Đục thủy tinh thể thứ phát (aftercataract) là tình trạng bao sau bị đục do sự tăng sinh và di chuyển của các tế bào biểu mô thủy tinh thể (LECs) còn sót lại trong túi bao sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Trên lâm sàng, khi ảnh hưởng đến vùng đồng tử, được gọi là đục bao sau (PCO).
Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, và ít nhất 1 trong 4 bệnh nhân sẽ phát triển một số dạng đục thủy tinh thể thứ phát trong vòng 5 năm sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp toàn cầu báo cáo tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể thứ phát khoảng 11,8% sau 1 năm, 20,7% sau 3 năm và 28,4% sau 5 năm. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo chất liệu và thiết kế của thủy tinh thể nhân tạo được sử dụng cũng như các yếu tố nền của bệnh nhân (như tiểu đường, viêm màng bồ đào, viêm da dị ứng, đục thủy tinh thể bẩm sinh, cận thị nặng).
Phẫu thuật mở bao sau bằng laser Nd:YAG là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có thể thực hiện ngoại trú, và hàng trăm nghìn ca được thực hiện hàng năm tại Mỹ, gây gánh nặng xã hội và kinh tế đáng kể. Trong những năm gần đây, với sự phổ biến của thủy tinh thể nhân tạo acrylic kỵ nước một mảnh và thay đổi thiết kế cạnh, tỷ lệ thực hiện laser YAG đang có xu hướng tăng trở lại.
Ngay cả khi đã lấy thủy tinh thể trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, các tế bào biểu mô thủy tinh thể vẫn còn sót lại trong bao. Các tế bào này tăng sinh trên bao sau sau phẫu thuật, gây đục bao sau và giảm thị lực (đục thủy tinh thể thứ phát). Trong hầu hết các trường hợp, thị lực được phục hồi nhanh chóng bằng phẫu thuật mở bao sau bằng laser Nd:YAG.
Các triệu chứng của đục thủy tinh thể thứ phát khác nhau tùy theo loại và mức độ đục.
Ngọc Elschnig
Hình dạng: Tăng sinh tế bào dạng trứng ếch hoặc ngọc trai trên bao thể thủy tinh thể sau. Quan sát thấy các hạt nhỏ ranh giới rõ khi soi đáy mắt ngược chiều.
Nguyên nhân: Các sợi thể thủy tinh thể tái tạo di chuyển từ vòng Soemmering ở vùng xích đạo đến trung tâm bao sau.
Đặc điểm: Gây tán xạ ánh sáng tới về phía trước, dẫn đến suy giảm chức năng thị giác nghiêm trọng. Hình thành chủ yếu khi thủy tinh thể nhân tạo được cố định trong bao.
Đục dạng sợi
Hình dạng: Đục dạng sợi chủ yếu là collagen. Ranh giới không rõ, trông như nếp nhăn. Lan rộng từ vùng tiếp xúc giữa bao trước và bao sau.
Đặc điểm: Tán xạ ngược chiếm ưu thế với tổn thương nhẹ. Thường gặp trong cố định ngoài bao hoặc cố định bất đối xứng của thủy tinh thể nhân tạo.
Đục thủy tinh thể thứ phát dạng lỏng: Loại tích tụ dịch màu trắng đục giữa thủy tinh thể nhân tạo và bao sau. Thường kèm theo hạt Elschnig.
Chẩn đoán đục thủy tinh thể thứ phát dựa trên soi đáy mắt gián tiếp bằng đèn khe. Sau khi giãn đồng tử, bao sau được soi để xác định loại và mức độ. Ngoài thị lực, độ nhạy tương phản và kiểm tra chói cũng được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại trong bao thủy tinh thể tăng sinh và di chuyển vào bao sau. “Hiệu ứng hàng rào” của mép sau quang học thủy tinh thể nhân tạo ban đầu có hiệu quả, nhưng sau 3-5 năm phẫu thuật, khi vòng Semmerling hình thành, nếp gấp bao trước đó biến mất, kích hoạt lại các tế bào biểu mô thủy tinh thể không hoạt động và cho phép chúng tiếp cận không gian phía sau quang học (suy hàng rào thứ phát muộn).
