Синдром кавернозного синуса (cavernous sinus syndrome; CSS) — это состояние, вызванное патологическими изменениями в кавернозном синусе, которое проявляется сочетанием глазодвигательных нарушений (III, IV, VI черепные нервы), вегетативной дисфункции (синдром Горнера) и потери чувствительности в зоне первой (V1) или второй (V2) ветви тройничного нерва.
(1) Полная офтальмоплегия + (2) анестезия/ирритация в зоне первой ветви тройничного нерва называется «синдромом верхней глазничной щели/синдромом кавернозного синуса», а при добавлении (3) поражения зрительного нерва — «синдромом вершины орбиты». Если паралич отводящего нерва сопровождается ипсилатеральным синдромом Горнера, это сильно указывает на локализацию поражения в кавернозном синусе.
В проспективном исследовании Bhatkar и соавт. (2017) с участием 73 пациентов частота клинических проявлений CSS составила: диплопия 90,4%, односторонняя головная боль 70,4%, птоз 68,4%, онемение лица 56,2%, экзофтальм 31,5% 2). Частота поражения черепных нервов: CN VI 82,1%, CN III 78,1%, CN IV 68,4%, CN V 46,5%; отводящий нерв поражается наиболее часто 2).
В анализе 126 случаев Fernández и соавт. (2007) причины CSS включали: опухоли 63%, сосудистые поражения 20%, гранулематозное воспаление 13% 2). Тромбоз кавернозного синуса (CST) составляет 1–4% всех церебральных венозных и синусовых тромбозов, с предполагаемой ежегодной заболеваемостью около 1/100 000 4).
| Синдром | Область поражения | Основные характеристики |
|---|---|---|
| Синдром кавернозного синуса | Кавернозный синус | Полная офтальмоплегия + нарушение чувствительности V1/V2, гиперемия, экзофтальм |
| Синдром верхней глазничной щели | Верхняя глазничная щель | Полная офтальмоплегия + нарушение чувствительности V1, зрительный нерв сохранен |
| Синдром вершины орбиты | Вершина орбиты | Вышеуказанное + поражение зрительного нерва (положительный ЗРЗ) |
CSS характеризуется полной офтальмоплегией и нарушением чувствительности в зоне V1 тройничного нерва. Синдром верхушки глазницы включает также поражение зрительного нерва, и наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD) является ключевым дифференциальным признаком.
Признаки в зависимости от поражения черепных нервов
Различия в клинических проявлениях в зависимости от локализации поражения
Поражение переднего отдела и верхней глазничной щели
Боль и нарушения чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (CN V1): преимущественно в лобной области и вокруг роговицы.
Офтальмоплегия (поражение III, IV, VI черепных нервов): поражаются все нервы, проходящие через верхнюю глазничную щель.
Синдром Горнера: при поражении постганглионарных симпатических волокон возникают миоз и птоз.
Поражение средней и задней частей кавернозного синуса
Нарушение чувствительности в зоне CN V1 ± V2: при распространении кзади также поражается зона V2 (щека, верхняя губа).
При задних поражениях страдают все V1, V2, V3: возможно сочетание с поражением хиазмы, зрительного тракта и ствола мозга.
Специфический признак CST: быстрое распространение симптомов на противоположную сторону (обычно в течение 24–48 часов) 10).
Специфические признаки заболевания
При наличии глазодвигательных нарушений, птоза, экзофтальма в сочетании с системными признаками инфекции (лихорадка, тахикардия, озноб, ригидность затылочных мышц, изменение психического состояния) следует срочно заподозрить ТКС. Быстрое распространение симптомов на противоположную сторону (в течение 24–48 часов) также является важным признаком10).
