La catarata secundaria es una condición en la que las células epiteliales del cristalino que quedan en el saco capsular después de la cirugía de cataratas proliferan y migran, causando opacificación de la cápsula posterior. Clínicamente, cuando afecta el área pupilar, se denomina opacificación de la cápsula posterior.
La complicación más frecuente después de la cirugía de cataratas; al menos 1 de cada 4 pacientes desarrolla algún grado de opacificación de la cápsula posterior (OCP) dentro de los 5 años posteriores a la cirugía. Según metanálisis internacionales, la incidencia de OCP es aproximadamente del 11,8% al año, del 20,7% a los 3 años y del 28,4% a los 5 años. La incidencia varía según el material y diseño del lente intraocular utilizado, así como factores del paciente (diabetes, uveítis, dermatitis atópica, catarata congénita, miopía alta, etc.).
La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG es un tratamiento estándar ambulatorio; en Estados Unidos se realizan cientos de miles de procedimientos al año, lo que representa una carga social y económica significativa. En los últimos años, con la difusión de los lentes intraoculares acrílicos hidrofóbicos de una sola pieza y los cambios en el diseño del borde, la tasa de capsulotomía con YAG ha vuelto a aumentar.
Q¿Por qué la visión se vuelve borrosa nuevamente después de la cirugía de cataratas?
A
Incluso después de extraer el cristalino durante la cirugía de cataratas, las células epiteliales del cristalino permanecen dentro del saco capsular. Estas células proliferan sobre la cápsula posterior después de la cirugía, causando opacidad y disminución de la visión (opacificación de la cápsula posterior). La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG generalmente restaura la visión rápidamente.
Los síntomas de la opacificación de la cápsula posterior varían según el tipo y el grado de opacidad.
Visión borrosa (sensación de niebla): Inicialmente, la sensibilidad al contraste disminuye, por lo que los pacientes a menudo se quejan de “borrosidad” incluso cuando la agudeza visual es normal.
Disminución de la agudeza visual: Cuando la opacidad ocupa el eje visual central, se produce una disminución notable de la visión.
Halos y deslumbramiento (glare): Especialmente en la opacificación capsular posterior tipo perla de Elschnig, la dispersión hacia adelante es fuerte y el deslumbramiento es notable.
Disminución de la sensibilidad al contraste: La sensibilidad al contraste disminuye antes de que decline la agudeza visual, por lo que la disfunción visual se subestima fácilmente si solo se evalúa la agudeza visual.
Apariencia: Proliferación celular en forma de huevos de rana o perlas sobre la cápsula posterior. Se observa como pequeños gránulos bien definidos bajo retroiluminación.
Causa: Fibras de cristalino regeneradas que migran desde el anillo de Soemmering ecuatorial hacia el centro de la cápsula posterior.
Características: Causa deterioro visual significativo debido a la dispersión frontal de la luz incidente. Se forma principalmente cuando el lente intraocular está fijado dentro del saco capsular.
Opacificación fibrosa
Apariencia: Opacidad fibrosa compuesta principalmente de colágeno. Se ve mal definida y arrugada. Se extiende desde el área donde las cápsulas anterior y posterior están en contacto.
Características: Predomina la dispersión hacia atrás con deterioro leve. Es frecuente en la fijación extracapsular o asimétrica del lente intraocular.
Catarata secundaria líquida: Tipo en el que se acumula líquido blanquecino entre el lente intraocular y la cápsula posterior. A menudo se acompaña de perlas de Elschnig.
El diagnóstico de la catarata secundaria se basa en la retroiluminación con lámpara de hendidura. Después de la dilatación, se examina la cápsula posterior mediante retroiluminación para determinar el tipo y la gravedad. Además de la agudeza visual, también se evalúan la sensibilidad al contraste y las pruebas de deslumbramiento para valorar la función visual.