Phẫu thuật mở bao sau bằng laser Nd:YAG được chỉ định khi suy giảm thị lực do đục bao sau thứ phát đạt đến mức không đáp ứng nhu cầu chức năng hàng ngày của bệnh nhân, hoặc khi đục bao sau thứ phát cản trở quan sát đáy mắt 6). Không thực hiện chiếu laser dự phòng lên bao sau trong suốt 6). Ở mắt có thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu, có thể xem xét chỉ định sớm hơn do tác động chức năng lớn trong điều kiện độ tương phản thấp 6).
Phẫu thuật mở bao sau bằng laser Nd:YAG thường được thực hiện ngoại trú, và hiếm khi có báo cáo về tai nạn y khoa chiếu nhầm vào mắt còn thể thủy tinh. Một số trường hợp đục dưới bao sau bị nhầm với đục bao sau thứ phát đã được báo cáo 4,5).
Moshirfar và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp phụ nữ lớn tuổi bị đục thủy tinh thể dưới bao sau ở mắt còn thể thủy tinh trong, bị chẩn đoán nhầm là đục thủy tinh thể thứ phát và được chiếu laser YAG 4). Phẫu thuật đục thủy tinh thể sau đó đòi hỏi phải lấy thủy tinh thể trong tình trạng bao sau bị rách, và thị lực tốt nhất sau phẫu thuật cuối cùng đạt 20/20.
Kodama và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp tương tự, trong đó phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt dịch kính được thực hiện sau khi chiếu laser nhầm vào mắt còn thể thủy tinh trong 5). Họ nhấn mạnh rằng việc thực hiện nghiêm ngặt quy trình time-out trước phẫu thuật là cần thiết để ngăn ngừa những “sự cố không bao giờ xảy ra” như vậy.
Hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Đục thủy tinh thể dưới bao sau có hình dạng tương tự đục thủy tinh thể thứ phát, và việc chiếu nhầm có thể xảy ra do giãn đồng tử không hoàn toàn, xác nhận mắt phẫu thuật không đúng, hoặc đọc sai hồ sơ. Giãn đồng tử đầy đủ và xác nhận bệnh nhân kỹ lưỡng trước phẫu thuật là rất quan trọng 4,5).
Điều trị đầu tay cho đục thủy tinh thể thứ phát. Có thể thực hiện ngoại trú và có hiệu quả cao trong phục hồi chức năng thị giác.
Lựa chọn kỹ thuật:
Ohashi và cộng sự (2021) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 67 tuổi được thực hiện cắt bao sau bằng laser Nd:YAG đồng thời ở cả hai mắt, trong đó chỉ có mắt trái còn dính dịch kính-võng mạc hình thành lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày 2). Năng lượng laser tương đối thấp ở mức 1,2 mJ/xung (tổng cộng 25,2 mJ), và các tác giả cho rằng lực kéo co thắt của dịch kính là nguyên nhân chính hình thành lỗ hoàng điểm, chứ không phải bản thân các xung laser.
“Kẹp Quang Học” (Optic Capture) theo nghĩa rộng chỉ tình trạng phần quang học của thủy tinh thể nhân tạo bị kẹp và giữ lại ngoài vị trí dự định (trong bao hoặc rìa mở bao trước), hoặc kỹ thuật phẫu thuật cố ý tạo ra tình trạng này.
Kẹp Quang Học Chủ Định Trong Phẫu Thuật (Cố định khuy nút quang học sau): Kỹ thuật đưa phần quang học của thủy tinh thể nhân tạo ra phía sau bao sau thông qua lỗ mở bao sau liên tục hình tròn (cố định khuy nút quang học sau). Các chân đỡ được đặt ở xích đạo bao. Kỹ thuật này ngăn chặn sự di chuyển của tế bào biểu mô thủy tinh thể ra phía sau quang học, do đó loại bỏ hầu như hoàn toàn đục thủy tinh thể thứ phát.
Kẹp Quang Học Ngẫu Nhiên hoặc Sau Phẫu Thuật (Kẹp đồng tử): Tình trạng phần quang học của thủy tinh thể nhân tạo di lệch ra phía trước mống mắt (kẹp đồng tử) do cố định củng mạc bằng chỉ khâu hoặc lệch thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật. Có thể gây giảm thị lực, tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, glôcôm sắc tố, và phù hoàng điểm dạng nang 1).
