隅角穿刺

一目瞭然的要點

該疾病的要點

• 隅角穿刺術是針對非穿孔性青光眼手術（NPGS）後眼壓升高的Nd:YAG雷射處置。
• 在小樑-Descemet膜（TDM）上製造微小穿孔，恢復房水流出。
• 雖然NPGS實質上轉變為穿孔性手術，但因在安全的術後期間進行，低眼壓風險較低。
• 單次處置約50%的病例可獲得兩年以上的眼壓降低。
• 最重要的併發症是虹膜嵌頓，發生率高達25%。
• 它被定位為NPGS後眼壓升高的第一線雷射治療。

1. 什麼是隅角穿刺術？

Nd:YAG雷射隅角穿刺術是非穿孔性青光眼手術（NPGS）的重要組成部分。NPGS包括深層鞏膜切除術、管成形術（canaloplasty）和黏彈性管成形術（viscocanalostomy）¹⁾²⁾。

NPGS後的眼壓控制依賴於通過小樑-Descemet膜（TDM）的房水濾過。當TDM因術中剝離不全或術後纖維化而增厚時，房水流出阻力增加，眼壓升高。

隅角穿刺術在TDM上製造微小穿孔，恢復從前房到鞏膜內間隙的直接房水流出。這將功能不全的非穿孔性濾過轉變為穿孔性類型，但由於在濾過泡形成後的安全時期進行，低眼壓相關併發症的風險顯著降低。

與小樑切除術相比，NPGS的低眼壓相關併發症較少，但長期眼壓降低效果較差¹⁾²⁾。隅角穿刺術是提高NPGS成功率的重要輔助處置。

Q 隅角穿刺術能否在小樑切除術後進行？

A

隅角穿刺術是針對非穿孔性青光眼手術（NPGS）的特有處置，不適用於小樑切除術後。NPGS中小樑-Descemet膜保持完整，通過雷射穿孔恢復房水流出。小樑切除術已形成全層穿孔，因此不適用隅角穿刺術。

2. 適應症與術前評估

適應症

當NPGS術後無法獲得足夠的眼壓控制時，可考慮進行隅角穿刺。

術後早期適應症（1週至2個月）

原因：術中TDM剝離不全導致房水流出阻力增加。

隅角所見：TDM窗口增厚，鞏膜內湖未見凹陷。

注意：術後4週內存在快速減壓和前房消失的風險，為相對禁忌症。

術後晚期適應症（數月至數年後）

原因：TDM纖維化、色素沉著導致房水流出阻力進行性增加。

隅角所見：鞏膜內湖存在血液、碎片或新生血管是即將發生纖維化的徵兆。

注意：應在鞏膜內湖完全纖維化或塌陷前進行。

術前評估

• 隅角檢查：評估TDM窗口部位的流出道阻塞情況。
• 眼前段影像診斷：使用AS-OCT或UBM確認TDM增厚及鞏膜內湖形成狀態。
• TDM呈凹形外觀表示房水通透性不足。

3. 操作步驟

術前準備

除點眼麻醉外，點用1%阿普拉可樂定和匹魯卡品。匹魯卡品引起的縮瞳可降低虹膜嵌頓的風險。若眼壓較高，可合併全身性碳酸酐酶抑制劑。

雷射照射

佩戴隅角鏡接觸鏡，將Nd:YAG雷射的瞄準光束對準半透明的TDM。在自由振盪Q開關模式下使用以下參數。

• 光點大小：3–10 μm
• 功率：5–15 mJ
• 照射次數：4–15次

照射部位應靠前（角膜側），以最大程度降低虹膜脫出或周邊虹膜前粘連形成的風險。為減少雷射後虹膜嵌頓的風險，有時會在TDM窗口附近聯合進行氬雷射虹膜成形術。

術後管理

使用類固醇眼藥水（1%醋酸潑尼松龍）每日3次，連續3天。青光眼藥物持續使用至追蹤就診。1–3週後回診，檢查眼壓及併發症情況。

4. 併發症與對策

最重要的併發症是虹膜嵌頓，發生率高達25%。以下情況風險較高：

• 開口過大時
• 穿孔部位偏後（虹膜側）時
• 術前眼壓未充分下降時
• 術後進行眼球按摩時

其他併發症包括發炎、前房出血、伴隨脈絡膜剝離的低眼壓以及周邊前粘連。這些均罕見。

併發症預防要點

• 用毛果芸香鹼充分縮瞳
• 若眼壓高，用阿普可樂定或全身性碳酸酐酶抑制劑前處理
• 在角膜側製作穿孔部位
• 絕對不要進行眼球按摩

若發生虹膜嵌頓，嘗試用縮瞳藥保守治療；無效時考慮雷射或手術分離粘連。

注意事項

• 術後4週內進行隅角穿刺有急遽減壓的風險，為相對禁忌。
• 鞏膜內湖完全纖維化塌陷後無法期待效果，因此判斷適當時機至關重要。
• 為預防虹膜嵌頓，術後絕對避免眼球按摩。

Q 隅角穿刺的成功率是多少？

A

據報導，單次隅角穿刺可使約50%的病例在至少2年內獲得較治療前20%以上的眼壓下降。它被認為是提高NPGS成功率不可或缺的操作，是NPGS術後眼壓升高的首選雷射治療。

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5. 參考文獻

Lingam Vijaya; Panday Manish; George Ronnie; et al. Management of complications in glaucoma surgery. Indian J Ophthalmol. 2011 Jan;59(Suppl 1):S131-S140. Figure 2. PMCID: PMC3038515. License: CC BY.

術後照片顯示一個壁厚且血管豐富的包裹性濾過泡。結膜下局限性隆起的濾過泡及周圍血管增生，提示因包裹化導致房水外流不足。

1. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
2. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
3. Krasnov MM. Q-switched laser goniopuncture. Arch Ophthalmol. 1974;92(1):37-41. PMID: 4857748.