수술 후 보상부전 사시

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 수술 후 보상부전 사시는 안과 수술 후 잠재성 또는 간헐성 사시가 현성화되어 복시를 초래하는 병태입니다.
• 백내장 수술 후 복시 발생률은 1% 미만에서 최대 3%이며, 원인의 약 34%가 기존 사시의 보상부전입니다.
• 수술 후 일시적인 시각적 흐림이 융합을 파괴하여 이전에 조절되던 사시가 현성화됩니다.
• 진단에는 수술 전 철저한 병력 청취와 안구 운동 검사가 필수적이며, 오래된 사진 확인이 유용할 수 있습니다.
• 대부분의 증례는 프리즘 안경으로 관리 가능하며, 프리즘 교정이 불가능한 경우 사시 수술을 고려합니다.
• 수술은 안위가 46개월 안정된 후에 계획하며, 일반적으로 2030%에서 재수술이 필요합니다.

1. 수술 후 보상부전 사시

수술 후 보상부전 사시는 합병증이 없는 안과 수술 후 이전에 잘 조절되던 무증상 또는 간헐적 사시가 현성화되는 상태입니다.

사시는 미국 인구의 약 4%에 영향을 미칩니다. 백내장 수술 후 최대 3%의 환자가 복시를 경험하며, 수술 후 복시 150례의 원인 중 34%가 기존 사시의 보상부전으로 가장 흔하고, 굴절성 복시(8.5%), 중심 융합 파괴(5%)가 그 뒤를 잇습니다. 백내장 수술 후 복시 발생률은 1% 미만으로 보고되며 ¹⁾, 보상부전 사시는 백내장 수술 후 신경안과적 시각 장애의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. LASIK 후 양안 복시에서도 기존 사시의 보상부전이 가장 흔한 원인입니다.

수술 전 철저한 평가로 예방 가능하며, 정보에 입각한 동의에 융합 보상부전 및 수술 후 복시의 가능성을 포함하는 것이 중요합니다.

Q 백내장 수술 후 복시가 발생하는 빈도는 얼마나 됩니까?

A

백내장 수술 후 복시 발생률은 1% 미만으로 보고됩니다¹⁾. 그러나 최대 3%의 환자가 복시를 경험한다는 보고도 있습니다. 원인의 약 34%는 기존 사시의 보상부전으로, 수술 후 복시 중 가장 흔한 원인입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

수술 후 보상부전 사시 전후

Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.

증례 1 (A) 수술 전 좌내사시; (B) 보툴리눔 독소 A 주사 6개월 후, 안구 편위가 없는 모습

자각 증상

• 복시: 수술 후 양안으로 물체가 이중으로 보입니다. 융합 능력 상실로 이전에 조절되던 사시가 현성화되어 발생합니다.
• 두통: 복시나 안근 피로와 함께 나타납니다.
• 안정피로: 융합 파괴로 인한 안근 과부하가 원인입니다.
• 독서 곤란: 근거리 양안시가 손상되어 발생합니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

• 공동성 사시: 장기간 지속된 사시를 시사하는 소견. 큰 융합 범위, 안면 비대칭, 공동성 편위, 전방향 단안 운동 유지가 특징입니다.
• 비공동사시: 핵상(사편위), 핵간(핵간안근마비), 핵하(뇌신경마비, 중증근무력증, 갑상샘안병증) 원인을 시사할 수 있습니다.
• FAT 스캔(가족 앨범 단층촬영): 오래된 사진을 참고하여 기존의 비정상적인 머리 자세나 얼굴 기울기를 확인하는 방법입니다.
• 가림-제거 검사(cover-uncover testing): 보상부전사시 진단에 사용됩니다. 융합 폭, 입체시, 약시 유무, 머리 기울기도 함께 평가합니다.

3. 원인 및 위험 요인

수술 후 보상부전사시의 주요 기전은 수술 후 일시적인 시각적 흐림(visual blur)이 융합을 파괴하여 이전에 조절되던 사시가 현성화되는 것입니다.

원인이 되는 수술

백내장 수술, LASIK, 녹내장 여과 수술, 공막 돌륭술, 익상편 수술, 안검 성형술 등이 원인이 될 수 있습니다²⁾.

백내장 수술의 위험 요인

백내장 수술 후 복시는 수술 전, 수술 중, 수술 후 각 단계에서 위험이 존재합니다.

