Das Kavernöses-Sinus-Syndrom (cavernous sinus syndrome; CSS) ist ein Zustand, der durch pathologische Veränderungen im Sinus cavernosus verursacht wird und eine Kombination aus Augenmuskellähmung (CN III, IV, VI), autonomer Dysfunktion (Horner-Syndrom) und sensorischem Verlust im Bereich des ersten (V1) oder zweiten (V2) Astes des Trigeminusnervs umfasst.
(1) Vollständige Augenbewegungsstörung + (2) sensorische Lähmung/Reizerscheinungen im Bereich des ersten Trigeminusastes werden als „Syndrom der oberen Orbitafissur/Kavernöses-Sinus-Syndrom“ bezeichnet; wenn zusätzlich (3) eine Sehnervenschädigung vorliegt, spricht man vom „Syndrom der Orbitaspitze“. Wenn eine Abduzenslähmung mit einem ipsilateralen Horner-Syndrom einhergeht, deutet dies stark auf eine Läsion im Sinus cavernosus hin.
In einer prospektiven Studie von Bhatkar et al. (2017) mit 73 Patienten wurden folgende Häufigkeiten klinischer Merkmale des CSS berichtet: Doppelbilder 90,4 %, einseitige Kopfschmerzen 70,4 %, Ptosis 68,4 %, Gesichtstaubheit 56,2 % und Exophthalmus 31,5 % 2). Die Häufigkeit der betroffenen Hirnnerven betrug CN VI 82,1 %, CN III 78,1 %, CN IV 68,4 % und CN V 46,5 %, wobei der Nervus abducens am häufigsten betroffen war 2).
In einer Analyse von 126 Fällen durch Fernández et al. (2007) wurden als Ursachen des CSS Tumoren (63 %), vaskuläre Ursachen (20 %) und granulomatöse Entzündungen (13 %) angegeben 2). Die Sinus-cavernosus-Thrombose (CST) macht 1–4 % aller zerebralen Venen- und Sinusthrombosen aus, mit einer geschätzten Inzidenz von etwa 1/100.000 pro Jahr 4).
| Syndrom | Läsionsort | Hauptmerkmale |
|---|---|---|
| Kavernöses Sinus-Syndrom | Kavernöser Sinus | Komplette Okulomotorikstörung + V1/V2-Sensibilitätsstörung, Rötung und Exophthalmus |
| Syndrom der oberen Orbitalspalte | Obere Orbitalspalte | Komplette Okulomotorikstörung + V1-Sensibilitätsstörung, Sehnerv erhalten |
| Orbitaspitzensyndrom | Orbitaspitze | Vorheriges + Sehnervenschädigung (RAPD positiv) |
Das CSS ist gekennzeichnet durch eine vollständige Okulomotorikstörung plus Sensibilitätsstörung im Bereich des Trigeminus V1. Das Orbitaspitzensyndrom ist ein Zustand, bei dem zusätzlich eine Sehnervenschädigung vorliegt; das Vorhandensein oder Fehlen einer relativen afferenten Pupillenstörung (RAPD) ist der Schlüssel zur Unterscheidung.
Befunde nach Hirnnervenläsion
Unterschiede der Befunde je nach Läsionsort
Vordere Läsion / Fissura orbitalis superior-Läsion
Schmerz und Sensibilitätsstörungen im Bereich des CN V1: Vorwiegend Stirn- und Hornhautregion.
Okulomotorikparese (CN III, IV, VI): Alle durch die Fissura orbitalis superior verlaufenden Nerven sind betroffen.
Horner-Syndrom: Bei Schädigung der postganglionären sympathischen Fasern treten Miosis und Ptosis auf.
Mittlere bis hintere Sinus-cavernosus-Läsion
Sensorische Störungen im Bereich CN V1 ± V2: Je weiter die Ausdehnung nach hinten reicht, desto mehr wird auch der V2-Bereich (Wange, Oberlippe) betroffen.
Bei hinteren Läsionen sind V1, V2 und V3 alle betroffen: Es kann zu einer Beteiligung des Chiasma opticum, des Tractus opticus oder des Hirnstamms kommen.
Charakteristischer Befund bei CST: Rasche Ausbreitung der Symptome auf die Gegenseite (normalerweise innerhalb von 24–48 Stunden) 10).
Krankheitsspezifische Befunde
Bei Vorliegen von Augenmuskellähmung, Ptosis, Exophthalmus sowie systemischen Infektionszeichen wie Fieber, Tachykardie, Schüttelfrost, Nackensteifigkeit und verändertem Bewusstseinszustand sollte dringend eine CST in Betracht gezogen werden. Eine schnelle Ausbreitung der Symptome auf die Gegenseite (innerhalb von 24–48 Stunden) ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis10).
