริง
Optic Capture โดยบังเอิญหรือหลังผ่าตัด (การขังม่านตา): ภาวะที่ส่วนเลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อนไปด้านหน้าม่านตา (การขังม่านตา) เนื่องจากการตรึงเลนส์ด้วยไหมเย็บตาขาวหรือการเบี่ยงเบนของเลนส์หลังผ่าตัด อาจทำให้การมองเห็นลดลง ความดันลูกตาสูง ม่านตาอักเสบ ต้อหินชนิดเม็ดสี และจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ 1)
ในการเกิด pupil capture ของเลนส์แก้วตาเทียมที่ยึดด้วยไหมเย็บตาขาว จะทำให้การมองเห็นลดลง รู้สึกไม่สบายตา และรูม่านตาเบี่ยงเบน ส่วนใหญ่จำเป็นต้องผลักเลนส์กลับไปด้านหลังในห้องผ่าตัด แต่บางครั้งสามารถจัดการได้อย่างปลอดภัยในแผนกผู้ป่วยนอกโดยใช้เทคนิค paracentesis ด้วยเข็ม 30G 1).
หลังการผ่าตัดต้อกระจก เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เหลืออยู่บริเวณเส้นศูนย์สูตรจะก่อตัวเป็นวงแหวน Soemmerring เซลล์เหล่านี้จะเคลื่อนที่ไปตามแคปซูลด้านหลังเพื่อสร้างไข่มุก Elschnig ในขณะเดียวกัน เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่ผ่านกระบวนการเปลี่ยนสภาพเยื่อบุผิวเป็นมีเซนไคม์ (EMT) จะสร้างสารนอกเซลล์ที่มีคอลลาเจน ทำให้เกิดพังผืด
สิ่งกีดขวางทางกายภาพจากขอบคมของเลนส์แก้วตาเทียมและการซ้อนทับของแคปซูลด้านหน้าช่วยป้องกันการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ จึงป้องกันต้อกระจกทุติยภูมิระยะแรกได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม 3-5 ปีหลังผ่าตัด วงแหวน Soemmerring ที่เส้นศูนย์สูตรจะขยายใหญ่ขึ้น เปลี่ยนแรงดึงบนแคปซูลด้านหลัง และทำให้ประสิทธิภาพของสิ่งกีดขวางลดลง การศึกษาทางคลินิกระยะยาวแสดงให้เห็นว่าอัตราการทำเลเซอร์ YAG หลังจาก 10 ปีสูงถึง 42% แม้ในเลนส์แก้วตาเทียมอะคริลิกไม่ชอบน้ำขอบคม
ต่อไปนี้เป็นสรุปหลักฐานที่แสดงโดยการศึกษา6):
ในการตรึงปุ่มรูรับแสงด้านหลัง ส่วนรับแสงจะสวมเข้าไปในช่องเปิดของแคปซูลโลเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องของแคปซูลหลัง ทำให้เกิดสภาวะที่แคปซูลหลังอยู่ทั้งด้านหน้าและด้านหลังของส่วนรับแสง (ผนังกั้นระหว่างแคปซูลและเลนส์แก้วตาเทียม) ผนังกั้นนี้ทำให้:
เมื่อวุ้นลูกตาถูกกำจัดออก การรองรับเลนส์แก้วตาเทียมจากวุ้นลูกตาจะหายไปและไม่เสถียร นอกจากนี้ การไม่มีถุงเลนส์ทำให้ม่านตาหย่อน (iridodonesis/flaccid iris) เพิ่มการเคลื่อนไหวของม่านตาในแนวหน้า-หลัง ทำให้ส่วนรับแสงหลุดออกมาด้านหน้าม่านตาได้ง่ายเมื่อม่านตาขยาย (optic capture) 1).
ในกรณีการตรึงด้วยการเย็บตาขาวที่ระยะ 2 มม. หลังลิมบัส ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำ ของการหนีบรูม่านตาน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับกรณีที่ระยะน้อยกว่า 2 มม. (p=0.025) 1).
การตรึงปุ่มรูรับแสงด้านหลังกำลังถูกวิจัยและปฏิบัติเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่สามารถกำจัดต้อกระจกทุติยภูมิได้อย่างมีนัยสำคัญ การศึกษาติดตามผล 4-6 ปีในผู้ป่วย 1,000 รายติดต่อกันรายงานอัตราการเกิดจอประสาทตาลอก 0.2% โดยมีความปลอดภัยที่ดี และคาดว่าจะกลายเป็นขั้นตอนประจำที่ใช้แทนการตรึงในแคปซูลมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม การขยายม่านตาที่ไม่เพียงพอและความไม่สมบูรณ์ของเอ็นซินน์เป็นข้อห้าม และจำเป็นต้องมีการฝึกอบรมที่เพียงพอสำหรับศัลยแพทย์
สำหรับอาการเห็นแสงผิดปกติแบบลบ (negative dysphotopsia) การจับเลนส์แบบย้อนกลับ (reverse capture) ซึ่งวางส่วนเลนส์แก้วตาเทียมไว้ด้านหน้าขอบของแผลเปิดแคปซูลด้านหน้า มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในการปรับปรุงอาการในบางกรณี 6) อย่างไรก็ตาม ยังคงมีการถกเถียงและไม่มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน
Kokame และคณะ (2022) ได้พัฒนาเทคนิคการเจาะน้ำวุ้นตาผู้ป่วยนอกโดยใช้เข็ม 30G เพื่อจัดการกับการจับม่านตาหลังผ่าตัดของเลนส์แก้วตาเทียมที่ยึดด้วยไหมเย็บตาขาว 1) การจับม่านตาเกิดขึ้นใน 18 จาก 495 ตา (3.6%) และทำหัตถการผู้ป่วยนอก 54 ครั้งโดยไม่เจ็บปวดภายใต้ยาชาเฉพาะที่ (ยาหยอดตา) ความสามารถในการจัดการโดยไม่ต้องส่งต่อฉุกเฉินไปยังห้องผ่าตัดได้รับการประเมินว่าเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในสถานการณ์ที่การเข้าถึงห้องผ่าตัดมีข้อจำกัด (เช่น การระบาดของ COVID-19)