Después de la cirugía de cataratas, las células epiteliales del cristalino residuales dentro del saco capsular proliferan y migran, invadiendo la cápsula posterior. El “efecto barrera” proporcionado por el borde posterior del óptico del lente intraocular es inicialmente efectivo, pero cuando se forma un anillo de Soemmering entre 3 y 5 años después de la cirugía, la curvatura capsular previamente formada desaparece y las células epiteliales del cristalino en reposo se reactivan, obteniendo acceso al espacio detrás del óptico (insuficiencia de barrera secundaria tardía).
Factores del paciente: Edad joven (alta actividad celular), diabetes, uveítis, dermatitis atópica, retinitis pigmentosa, miopía alta
Diseño del lente intraocular: Los lentes de borde redondo tienen mayor riesgo que los de borde afilado6)
Material: El acrílico hidrofílico (hidrofílico) tiene mayor riesgo que el hidrofóbico incluso con bordes afilados6)
Técnica quirúrgica: La extracción extracapsular de cataratas tiene mayor riesgo que la facoemulsificación6)
Superposición de la cápsula anterior: Cuando el borde de la cápsula anterior cubre todo el óptico (superposición capsulorrexis-óptico), la incidencia de opacificación de la cápsula posterior es menor6)
Efecto del pulido capsular anterior: En los lentes intraoculares de fijación en el saco capsular, el pulido capsular anterior puede deteriorar el efecto barrera6)
Observación sin dilatación: Si se sospecha opacificación de la cápsula posterior, primero verifique sin dilatar la pupila.
Examen con dilatación: Después de la dilatación, use la retroiluminación con un microscopio de lámpara de hendidura para confirmar el tipo (perlas de Elschnig, fibrosis, catarata secundaria licuada) y la gravedad.
Evaluación de la función visual: Además de la agudeza visual, realice pruebas de sensibilidad al contraste y deslumbramiento. Evalúe con precisión el impacto en la función visual antes de decidir el tratamiento.
Confirmación de la visibilidad del fondo de ojo: Use una lente de 90D o similar para verificar la visibilidad del fondo de ojo, evaluando de forma complementaria el impacto de la opacificación de la cápsula posterior en la función visual.
La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG está indicada cuando la disfunción visual debida a la opacificación de la cápsula posterior alcanza un nivel que no satisface los requisitos funcionales diarios del paciente, o cuando la opacificación de la cápsula posterior interfiere con la observación del fondo de ojo 6). No se realiza irradiación láser profiláctica sobre una cápsula posterior transparente 6). En ojos con lentes intraoculares multifocales, la indicación puede considerarse tempranamente debido al mayor impacto funcional en condiciones de bajo contraste 6).
Prevención de irradiación errónea y cirugía en ojo equivocado
La capsulotomía posterior con láser Nd:YAG se realiza a menudo de forma ambulatoria, y se han reportado raramente accidentes médicos de irradiación errónea en ojos fáquicos. Existen múltiples casos en los que se confundió una catarata subcapsular posterior con opacificación de la cápsula posterior 4,5).
Confirmar siempre la presencia o ausencia de lente intraocular bajo midriasis completa
Implementación estricta del tiempo fuera preoperatorio (verificación de tres puntos: identidad del paciente, ojo quirúrgico y procedimiento)
Tener en cuenta que la catarata subcapsular posterior puede parecerse a la opacificación de la cápsula posterior cuando la midriasis es incompleta
Moshirfar et al. (2022) reportaron un caso de irradiación con láser YAG aplicada por error a un ojo fáquico con catarata subcapsular posterior, que fue mal identificada como opacificación de la cápsula posterior 4). La cirugía de cataratas posterior requirió extracción en condiciones de ruptura de la cápsula posterior, y la mejor agudeza visual corregida final alcanzó 20/20.
Kodama et al. (2025) reportaron un caso similar, en el que se realizaron cirugía de cataratas y vitrectomía después de una irradiación errónea a un ojo fáquico 5). Enfatizaron que la implementación exhaustiva de una pausa preoperatoria es esencial para prevenir tales “eventos nunca”.
Q¿Puede aplicarse láser por error a un ojo que no ha sido sometido a cirugía de cataratas?