Die Ursachen der CSS sind vielfältig. Eine repräsentative Klassifikation ist unten dargestellt.
| Ursachenkategorie | Haupterkrankungen/-zustände | Häufigkeit (Fernández et al., 2007) |
|---|---|---|
| Neoplastisch | Hypophysenadenom, Meningeom, Chordom, Schwannom, Metastasen, Lymphom, Nasopharynxkarzinom | 63%2) |
| Vaskulär | Karotis-cavernöser Sinus-Fistel (direkt/durak) · ICA-Aneurysma · Sinus-cavernosus-Thrombose | 20 %2) |
| Granulomatöse Entzündung | Tolosa-Hunt-Syndrom · Sarkoidose · Wegener-Granulomatose · hypertrophe Pachymeningitis | 13 %2) |
| Infektiös | Nasennebenhöhlenmykose (Mukor, Aspergillus) · Herpes Zoster · septische CST | — |
| Traumatisch | Schädelbasisfraktur / nach Operation | — |
Neoplastisch (63%, am häufigsten)
Hypophysenadenome und Meningeome sind typisch. Lymphome machen etwa 2,3 % der CSS-Ursachen aus 2). Hypophysenadenome können durch einen schlagartigen Beginn (Hypophysenapoplexie) ein akutes CSS verursachen. Die Prävalenz der Hypophysenapoplexie wird mit 6,2 Fällen pro 100.000 Personen angegeben 1).
Vaskulär (20%)
Infektiöse/ septische CST
Der Hauptmechanismus ist eine retrograde Infektion über Gesichts- und Nasennebenhöhleninfektionen. Der Thrombus breitet sich über das Venensystem des Gesichts aus, das keine Klappen besitzt. Infektionen aus dem „gefährlichen Dreieck des Gesichts“ (dem Bereich zwischen Mundwinkel und Nasenwurzel) sind häufig 4). Der häufigste Erreger ist Staphylococcus aureus mit etwa 67 % 4).
Bei COVID-19-Infektionen wurde mehrfach berichtet, dass sie über einen hyperkoagulablen Zustand (Endothelitis über ACE2-Rezeptor, IL-6-Anstieg, Protein-S-Mangel usw.) eine CST verursachen können 6)9)10).
Risikofaktoren für pilzbedingte CSS
Tumoren sind mit 63 % die häufigste Ursache, wobei Hypophysenadenome und Meningeome die typischen Erkrankungen sind. Gefäßbedingte Ursachen (CCF oder Aneurysmen) folgen mit 20 %, granulomatöse Entzündungen (z. B. Tolosa-Hunt-Syndrom) mit 13 % 2).
Eine detaillierte Anamnese ist der Ausgangspunkt der Diagnose. Folgende Punkte sollten besonders erfragt werden.
| Untersuchungsmethode | Hauptindikationen/Merkmale |
|---|---|
| Kontrast-MRT | Optimal zur Beurteilung von Tumoren, Entzündungen und Sinus-cavernosus-Thrombose. Kombination von T1/T2, Fettsuppression und Gadolinium-Kontrastmittel. |
| MRV (Magnetresonanz-Venographie) | Nützlich zur Bestätigung und Beurteilung des Ausmaßes eines CST |
| CT/CTV | Beurteilung von Traumata, Knochenwandzerstörung und Gefäßpathologien. Bestätigung eines CST |
| MRA (SPGR-Technik) | Am nützlichsten für die Erkennung von IC-PC-Aneurysmen |
| DSA (digitale Subtraktionsangiographie) | Unverzichtbar für die definitive Diagnose eines Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel. Durchführung einer 4-Gefäß-Angiographie beider ICA und ECA |
| CTA | Nützlich für die Verlaufsbeobachtung von infektiösen Aneurysmen5) |
Die Behandlung des CSS variiert stark je nach Ursache. Die Identifizierung der Ursache ist der wichtigste Schritt bei der Therapiewahl.
Neoplastisch
Operation + Strahlentherapie: Die Vorgehensweise variiert je nach histologischem Typ.
Meningeom, Chordom: Tumorentfernung + postoperative Strahlentherapie ist die Grundlage.
Hypophysenadenom: Transsphenoidale Resektion. Gleichzeitig Hormonersatztherapie bei Nebennierenrindeninsuffizienz 1).
Vaskulär (CCF)
Überweisung an Neurochirurgie ist grundsätzlich erforderlich.
Bei geringem Shuntvolumen: Beobachtung (spontaner Verschluss bei knapp unter 50%).
