กลุ่มอาการกราเดนิโก (Gradenigo Syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการแพร่กระจายของการติดเชื้อหรือการอักเสบไปยังยอดกระดูกขมับ (petrous apex) รายงานครั้งแรกโดยแพทย์โสต ศอ นาสิก ชาวอิตาลี Giuseppe Gradenigo ในปี ค.ศ. 1904
มีลักษณะสามประการแบบคลาสสิกดังนี้:
อย่างไรก็ตาม อาการสามอย่างครบถ้วนพบได้น้อยกว่า 50% ในผู้ป่วยดั้งเดิมของ Gradenigo จำนวน 57 ราย3) ตามคำจำกัดความของ McLaren รูปแบบคลาสสิกคือ “หูชั้นกลางอักเสบ + อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซน + ปวดเส้นประสาทไทรเจมินัล + ภาพถ่ายรังสีพบปลายกระดูกเพทรัสอักเสบ” ส่วนรูปแบบไม่สมบูรณ์คือ “มีอาการอย่างน้อยสองในสามอย่าง + ภาพถ่ายรังสีพบปลายกระดูกเพทรัสอักเสบ”6).
ระบาดวิทยา: อายุมัธยฐานที่เริ่มป่วยคือ 12 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ3, 6) ก่อนยุคยาปฏิชีวนะ อัตราภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหูอยู่ที่ 2.3–6.4% แต่ปัจจุบันลดลงอย่างมากเหลือ 0.04–0.15% อัตราการเสียชีวิตรายงานอยู่ที่ 2–2.6% ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่3, 6).
เนื่องจากการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างแพร่หลาย อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหูจึงลดลงอย่างมาก ปัจจุบันอัตราภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหูอยู่ที่ประมาณ 0.04–0.15% และแม้แต่การทบทวนวรรณกรรมตั้งแต่ปี 1990 ก็พบรายงานจำนวนจำกัด อายุมัธยฐานที่เริ่มป่วยคือ 12 ปี อัตราการเสียชีวิต 2–2.6%3, 6).
ใช่ มีรายงานกรณี “ถูกบดบัง” ที่ petrositis ดำเนินไปอย่างแฝงเร้นโดยมีอาการทางหูน้อยหรือไม่มีเลยเนื่องจากการใช้ยาปฏิชีวนะไม่เพียงพอ 7) นอกจากนี้ยังมีกรณีผู้ใหญ่ที่แสดงเฉพาะอัมพาตของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 การวินิจฉัยต้องคำนึงถึงว่ารูปแบบที่ไม่สมบูรณ์มีมากกว่า 50%
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Gradenigo syndrome คือหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (AOM) ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือรักษาไม่เพียงพอ การติดเชื้อแพร่กระจายจากหูชั้นกลาง → เซลล์กกหู → ผ่านทาง tract ของเซลล์ไปยังปลาย petrous apex พบได้น้อยที่เกิดจาก cholesteatoma, กระดูกอักเสบเรื้อรัง หรือสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ (lymphoma, เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิด hypertrophic, ฝีในช่อง epidural)
แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุหลักแสดงไว้ด้านล่างนี้
| แบคทีเรียก่อโรค | หมายเหตุพิเศษ |
|---|---|
| ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา | สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคเพโทรไซติส4) |
| สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย | สาเหตุหลักของหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันในเด็ก |
| สเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอ (สเตรปโตค็อกคัส ไพโอจีเนส) | พบบ่อยในเด็ก |
| Haemophilus influenzae | พบบ่อยในเด็ก |
| Staphylococcus aureus | รวมถึง MRSA |
| Escherichia coli | ผู้ใหญ่หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง |
| ไวรัสวาริเซลลา-ซอสเตอร์ | สาเหตุที่พบได้ยากในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง1) |
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับสามอาการหลักทางคลินิก แต่ควรสังเกตว่าชนิดที่ไม่สมบูรณ์พบได้บ่อย การวินิจฉัยทำโดยการรวมสองอย่างหรือมากกว่าจากอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ ปวดใบหน้า และอาการทางหู ร่วมกับผลการตรวจภาพพบปลายกระดูกเพทรัสอักเสบ (เกณฑ์ของแม็คลาเรนสำหรับชนิดไม่สมบูรณ์) 6).