A
Aunque raro, se han reportado casos. La catarata subcapsular posterior se asemeja a la opacificación de la cápsula posterior en apariencia, y la irradiación errónea puede ocurrir debido a dilatación pupilar incompleta, verificación inadecuada del ojo quirúrgico o lectura incorrecta de registros. La dilatación pupilar preoperatoria completa y la verificación exhaustiva del paciente son esenciales 4,5).
Tratamiento de primera línea para la opacificación de la cápsula posterior. Se puede realizar de forma ambulatoria y tiene una alta tasa de recuperación de la función visual.
Selección del procedimiento:
Incisión cruciforme: Los fragmentos de la cápsula posterior tienen menos probabilidades de flotar y se requieren menos disparos de láser. Sin embargo, pueden aparecer hoyos/grietas cerca del eje visual.
Incisión circular: Más segura porque se puede evitar la irradiación láser cerca del eje visual. Puede causar moscas volantes o inflamación debido a los fragmentos de la cápsula posterior.
Catarata secundaria licuada: Se realiza un orificio irradiando la periferia inferior, permitiendo que el material blanco licuado acumulado fluya hacia la cavidad vítrea.
Ohashi et al. (2021) informaron el caso de una mujer de 67 años que se sometió a capsulotomía posterior con láser Nd:YAG simultánea en ambos ojos, en la que se formó un agujero macular de espesor total solo en el ojo izquierdo donde persistía la adhesión vitreomacular 2). La energía de irradiación fue relativamente baja, de 1.2 mJ/pulso (total 25.2 mJ), y se consideró que la contracción y tracción vítrea, más que el pulso láser en sí, fueron las causas principales de la formación del agujero macular.
“Captura óptica” se refiere en sentido amplio a un estado en el que la óptica del lente intraocular queda capturada y restringida fuera de su posición prevista (dentro del saco capsular o en el borde de la capsulotomía anterior), o a una técnica quirúrgica que crea intencionalmente dicho estado.
Captura óptica intraoperatoria intencional (fijación de botón posterior):
Técnica en la que la óptica del lente intraocular se inserta detrás de la cápsula posterior a través de la abertura de una capsulorrexis circular continua posterior (fijación de botón posterior). Los hápticos se colocan en el ecuador capsular. Esto bloquea la migración de células epiteliales del cristalino detrás de la óptica, eliminando virtualmente la opacificación de la cápsula posterior.
Captura óptica accidental o postoperatoria (captura pupilar):
Condición en la que la óptica del lente intraocular se desplaza anteriormente por delante del iris debido a lentes intraoculares fijados a la esclerótica o descentración postoperatoria del LIO (captura pupilar). Esto puede causar disminución de la visión, aumento de la presión intraocular, uveítis, glaucoma pigmentario y edema macular quístico 1).
Q¿Qué sucede si el lente intraocular sale por delante del iris después de la cirugía?
A
El atrapamiento pupilar que ocurre con los lentes intraoculares fijados con sutura escleral puede causar disminución de la agudeza visual, molestias oculares y desviación pupilar. En muchos casos, se requiere reposicionar el LIO hacia atrás en el quirófano, pero en algunos casos se puede manejar de manera segura con una técnica de paracentesis con aguja de 30G en el consultorio externo 1).
Después de la cirugía de cataratas, las células epiteliales del cristalino residuales en el ecuador forman el anillo de Soemmering. Estas células migran sobre la cápsula posterior y forman las perlas de Elschnig. Mientras tanto, las células epiteliales del cristalino que experimentan transición epitelial-mesenquimatosa producen matriz extracelular que contiene colágeno, lo que provoca fibrosis.
La barrera física creada por el borde afilado del lente intraocular y la superposición de la cápsula anterior previene eficazmente la opacificación capsular posterior temprana al bloquear la migración de las células epiteliales del cristalino. Sin embargo, de 3 a 5 años después de la cirugía, a medida que el anillo de Soemmering en el ecuador se expande, la tracción sobre la cápsula posterior cambia, reduciendo el efecto de barrera. Estudios clínicos a largo plazo han demostrado que incluso con LIO acrílicos hidrofóbicos de borde afilado, la tasa de láser YAG a los 10 años alcanza el 42%.