Причины ТКС разнообразны. Ниже представлена основная классификация.
| Категория причины | Основные заболевания/состояния | Частота (Fernández и соавт., 2007) |
|---|---|---|
| Опухолевые | Аденома гипофиза, менингиома, хордома, шваннома, метастазы, лимфома, рак носоглотки | 63%2) |
| Сосудистые | Каротидно-кавернозная фистула (прямой/дуральный тип), аневризма ВСА, тромбоз кавернозного синуса | 20%2) |
| Гранулематозное воспаление | Синдром Толоза-Ханта, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, гипертрофический пахименингит | 13%2) |
| Инфекционные | Грибковый синусит (мукор, аспергилл), опоясывающий лишай, септический тромбоз кавернозного синуса | — |
| Травматический | Перелом основания черепа, после операции | — |
Опухолевый (63%, наиболее частый)
Типичными являются аденома гипофиза и менингиома. Лимфома составляет около 2,3% причин CSS2). Аденома гипофиза может вызывать острый CSS по типу инсульта (апоплексия гипофиза). Распространенность апоплексии гипофиза составляет 6,2 случая на 100 000 человек1).
Сосудистый (20%)
Инфекционный/септический кавернозный синус-тромбоз
Основным механизмом является ретроградное распространение инфекции из области лица и околоносовых пазух. Тромб распространяется через венозную систему лица, лишенную клапанов. Чаще всего инфекция исходит из «опасного треугольника лица» (область, ограниченная углами рта и корнем носа)4). Возбудителем примерно в 67% случаев является золотистый стафилококк4).
При инфекции COVID-19 описано несколько случаев развития кавернозного синус-тромбоза вследствие гиперкоагуляционного состояния (эндотелиит через рецептор ACE2, повышение ИЛ-6, дефицит протеина S и др.)6)9)10).
Факторы риска грибкового кавернозного синус-синдрома
Опухоли составляют 63% и являются наиболее частой причиной, типичными заболеваниями являются аденома гипофиза и менингиома. Далее следуют сосудистые причины (CCF или аневризма) — 20%, гранулематозное воспаление (синдром Толоза-Ханта и др.) — 13%2).
Подробный сбор анамнеза является отправной точкой диагностики. Следует уделить особое внимание следующим пунктам.
| Метод | Основные показания/особенности |
|---|---|
| МРТ с контрастированием | Оптимален для оценки опухолей, воспаления и кавернозного синус-тромбоза. Комбинация T1/T2, подавления жира и гадолиниевого контрастирования. |
| МРВ (магнитно-резонансная венография) | Полезна для подтверждения и оценки распространенности ЦСТ |
| КТ/КТВ | Оценка травм, разрушения костной стенки, сосудистых поражений. Подтверждение ЦСТ |
| МРА (метод SPGR) | Наиболее полезна для выявления аневризм ИК-ПС |
| ДСА (церебральная ангиография) | Обязательна для подтверждения каротидно-кавернозной фистулы. Выполняется четырехсосудистая ангиография (двусторонняя ВСА + НСА) |
| КТА | Полезно для динамического наблюдения за инфекционными аневризмами5) |
Лечение CSS существенно различается в зависимости от причины. Выявление причины является важнейшим этапом выбора терапии.
Опухолевые
Хирургия + лучевая терапия: тактика зависит от гистологического типа.
Менингиома, хордома: основа лечения — удаление опухоли с последующей лучевой терапией.
Аденома гипофиза: трансфеноидальное удаление. Одновременно проводится заместительная гормональная терапия при недостаточности коры надпочечников1).
Сосудистые (ККС)
Принцип: направление к нейрохирургу.
При малом шунтировании: наблюдение (спонтанное закрытие менее чем в 50% случаев).
При большом шунтировании или наличии симптомов: эндоваскулярное вмешательство (закрытие свища с помощью баллона или coils). При прямой каротидно-кавернозной фистуле спонтанное закрытие после 3 недель маловероятно. При офтальмологических осложнениях, таких как высокая внутриглазное давление, проводится симптоматическая терапия гипотензивными препаратами.