시기	주요 위험 요인
수술 전	기존 안근 질환, 이전 안과 수술력, 신경학적 또는 전신 질환
수술 중	구후/구주위 마취(국소 마취보다 복시 위험 높음), 외안근 또는 신경의 우발적 손상
수술 후	염증, 낭포황반부종, 지연성 근육마비

또한, 히알루로니다제가 첨가되지 않은 구후/구주위 마취, 비안과의사에 의한 주사, 좌안 주사도 복시 위험을 높입니다²⁾.

융합보상부전의 배경 요인

• 단안시 선택: 근거리와 원거리 시력을 좌우로 의도적으로 분담시키기 때문에 융합이 쉽게 흐트러집니다²⁾.
• 주시 전환 복시: 좌우안의 주시가 교대로 전환되어 발생하는 복시입니다²⁾.
• 장기 백내장으로 인한 중심 융합 상실: 수술 전 장기적인 시력 저하로 중심 융합이 상실됩니다²⁾.
• 감각 융합의 억제: 중간 투광체의 혼탁, 굴절 이상의 변화, 시신경 병변 등으로 인해 상의 크기나 선명도가 비대칭이 되면 융합이 어려워집니다.
• 운동융합의 억제: 파넘 융합 영역 밖으로 상이 벗어나면 복시가 발생합니다.

예방 및 수술 전 확인 사항

• 안과 수술을 예정하고 계신 분은 수술 전 검진에서 사시의 개인력, 가족력, 프리즘 사용력을 의사에게 알리십시오.
• 과거에 “어릴 때 눈이 돌아가기 쉬웠다” 또는 “안대를 착용한 적이 있다” 등의 에피소드가 있는 분은 특히 알리십시오.
• 수술 후 복시가 발생한 경우, 한쪽 눈을 감으면 사라지는 복시인지 확인하고, 양안성이라면 안과를 방문하십시오.

Q 어떤 수술 후에 보상부전 사시가 발생하기 쉬운가?

A

백내장 수술, LASIK, 녹내장 여과 수술, 공막 돌륭술, 익상편 수술, 안검 성형술 등의 안과 수술이 원인이 될 수 있습니다²⁾. 백내장 수술에서는 수술 중 마취 종류(구후 또는 구주위 마취)와 수술 후 염증 및 부종도 위험 요인입니다.

4. 진단 및 검사 방법

병력 청취 및 수술 전 평가

• 철저한 수술 전 병력 청취: 안구 위치의 편위, 소아기 건강한 눈 가림력, 과거 사시 수술력, 가족력, 프리즘 사용력을 확인합니다.
• 오래된 사진 확인(FAT 스캔): 기존 사시나 비정상 두위의 유무를 파악하는 데 유용합니다.
• 완전한 안구 운동 검사: 가림-제거 검사, 입체시 검사, 융합 폭 측정을 시행합니다.

공동성 vs 비공동성 판정

• 공동성 사시: 장기간 존재하는 기존 사시일 가능성이 높습니다.
• 비공동사시: 새로 발생한 신경 또는 근육 장애를 고려하고, 갑상선안병증, 중증근무력증, 당뇨병성 미세혈관병증, 뇌졸중, 종양을 감별합니다.

전신 평가

갑상선안병증과 중증근무력증을 배제하는 것이 중요합니다. 체중 변화, 내한/내열성 저하, 연하곤란, 쉽게 피로해짐 등의 전신 증상을 확인하고, 적절한 상황에서 혈액 검사를 고려합니다.

감별 진단

주요 감별 질환으로는 보상부전된 소아기 사시(가장 흔함), 갑상선안병증, 중증근무력증, 당뇨병성 미세혈관병증, 외상, 뇌졸중, 종양이 있습니다.

수술 후 6개월이 지나도 복시가 호전되지 않으면 사시 전문의에게 의뢰를 고려합니다²⁾.

5. 표준 치료법

보존적 치료

경과 관찰: 증상이 경미하거나 일시적인 경우 경과 관찰을 선택합니다. 수술 후 일시적인 사시는 자연적으로 호전될 수 있습니다²⁾.

프리즘 안경(일차 선택): 프레넬 프리즘 또는 내장 프리즘으로 대부분의 증례를 관리할 수 있습니다. 편위각 변화에 따라 증량이 필요할 수 있습니다²⁾.

가림 요법: 패치, 방거터 필터, 새틴 테이프를 이용한 단안 가림. 프리즘으로 대응이 어려운 경우 사용합니다²⁾.

