Das Gradenigo-Syndrom ist ein Syndrom, das durch die Ausbreitung von Infektionen und Entzündungen auf die Pyramidenspitze des Schläfenbeins (Petrous Apex) entsteht. Es wurde 1904 von dem italienischen HNO-Arzt Giuseppe Gradenigo beschrieben.
Die klassische Trias umfasst die folgenden drei Symptome:
Allerdings zeigte sich die vollständige Trias auch in Gradenigos ursprünglichen 57 Fällen in weniger als 50 % 3). Nach der Definition von McLaren et al. liegt die klassische Form vor bei „Otitis media + Abduzensparese + Trigeminusneuralgie + radiologischem Nachweis einer Apicitis petrosa“, die inkomplette Form bei „mindestens zwei der drei Symptome + radiologischem Nachweis einer Apicitis petrosa“ 6).
Epidemiologie: Das mediane Erkrankungsalter beträgt 12 Jahre, es gibt keine Geschlechterpräferenz 3, 6). Vor der Antibiotikaära lag die Komplikationsrate von Ohreninfektionen bei 2,3–6,4 %, heute ist sie auf 0,04–0,15 % deutlich gesunken. Die Mortalität wird für Kinder und Erwachsene mit 2–2,6 % angegeben 3, 6).
Durch die Verbreitung von Antibiotika ist die Inzidenz als Komplikation von Ohreninfektionen deutlich gesunken. Die aktuelle Komplikationsrate von Ohreninfektionen liegt bei etwa 0,04–0,15 %, und auch in der Literaturübersicht ab 1990 sind die Fallzahlen begrenzt. Das mediane Erkrankungsalter beträgt 12 Jahre, die Mortalität liegt bei 2–2,6 % 3, 6).
Ja. Es wurden „maskierte“ Fälle beschrieben, bei denen die Ohrsymptome durch unzureichenden Einsatz von Antibiotika geringfügig oder verschwunden sind, während die Pyramidenspitzenentzündung latent fortschreitet 7). Es gibt auch Erwachsene, die nur mit einer Lähmung des äußeren geraden Augenmuskels erkranken. Eine Diagnose unter Berücksichtigung, dass unvollständige Formen mehr als 50 % ausmachen, ist erforderlich.
Die häufigste Ursache des Gradenigo-Syndroms ist eine unbehandelte oder unzureichend behandelte akute Mittelohrentzündung (AOM). Die Infektion breitet sich vom Mittelohr über die Warzenfortsatzzellen und Zellbahnen zur Pyramidenspitze aus. Selten wird es auch durch Cholesteatom, chronische Osteomyelitis, nichtinfektiöse Ursachen (Lymphom, hypertrophe Pachymeningitis, epiduraler Abszess) verursacht.
Die wichtigsten Erreger sind unten aufgeführt.
| Erreger | Besonderheiten |
|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Häufigster Erreger der Petrositis4) |
| Streptococcus pneumoniae | Hauptverursacher der kindlichen AOM |
| β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) | Häufig bei Kindern |
| Haemophilus influenzae | Häufig bei Kindern |
| Staphylococcus aureus | einschließlich MRSA |
| Escherichia coli | Erwachsene und immunsupprimierte Patienten |
| Varizella-Zoster-Virus | seltene Ursache bei immunsupprimierten Patienten1) |
Die Diagnose basiert grundsätzlich auf der klinischen Trias, jedoch ist zu beachten, dass unvollständige Formen häufig sind. Die Diagnose wird gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden Symptome – Abduzensparese, Gesichtsschmerz, Ohrensymptome – zusammen mit einem bildgebenden Nachweis einer Pyramidenspitzenentzündung vorliegen (McLaren-Kriterien für unvollständige Formen) 6).
CT (Felsenbein)
Beurteilung der Knochendestruktion: Nachweis von Knochendestruktion und Weichteilschatten in der Pyramidenspitze. Nützlich aufgrund der Beurteilung der Pneumatisation und der geringen Rate falsch-positiver Befunde.
Einschränkungen: Eine Knochendestruktion ist erst nachweisbar, wenn 30–50 % des Knochens entkalkt sind, sodass frühe Läsionen übersehen werden können 5). In der frühen Infektionsphase oder nach Antibiotikatherapie können nahezu normale Befunde vorliegen.
MRT (Gehirn/Felsenbein)
Beurteilung von Weichteilen: Darstellung von Läsionen der Pyramidenspitze mit T1-Hypointensität und T2-Hyperintensität. Überlegen gegenüber CT bei der Erkennung von Nerven- und Gefäßbeteiligung sowie intrakraniellen Komplikationen 5).
DWI: Diffusionsrestriktion (Hyperintensität + ADC-Abfall) deutet auf Abszessbildung hin 5).
Kontrast-MRT: Ringförmige Anreicherung deutet auf einen Abszess hin, eine verdickte Dura um die Meckel-Höhle zeigt eine entzündliche Ausbreitung auf den Trigeminusnerv an5, 6). Eine abnorme Anreicherung im Sinus cavernosus spiegelt den Mechanismus der Abduzensparese wider.