Bei hohem Shuntvolumen oder Symptomen: Endovaskuläre Behandlung (Verschluss der Fistel durch Ballon- oder Coil-Embolisation). Bei direkter Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel ist ein spontaner Verschluss nach 3 Wochen selten. Bei ophthalmologischen Komplikationen wie erhöhtem Augeninnendruck erfolgt eine symptomatische Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten.
Infektiös (CST)
Sofortige intravenöse Gabe eines Breitbandantibiotikums.
Antibiotikawahl: MRSA-wirksames Medikament + Cephalosporin der 3. Generation + Metronidazol. Bei immungeschwächten Patienten ist auch ein Antimykotikum in Betracht zu ziehen4).
Antibiotikadauer: 3–4 Wochen oder länger, mindestens 2 Wochen nach klinischer Besserung fortsetzen4).
Antikoagulation: Zusätzliche Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) senkt die Mortalität von 40 % auf 14 % und die Morbidität von 61 % auf 31 %4). Die Europäische Föderation neurologischer Gesellschaften empfiehlt eine 3-monatige Antikoagulation4).
HNO-Konsultation: Zur Beurteilung einer Drainage der primären Infektionsquelle (Nasennebenhöhlen, Zähne).
Eine systemische Glukokortikoidtherapie ist wirksam. Die Schmerzen bessern sich innerhalb von 1–2 Tagen nach der Verabreichung deutlich, danach auch die Augenbewegungsstörungen. Vor Beginn der Steroidtherapie müssen jedoch infektiöse Ursachen (insbesondere Pilze, Tuberkulose) und ein malignes Lymphom ausreichend ausgeschlossen werden. Pilzinfektionen und maligne Lymphome können durch Steroide vorübergehend beruhigt werden, aber bei Dosisreduktion besteht die Gefahr eines plötzlichen Wiederaufflammens mit Verschlechterung der Prognose.
Zusätzlich zur Gabe von Antibiotika über 4–6 Wochen werden endovaskuläre Verfahren wie Coil-Embolisation, Flow-Diverter-Stent und Ballonokklusion kombiniert. In einer Literaturübersicht von Shen et al. (2024) mit 22 Fällen betrug die klinische Remissionsrate in der endovaskulären Behandlungsgruppe 93 % (13/14 Fälle)5).
Für die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran und Rivaroxaban wurde bei zerebraler Venenthrombose eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit wie für Warfarin berichtet7); sie können eine nützliche Option für die langfristige ambulante Behandlung darstellen.
Wenn nach der Behandlung der Ursache eine Abduzensparese bestehen bleibt, werden bei leichter bis mittelschwerer Ausprägung eine Verkürzung des M. rectus lateralis und eine Rücklagerung des M. rectus medialis durchgeführt, bei schwerer Parese eine Transposition des M. rectus superior und inferior.
Die zusätzliche Gabe von unfraktioniertem Heparin senkte die Mortalität signifikant von 40% auf 14% und die Morbidität von 61% auf 31% 4). Sofern keine starken Kontraindikationen (z. B. aktive Blutungen) vorliegen, wird eine Antikoagulation empfohlen. Die Europäische Föderation der Neurologischen Gesellschaften empfiehlt eine Fortführung über drei Monate.
Der Sinus cavernosus ist ein venöser Sinus der Dura mater, der beidseits der Sella turcica des Keilbeins liegt; beide Seiten sind miteinander verbunden. Lateral grenzt das Schläfenbein an, inferior das Keilbein (in der Nähe der Keilbeinhöhle), die Hypophyse liegt in der Sella turcica, und das Chiasma opticum befindet sich median oberhalb.
Venöser Abfluss
Anordnung der Nerven und Gefäße im Sinus cavernosus
Kompression (Tumor, Hämatom)
Der Sinus cavernosus ist ein von Knochen umgebener, fixierter Raum. Wenn sich darin raumfordernde Läsionen entwickeln, werden die inneren Strukturen komprimiert, was zu Augenmuskellähmungen und Veränderungen der Gesichtssensibilität führt. Der Nervus abducens (CN VI) ist freier positioniert als andere Hirnnerven und wird daher bereits bei geringen Druckveränderungen zuerst geschädigt.
Infektiöse CST-Bildung
Fehlen von Klappen in den Gesichtsvenen → Blutstau im Sinus cavernosus bei schwerer Infektion → Thrombusbildung. Der gebildete Thrombus verursacht lokale Entzündungen und kann zu Embolien im Gehirn (Schlaganfall, Enzephalitis, Meningitis) führen.
Bildung infektiöser Aneurysmen (ICIA)
Eine Infektion aus benachbarten Geweben führt zu einer infektiösen thrombophlebitischen Entzündung des Sinus cavernosus, die wiederum eine Infiltration der Wand der Arteria carotis interna mit Entzündungszellen (Adventitia → Media → Intima) verursacht. Die Schwächung der Arterienwand führt zur Aneurysmabildung 5).
