سندرم گرادنیگو (Gradenigo Syndrome) سندرمی است که در اثر گسترش عفونت و التهاب به راس هرم استخوان پتروز (petrous apex) ایجاد میشود. این سندرم در سال ۱۹۰۴ توسط جوزپه گرادنیگو، متخصص گوش و حلق و بینی ایتالیایی، گزارش شد.
سهگانه کلاسیک شامل موارد زیر است:
با این حال، سهگانه کامل در کمتر از ۵۰٪ از ۵۷ مورد اصلی Gradenigo مشاهده شد3). بر اساس تعریف McLaren و همکاران، نوع کلاسیک شامل «اوتیت میانی + فلج عصب ابدوسنس + نورالژی عصب سهقلو + آپیکال پتروزیت در تصویربرداری» است و نوع ناقص شامل «دو یا بیشتر از سه علامت + آپیکال پتروزیت در تصویربرداری» میباشد6).
اپیدمیولوژی: میانه سن بروز ۱۲ سال است و تفاوت جنسیتی ندارد3, 6). قبل از آنتیبیوتیکها، میزان عوارض عفونت گوش ۲.۳ تا ۶.۴٪ بود، اما اکنون به ۰.۰۴ تا ۰.۱۵٪ کاهش یافته است. میزان مرگومیر در کودکان و بزرگسالان ۲ تا ۲.۶٪ گزارش شده است3, 6).
با گسترش آنتیبیوتیکها، بروز این عارضه به عنوان عارضه عفونت گوش به طور قابل توجهی کاهش یافته است. میزان عوارض عفونت گوش در حال حاضر حدود ۰.۰۴ تا ۰.۱۵٪ است و تعداد گزارشها در مرور متون پس از ۱۹۹۰ محدود است. میانه سن بروز ۱۲ سال و میزان مرگومیر ۲ تا ۲.۶٪ است3, 6).
بله. مواردی از «پنهانشدگی» گزارش شده است که در آن به دلیل مصرف ناکافی آنتیبیوتیک، علائم گوش خفیف یا ناپدید شده و التهاب راس هرم استخوان گیجگاهی به طور نهفته پیشرفت میکند7). همچنین مواردی از بزرگسالان وجود دارد که تنها با فلج عضله راست خارجی تظاهر کردهاند. تشخیص باید با در نظر گرفتن این نکته انجام شود که بیش از ۵۰٪ موارد از نوع ناقص هستند.
شایعترین علت سندرم گرادنیگو، اوتیت میانی حاد درماننشده یا درمانناقص است. عفونت از گوش میانی از طریق سلولهای ماستوئید و مسیرهای سلولی به راس هرم استخوان گیجگاهی گسترش مییابد. به ندرت، کلستئاتوم، استئومیلیت مزمن، و علل غیرعفونی (لنفوم، مننژیت هیپرتروفیک، آبسه اپیدورال) نیز میتوانند باعث آن شوند.
پاتوژنهای اصلی در زیر فهرست شدهاند.
| پاتوژن | نکات ویژه |
|---|---|
| سودوموناس آئروژینوزا | شایعترین عامل پتروزیت 4) |
| استرپتوکوک پنومونیه | عامل اصلی اوتیت میانی حاد در کودکان |
| استرپتوکوک گروه A (استرپتوکوک پیوژنز) | شایع در کودکان |
| هموفیلوس آنفلوانزا | شایع در کودکان |
| استافیلوکوک اورئوس | شامل MRSA |
| اشریشیا کلی | بزرگسالان و بیماران دچار نقص ایمنی |
| ویروس واریسلا زوستر | علت نادر در بیماران دچار نقص ایمنی1) |
تشخیص بر اساس سهگانه بالینی اساس کار است، اما باید توجه داشت که بسیاری از موارد از نوع ناقص هستند. تشخیص با ترکیب حداقل دو مورد از فلج عصب ابدوسنس، درد صورت و علائم گوشی به همراه یافتههای تصویربرداری از آپیکسیت پتروز (معیار ناقص مکلارن) انجام میشود 6).
سیتی اسکن (استخوان تمپورال)
ارزیابی تخریب استخوان: تخریب استخوان و توده بافت نرم در نوک پتروز را نشان میدهد. از نظر ارزیابی هواداری و نرخ پایین مثبت کاذب مفید است.
محدودیتها: تخریب استخوان تنها زمانی قابل تشخیص است که ۳۰ تا ۵۰ درصد استخوان دکلسیفیه شده باشد، بنابراین ممکن است ضایعات اولیه نادیده گرفته شوند 5). در مراحل اولیه عفونت یا پس از درمان آنتیبیوتیکی، یافتهها ممکن است نزدیک به نرمال باشند.
امآرآی (مغز و استخوان تمپورال)
ارزیابی بافت نرم: ضایعه نوک پتروز با سیگنال پایین در T1 و سیگنال بالا در T2 را نشان میدهد. نسبت به سیتی اسکن در تشخیص درگیری اعصاب، عروق و عوارض داخل جمجمهای برتر است 5).
DWI: محدودیت انتشار (سیگنال بالا + کاهش ADC) نشاندهنده تشکیل آبسه است 5).
MRI با کنتراست: افزایش حلقوی نشاندهنده آبسه است و ضخیم شدن دورا در اطراف حفره مکل نشاندهنده گسترش التهاب به عصب سهقلو است5, 6). افزایش غیرطبیعی کنتراست در سینوس کاورنوس مکانیسم اختلال عصب ابدوسنس را منعکس میکند.
