بزل الزاوية بالليزر Nd:YAG هو مكون أساسي لجراحة الجلوكوما غير المثقبة (NPGS). تشمل NPGS استئصال الصلبة العميق، ورأب القناة (canaloplasty)، ورأب القناة بالمرونة اللزجة (viscocanalostomy)1)2).
يعتمد التحكم في ضغط العين بعد NPGS على ترشيح الخلط المائي عبر غشاء التربيق وديسيميه (TDM). عندما يثخن هذا الغشاء بسبب عدم انفصاله أثناء الجراحة أو التليف بعد الجراحة، تزداد مقاومة تدفق الخلط المائي ويرتفع ضغط العين.
يُحدث بزل الزاوية ثقوبًا دقيقة في TDM لاستعادة التدفق المباشر للخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى الفراغ داخل الصلبة. يحول هذا الإجراء الترشيح غير المثقب الفاشل إلى ترشيح مثقب، لكن نظرًا لإجرائه في فترة آمنة بعد تكوين الفقاعة الترشيحية، فإن خطر مضاعفات انخفاض ضغط العين ينخفض بشكل كبير.
بالمقارنة مع استئصال التربيق (trabeculectomy)، فإن NPGS لها مضاعفات أقل مرتبطة بانخفاض ضغط العين، لكن تأثيرها في خفض ضغط العين على المدى الطويل أقل1)2). بزل الزاوية هو إجراء مساعد مهم لتحسين معدل نجاح NPGS.
بزل الزاوية هو إجراء خاص بجراحة الجلوكوما غير المثقبة (NPGS) ولا ينطبق بعد استئصال التربيق (trabeculectomy). في NPGS، يبقى غشاء التربيق وديسيميه سليمًا، ويتم ثقبه بالليزر لاستعادة تدفق الخلط المائي. في استئصال التربيق، تم بالفعل إجراء ثقب كامل السماكة، لذا لا يكون بزل الزاوية مناسبًا.
يتم النظر في بزل الزاوية (Goniopuncture) عندما لا يتم تحقيق التحكم الكافي في ضغط العين بعد استئصال التربيق غير المخترق (NPGS).
المؤشرات المبكرة بعد الجراحة (من أسبوع إلى شهرين)
السبب: زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي بسبب عدم كفاية انفصال الغشاء التربيقي الداخلي (TDM) أثناء الجراحة.
نتائج فحص الزاوية: نافذة TDM سميكة، ولا يوجد انخفاض في البحيرة داخل الصلبة.
ملاحظة: في غضون 4 أسابيع بعد الجراحة، هناك خطر انخفاض الضغط المفاجئ واختفاء الغرفة الأمامية، وهو موانع نسبية.
المؤشرات المتأخرة بعد الجراحة (عدة أشهر إلى سنوات)
السبب: تليف TDM وزيادة تدريجية في مقاومة تدفق الخلط المائي بسبب التصبغ.
نتائج فحص الزاوية: وجود دم أو حطام أو أوعية دموية جديدة في البحيرة داخل الصلبة هو علامة على التليف الوشيك.
ملاحظة: يجب إجراء العملية قبل أن تصاب البحيرة داخل الصلبة بالتليف الكامل أو الانهيار.
بالإضافة إلى التخدير الموضعي بالقطرات، يتم تقطير أبراكلونيدين 1% وبيلوكاربين. يؤدي تقبض الحدقة الناتج عن البيلوكاربين إلى تقليل خطر انحصار القزحية. في حالة ارتفاع ضغط العين، يتم استخدام مثبطات الأنهيدراز الكربونية الجهازية.
يتم وضع عدسة تلامس منظار الزاوية، وتوجيه شعاع التصويب لليزر Nd:YAG نحو الغشاء التربيقي الشفاف (TDM). يتم استخدام المعلمات التالية في وضع التبديل Q الحر التشغيل:
يتم التشعيع في الجزء الأمامي (باتجاه القرنية) لتقليل خطر هبوط القزحية أو تشكل التصاقات أمامية محيطية للقزحية. لتقليل خطر انحصار القزحية بعد الليزر، يمكن إجراء رأب القزحية بالليزر الأرجوني بالقرب من نافذة TDM.
يتم إعطاء قطرات الستيرويد (بريدنيزولون أسيتات 1%) ثلاث مرات يومياً لمدة 3 أيام. تستمر أدوية الجلوكوما حتى موعد المتابعة. تتم إعادة الفحص بعد 1-3 أسابيع للتحقق من ضغط العين ووجود مضاعفات.
أهم المضاعفات هو انحصار القزحية، ويحدث في ما يصل إلى 25% من الحالات. يكون الخطر مرتفعاً في الحالات التالية:
تشمل المضاعفات الأخرى الالتهاب، والنزف في الغرفة الأمامية، وانخفاض ضغط العين المصحوب بانفصال المشيمية، والالتصاق الأمامي. كلها نادرة.
في حالة حدوث انحباس القزحية، جرب العلاج التحفظي باستخدام أدوية تقبض الحدقة، وإذا لم ينجح، فكر في تحرير الالتصاق بالليزر أو الجراحة.
يُذكر أن البزل الزاوي لمرة واحدة يحقق انخفاضًا في ضغط العين بنسبة 20% على الأقل مقارنة بما قبل الإجراء لمدة عامين على الأقل في حوالي 50% من الحالات. يُعتبر إجراءً أساسيًا لتحسين معدل نجاح استئصال التربيق غير المخترق (NPGS)، وهو العلاج بالليزر الأول لارتفاع ضغط العين بعد NPGS.