외과적 치료

사시 수술의 적응증: 프리즘 교정이 불가능한 경우 고려합니다. 편위량에 따라 수술 방법(후전술, 단축술, 변연절개술 등)을 선택합니다²⁾.

수술 시기: 수술 전 최소 4~6개월 동안 안위가 안정된 것을 확인한 후 수술을 계획합니다²⁾.

수술 예후: 일반적으로 양호하지만 20~30%에서 재수술이 필요합니다.

치료 시 주의사항

• 수술 후 사시각이 안정될 때까지(4~6개월) 수술을 서두르지 않는 것이 중요합니다²⁾.
• 사시 수술의 합병증으로 과교정, 저교정, 미끄러진 근육, 늘어난 반흔이 있습니다.
• 소수의 환자에서는 복시가 지속되어 장기적인 가림 치료가 필요할 수 있습니다.

Q 프리즘 안경으로 치료되지 않으면 어떻게 됩니까?

A

프리즘으로 교정할 수 없는 편위에는 사시 수술을 고려합니다. 수술은 안구 위치가 46개월 안정된 후에 계획하며²⁾, 수술 예후는 일반적으로 좋지만 2030%에서 재수술이 필요합니다. 수술까지의 기간 동안 가림 요법으로 복시를 대처하기도 합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

정상적인 양안 단일 시각은 감각 융합과 운동 융합의 두 과정에 의해 유지됩니다.

감각 융합

정의: 각 눈의 망막 대응점에 맺히는 크기, 모양, 선명도가 유사한 상을 시각 피질에서 통합하는 과정입니다.

억제 요인: 상의 크기나 선명도의 비대칭(굴절 이상 변화, 중간 투과체 혼탁, 시신경 병변)으로 인해 융합이 어려워집니다.

부등상시의 영향: 두 눈의 상 크기 차이가 5~7% 이상이면 융합 유지가 어려워집니다.

운동 융합

정의: 감각 융합을 유지할 수 있는 안구 위치로 눈을 조정하는 능력입니다. 파눔 융합 영역(Panum’s fusional area) 내에 상을 유지함으로써 단일시가 성립됩니다.

파눔 융합 영역: 고정점 근처는 전후 폭이 좁고 주변부에서 넓어집니다. 이 영역 내에서는 비대응점에서도 단일시가 가능합니다.

억제 요인: 이미지가 파넘 융합 영역을 벗어나면 복시가 발생합니다.

보상 부전의 기전

1. 기존 사시가 있는 환자가 수년간 융합을 유지하고 복시를 억제합니다.
2. 안과 수술로 인한 일시적인 단안 시각적 흐림(굴절 이상 변화, 중간 투명체 혼탁 변화 등)이 발생합니다.
3. 비대칭적인 시각 입력이 융합 과정을 억제합니다.
4. 시각 장애가 해결되어도 이전의 융합이 회복되지 않아 보상 부전 상태에 빠집니다.

병리적 복시의 패턴

• 내사시: 동측성 복시 (한쪽 눈의 코 쪽으로 상이 어긋남)
• 외사시: 교차성 복시 (상이 반대쪽으로 어긋남)
• 망막 대응 이상: 역설적 복시를 유발할 수 있음

양안시의 성립 조건

융합 유지에는 다음 세 가지 조건이 필요합니다.

1. 항상성 사시가 없을 것
2. 양안의 시력 및 굴절 이상 차이가 작아 융합이 가능할 것 (부등상시 5~7% 이상에서 유지 어려움)
3. 시각 중추에 양안시 세포가 존재할 것

Q 수술이 잘 되었는데도 왜 복시가 발생하나요?

A

수술 자체의 합병증이 아니라, 수술 후 일시적인 시각적 흐림(굴절 변화 등)이 융합을 파괴하기 때문입니다. 이전에 융합에 의해 조절되던 잠재 사시가 현성화되고, 시각적 흐림이 해소된 후에도 융합이 회복되지 않으면 복시가 지속됩니다. 자세한 내용은 「병태생리학·상세 발병 기전」 항에 제시되어 있습니다.

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7. 참고문헌

1. Gawęcki M, Grzybowski A. Diplopia as the complication of cataract surgery. J Ophthalmol. 2016;2016:2728712.
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Strabismus Committee. Adult Strabismus PPP. San Francisco: AAO; 2019.