ซีทีสแกน (กระดูกขมับ)
การประเมินการทำลายกระดูก: ตรวจพบการทำลายกระดูกและเงาของเนื้อเยื่ออ่อนที่ปลายกระดูกเพทรัส มีประโยชน์ในการประเมินการมีอากาศและมีอัตราผลบวกปลอมต่ำ
ข้อจำกัด: การทำลายกระดูกจะตรวจพบได้ก็ต่อเมื่อกระดูกสูญเสียแคลเซียมไป 30-50% จึงอาจพลาดรอยโรคระยะเริ่มแรก 5) ในระยะแรกของการติดเชื้อหรือหลังให้ยาปฏิชีวนะ ผลการตรวจอาจเกือบปกติ
เอ็มอาร์ไอ (สมองและกระดูกขมับ)
การประเมินเนื้อเยื่ออ่อน: แสดงรอยโรคที่ปลายกระดูกเพทรัส (petrous apex) ซึ่งมีสัญญาณต่ำใน T1 และสัญญาณสูงใน T2 เหนือกว่า CT ในการตรวจหาการพันกันของเส้นประสาทและหลอดเลือด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะ5).
DWI: การจำกัดการแพร่ (สัญญาณสูง + ADC ต่ำ) บ่งชี้ถึงการเกิดฝี5).
MRI ฉีดสารทึบแสง: การเพิ่มสัญญาณแบบวงแหวนบ่งชี้ฝี ในขณะที่เยื่อดูรารอบ Meckel’s cave หนาตัวบ่งชี้การลุกลามของการอักเสบไปยังเส้นประสาทไทรเจมินัล5, 6) การเพิ่มสัญญาณผิดปกติในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) สะท้อนกลไกของอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์
การรักษาหลักคือการให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างขนาดสูงทางหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน เนื่องจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะกระดูกหินปุ่มกกหูอักเสบส่วนปลาย การพิจารณาครอบคลุมเชื้อ Pseudomonas จึงมีความสำคัญในการเลือกยาปฏิชีวนะ4) ก่อนที่จะทราบผลเพาะเชื้อ จะเลือกยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างที่ครอบคลุมทั้งแบคทีเรียแกรมลบ (รวมถึง Pseudomonas) และแกรมบวกเป็นการรักษาเชิงประจักษ์
สูตรยาปฏิชีวนะหลักที่มีรายงานแสดงไว้ด้านล่าง
| สูตรยา | ขอบเขตการครอบคลุมหลัก | แหล่งอ้างอิง |
|---|---|---|
| แวนโคมัยซิน + เซฟไตรอะโซน | MRSA + แบคทีเรียแกรมลบ | 3) |
| เซฟตาซิดิม + เซฟาโซลิน | ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา + แบคทีเรียแกรมบวก | 4) |
| ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม | ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา + ครอบคลุมกว้าง | 2) |
| เบนซิลเพนิซิลลิน + คลินดามัยซิน | สเตรปโตค็อกคัส | 5) |
| แวนโคมัยซิน + เซเฟพิม | สำหรับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง | 1) |
หลังจากให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 2–6 สัปดาห์ โดยทั่วไปจะเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน3, 6) ในเด็ก การรักษา 4–6 สัปดาห์คาดว่าจะทำให้อาการหายไปอย่างสมบูรณ์ การดีขึ้นของภาพถ่ายรังสีก็เป็นเกณฑ์ในการยุติการรักษาเช่นกัน
เมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือจำเป็นต้องนำกระดูกที่ตายออกในกรณีกระดูกอักเสบ หรือมีฝีหนอง จะพิจารณาการผ่าตัด การกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัดเป็นสิ่งสำคัญเพื่อหลีกเลี่ยงอัมพาตของเส้นประสาทถาวรหรือการเสียชีวิต7)
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ได้แก่ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล จำเป็นต้องนำกระดูกตายออกเนื่องจากกระดูกอักเสบ หรือพบฝีหนองที่ยืนยันแล้ว เทคนิคการผ่าตัดเลือกตามขอบเขตของรอยโรคและความจำเป็นในการรักษาการได้ยิน ได้แก่ การตัดกระดูกกกหู แนวทางใต้หูชั้นใน หรือการตัดกระดูกเพทรัส7).
