علامة باركنسون (علامة توطين الجيب الكهفي)

نظرة سريعة

ملخص المرض

• علامة باركنسون هي علامة سريرية تتمثل في شلل العصب المبعد (العصب القحفي السادس) المنفرد مع متلازمة هورنر بعد العقدة في نفس الجانب.
• لا علاقة لهذه العلامة بمرض باركنسون (تنكس الدوبامين العصبي في العقد القاعدية)، ويجب توخي الحذر من الخلط بين الاسمين.
• الأساس التشريحي لهذه العلامة هو القرب بين السلسلة الودية والعصب المبعد في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي.
• له قيمة تشخيصية عالية في تحديد موقع الآفة في الجيب الكهفي من نفس الجانب.
• الأسباب الرئيسية هي الآفات الحيزية، والأمراض الوعائية، والأمراض الالتهابية، وكلها تتطلب تحديد السبب مبكرًا وعلاجًا حسب المسببات.
• اختبار تقطير الأبراكلونيدين هو الأكثر عملية لتأكيد متلازمة هورنر، مع حساسية تتراوح بين 88-100%.

1. ما هي علامة باركنسون؟

علامة باركنسون (Parkinson sign) هي علامة سريرية تتمثل في شلل العصب القحفي السادس المنفرد (شلل العصب المبعد) مع متلازمة هورنر بعد العقدة من نفس الجانب. هذا المزيج يشير إلى وجود آفة في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، وله قيمة تشخيصية موضعية عالية¹.

يقع الجيب الكهفي فوق الجيب الوتدي وجانب السرج التركي، ويمر عبره العصب المحرك للعين (III)، والعصب البكري (IV)، والعصب المبعد (VI)، والعصب ثلاثي التوائم (V1، V2)، والعصب الودي العيني، والشريان السباتي الباطن². في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، يترك العصب الودي العيني الشريان السباتي الباطن ويسير مجاورًا للعصب المبعد مؤقتًا¹³. بسبب هذه العلاقة التشريحية، يمكن للضغط أو الالتهاب في هذه المنطقة أن يؤثر على كليهما في نفس الوقت.

ملاحظة: “مرض باركنسون” هو اضطراب حركي ناتج عن تنكس الخلايا العصبية الدوبامينية في المادة السوداء في الدماغ المتوسط، وهو مفهوم مرض مختلف تمامًا عن علامات باركنسون.

Q هل هناك علاقة بين علامات باركنسون ومرض باركنسون؟

A

لا توجد علاقة. علامات باركنسون هي مزيج من شلل العصب المبعد ومتلازمة هورنر الناتج عن آفة في الجيب الكهفي، بينما مرض باركنسون (اضطراب حركي ناتج عن تنكس الخلايا العصبية الدوبامينية في المادة السوداء) يختلف تمامًا في المرضية والسبب والعلاج رغم تشابه الاسم.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

• الشفع الأفقي: بسبب ضعف الإبعاد. يزداد سوءًا عند تحريك النظر نحو العين المصابة، ويحدث انعطاف الوجه (وضعية تعويضية) نحو الجانب المصاب لتخفيف الشفع.
• الصداع: قد يصاحبه ألم حول الحجاج أو في مؤخرة الرأس.
• ألم العين أو الشعور بضغط خلف الحجاج: ناتج عن تحفيز الآفة داخل الجيب الكهفي.
• الرؤية الضبابية أو انخفاض حدة البصر: يحدث عندما يكون تدلي الجفن شديدًا.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

• تقبض الحدقة (miosis): تفاوت في حجم الحدقة يكون أكثر وضوحًا في الظلام. يكون رد فعل الحدقة للضوء طبيعيًا، لكن تمددها بعد التقبض يكون بطيئًا. قد يبدو العين غائرة، لكن ذلك ناتج عن ضيق الشق الجفني وليس تغيرًا في موضع العين.
• تدلي الجفن الجزئي (partial ptosis): تدلي الجفن العلوي والسفلي في نفس جانب تقبض الحدقة. يظهر ضيق الشق الجفني المميز لمتلازمة هورنر.
• انعدام التعرق الوجهي (anhidrosis): اضطراب التعرق في نفس الجانب من الوجه.
• عدم القدرة على إبعاد العين المصابة: شلل الحول الداخلي بسبب خلل في العضلة المستقيمة الوحشية. تتفاقم الرؤية المزدوجة عند النظر إلى الجانب.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتنوع أسباب علامات باركنسون، وتشمل الآفات التالية التي تحدث في الجيب الكهفي أو خلفه:

الآفات الحيزية

السحائي والورم الشفاني: أورام حميدة إلى خبيثة تنشأ في الجيب الكهفي.

