La goniopuntura con láser Nd:YAG es un componente esencial de la cirugía de glaucoma no penetrante (NPGS). La NPGS incluye esclerectomía profunda, canaloplastia y viscocanalostomía 1)2).
El control de la presión intraocular después de NPGS depende de la filtración de humor acuoso a través de la membrana trabeculo-Descemet (TDM). Cuando esta TDM se engrosa debido a una disección intraoperatoria incompleta o fibrosis postoperatoria, la resistencia a la salida de humor acuoso aumenta y la presión intraocular se eleva.
La goniopuntura crea microperforaciones en la TDM, restaurando la salida directa de humor acuoso desde la cámara anterior al espacio intraescleral. Esto convierte una filtración no penetrante fallida en un tipo penetrante, pero debido a que se realiza en un momento seguro después de la formación de la ampolla, el riesgo de complicaciones relacionadas con la hipotonía se reduce significativamente.
En comparación con la trabeculectomía, la NPGS tiene menos complicaciones relacionadas con la hipotonía, pero una reducción de la presión intraocular a largo plazo inferior 1)2). La goniopuntura es un procedimiento adyuvante importante que mejora la tasa de éxito de la NPGS.
La goniopuntura es un procedimiento específico para la cirugía de glaucoma no penetrante (NPGS) y no está indicada después de una trabeculectomía. En la NPGS, la membrana trabeculo-Descemet permanece intacta, y la perforación con láser restaura la salida de humor acuoso. En la trabeculectomía, ya se ha creado una perforación de espesor total, por lo que la goniopuntura no es aplicable.
Se considera la goniopuntura cuando no se logra un control adecuado de la presión intraocular después de la NPGS.
Indicaciones postoperatorias tempranas (1 semana a 2 meses)
Causa: Aumento de la resistencia al flujo de humor acuoso debido a una disección incompleta del TDM durante la cirugía.
Hallazgos gonioscópicos: La ventana del TDM es gruesa y no se observa indentación en el lago escleral.
Precaución: Dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía, existe riesgo de descompresión rápida y pérdida de la cámara anterior, por lo que es una contraindicación relativa.
Indicaciones postoperatorias tardías (meses a años después)
Causa: Aumento progresivo de la resistencia al flujo de humor acuoso debido a fibrosis y pigmentación del TDM.
Hallazgos gonioscópicos: La presencia de sangre, detritos o neovascularización en el lago escleral indica fibrosis inminente.
Precaución: Debe realizarse antes de que el lago escleral se vuelva completamente fibrótico o colapsado.
Además de la anestesia tópica, instilar apraclonidina al 1% y pilocarpina. La miosis inducida por pilocarpina reduce el riesgo de incarceración del iris. Si la presión intraocular es alta, combinar con un inhibidor sistémico de la anhidrasa carbónica.
Colocar una lente de contacto de gonioscopio y alinear el haz de puntería del láser Nd:YAG con la TDM translúcida. Utilizar los siguientes parámetros en modo Q-switched de oscilación libre.
El sitio de irradiación debe ser anterior (hacia la córnea) para minimizar el riesgo de prolapso del iris o formación de sinequias anteriores periféricas. Para reducir el riesgo de incarceración del iris después del láser, a veces se realiza iridoplastia con láser de argón cerca de la ventana de la TDM.
Administrar gotas oftálmicas de esteroides (acetato de prednisolona al 1%) tres veces al día durante 3 días. Continuar los medicamentos para el glaucoma hasta la visita de seguimiento. Reevaluar después de 1–3 semanas para verificar la presión intraocular y las complicaciones.
La complicación más importante es la incarceración del iris, que ocurre hasta en un 25% de los casos. El riesgo es mayor en las siguientes situaciones:
Otras complicaciones incluyen inflamación, hipema, hipotonía con desprendimiento coroideo y sinequias anteriores periféricas. Todas son raras.
Si ocurre incarceración del iris, intente manejo conservador con mióticos; si es ineficaz, considere sinequiólisis con láser o quirúrgica.
Se ha reportado que una sola goniopuntura logra una reducción de al menos el 20% en la presión intraocular en comparación con antes del tratamiento durante al menos 2 años en aproximadamente el 50% de los casos. Se considera un procedimiento esencial para mejorar la tasa de éxito de la NPGS y es el tratamiento láser de primera línea para la elevación de la presión intraocular después de la NPGS.
