อาการแสดงพาร์กินสัน (Parkinson sign) คืออาการแสดงทางคลินิกที่ประกอบด้วยอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เพียงอย่างเดียว (อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์) ร่วมกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์แบบหลังปมประสาทด้านเดียวกัน การรวมกันนี้บ่งชี้ถึงรอยโรคที่ส่วนหลังของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และมีค่าการวินิจฉัยระบุตำแหน่งสูง1
โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสอยู่เหนือโพรงเลือดดำสฟีนอยด์และด้านข้างของเซลลา เทอร์ซิกา และมีเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (III) เส้นประสาทโทรเคลียร์ (IV) เส้นประสาทแอบดูเซนส์ (VI) เส้นประสาทไทรเจมินัล (V1, V2) เส้นประสาทซิมพาเทติกตา และหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในผ่าน2 ที่ส่วนหลังของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส สายซิมพาเทติกตาจะแยกจากหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในและวิ่งใกล้กับเส้นประสาทแอบดูเซนส์ชั่วคราว13 เนื่องจากความสัมพันธ์ทางกายวิภาคนี้ การกดทับหรือการอักเสบในบริเวณนั้นสามารถส่งผลกระทบต่อทั้งสองโครงสร้างพร้อมกัน
หมายเหตุ: “โรคพาร์กินสัน” เป็นโรคความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่เกิดจากความเสื่อมของเซลล์ประสาทโดปามีนใน substantia nigra ของสมองส่วนกลาง ซึ่งเป็นแนวคิดโรคที่แตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากอาการแสดงพาร์กินสัน
ไม่มีความสัมพันธ์กัน อาการแสดงพาร์กินสันคือการรวมกันของอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์จากรอยโรคในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส ในขณะที่โรคพาร์กินสัน (ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวจากความเสื่อมของเซลล์ประสาทโดปามีนใน substantia nigra) แตกต่างกันทั้งพยาธิสภาพ สาเหตุ และการรักษา แม้ชื่อจะคล้ายกัน
สาเหตุของอาการพาร์กินสันมีหลากหลาย เกี่ยวข้องกับรอยโรคต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสหรือด้านหลัง:
รอยโรคที่กินเนื้อที่
เยื่อหุ้มสมองและชวานโนมา: เนื้องอกชนิดไม่ร้ายถึงร้ายที่เกิดขึ้นในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและการแพร่กระจาย: มะเร็ง เช่น มะเร็งเต้านมและมะเร็งต่อมลูกหมาก สามารถแพร่กระจายไปยังเบ้าตา โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และเยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนแบบเดี่ยวได้
รอยโรคหลอดเลือด
การฉีกขาดและโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน: โป่งพองหรือการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในภายในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสสามารถกดทับเส้นประสาทได้
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน: ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสามารถทำลายเส้นประสาทซิมพาเทติกและเส้นประสาทแอบดูเซนภายในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสได้
การอักเสบและอื่นๆ
กลุ่มอาการโทโลซา-ฮันต์: การอักเสบแบบแกรนูโลมาในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส มักตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์
หลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์ / การบาดเจ็บ: ความเสียหายจากการขาดเลือดเนื่องจากหลอดเลือดอักเสบ หรือความเสียหายจากการบาดเจ็บโดยตรง
ปัจจัยเสี่ยง