الليمفوما والانتشارات: يمكن أن تنتشر سرطانات مثل سرطان الثدي وسرطان البروستاتا إلى الحجاج والجيب الكهفي والسحايا، مما يسبب شلل العصب المبعد المنفرد.

الأوعية الدموية

تسلخ وتمدد الشريان السباتي الباطن: يمكن أن تضغط تمددات الأوعية الدموية أو التسلخات في الشريان السباتي الباطن داخل الجيب الكهفي على العصب.

تجلط الشريان السباتي الباطن: يمكن أن تؤدي الجلطات الوريدية إلى إتلاف الأعصاب الودية والعصب المبعد داخل الجيب الكهفي.

التهابات وأخرى

متلازمة تولوزا-هنت: التهاب حبيبي داخل الجيب الكهفي. يستجيب عادةً للعلاج بالستيرويدات.

التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة / الصدمة: ضرر إقفاري بسبب التهاب الأوعية الدموية، أو ضرر ناتج عن صدمة مباشرة.

عوامل الخطر

• التدخين: يزيد من خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية.
• ارتفاع ضغط الدم والسكري طويل الأمد: أكثر عوامل الخطر شيوعًا لشلل العصب المبعد الإقفاري (السبب الوعائي). في الأشخاص فوق 50 عامًا، يكون السبب الإقفاري هو السائد⁴.
• التقدم في العمر: يزداد خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية مع تقدم العمر.
• تاريخ عائلي للإصابة بالأورام الخبيثة أو أمراض الأوعية الدموية
• حالة فرط تخثر الدم (حالة مفرطة التخثر)

الوقاية والرعاية اليومية

الإدارة السليمة لارتفاع ضغط الدم والسكري والإقلاع عن التدخين تساعد في الوقاية من شلل العصب المبعد الإقفاري. قم بفحص ضغط الدم ومستوى السكر في الدم بانتظام من خلال الفحوصات الدورية، واستشر طبيبك إذا استمرت القيم غير الطبيعية. في حالة حدوث ازدواج الرؤية المفاجئ أو ألم العين أو الصداع، توجه فورًا إلى طبيب العيون أو طبيب الأعصاب.

Q هل جميع أسباب علامات مرض باركنسون هي أمراض خطيرة؟

A

ليس الأمر دائمًا كذلك. هناك مجموعة واسعة من الحالات، بدءًا من متلازمة تولوزا-هنت التي تتحسن بسرعة مع العلاج بالستيرويدات، وصولًا إلى الأورام الخبيثة أو تمدد الشريان السباتي الداخلي التي تتطلب علاجًا طارئًا. في جميع الحالات، تحديد السبب مهم لتحديد خطة العلاج، لذا فإن الفحص المبكر ضروري.

4. طرق التشخيص والفحص

التشخيص السريري

يعتمد تشخيص علامات هورنر على مجموعة من النتائج التالية:

1. تفاوت حدقة العين الذي يصبح أكثر وضوحًا في الظلام (تأكيد الجانب المصاب بتضيق الحدقة)
2. تدلي الجفن الجزئي في نفس جانب تضيق الحدقة
3. شلل العضلة المستقيمة الوحشية في نفس الجانب (شلل العصب المبعد)

إذا تم تأكيد وجود متلازمة هورنر من الدرجة الثالثة (ما بعد العقدة) مع شلل العصب المبعد في نفس الجانب، يمكن تحديد أن الآفة تقع في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي في نفس الجانب.

الاختبارات الدوائية (تأكيد متلازمة هورنر وتحديد موقع الآفة)

يتم تأكيد وجود متلازمة هورنر وتحديد موقع الآفة باستخدام ثلاثة اختبارات لقطرات العين.

الاختبار	المبدأ	التفسير
اختبار قطرات الأبراكلونيدين	فرط الحساسية لإزالة التعصيب: تحفيز مستقبلات ألفا-1 يؤدي إلى توسع حدقة العين المنقبضة	انعكاس تفاوت الحدقتين → إيجابية متلازمة هورنر
اختبار تقطير الكوكايين	إثبات إزالة التعصيب الودي	لا يتوسع الجانب المصاب بتقبض الحدقة → متلازمة هورنر إيجابية
اختبار تقطير هيدروكسي أمفيتامين	في الآفات ما بعد العقدية، عدم القدرة على التوسع بسبب استنزاف الناقل العصبي	لا يتوسع الجانب المصاب بتقبض الحدقة → تأكيد الآفة ما بعد العقدية

عند تقطير الأبراكلونيدين في كلتا العينين ومراقبتهما بعد 30-45 دقيقة، لا يحدث توسع حدقة في العين السليمة، بينما تتوسع حدقة العين المصابة ويتحسن تدلي الجفن. يصعب الحصول على الكوكايين والتيرامين، لذا فإن اختبار الأبراكلونيدين هو الأكثر عملية (حساسية 88-100%) ⁵.