Инфекционный (CST)
Немедленно начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Выбор антибиотиков: препарат против MRSA + цефалоспорин III поколения + метронидазол. У пациентов с иммунодефицитом также рассмотреть противогрибковые препараты4).
Длительность антибиотикотерапии: 3–4 недели или дольше, или не менее 2 недель после клинического улучшения4).
Антикоагулянтная терапия: добавление нефракционированного гепарина (НФГ) снижает смертность с 40% до 14%, а заболеваемость с 61% до 31%4). Европейская федерация неврологических обществ рекомендует 3-месячную антикоагулянтную терапию4).
Консультация оториноларинголога: для оценки дренирования первичного очага инфекции (пазухи носа, зубы).
Системная глюкокортикоидная терапия эффективна. Боль значительно уменьшается в течение 1–2 дней после начала лечения, затем улучшаются глазодвигательные нарушения. Однако перед началом приема стероидов необходимо тщательно исключить инфекционные причины (особенно грибковые и туберкулез) и злокачественную лимфому. Грибковая инфекция или злокачественная лимфома могут временно купироваться стероидами, но при снижении дозы возникает риск резкого рецидива с ухудшением прогноза.
Помимо антибактериальной терапии в течение 4–6 недель, применяются эндоваскулярные методы лечения, такие как койл-эмболизация, стент-флоу-дивертер и баллонная окклюзия. В обзоре литературы Shen и соавт. (2024), включающем 22 случая, частота клинической ремиссии в группе эндоваскулярного лечения составила 93% (13/14 пациентов)5).
Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) дабигатран и ривароксабан показали эффективность и безопасность, сопоставимые с варфарином при тромбозе церебральных вен7), и могут быть полезным вариантом для долгосрочного амбулаторного ведения.
Если после лечения основной причины сохраняется паралич отводящего нерва, при легкой и средней степени тяжести выбирают укорочение латеральной прямой мышцы или рецессию медиальной прямой мышцы, а при тяжелом параличе — транспозицию верхней и нижней прямых мышц.
Добавление антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином значительно снижает смертность с 40% до 14% и заболеваемость с 61% до 31%4). При отсутствии строгих противопоказаний (например, активного кровотечения) рекомендуется антикоагулянтная терапия. Европейская федерация неврологических обществ рекомендует продолжение лечения в течение 3 месяцев.
Кавернозный синус — это венозный синус твердой мозговой оболочки, расположенный по обеим сторонам турецкого седла клиновидной кости; левая и правая стороны сообщаются. Снаружи прилежит височная кость, снизу — клиновидная кость (близко к клиновидной пазухе), гипофиз находится внутри турецкого седла, а зрительный перекрест — медиально сверху.
Венозный отток
Расположение нервов и сосудов в синусе
Компрессионный механизм (опухоль, гематома)
Кавернозный синус представляет собой фиксированное пространство, окруженное костями, поэтому при возникновении объемного образования внутри синуса внутренние структуры сдавливаются, что приводит к глазодвигательным нарушениям и изменениям чувствительности лица. CN VI располагается более свободно, чем другие черепные нервы, поэтому он поражается первым даже при незначительных изменениях давления.
Механизм формирования инфекционного кавернозного синус-тромбоза (КСТ)
Отсутствие клапанов в лицевых венах → застой кровотока в венозном синусе при тяжелой инфекции → образование тромба. Сформировавшийся тромб вызывает местное воспаление, а также может стать причиной эмболии головного мозга (инсульт, энцефалит, менингит).
Механизм формирования инфекционной аневризмы (ИЦИА)
Инфекция из соседних тканей вызывает инфекционный тромбофлебит кавернозного синуса, что приводит к инфильтрации воспалительными клетками стенки внутренней сонной артерии (адвентиция → медиа → интима). Ослабление сосудистой стенки ведет к формированию аневризмы5).