درمان اصلی شامل تزریق طولانیمدت وریدی آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف با دوز بالا است. از آنجایی که سودوموناس آئروژینوزا شایعترین عامل پتروزیت آپیکال است، پوشش این باکتری در انتخاب آنتیبیوتیک اهمیت دارد4). قبل از دریافت نتایج کشت، آنتیبیوتیک وسیعالطیفی انتخاب میشود که هم باکتریهای گرممنفی از جمله سودوموناس و هم باکتریهای گرممثبت را پوشش دهد.
رژیمهای آنتیبیوتیکی اصلی گزارششده در زیر آورده شده است.
| رژیم | طیف پوشش اصلی | منبع |
|---|---|---|
| وانکومایسین + سفتریاکسون | MRSA + باکتریهای گرممنفی | 3) |
| سفتازیدیم + سفازولین | سودوموناس آئروژینوزا + باکتریهای گرممثبت | 4) |
| پیپراسیلین/تازوباکتام | سودوموناس آئروژینوزا + وسیعالطیف | 2) |
| بنزیلپنیسیلین + کلیندامایسین | استرپتوکوکی | 5) |
| وانکومایسین + سفپیم | برای بیماران دچار نقص ایمنی | 1) |
پس از تجویز آنتیبیوتیکهای وریدی به مدت ۲ تا ۶ هفته، معمولاً به آنتیبیوتیک خوراکی تغییر داده میشود3, 6). در کودکان، درمان ۴ تا ۶ هفتهای انتظار رفع کامل علائم را دارد. بهبود تصویربرداری نیز معیاری برای پایان درمان است.
در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی، در موارد استئومیلیت نیازمند برداشتن استخوان مرده یا تشکیل آبسه، جراحی مد نظر قرار میگیرد. تصمیمگیری به موقع برای جراحی برای جلوگیری از فلج دائمی عصب یا مرگ مهم است7).
در صورت ناکافی بودن درمان با آنتیبیوتیک به تنهایی، نیاز به برداشتن استخوان مرده (sequestrectomy) در استئومیلیت، و تأیید تشکیل آبسه، اندیکاسیون جراحی وجود دارد. روش جراحی بر اساس وسعت ضایعه و نیاز به حفظ شنوایی از میان ماستوئیدکتومی، رویکرد زیر لابیرنت و پتروزکتومی انتخاب میشود7).
عفونت به ترتیب از گوش میانی → سلولهای ماستوئید → نوک هرم استخوان تمپورال منتشر میشود. سلولهای ماستوئید حاوی مغز استخوان غنی از عروق هستند و مستعد عفونت میباشند و از طریق مجاری سلولی هوادار به نوک هرم میرسند. مسیرهای انتشار علاوه بر نفوذ مستقیم، شامل مسیر لابیرنت از طریق پنجره گرد و بیضی، و مسیرهای هماتوژن و ترومبوفلبیت نیز میشود.
نوک هرم بین گوش داخلی و کلیووس قرار دارد. توسط کانال شنوایی داخلی به بخش قدامی و خلفی تقسیم میشود و بخش قدامی بیشتر درگیر بیماری میشود. درجه هواداری متفاوت است: ۳۳٪ استخوان تمپورال طبیعی هوادار، ۶۰٪ اسفنجی (پر از مغز استخوان) و ۷٪ اسکلروتیک است5). در مواردی که نوک هرم هوادار است، مسیرهای انتشار عفونت به راحتی تشکیل میشوند.
مسیر عصب ابدوسنس به شرح زیر است:
عصب ابدوسنس در کانال دورلو تنها توسط یک لایه سختشامه از نوک هرم استخوان گیجگاهی جدا میشود. به طور مشابه، گانگلیون سهقلو در حفره مکل (Meckel’s cave) قرار دارد و در مجاورت خارجی نوک هرم استخوان گیجگاهی است3). التهاب یا آبسه نوک هرم استخوان گیجگاهی با گسترش به اطراف این اعصاب باعث فلج عصب ابدوسنس و نورالژی سهقلو میشود.
استفاده گسترده از آنتیبیوتیکها باعث مهار نسبی التهاب میشود. این امر از گسترش مستقیم به اعصاب جلوگیری کرده و نوع ناقص که در آن تنها بخشی از سهگانه کلاسیک ظاهر میشود، بیش از ۵۰٪ موارد را تشکیل میدهد7).
اگر سندرم گرادنیگو درمان نشود یا شدید شود، عوارض اصلی که ممکن است رخ دهند عبارتند از:
Horache و همکاران (2024) گزارش کردند که در کودکان، علائم و نشانههای سندرم گرادنیگو ۴ تا ۶ هفته پس از درمان به طور کامل برطرف میشود 3). بهبود فلج عصب ابدوسنس بسته به گزارشها از ۱ روز تا ۱۰ روز تا چند هفته متغیر است 2, 3, 5, 6).
اکثریت بیماران با درمان آنتیبیوتیکی محافظهکارانه بهبودی کامل پیدا میکنند. در برخی بیماران، عملکرد عصبی ممکن است به طور کامل بازنگردد. عارضه طولانیمدت اصلی کمشنوایی است.
در صورت عدم درمان، میتواند سیر کشندهای داشته باشد. تشخیص و شروع درمان در زمان مناسب، پیشآگهی را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