Trong hiện tượng bắt đồng tử xảy ra với thủy tinh thể nhân tạo cố định bằng chỉ khâu củng mạc, thị lực giảm, khó chịu ở mắt và lệch đồng tử. Hầu hết các trường hợp cần đẩy thủy tinh thể nhân tạo ra phía sau trong phòng mổ, nhưng đôi khi có thể xử lý an toàn tại phòng khám ngoại trú bằng kỹ thuật chọc dịch bằng kim 30G 1).
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, các tế bào biểu mô thủy tinh thể còn sót lại ở vùng xích đạo tạo thành vòng Soemmerring. Các tế bào này di chuyển dọc theo bao sau tạo thành ngọc Elschnig. Trong khi đó, các tế bào biểu mô thủy tinh thể trải qua quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT) sản xuất chất nền ngoại bào chứa collagen, gây xơ hóa.
Rào cản vật lý từ cạnh sắc của thủy tinh thể nhân tạo và sự chồng lên của bao trước ngăn chặn sự di chuyển của tế bào biểu mô thủy tinh thể, do đó ngăn ngừa hiệu quả đục thủy tinh thể thứ phát sớm. Tuy nhiên, 3-5 năm sau phẫu thuật, vòng Soemmerring ở vùng xích đạo mở rộng, làm thay đổi lực kéo lên bao sau và làm suy yếu hiệu quả rào cản. Các nghiên cứu lâm sàng dài hạn cho thấy tỷ lệ laser YAG sau 10 năm lên tới 42% ngay cả với thủy tinh thể nhân tạo acrylic kỵ nước cạnh sắc.
Dưới đây là tóm tắt các bằng chứng được nghiên cứu chỉ ra6):
Trong kỹ thuật cố định lỗ khuyết quang học phía sau, phần quang học nằm gọn trong lỗ mở của bao xé tròn liên tục ở bao sau, tạo ra trạng thái bao sau nằm ở cả phía trước và phía sau phần quang học (vách ngăn giữa bao và thủy tinh thể nhân tạo). Vách ngăn này dẫn đến:
Khi dịch kính được loại bỏ, sự nâng đỡ của dịch kính đối với thủy tinh thể nhân tạo bị mất và trở nên không ổn định. Ngoài ra, sự thiếu vắng bao thủy tinh thể gây ra sự chùng của mống mắt (iridodonesis/mống mắt nhão), làm tăng chuyển động trước-sau của mống mắt, khiến phần quang học dễ thoát ra phía trước mống mắt khi đồng tử giãn (kẹt quang học) 1).
Trong các trường hợp cố định chỉ củng mạc cách rìa giác mạc 2 mm, tần suất tái phát kẹt đồng tử thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các trường hợp dưới 2 mm (p=0,025) 1).
Kỹ thuật cố định lỗ khuyết thủy tinh thể sau đang được nghiên cứu và thực hành như một kỹ thuật phẫu thuật có thể loại bỏ đục thủy tinh thể thứ phát một cách triệt để. Một nghiên cứu theo dõi 4-6 năm trên 1000 ca liên tiếp báo cáo tỷ lệ bong võng mạc là 0,2% với độ an toàn tốt, và được kỳ vọng sẽ trở thành quy trình thường quy thay thế cho cố định trong bao tiêu chuẩn. Tuy nhiên, giãn đồng tử không đủ và suy yếu dây chằng Zinn là chống chỉ định, và cần đào tạo đầy đủ cho phẫu thuật viên.
Đối với chứng loạn thị âm tính (negative dysphotopsia), kỹ thuật đặt thấu kính ngược (reverse capture), trong đó phần quang học của thấu kính nội nhãn được đặt phía trước mép của vết mở bao trước, đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng ở một số trường hợp 6). Tuy nhiên, vẫn còn tranh luận và chưa có quy trình chuẩn hóa.
Kokame và cộng sự (2022) đã phát triển kỹ thuật chọc dịch ngoại trú bằng kim 30G để xử lý tình trạng kẹt đồng tử sau phẫu thuật đặt thấu kính nội nhãn cố định bằng chỉ khâu củng mạc 1). Kẹt đồng tử xảy ra ở 18/495 mắt (3,6%), và 54 thủ thuật ngoại trú được thực hiện không đau dưới gây tê tại chỗ (thuốc nhỏ mắt). Khả năng quản lý mà không cần chuyển cấp cứu đến phòng mổ được đánh giá là một giải pháp thay thế hiệu quả trong các tình huống hạn chế tiếp cận phòng mổ (ví dụ, đại dịch COVID-19).
