La sindrome di Gradenigo è una sindrome causata dalla diffusione di infezione/infiammazione all’apice petroso dell’osso temporale. Fu descritta nel 1904 dall’otorinolaringoiatra italiano Giuseppe Gradenigo.
La triade classica comprende i seguenti tre segni:
Tuttavia, la triade completa si presenta in meno del 50% dei 57 casi originali di Gradenigo3). Secondo la definizione di McLaren et al., la forma classica è caratterizzata da «otite media + paralisi del nervo abducente + nevralgia del trigemino + apicite petrosa all’imaging», mentre la forma incompleta è definita dalla presenza di almeno due dei tre sintomi più apicite petrosa all’imaging6).
Epidemiologia: l’età mediana di insorgenza è di 12 anni, senza differenze di genere3, 6). Nell’era pre-antibiotica, il tasso di complicanze da infezioni auricolari era del 2,3-6,4%, mentre oggi è drasticamente diminuito allo 0,04-0,15%. La mortalità è riportata tra il 2 e il 2,6% sia nei bambini che negli adulti3, 6).
Con la diffusione degli antibiotici, l’incidenza come complicanza di infezioni auricolari è notevolmente diminuita. Attualmente, il tasso di complicanze da infezioni auricolari è di circa lo 0,04-0,15% e anche le revisioni della letteratura dopo il 1990 riportano un numero limitato di casi. L’età mediana di insorgenza è di 12 anni e la mortalità è del 2-2,6%3, 6).
Sì. Sono stati riportati casi “mascherati” in cui l’uso inadeguato di antibiotici ha attenuato o eliminato i sintomi auricolari mentre la petrosite progrediva silenziosamente 7). Esistono anche casi adulti che si presentano solo con paralisi del retto laterale. È necessaria una diagnosi tenendo presente che le forme incomplete rappresentano oltre il 50% dei casi.
La causa più frequente della sindrome di Gradenigo è l’otite media acuta (OMA) non trattata o trattata in modo inadeguato. L’infezione si diffonde dall’orecchio medio alle cellule mastoidee e quindi attraverso i tratti cellulari alla punta della rocca petrosa. Raramente è causata da colesteatoma, osteomielite cronica, o cause non infettive (linfoma, pachimeningite ipertrofica, ascesso epidurale).
I principali agenti patogeni sono elencati di seguito.
| Agente patogeno | Note |
|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Agente patogeno più frequente della petrosite apicale4) |
| Streptococcus pneumoniae | Principale agente patogeno dell’OMA pediatrica |
| Streptococco di gruppo A (Streptococcus pyogenes) | Comune nei bambini |
| Haemophilus influenzae | Comune nei bambini |
| Staphylococcus aureus | incluso MRSA |
| Escherichia coli | adulti e pazienti immunocompromessi |
| Virus varicella-zoster | causa rara in pazienti immunocompromessi1) |
La diagnosi si basa sulla triade clinica, ma occorre notare che le forme incomplete sono frequenti. La diagnosi viene posta combinando almeno due dei seguenti: paralisi del nervo abducente, dolore facciale e sintomi otologici, con reperti di apicite petrosa all’imaging (criteri di McLaren per le forme incomplete) 6).
TC (osso temporale)
Valutazione della distruzione ossea: rileva la distruzione ossea e le opacità dei tessuti molli all’apice della rocca petrosa. È utile per la valutazione della pneumatizzazione e ha un basso tasso di falsi positivi.
Limiti: la distruzione ossea è rilevabile solo dopo demineralizzazione del 30-50% dell’osso, con possibile mancata identificazione delle lesioni iniziali 5). Nelle fasi iniziali dell’infezione o dopo terapia antibiotica, i reperti possono essere quasi normali.
RM (encefalo e osso temporale)
Valutazione dei tessuti molli: evidenzia lesioni dell’apice petroso con ipointensità in T1 e iperintensità in T2. È superiore alla TC nel rilevare il coinvolgimento di nervi e vasi e le complicanze intracraniche 5).
DWI: la restrizione della diffusione (iperintensità con riduzione ADC) suggerisce la formazione di ascesso 5).
RM con contrasto: il potenziamento ad anello indica un ascesso, mentre l’ispessimento durale intorno al cavo di Meckel suggerisce un’estensione infiammatoria al nervo trigemino 5, 6). Un potenziamento anomalo del seno cavernoso riflette il meccanismo della paralisi del nervo abducente.