Die Hauptbehandlung besteht in einer langfristigen intravenösen Gabe von hochdosierten Breitbandantibiotika. Da Pseudomonas aeruginosa der häufigste Erreger der Petrositis ist, ist die Berücksichtigung einer Pseudomonas-Abdeckung bei der Antibiotikawahl wichtig4). Vor Erhalt der Kulturergebnisse wird eine empirische Therapie mit einem Breitbandantibiotikum gewählt, das sowohl gramnegative als auch grampositive Bakterien einschließlich Pseudomonas aeruginosa abdeckt.
Die wichtigsten berichteten Antibiotika-Regime sind unten aufgeführt.
| Regime | Hauptabdeckungsbereich | Quelle |
|---|---|---|
| Vancomycin + Ceftriaxon | MRSA + gramnegative Bakterien | 3) |
| Ceftazidim + Cefazolin | Pseudomonas aeruginosa + grampositive Bakterien | 4) |
| Piperacillin/Tazobactam | Pseudomonas aeruginosa + Breitspektrum | 2) |
| Benzylpenicillin + Clindamycin | Streptokokken | 5) |
| Vancomycin + Cefepim | Für immunsupprimierte Patienten | 1) |
Nach intravenöser Antibiotikatherapie über 2–6 Wochen wird in der Regel auf orale Antibiotika umgestellt 3, 6). Bei Kindern wird nach 4–6 Wochen Behandlung eine vollständige Symptomfreiheit erwartet. Auch die bildgebende Besserung ist ein Kriterium für den Therapieabschluss.
Wenn die medikamentöse Therapie nicht anspricht, wird eine Operation bei Osteomyelitis mit notwendiger Sequesterentfernung oder bei Abszessbildung in Betracht gezogen. Die Entscheidung zum richtigen Zeitpunkt für eine Operation ist entscheidend, um dauerhafte Nervenlähmungen oder Tod zu vermeiden 7).
Eine Operation ist indiziert, wenn eine alleinige Antibiotikatherapie nicht ausreicht, bei Osteomyelitis eine Sequesterentfernung nötig ist oder ein Abszess nachgewiesen wird. Das Verfahren wird je nach Ausdehnung der Läsion und Notwendigkeit des Hörerhalts aus Mastoidektomie, infra labyrinthischem Zugang oder Petrosektomie gewählt7).
Die Infektion breitet sich vom Mittelohr über die Mastoidzellen zur Pyramidenspitze aus. Die Mastoidzellen enthalten vaskuläres Knochenmark und sind anfällig für Infektionen; sie erreichen die Pyramidenspitze über belüftete Zellgänge. Ausbreitungswege umfassen direkte Infiltration, den Labyrinthweg über das runde und ovale Fenster sowie hämatogene und thrombophlebitische Wege.
Die Pyramidenspitze liegt zwischen Innenohr und Clivus. Sie wird durch den inneren Gehörgang in einen vorderen und hinteren Teil geteilt, wobei der vordere Teil häufiger an Erkrankungen beteiligt ist. Der Grad der Pneumatisation variiert individuell: 33% der normalen Schläfenbeine sind pneumatisiert, 60% spongiös (mit Knochenmark gefüllt) und 7% sklerotisch 5). Bei Patienten mit pneumatisierter Pyramidenspitze sind Ausbreitungswege für Infektionen begünstigt.
Der Verlauf des Nervus abducens ist wie folgt:
Der Nervus abducens ist im Dorello-Kanal nur durch eine einzige Dura-Schicht von der Pyramidenspitze getrennt. Ebenso liegt das Ganglion trigeminale in der Meckel-Höhle und grenzt lateral an die Pyramidenspitze 3). Eine Entzündung oder ein Abszess der Pyramidenspitze kann auf diese Nerven übergreifen und eine Abduzensparese sowie Trigeminusneuralgie verursachen.
Durch den weit verbreiteten Einsatz von Antibiotika wird die Entzündung teilweise unterdrückt. Dadurch wird eine direkte Ausbreitung auf die Nerven gehemmt, und inkomplette Formen, bei denen nur ein Teil der klassischen Trias auftritt, machen über 50 % aller Fälle aus 7).
Wenn das Gradenigo-Syndrom nicht behandelt wird oder schwerwiegend verläuft, können folgende Hauptkomplikationen auftreten:
Horache et al. (2024) berichteten, dass bei Kindern mit Gradenigo-Syndrom 4–6 Wochen nach Behandlungsbeginn eine vollständige Rückbildung der Anzeichen und Symptome zu erwarten ist3). Die Erholung der Abduzensparese variiert in der Literatur zwischen 1 Tag, 10 Tagen und mehreren Wochen2, 3, 5, 6).
Die Mehrheit der Patienten erholt sich vollständig unter konservativer Antibiotikatherapie. Bei einigen Patienten kann die Nervenfunktion unvollständig bleiben. Die wichtigste Langzeitfolge ist der Hörverlust.
Unbehandelt kann der Verlauf tödlich sein. Eine rechtzeitige Diagnose und der Beginn der Behandlung beeinflussen die Prognose maßgeblich.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
