تشنج الانعكاس القريب المشترك

نقاط رئيسية في لمحة

تشنج التقارب الانعكاسي هو حالة تتميز بثلاثية: تشنج التكيف، الحول الداخلي الحاد، وتقبض الحدقة.
غالبًا ما يكون نفسي المنشأ (اضطراب تحولي)، حيث يكون القلق والضيق النفسي عوامل محفزة.
من الضروري استبعاد الأسباب العضوية (مثل إصابات الرأس، التصلب المتعدد، أورام الدماغ).
اختفاء تقييد الإبعاد وتقبض الحدقة عند حركة الجذب الأحادية هو نقطة فارقة مهمة عن شلل العصب المبعد.
يمكن تأكيد قصر النظر الكاذب (قصر النظر الظاهري المصحوب بتقبض الحدقة) من خلال فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف.
في الحالات النفسية، تتحسن معظم الحالات تلقائيًا.

1. تشنج منعكس التقارب المشترك

تشنج منعكس التقارب المشترك (spasm of the near synkinetic reflex) هو حالة تتميز بثلاثية: تشنج التكيف (accommodation spasm)، والحول الداخلي الحاد (acute convergent strabismus)، وتقبض الحدقة (miosis).

يُسمى أيضًا تشنجات منعكس القرب (spasms of the near reflex) أو تشنج التقارب (convergence spasm). وهو حالة نوبية يحدث فيها تقريب مستمر لكلتا العينين، وتحدث العناصر الثلاثة لمنعكس القرب (التقارب، التكيف، تقبض الحدقة) معًا كحركة ترافقية فوق نوية ثنائية العينين. لا يمكن فصلها إراديًا.

ينقسم هذا المرض إلى نوعين رئيسيين: وظيفي وعضوي. ¹⁾

وظيفي (نفسي المنشأ): الأكثر شيوعًا. القلق والضيق النفسي هما المحفزان الرئيسيان. يُصنف كاضطراب تحولي.
عضوي: إصابات الرأس، التصلب المتعدد³⁾، اعتلال الدماغ الأيضي، تشوه أرنولد-خياري، الأورام، إلخ. قد يحدث أيضًا بسبب فرط استثارة مركز التقارب في مستوى الدماغ المتوسط الظهري أو آفات عضوية (شلل العصب السادس الكاذب).

Q هل تحدث تشنجات التقارب الانعكاسية لدى الأطفال والبالغين؟

يُصنف هذا المرض ضمن طب عيون الأطفال، ولكن تم الإبلاغ عن حالات ظهوره في البالغين أيضًا.²⁾ في الحالات الوظيفية، يمكن أن يحدث لدى الأفراد الأصحاء، ويكون القلق والضيق النفسي محفزين بغض النظر عن العمر.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

الضبابية البصرية: عدم وضوح الرؤية المؤقت.
الشفع (ازدواج الرؤية): شفع متجانس عند النظر إلى البعيد (يحدث بسبب انحراف العين إلى الداخل).
إجهاد العين: تعب أو عدم راحة في العين.
انخفاض حدة البصر: انخفاض حدة البصر المصاحب لقصر النظر.
أعراض غير عينية: قد يصاحبها غثيان، قيء، صداع، أو ألم في العين.

العلامات السريرية

الحول الداخلي الحاد: استمرار الحول الداخلي الشديد في كلتا العينين بشكل انتيابي. الإزاحة الداخلية القصوى للعينين هي علامة مميزة.
تقبض الحدقة: يصاحبه تقبض حدقة في كلتا العينين.
محدودية الإبعاد: يُلاحظ كحول داخلي حاد متغير مع محدودية الإبعاد.
تغير زاوية التقارب: يتميز بتغير كبير في زاوية التقارب.
قصر النظر الكاذب: يُلاحظ قصر نظر ظاهري مع تقبض الحدقة في فحص الانكسار الجاف (بدون استخدام أدوية شلل التكيف).
الانتكاس: هو انتكاسي بطبيعته، ويسوء في فترات القلق.
نقطة التمييز: في حركة العين الواحدة، يختفي تقييد الإبعاد ويختفي تقبض الحدقة أيضًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

وظيفي (نفسي المنشأ)

التكرار: السبب الأكثر شيوعًا.

العوامل المحفزة: القلق أو الضيق النفسي.

الآلية: تتضمن آلية اضطراب التحويل (الهستيريا).

السمة: غالبًا ما يتحسن مع الاستقرار النفسي.

عضوي

إصابة الرأس: تحدث بعد الصدمة نتيجة تحفيز مركز التقارب.

التصلب المتعدد: تأثير إزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي على مركز التقارب. ³⁾

اعتلال الدماغ الأيضي/الورم: آفات عضوية على مستوى الظهراني للدماغ المتوسط.

تشوه أرنولد-خياري: تشوه خلقي في الحفرة القحفية الخلفية.

Q هل يمكن أن يسبب التوتر والقلق أعراضًا في العين حقًا؟

في تشنج التقارب النفسي المنشأ، يُعتقد أن القلق والضيق النفسي يسببان زيادة منعكسة في التقارب والتكيف وتقبض الحدقة من خلال آلية اضطراب التحويل. في هذه الحالة، لا توجد آفات عضوية في العين أو الأعصاب، وغالبًا ما تتحسن الأعراض بالنهج النفسي.