Efecto de los lentes intraoculares de borde afilado en la prevención de la opacificación capsular posterior
La evidencia demostrada por la investigación se resume a continuación6):
Los lentes intraoculares de borde afilado tienen puntuaciones de opacificación de la cápsula posterior significativamente más bajas en comparación con los lentes intraoculares de borde redondo (múltiples ensayos controlados aleatorizados y metanálisis)
Un metanálisis de 2013 mostró que los lentes intraoculares de borde afilado hidrofóbicos tienen tasas más bajas de opacificación de la cápsula posterior y capsulotomía con láser YAG que los lentes intraoculares de borde afilado hidrofílicos
No hay diferencia en las tasas de capsulotomía con láser YAG entre los lentes intraoculares de borde afilado de silicona, polimetilmetacrilato y acrílico
Sin embargo, algunos estudios sugieren que el efecto protector de los lentes intraoculares hidrofóbicos de borde afilado se vuelve equivalente al de los lentes de borde redondo a largo plazo (12 años)
Mecanismo de fijación del botón del óptico posterior
En la fijación de botón de ojal del óptico posterior, el óptico se incrusta en la abertura de la capsulorrexis circular continua de la cápsula posterior, creando un estado en el que la cápsula posterior existe tanto por delante como por detrás del óptico (barrera cápsula-lente intraocular). Esta barrera:
Impide que las células epiteliales del cristalino invadan la parte posterior del óptico, erradicando así la opacificación de la cápsula posterior
Reduce el área de contacto directo entre la cápsula anterior y el óptico, suprimiendo también la opacificación capsular anterior
Combinado con pulido adicional de la cápsula anterior, puede reducir aún más la fibrosis
Mecanismo de Captura del Óptico en Lentes Intraoculares Fijadas con Sutura Escleral
Cuando se elimina el vítreo, se pierde el soporte vítreo para la lente intraocular, volviéndola inestable. Además, la ausencia del saco capsular causa flacidez del iris (iridodonesis/iris flácido), aumentando el movimiento anteroposterior del iris, y durante la midriasis el óptico puede prolapsar fácilmente por delante del iris (captura del óptico)1).
En los casos de fijación con sutura escleral colocada 2 mm por detrás del limbo, la frecuencia de recurrencia del atrapamiento pupilar fue estadísticamente significativamente menor en comparación con los casos de menos de 2 mm (p=0.025)1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
La fijación con botón del óptico posterior se está investigando y practicando como una técnica quirúrgica que puede erradicar prácticamente la opacificación capsular posterior. Un estudio de seguimiento de 1000 casos consecutivos durante 4-6 años reportó una tasa de desprendimiento de retina del 0.2%, lo que indica una buena seguridad, y se espera que se convierta en un procedimiento de rutina que reemplace la fijación estándar en el saco. Sin embargo, la dilatación pupilar inadecuada y la insuficiencia zonular son contraindicaciones, y se requiere una capacitación suficiente del cirujano.
Mejora de la disfotopsia negativa mediante la captura anterior del óptico (captura inversa)
Para la disfotopsia negativa, se ha reportado que la captura inversa, en la que el óptico del lente intraocular se coloca anterior al borde de la capsulotomía anterior, es efectiva para mejorar los síntomas en algunos casos6). Sin embargo, el debate continúa y no existe un protocolo estandarizado.
Captura del óptico de lentes intraoculares fijados con sutura escleral: una técnica de manejo ambulatorio
Kokame et al. (2022) desarrollaron una técnica de paracentesis ambulatoria con aguja 30G para la captura pupilar postoperatoria de lentes intraoculares fijados con sutura escleral1). La captura pupilar ocurrió en 18 de 495 ojos (3.6%), y los 54 procedimientos ambulatorios se realizaron sin dolor bajo anestesia tópica. La capacidad de manejo sin traslado de emergencia al quirófano ha sido evaluada como una alternativa efectiva en situaciones con acceso limitado al quirófano (por ejemplo, pandemia de COVID-19).
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