ไม่จำเป็นเสมอไป มีความหลากหลายตั้งแต่กลุ่มอาการ Tolosa-Hunt ที่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ ไปจนถึงเนื้องอกมะเร็งหรือโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในที่ต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน ในทุกกรณี การระบุสาเหตุมีความสำคัญต่อการกำหนดแผนการรักษา ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ
การวินิจฉัยอาการของฮอร์เนอร์ขึ้นอยู่กับการรวมกันของผลการตรวจดังต่อไปนี้:
หากได้รับการยืนยันว่ามีกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ระดับที่สาม (หลังปมประสาท) ร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ด้านเดียวกัน รอยโรคสามารถระบุตำแหน่งได้ที่ไซนัสคาเวอร์นัสส่วนหลังด้านเดียวกัน
การทดสอบด้วยยาหยอดตา 3 ชนิดใช้เพื่อยืนยันการมีอยู่ของกลุ่มอาการฮอร์เนอร์และตำแหน่งของรอยโรค
| การทดสอบ | หลักการ | การแปลผล |
|---|---|---|
| การทดสอบด้วยยาหยอดตาอาพราโคลนิดีน | ภาวะไวเกินจากการเสียเส้นประสาท: การกระตุ้น α₁ ทำให้รูม่านตาที่หดตัวขยาย | การกลับกันของม่านตาไม่เท่ากัน → กลุ่มอาการฮอร์เนอร์เป็นบวก |
| การทดสอบหยอดโคเคน | การพิสูจน์การสูญเสียเส้นประสาทซิมพาเทติก | ข้างที่ม่านตาหดไม่ขยาย → กลุ่มอาการฮอร์เนอร์เป็นบวก |
| การทดสอบหยอดไฮดรอกซีแอมเฟตามีน | ในรอยโรคหลังปมประสาท ไม่สามารถขยายได้เนื่องจากสารสื่อประสาทพร่อง | ข้างที่ม่านตาหดไม่ขยาย → ยืนยันรอยโรคหลังปมประสาท |
เมื่อหยอด apraclonidine ทั้งสองตาและสังเกตหลังจาก 30-45 นาที ตาข้างปกติจะไม่เกิดม่านตาขยาย แต่ตาข้างที่เป็นโรคจะขยายและหนังตาตกดีขึ้น โคเคนและไทรามีนหาได้ยาก ดังนั้นการทดสอบ apraclonidine จึงเป็นวิธีที่ปฏิบัติได้จริงมากที่สุด (ความไว 88-100%) 5.
รอยโรคที่พอนส์ (pons) อาจส่งผลต่อทั้งเส้นประสาทซิมพาเทติกขาลงและเส้นประสาทแอบดูเซนส์ อย่างไรก็ตาม ในรอยโรคที่พอนส์ เส้นประสาทเฟเชียลมักมีส่วนเกี่ยวข้องด้วย และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ที่เกิดขึ้นเป็นชนิดที่หนึ่ง (ส่วนกลาง) ดังนั้นการทดสอบด้วยไฮดรอกซีแอมเฟตามีนจะแสดงให้เห็นว่ารูม่านตาข้างที่หดตัวขยายออก ซึ่งยืนยันว่าไม่ใช่กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ชนิดหลังปมประสาท ในกรณีนี้ อาการแสดงของพาร์กินสันจะถูกตัดออก
ทั้งนี้ ภายในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) ยังมีเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor), คู่ที่ 4 (trochlear) และคู่ที่ 5 สาขาที่ 1 (trigeminal V1) วิ่งผ่านอยู่ หากเส้นประสาทเหล่านี้ถูกรบกวนร่วมกัน จะเกินขอบเขตของอาการแสดงพาร์กินสัน และจำเป็นต้องประเมินเป็นกลุ่มอาการโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสที่กว้างขึ้น
หยอดตาอาพราโคลนิดีน (1% หรือ 0.5%) ทั้งสองข้าง จากนั้นสังเกตขนาดรูม่านตาและตำแหน่งเปลือกตาหลังจาก 30-45 นาที ในกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ เนื่องจากภาวะไวเกินจากการเสียประสาท (denervation hypersensitivity) รูม่านตาข้างที่หดตัวจะขยายออก ทำให้ภาวะรูม่านตาไม่เท่ากันกลับกัน และหนังตาตกดีขึ้น มีรายงานความไว 88-100% และเป็นการทดสอบที่ใช้ได้จริงที่สุดแทนโคเคนที่หายาก
ไม่มีการรักษาจำเพาะสำหรับอาการแสดงของพาร์กินสัน การรักษาจะเป็นไปตามโรคพื้นเดิม (สาเหตุ) ที่ระบุได้
ในกรณีที่เกิดจากภาวะขาดเลือด (เนื่องจากความดันโลหิตสูง/เบาหวาน) สามารถคาดหวังการฟื้นตัวได้เอง ดังนั้นจึงสังเกตอาการแบบประคับประคองเป็นเวลาประมาณ 6 เดือน โดยให้วิตามินและยาปรับปรุงการไหลเวียนโลหิต สำหรับอาการภาพซ้อนในช่วงเวลานี้ แว่นตาแบบปริซึมมีประสิทธิภาพ