การติดเชื้อแพร่กระจายจากหูชั้นกลาง → เซลล์กกหู → ยอดพีทรัส เซลล์กกหูมีไขกระดูกที่อุดมไปด้วยหลอดเลือดจึงติดเชื้อได้ง่าย และไปถึงยอดพีทรัสผ่านทางเดินเซลล์ที่มีอากาศ การแพร่กระจายมีทั้งการแทรกซึมโดยตรง ทางเดินเขาวงกตผ่านหน้าต่างกลมและหน้าต่างรี และทางเดินทางเลือด/หลอดเลือดดำอักเสบชนิดมีลิ่มเลือด
ยอดพีทรัสอยู่ระหว่างหูชั้นในและคลิวัส แบ่งเป็นส่วนหน้าและส่วนหลังโดยช่องหูชั้นใน ส่วนหน้ามักเกี่ยวข้องกับโรคมากกว่า ระดับการมีอากาศแตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยการมีอากาศปกติของกระดูกขมับ 33% แบบฟองน้ำ (เต็มไปด้วยไขกระดูก) 60% และแบบแข็ง 7% 5) ในกรณีที่ยอดพีทรัสมีอากาศ ทางเดินของการแพร่กระจายเชื้อจะเกิดขึ้นได้ง่าย
เส้นทางของเส้นประสาทแอบดูเซนส์มีดังนี้:
เส้นประสาทแอบดูเซนส์ถูกแยกจากยอดพีทรัสโดยเยื่อดูราเพียงชั้นเดียวในคลองโดเรลโล ในทำนองเดียวกัน ปมประสาทไทรเจมินัลอยู่ในโพรงเมคเคิล ซึ่งติดกับด้านข้างของยอดพีทรัส3) การอักเสบหรือฝีที่ยอดพีทรัสสามารถลุกลามไปรอบๆ เส้นประสาทเหล่านี้ ทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์และปวดเส้นประสาทไทรเจมินัล
การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างแพร่หลายช่วยยับยั้งการอักเสบได้บางส่วน ซึ่งขัดขวางการแพร่กระจายโดยตรงไปยังเส้นประสาท ส่งผลให้เกิดชนิดที่ไม่สมบูรณ์ซึ่งมีอาการแสดงคลาสสิกบางอย่างไม่ปรากฏ โดยคิดเป็นมากกว่า 50% ของผู้ป่วยทั้งหมด 7)
หากกลุ่มอาการกราเดนิโกไม่ได้รับการรักษาหรือรุนแรงขึ้น ภาวะแทรกซ้อนหลักที่อาจเกิดขึ้นได้มีดังนี้
Horache และคณะ (2024) รายงานว่าในเด็ก อาการและอาการแสดงของกลุ่มอาการ Gradenigo คาดว่าจะหายไปอย่างสมบูรณ์ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการรักษา3) การฟื้นตัวของอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์แตกต่างกันไปตามรายงาน ตั้งแต่ 1 วันถึง 10 วันถึงหลายสัปดาห์2, 3, 5, 6).
ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายเป็นปกติด้วยการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบประคับประคอง ในผู้ป่วยบางราย การทำงานของระบบประสาทอาจไม่ฟื้นตัวเต็มที่ ผลกระทบระยะยาวที่สำคัญคือการสูญเสียการได้ยิน
หากไม่ได้รับการรักษา อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต การวินิจฉัยและเริ่มการรักษาในเวลาที่เหมาะสมมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
