Синдром Градениго (Gradenigo Syndrome) — это синдром, возникающий при распространении инфекции и воспаления на верхушку пирамиды височной кости (petrous apex). В 1904 году его описал итальянский оториноларинголог Джузеппе Градениго.
Классическая триада включает следующие три признака:
Однако полная триада наблюдалась менее чем в 50% из 57 оригинальных случаев Gradenigo3). Согласно определению McLaren, классический тип включает «средний отит + паралич отводящего нерва + невралгия тройничного нерва + апицит на изображениях», а неполный тип — «не менее двух из триады + апицит на изображениях»6).
Эпидемиология: медиана возраста начала — 12 лет, половых различий нет3, 6). До эры антибиотиков частота осложнений ушных инфекций составляла 2,3–6,4%, в настоящее время значительно снизилась до 0,04–0,15%. Летальность, по сообщениям, составляет 2–2,6% как у детей, так и у взрослых3, 6).
Благодаря широкому применению антибиотиков частота развития синдрома как осложнения ушной инфекции значительно снизилась. В настоящее время частота осложнений ушных инфекций составляет около 0,04–0,15%, и даже в обзорах литературы после 1990 года число сообщений ограничено. Медиана возраста начала — 12 лет, летальность — 2–2,6%3, 6).
Да. Сообщается о «маскированных» случаях, когда из-за неадекватного применения антибиотиков ушные симптомы становятся незначительными или исчезают, а петрозит прогрессирует скрыто 7). Также описаны случаи у взрослых, начинающиеся только с паралича латеральной прямой мышцы. Диагностика требует учитывать, что неполные формы составляют более 50% случаев.
Наиболее частой причиной синдрома Градениго является нелеченый или неадекватно леченый острый средний отит (ОСО). Инфекция распространяется из среднего уха через сосцевидные ячейки и клеточные тракты к верхушке пирамиды. Редко причиной могут быть холестеатома, хронический остеомиелит, а также неинфекционные причины (лимфома, гипертрофический пахименингит, эпидуральный абсцесс).
Основные возбудители перечислены ниже.
| Возбудитель | Примечания |
|---|---|
| Синегнойная палочка | Наиболее частый возбудитель апицита 4) |
| Пневмококк | Основной возбудитель острого среднего отита у детей |
| Стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) | Часто встречается у детей |
| Гемофильная палочка | Часто встречается у детей |
| Золотистый стафилококк | включая MRSA |
| Кишечная палочка | взрослые и пациенты с иммуносупрессией |
| Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая | редкая причина у пациентов с иммуносупрессией1) |
Диагноз основывается на клинической триаде, но следует учитывать, что часто встречаются неполные формы. Диагноз ставится при наличии двух или более из следующих признаков: паралич отводящего нерва, лицевая боль, ушные симптомы, в сочетании с данными визуализации, указывающими на апицит пирамиды височной кости (критерии неполной формы McLaren) 6).
КТ (височная кость)
Оценка костной деструкции: выявление костной деструкции и мягкотканных теней в области верхушки пирамиды височной кости. Полезна для оценки пневматизации и имеет низкий уровень ложноположительных результатов.
Ограничения: деструкция кости становится заметной только после деминерализации 30–50% костной ткани, что может привести к пропуску ранних изменений 5). На ранних стадиях инфекции или после антибиотикотерапии результаты могут быть близки к норме.
МРТ (головной мозг, височная кость)
Оценка мягких тканей: визуализация поражения верхушки пирамиды височной кости с гипоинтенсивным сигналом на Т1 и гиперинтенсивным на Т2. Превосходит КТ в выявлении вовлечения нервов и сосудов, а также внутричерепных осложнений 5).
DWI: ограничение диффузии (гиперинтенсивный сигнал + снижение ADC) указывает на формирование абсцесса 5).
Контрастная МРТ: кольцевидное усиление указывает на абсцесс, утолщение твердой мозговой оболочки вокруг пещеры Меккеля свидетельствует о распространении воспаления на тройничный нерв5, 6). Патологическое усиление в кавернозном синусе отражает механизм нарушения отводящего нерва.