La terapia principale è la somministrazione endovenosa a lungo termine di antibiotici ad ampio spettro ad alte dosi. Poiché lo Pseudomonas aeruginosa è l’agente eziologico più frequente dell’apicite petrosa, è importante considerare la copertura anti-pseudomonas nella scelta dell’antibiotico4). Prima di ottenere i risultati della coltura, si sceglie un antibiotico ad ampio spettro che copra sia i batteri Gram-negativi, inclusi Pseudomonas, sia i Gram-positivi come terapia empirica.
I principali regimi antibiotici riportati sono mostrati di seguito.
| Regime | Copertura principale | Fonte |
|---|---|---|
| Vancomicina + Ceftriaxone | MRSA + batteri Gram-negativi | 3) |
| Ceftazidime + Cefazolina | Pseudomonas aeruginosa + batteri Gram-positivi | 4) |
| Piperacillina/Tazobactam | Pseudomonas aeruginosa + ampio spettro | 2) |
| Benzilpenicillina + clindamicina | Streptococco | 5) |
| Vancomicina + cefepime | Per pazienti immunocompromessi | 1) |
Dopo 2-6 settimane di antibiotici per via endovenosa, si passa generalmente alla somministrazione orale3, 6). Nei bambini, un trattamento di 4-6 settimane porta alla completa risoluzione dei sintomi. Anche il miglioramento radiologico è un criterio per la sospensione della terapia.
Se la terapia farmacologica non è efficace, si considera l’intervento chirurgico in caso di osteomielite che richiede rimozione del sequestro o formazione di ascessi. Decidere il momento appropriato per l’intervento è fondamentale per evitare paralisi nervosa permanente o morte7).
L’intervento chirurgico è indicato quando la terapia antibiotica da sola è insufficiente, quando è necessaria la rimozione del sequestro osseo per osteomielite, o quando è confermata la formazione di ascessi. La procedura viene scelta tra mastoidectomia, approccio sottolabirintico e petrosectomia in base all’estensione della lesione e alla necessità di preservare l’udito7).
L’infezione si diffonde nell’ordine: orecchio medio → cellule mastoidee → apice della rocca petrosa. Le cellule mastoidee contengono midollo osseo ricco di vasi e sono facilmente infettabili, raggiungendo l’apice della rocca petrosa attraverso i tractus cellulari aerati. Le vie di diffusione includono l’infiltrazione diretta, la via labirintica attraverso la finestra rotonda e ovale, e le vie ematogena e tromboflebitica.
L’apice della rocca petrosa si trova tra l’orecchio interno e il clivus. È diviso in parte anteriore e posteriore dal condotto uditivo interno, e la parte anteriore è più spesso coinvolta nella patologia. Il grado di pneumatizzazione varia tra individui: il 33% delle ossa temporali normali è pneumatizzato, il 60% è spugnoso (con midollo osseo) e il 7% è sclerosante 5). Nei casi con apice della rocca petrosa pneumatizzato, è più facile che si formino vie di diffusione dell’infezione.
Il percorso del nervo abducente è il seguente:
Il nervo abducente nel canale di Dorello è separato dall’apice della rocca petrosa da un solo strato di dura madre. Analogamente, il ganglio trigeminale si trova nel cavo di Meckel, adiacente lateralmente all’apice della rocca petrosa3). L’infiammazione o l’ascesso dell’apice della rocca petrosa si diffonde a questi nervi, causando paralisi del nervo abducente e nevralgia del trigemino.
L’uso diffuso di antibiotici sopprime parzialmente l’infiammazione. Ciò impedisce la diffusione diretta ai nervi, e le forme incomplete, in cui manca uno dei tre segni classici, rappresentano oltre il 50% di tutti i casi7).
Se la sindrome di Gradenigo non viene trattata o diventa grave, le principali complicanze che possono verificarsi sono le seguenti.
Horache et al. (2024) hanno riportato che nei bambini si prevede la completa risoluzione dei segni e sintomi della sindrome di Gradenigo entro 4-6 settimane dall’inizio del trattamento 3). Il recupero della paralisi del nervo abducente varia da 1 giorno a 10 giorni a diverse settimane secondo i report 2, 3, 5, 6).
La maggior parte dei pazienti ottiene un recupero completo con la terapia antibiotica conservativa. In alcuni pazienti la funzione neurologica può non recuperare completamente. La principale sequele a lungo termine è la perdita dell’udito.
Se non trattato, può avere un decorso fatale. La diagnosi e l’inizio del trattamento al momento opportuno influenzano notevolmente la prognosi.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