فحوصات التصوير والدم

• التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي: لتقييم آفات قاعدة الجمجمة بما في ذلك الجيب الكهفي. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين مفيدًا لتحديد تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي، والتسلخ، والأورام، والالتهابات.
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء والبروتين التفاعلي C: لتقييم التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة. إذا كان المريض مسنًا ويعاني من ألم في الصدغ أو عرج الفك، يتم القياس بشكل عاجل، وإذا كانت النتيجة إيجابية، يتم إجراء خزعة من الشريان الصدغي.
• تعداد الدم الكامل: لتقييم أورام الدم.

التشخيص التفريقي

يمكن لآفات الجسر (pons) أن تؤثر على كل من السلسلة الودية الهابطة والعصب المبعد. ومع ذلك، في آفات الجسر، عادةً ما يتأثر العصب الوجهي أيضًا، ومتلازمة هورنر الناتجة تكون من الدرجة الأولى (مركزية)، لذا فإن اختبار هيدروكسي أمفيتامين يُظهر توسع حدقة الجانب المصاب بالتقبض، مما يؤكد أنها ليست متلازمة هورنر بعد العقدة. في هذه الحالة، تُستبعد علامات باركنسون.

تجدر الإشارة إلى أن العصب المحرك للعين (III) والعصب البكري (IV) والعصب ثلاثي التوائم (V1) تمر أيضًا عبر الجيب الكهفي، وإذا تأثرت هذه الأعصاب معًا، فإن ذلك يتجاوز نطاق علامات باركنسون ويتطلب تقييمًا ضمن متلازمة الجيب الكهفي الأوسع.

Q كيف يتم إجراء اختبار تقطير الأبراكلونيدين؟

A

يتم تقطير الأبراكلونيدين (1% أو 0.5%) في كلتا العينين، ثم تُلاحظ قطر الحدقة وموضع الجفن بعد 30-45 دقيقة. في متلازمة هورنر، بسبب فرط الحساسية الناتج عن إزالة التعصيب، يتوسع حدقة الجانب المصاب بالتقبض وينعكس تفاوت الحدقتين، كما يتحسن تدلي الجفن. تبلغ الحساسية المبلغ عنها 88-100%، وهو الاختبار الأكثر عملية بديلاً عن الكوكايين الذي يصعب الحصول عليه.

5. العلاج القياسي

لا يوجد علاج محدد لعلامات باركنسون. يتم العلاج وفقًا للمرض الأساسي (المسبب) الذي تم تحديده.

العلاج حسب المسبب

• الآفات الحيزية (الأورام): يتم الجمع بين الاستئصال الجراحي والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي.
• تمدد الشريان السباتي الداخلي والتسلخ: العلاج داخل الأوعية (الانسداد بالملفات أو وضع الدعامة) أو القص الجراحي.
• متلازمة تولوزا-هنت: العلاج بالستيرويدات (الكورتيكوستيرويدات الجهازية) هو الخيار الأول. يتحسن الألم عادةً خلال 1-2 يوم من بدء العلاج، يليه تحسن في اضطرابات حركة العين⁶.
• التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة: يتطلب علاجًا فوريًا بالستيرويدات بجرعات عالية. تأخير العلاج قد يؤدي إلى فقدان البصر، لذا يجب التعامل بشكل عاجل.
• تخثر الجيب الكهفي (المعدي): في حالة وجود أعراض جهازية، يتم إدخال المريض إلى المستشفى وإعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد. قد يكون من الضروري استشارة أخصائي الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الأعصاب حسب مصدر العدوى، وقد يتطلب الأمر تصريفًا جراحيًا عاجلاً.

العلاج العرضي لشلل العصب المبعد

في الحالات الإقفارية (الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم أو السكري)، يمكن توقع التحسن التلقائي، لذلك تتم المراقبة التحفظية لمدة حوالي 6 أشهر مع إعطاء الفيتامينات والأدوية المحسنة للدورة الدموية. بالنسبة للشفع خلال هذه الفترة، تكون النظارات المنشورية فعالة.

إذا لم يتحسن الشلل بعد 6 أشهر أو أكثر، يُنظر في جراحة العضلات خارج العين. بالإضافة إلى عملية تقديم وتأخير العضلات الأفقية، يُستخدم نقل العضلات باستخدام العضلات المستقيمة العلوية والسفلية (النقل الكامل) للشلل الشديد، وقد تم تأكيد فعاليته في تحسين وضع العين.

نقاط مهمة في العلاج

قد يؤدي إعطاء الستيرويدات قبل اكتمال التحقيق في السبب إلى تحسن مؤقت في الأمراض الورمية (مثل الليمفوما)، مما قد يؤخر التشخيص. يجب تقييم إعطاء الستيرويدات بحذر في المرحلة التي لم يتم فيها تحديد المسبب.