หากการฟื้นตัวไม่เพียงพอหลังจาก 6 เดือนขึ้นไป ให้พิจารณาการผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตา นอกจากการผ่าตัดเลื่อนและตัดกล้ามเนื้อแนวนอนแล้ว สำหรับอัมพาตรุนแรงจะใช้การย้ายกล้ามเนื้อโดยใช้กล้ามเนื้อเรคตัสบนและล่าง (การย้ายเต็มความกว้าง) และได้รับการยืนยันว่ามีประสิทธิภาพในการปรับปรุงตำแหน่งตา
ในกรณีที่เกิดจากภาวะขาดเลือด ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายใน 3-6 เดือน สำหรับสาเหตุอื่น การรักษาโรคพื้นฐานเป็นหลัก หากไม่ดีขึ้น ให้พิจารณาใช้แว่นปริซึมเพื่อลดภาพซ้อน หรือการผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตา (การเลื่อนกล้ามเนื้อหรือการย้ายกล้ามเนื้อ)
ประสาทซิมพาเทติกตาประกอบด้วยเส้นทาง 3 นิวรอน
หลังจากผ่านส่วนหลังของโพรงเลือดดำแคเวอร์นัส เส้นประสาทซิมพาเทติกจะเลี้ยงกล้ามเนื้อขยายรูม่านตาผ่านเส้นประสาทนาโซซิเลียริส → เส้นประสาทซิเลียริสยาว และเลี้ยงกล้ามเนื้อมึลเลอร์และกล้ามเนื้อดึงหนังตาล่างผ่านรากซิมพาเทติกของปมประสาทซิเลียรี → เส้นประสาทซิเลียริสสั้น
นิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์อยู่ที่ส่วนหลังด้านข้างส่วนท้ายของพอนส์ ใต้โพรงสมองที่สี่โดยตรง เส้นใยประสาทออกจากก้านสมองที่ร่องบัลโบพอนไทน์ เข้าสู่ช่องซับอารักนอยด์ ผ่านคลองโดเรลโล เจาะดูรามาเตอร์ และเข้าสู่โพรงเลือดดำแคเวอร์นัส ภายในโพรงเลือดดำแคเวอร์นัส เส้นประสาทจะวิ่งอยู่ด้านข้างของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในทันที ผ่านรอยแยกเบ้าตาส่วนบนเข้าสู่เบ้าตา และเลี้ยงกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 เส้นประสาทแอบดูเซนส์วิ่งอยู่ติดกับทั้ง ICA และเส้นประสาทซิมพาเทติกตาในโพรงเลือดดำแคเวอร์นัส
ในส่วนหลังของโพรงเลือดดำแคเวอร์นัส สายซิมพาเทติกตาที่แยกจาก ICA จะวิ่งใกล้ชิดทางกายวิภาค (รวมตัวชั่วคราว) กับ CN VI เมื่อเกิดรอยโรคที่กินเนื้อที่ รอยโรคหลอดเลือด หรือการอักเสบในตำแหน่งเฉพาะนี้ ทั้งสองจะถูกทำลายพร้อมกัน ทำให้เกิดสัญญาณพาร์กินสัน13
รูปแบบความผิดปกติพร้อมกันนี้มีความจำเพาะเจาะจงอย่างยิ่งต่อส่วนหลังของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส ในรอยโรคที่พอนส์ แม้ว่าเส้นประสาทซิมพาเทติกจะถูกทำลาย จะเกิดกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ชนิดส่วนกลาง (รอยโรคของนิวรอนลำดับที่หนึ่ง) ไม่ใช่ชนิดหลังปมประสาท ดังนั้นจึงไม่สอดคล้องกับคำจำกัดความของสัญญาณพาร์กินสัน (กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ชนิดหลังปมประสาทร่วมกับอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ข้างเดียวกัน) ความจำเพาะของตำแหน่งนี้เป็นพื้นฐานของคุณค่าในการวินิจฉัยทางคลินิก
Ebner RN, Ribero Ayerza D, Aghetoni F. Sixth nerve palsy + ipsilateral Horner’s Syndrome = Parkinson’s Syndrome. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):63-66. PMID: 25859142 / PMCID: PMC4314575 ↩ ↩2 ↩3
Ngnitewe Massa R, Minutello K, Mesfin FB. Neuroanatomy, Cavernous Sinus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK459244 ↩
Kuybu O, Dossani RH. Cavernous Sinus Syndromes. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK532976 ↩ ↩2
Erdal Y, Gunes T, Emre U. Isolated abducens nerve palsy: Comparison of microvascular and other causes. North Clin Istanb. 2022;9(4):353-357. PMID: 36276565 / PMCID: PMC9514074 ↩
Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. 2005;89(11):1442-1444. PMID: 16234449 / PMCID: PMC1772929 ↩
Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218 / PMCID: PMC8365592 ↩