Основой является длительное внутривенное введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. Поскольку синегнойная палочка является наиболее частым возбудителем апицита пирамиды височной кости, при выборе антибиотиков важно учитывать покрытие синегнойной палочки4). До получения результатов посева в качестве эмпирической терапии выбирают антибиотики широкого спектра, покрывающие как грамотрицательные (включая синегнойную палочку), так и грамположительные бактерии.
Основные зарегистрированные схемы антибиотикотерапии приведены ниже.
| Схема | Основной спектр действия | Источник |
|---|---|---|
| Ванкомицин + цефтриаксон | MRSA + грамотрицательные бактерии | 3) |
| Цефтазидим + цефазолин | Синегнойная палочка + грамположительные бактерии | 4) |
| Пиперациллин/тазобактам | Синегнойная палочка + широкий спектр | 2) |
| Бензилпенициллин + клиндамицин | Стрептококковая группа | 5) |
| Ванкомицин + цефепим | Для пациентов с иммуносупрессией | 1) |
Обычно после внутривенного введения антибиотиков в течение 2–6 недель переходят на пероральные антибиотики3, 6). У детей полное исчезновение симптомов ожидается после 4–6 недель лечения. Улучшение на изображениях также является критерием для прекращения лечения.
При отсутствии реакции на медикаментозную терапию рассматривается хирургическое вмешательство при остеомиелите, требующем удаления секвестров, или при формировании абсцесса. Своевременное принятие решения об операции важно для предотвращения стойкого неврологического дефицита или смерти7).
Показаниями к операции являются недостаточная эффективность антибиотикотерапии, необходимость удаления секвестров при остеомиелите, а также подтвержденное формирование абсцесса. Метод операции выбирается в зависимости от распространенности поражения и необходимости сохранения слуха: мастоидэктомия, инфралабиринтный доступ или петрозэктомия7).
Инфекция распространяется последовательно: среднее ухо → сосцевидные ячейки → верхушка пирамиды. Сосцевидные ячейки содержат богатую сосудами костный мозг и легко инфицируются, достигая верхушки пирамиды через пневматизированные клеточные ходы. Помимо прямого проникновения, существуют также лабиринтный путь через круглое и овальное окна, а также гематогенный и тромбофлебитический пути.
Верхушка пирамиды расположена между внутренним ухом и скатом. Внутренний слуховой проход делит её на переднюю и заднюю части, причём передняя часть чаще вовлекается в патологический процесс. Степень пневматизации варьирует: в нормальной височной кости пневматизация составляет 33%, губчатая (заполненная костным мозгом) — 60%, склеротическая — 7%5). У пациентов с пневматизированной верхушкой пирамиды формируются благоприятные пути распространения инфекции.
Ход отводящего нерва следующий:
В канале Дорелло отводящий нерв отделен от верхушки пирамиды только одним слоем твердой мозговой оболочки. Аналогично, тройничный ганглий расположен в полости Меккеля и прилежит к латеральной стороне верхушки пирамиды3). Воспаление или абсцесс верхушки пирамиды распространяются на эти нервы, вызывая паралич отводящего нерва и невралгию тройничного нерва.
Широкое применение антибиотиков частично подавляет воспаление. Это препятствует прямому распространению на нервы, и неполные формы, при которых отсутствует часть классической триады, составляют более 50% всех случаев7).
Основные осложнения, которые могут возникнуть при отсутствии лечения синдрома Градениго или его тяжелом течении, включают:
Horache и соавт. (2024) сообщили, что у детей полное исчезновение признаков и симптомов синдрома Градениго ожидается через 4–6 недель после начала лечения3). Восстановление от паралича отводящего нерва варьирует от 1 дня до 10 дней до нескольких недель по данным разных исследований2, 3, 5, 6).
У большинства пациентов наступает полное выздоровление при консервативной антибактериальной терапии. У некоторых пациентов неврологические функции могут восстановиться не полностью. Основным долгосрочным последствием является потеря слуха.
Без лечения может привести к летальному исходу. Своевременная диагностика и начало лечения во многом определяют прогноз.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