Q هل يمكن علاج الرؤية المزدوجة الناتجة عن شلل العصب المبعد؟

A

في الحالات الإقفارية، تتحسن الحالة تلقائيًا خلال 3-6 أشهر في معظم الحالات. بالنسبة للأسباب الأخرى، يكون علاج المرض الأساسي هو الأساس. إذا لم يحدث تحسن، يتم النظر في استخدام نظارات موشورية لتخفيف ازدواج الرؤية أو جراحة العضلات خارج العين (تراجع العضلات أو نقل العضلات).

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

مسار السلسلة الودية (العصب الودي العيني)

يتكون العصب الودي العيني من مسار يتكون من 3 عصبونات.

• العصبون الأول (مركزي): ينشأ من الجزء الخلفي الوحشي للوطاء، وينزل عبر جذع الدماغ ليشكل مشابكًا في المركز الهدبي النخاعي (مركز بودج) عند C8-T2.
• العصبون الثاني (قبل العقدي): يخرج من العمود الفقري، ويعبر قمة الرئة، ويصعد عبر السلسلة الودية الرقبية ليشكل مشابكًا مع العصبون الثالث في العقدة الرقبية العلوية.
• العصبون الثالث (ما بعد العقدة): يشكل ضفيرة حول الشريان السباتي الباطن (ICA) من العقدة الرقبية العلوية، ويدخل الجيب الكهفي. في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، يغادر الشريان السباتي الباطن، وينضم مؤقتًا إلى العصب المبعد (CN VI)، ثم ينضم إلى الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (V1) ويمر عبر الشق الحجاجي العلوي.

بعد المرور عبر الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، يعصب العصب الودي العضلة الموسعة للحدقة عبر العصب الأنفي الهدبي → العصب الهدبي الطويل، ويعصب عضلة مولر والعضلة الرافعة للجفن السفلي عبر الجذر الودي للعقدة الهدبية → العصب الهدبي القصير.

مسار العصب المبعد (العصب القحفي السادس)

تقع نواة العصب المبعد في الجزء الظهري الذيلي من الجسر، أسفل البطين الرابع مباشرة. تخرج الألياف العصبية من جذع الدماغ عند التلم البصلي الجسري، وتدخل الحيز تحت العنكبوتية، وتمر عبر قناة دوريلو لاختراق الأم الجافية ودخول الجيب الكهفي. داخل الجيب الكهفي، يسير العصب مباشرة إلى الجانب الوحشي من الشريان السباتي الباطن، ويمر عبر الشق الحجاجي العلوي ليدخل الحجاج ويعصب العضلة المستقيمة الوحشية. يسير العصب المبعد مجاورًا لكل من الشريان السباتي الباطن والعصب الودي العيني داخل الجيب الكهفي.

آلية تطور علامة باركنسون

في الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، يسير السلسلة الودية العينية التي تغادر الشريان السباتي الباطن بالقرب من العصب المبعد (تنضم إليه مؤقتًا). عندما يحدث آفة تشغل حيزًا أو وعائية أو التهابية في هذا الموقع المحدد، يتضرر كلاهما في وقت واحد، مما يؤدي إلى تطور علامة باركنسون¹³.

هذا النمط من الاضطراب المتزامن محدد للغاية للجزء الخلفي من الجيب الكهفي. في آفات الجسر، حتى لو تضرر العصب الودي، يحدث متلازمة هورنر المركزية (آفة العصبون الأول) وليس متلازمة هورنر التالية للعقدة، وبالتالي لا يتوافق مع تعريف علامة باركنسون (متلازمة هورنر التالية للعقدة + شلل العصب المبعد المماثل). هذه الخصوصية الموضعية هي أساس القيمة التشخيصية السريرية.

7. المراجع

Footnotes

1. Ebner RN, Ribero Ayerza D, Aghetoni F. Sixth nerve palsy + ipsilateral Horner’s Syndrome = Parkinson’s Syndrome. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):63-66. PMID: 25859142 / PMCID: PMC4314575 ↩ ↩² ↩³

2. Ngnitewe Massa R, Minutello K, Mesfin FB. Neuroanatomy, Cavernous Sinus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK459244 ↩

3. Kuybu O, Dossani RH. Cavernous Sinus Syndromes. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK532976 ↩ ↩²

4. Erdal Y, Gunes T, Emre U. Isolated abducens nerve palsy: Comparison of microvascular and other causes. North Clin Istanb. 2022;9(4):353-357. PMID: 36276565 / PMCID: PMC9514074 ↩

5. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. 2005;89(11):1442-1444. PMID: 16234449 / PMCID: PMC1772929 ↩

6. Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218 / PMCID: PMC8365592 ↩