4. التشخيص وطرق الفحص

عادةً ما يتم التشخيص سريريًا.

الإجراءات التشخيصية الرئيسية

فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف (cycloplegic refraction): وهو فحص ضروري. يُلاحظ تحول نحو طول النظر (hyperopic shift) أو تقليل قصر النظر الموجود. يمكن من خلال الفرق مع فحص الانكسار الجاف (dry refraction) تأكيد تشنج التكيف المؤقت.
تقييم الحركات الإصبعية (versions): في الحركات الإصبعية الثنائية، يظهر تقييد في الإبعاد، لكنه يختفي مع اختفاء تقبض الحدقة في الحركات الإصبعية الأحادية. هذه علامة تشخيصية مميزة لتشنج التقارب.
قياس زاوية التقارب: التأكد من أن زاوية التقارب تتغير بشكل كبير.
التصوير: يُجرى في حالة وجود أعراض عصبية أو أعراض عامة، أو تاريخ إصابة رأسية مغلقة.
مستشعر الموجة الأمامية: يمكنه قياس العناصر الثلاثة لاستجابة القرب (التكيف، تقبض الحدقة، التقارب) في وقت واحد، ويُعتبر مفيدًا لفهم الحالة المرضية.

التشخيص التفريقي

من المهم التفريق بين الأمراض التالية.

المرض	نقاط التمييز
شلل العصب المبعد الثنائي	لا يصاحبه تقبض الحدقة أو اضطراب التكيف. يوجد تفاوت بين الجانبين
قصور التقارب (شلل التقارب)	لا يصاحبه اضطراب التكيف أو شذوذ الحدقة
الوهن العضلي الوبيل⁴⁾	تدلي الجفن، إرهاق سريع. لا تقبض حدقة ولا تشنج تكيف
التصلب المتعدد³⁾	مصحوب بعلامات عصبية أخرى

تتميز تشنجات التقارب بثلاثية: الحول الداخلي الشديد + تقبض الحدقة + تشنج التكيف. للتمييز عن شلل العصب المبعد، يُعد اختبار حركة العين الأحادية المفتاحية.

Q كيف يتم التمييز بين تشنجات التقارب وشلل العصب المبعد؟

في شلل العصب المبعد، لا يصاحبه تقبض الحدقة أو اضطراب التكيف، ويكون تقييد الإبعاد أحادي العين وغير متغير. في تشنج التقارب، يختفي تقييد الإبعاد عند إجراء حركة السحب الأحادي، ويختفي أيضًا تقبض الحدقة. كما أن زاوية التقارب تتغير بشكل كبير. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” للحصول على التفاصيل.

5. العلاج القياسي

في الحالات العضوية

يجب إعطاء الأولوية لعلاج المرض المسبب.

في الحالات النفسية (الوظيفية)

الدعم النفسي: إزالة القلق لدى المريض وتوفير الطمأنينة النفسية هو الأساس.
إغلاق عين واحدة: قد يكون فعالاً في إزالة تشنج التقارب.
تقطير أدوية شلل التكيف: يُستخدم عندما يستمر تشنج التقارب (مثل الأتروبين).
العدسات الموجبة (العدسات المحدبة): تُستخدم لتخفيف عبء التكيف. قد يتم اختيار العدسات ثنائية البؤرة.
الشفاء التلقائي: تتحسن معظم الحالات تلقائياً.

Q هل يمكن أن يشفى من تلقاء نفسه دون علاج؟

في الحالات النفسية، تتحسن معظم الحالات تلقائيًا. أما في الحالات العضوية، فيلزم علاج السبب الأساسي، وقد لا يتحسن إذا تُرك دون علاج. إذا كان الإجهاد النفسي هو المحفز، فإن تقليل التوتر والدعم النفسي مهمان.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

منعكس القرب (near reflex) هو استجابة فسيولوجية تحدث عند النظر إلى الأشياء القريبة، حيث تحدث التقارب والتكيف وتقبض الحدقة كحركات مترافقة في آن واحد. وهو حركة مترافقة ثنائية العينين تحت سيطرة فوق نووية، ولا يمكن فصل العناصر إراديًا.

الألياف فوق النووية المؤدية إلى نواة إيدنجر-ويستفال (EW) لمنعكس القرب تسير في الجانب البطني من المنطقة السقيفية أمام الدماغ المتوسط والصوار الخلفي، حيث تمر الألياف الواردة لمنعكس الضوء. نسبة الخلايا العصبية في العقدة الهدبية المشاركة في منعكس الضوء ومنعكس التكيف هي 3:97، حيث تسود الخلايا المشاركة في التكيف بأغلبية ساحقة.

تختلف آلية حدوث تشنج التقارب باختلاف السبب.

نفسي المنشأ: تتضمن آلية اضطراب التحويل. يُعتقد أن الضيق النفسي يسبب فرط منعكس التقارب.
عضوي: يحدث بسبب فرط استثارة مركز التقارب في مستوى الظهراني للدماغ المتوسط أو آفة عضوية (شلل العصب السادس الكاذب). يمكن أن تسبب الأورام أو الصدمات أو إزالة الميالين، وغيرها من الآفات في المنطقة الظهرانية إلى السقيفية للدماغ المتوسط.

8. المراجع

Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.