COVID-19-ассоциированная коагулопатия
Эндотелиит, опосредованный рецептором ACE2 SARS-CoV-2 → каскад реакций: воспалительная реакция (активация IL-6 и VEGF), вазоконстрикция, гиперкоагуляция, что индуцирует КСТ6)9). Дефицит протеина S и C может способствовать тромбообразованию9).
Внутриглазничная ветвь глазодвигательного нерва и частичный паралич
Глазодвигательный нерв проходит через пещеристый синус → верхнюю глазничную щель и в глазнице делится на верхнюю ветвь (верхняя прямая мышца, мышца, поднимающая верхнее веко) и нижнюю ветвь (нижняя прямая мышца, нижняя косая мышца, медиальная прямая мышца + внутренние глазные мышцы). Частичный паралич только верхней или только нижней ветви указывает на поражение в задней части глазницы.
Сообщается о нескольких случаях CST после заражения COVID-19 или вакцинации, и это признается новым триггером.
Raj и соавт. (2021) сообщили о 37-летнем мужчине, у которого после тяжелой пневмонии COVID-19 развился CST → окклюзия центральной артерии сетчатки → атрофия зрительного нерва (отсутствие светоощущения на левом глазу)6). Уровни D-димера >10 000 нг/мл и IL-6 560 пг/мл указывали на выраженное повышение маркеров коагуляции и воспаления.
Nusanti и соавт. (2022) сообщили о 50-летней женщине, у которой двусторонний CST развился через 16 дней после вакцинации CoronaVac9). У пациентки был дефицит регуляторов коагуляции (протеин S 37%, протеин C 61,9%). После терапии метилпреднизолоном и антикоагулянтами острота левого глаза восстановилась до 20/20, но на правом глазу сохранилось отсутствие светоощущения.
Оптимальные рекомендации по ведению CST после инфекции или вакцинации до сих пор не установлены.
Дабигатран и ривароксабан показали эффективность и безопасность, сопоставимые с варфарином7), и ожидается расширение их использования благодаря удобству при длительном амбулаторном лечении. Однако крупные рандомизированные контролируемые исследования еще не проведены.
Сообщается, что эндоваскулярное лечение с использованием поток-диверторов эффективно при аневризмах внутренней сонной артерии в кавернозном синусе и каротидно-кавернозных фистулах.
Reid и соавт. (2024) сообщили о случае 65-летней женщины с каротидно-кавернозной фистулой и множественными аневризмами, которой успешно выполнили имплантацию поток-дивертора и койлинг, после чего пациентка была выписана в стабильном состоянии3). Систематический обзор показал технический успех у всех пациентов, однако частота осложнений составила 17,0% (неврологическая заболеваемость 4,5%)3).
Накоплены данные об эффективности эндоваскулярного лечения инфекционных аневризм внутренней сонной артерии (ИА ВСА) в кавернозном синусе.
В обзоре литературы Shen и соавт. (2024), включающем 22 случая, частота клинической ремиссии в группе эндоваскулярного лечения составила 93% (13/14), тогда как в группе консервативного лечения полная регрессия наблюдалась только в одном случае5). Общая летальность при инфекционных аневризмах остается высокой — 18,7–46,0%, что подчеркивает необходимость ранней диагностики и мультидисциплинарного подхода.
Тромбоз кавернозного синуса (ТКС), связанный с синдромом Лемьера (инфекционный тромбофлебит внутренней яремной вены, вызванный Fusobacterium necrophorum), встречается редко, однако число сообщений о нем увеличилось после пандемии COVID-19.
Dai и соавт. (2022) описали случай 18-летнего мужчины, у которого после COVID-19 развился синдром Лемьера, приведший к левостороннему ТКС, левосторонней ИА ВСА и каротидно-кавернозному свищу (ККС)8). Эмболизация левой ВСА с последующим выключением аневризмы из кровотока привели к благоприятному исходу (восстановление остроты зрения до 20/20, исчезновение диплопии через 3 месяца).
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.