COVID-19-assoziierte Gerinnungsstörung
SARS-CoV-2 verursacht über den ACE2-Rezeptor eine Endothelitis → eine Kaskade aus Entzündungsreaktion (Aktivierung von IL-6 und VEGF), Vasokonstriktion und Hyperkoagulabilität, die eine CST auslöst 6)9). Ein Mangel an Protein S und C kann an der Thrombusbildung beteiligt sein 9).
Intraokulärer Ast des N. oculomotorius und partielle Lähmung
Der N. oculomotorius verläuft durch den Sinus cavernosus → die Fissura orbitalis superior und teilt sich in der Orbita in einen oberen Ast (M. rectus superior, M. levator palpebrae superioris) und einen unteren Ast (M. rectus inferior, M. obliquus inferior, M. rectus medialis + innere Augenmuskeln). Eine partielle Lähmung nur des oberen oder unteren Astes deutet auf eine Läsion im hinteren Teil der Orbita hin.
Mehrere CST-Fälle nach COVID-19-Infektion oder Impfung wurden berichtet, und dies wird zunehmend als neuer Auslöser erkannt.
Raj et al. (2021) berichteten über einen 37-jährigen Mann, der nach schwerer COVID-19-Pneumonie ein CST → Zentralarterienverschluss der Netzhaut → Optikusatrophie (kein Lichtempfinden im linken Auge) entwickelte 6). D-Dimer >10.000 ng/mL, IL-6 560 pg/mL, die Gerinnungs- und Entzündungsmarker waren deutlich erhöht.
Nusanti et al. (2022) berichteten über eine 50-jährige Frau, die 16 Tage nach der CoronaVac-Impfung ein bilaterales CST entwickelte 9). Sie hatte einen Mangel an Gerinnungsregulatoren (Protein S 37%, Protein C 61,9%). Mit Methylprednisolon + Antikoagulationstherapie erholte sich das linke Auge auf 20/20, während das rechte Auge kein Lichtempfinden behielt.
Die optimalen Behandlungsrichtlinien für CST nach Infektion oder Impfung sind noch nicht etabliert.
Dabigatran und Rivaroxaban haben eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit wie Warfarin gezeigt 7), und aufgrund der Bequemlichkeit in der langfristigen ambulanten Behandlung wird eine zunehmende Verwendung erwartet. Allerdings wurden noch keine großen randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt.
Die endovaskuläre Behandlung mit Flow-Divertern hat sich als nützlich für ICA-Aneurysmen im Sinus cavernosus und Karotis-Kavernosus-Fisteln erwiesen.
Reid et al. (2024) berichteten über eine 65-jährige Frau mit Karotis-Kavernosus-Fistel und multiplen Aneurysmen, die mit Flow-Diverter + Coil-Embolisation behandelt wurde und stabil entlassen werden konnte 3). In einer systematischen Übersicht wurde bei allen Patienten ein technischer Erfolg erzielt, jedoch wurde auch eine Komplikationsrate von 17,0% (neurologische Morbidität 4,5%) berichtet 3).
Die Wirksamkeit der endovaskulären Behandlung von infektiösen Aneurysmen des intrakraniellen Karotisabschnitts (ICIA) im Bereich des Sinus cavernosus wird zunehmend belegt.
In einer Literaturübersicht von Shen et al. (2024) mit 22 Fällen betrug die klinische Remissionsrate in der endovaskulären Behandlungsgruppe 93 % (13/14 Fälle), während in der konservativen Behandlungsgruppe nur ein Fall eine vollständige Rückbildung zeigte 5). Die Gesamtmortalität infektiöser Aneurysmen liegt mit 18,7–46,0 % weiterhin hoch, weshalb eine frühzeitige Diagnose und multidisziplinäre Behandlung unerlässlich sind.
Eine CST (Sinusthrombose) als Komplikation des Lemierre-Syndroms (infektiöse Thrombophlebitis der Vena jugularis interna verursacht durch Fusobacterium necrophorum-Bakteriämie) ist selten, jedoch nehmen die Berichte nach COVID-19 zu.
Dai et al. (2022) berichteten über einen 18-jährigen Mann, der nach COVID-19 ein Lemierre-Syndrom mit anschließender linker CST + linkem ICIA und darauf folgendem CSS (Sinusknoten-Syndrom) entwickelte 8). Nach linker ICA-Embolisation und Opferung des Gefäßes wurde ein gutes Ergebnis erzielt (Wiederherstellung der Sehschärfe auf 20/20, Verschwinden der Doppelbilder nach 3 Monaten).
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
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Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
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