Kejang Refleks Dekat Bersama

Sekilas Pandang

1. Spasme Refleks Sinergis Dekat

Spasme refleks sinergis dekat (spasm of the near synkinetic reflex) adalah kondisi yang ditandai dengan tiga serangkai: spasme akomodasi (accommodation spasm), strabismus konvergen akut (acute convergent strabismus), dan miosis.

Juga disebut spasme refleks dekat (spasms of the near reflex) atau spasme konvergensi (convergence spasm). Ini adalah kondisi paroksismal di mana kedua mata beradduksi secara terus-menerus, dan ketiga elemen refleks dekat (konvergensi, akomodasi, miosis) terjadi bersamaan sebagai gerakan asosiatif binokular supranuklear. Elemen-elemen ini tidak dapat dipisahkan secara sadar.

Penyakit ini dibagi menjadi dua jenis utama: fungsional dan organik. ¹⁾

Fungsional (Psikogenik): Paling umum. Kecemasan dan tekanan psikologis merupakan pemicu utama. Diklasifikasikan sebagai gangguan konversi.
Organik: Cedera kepala, multiple sclerosis³⁾, ensefalopati metabolik, malformasi Arnold-Chiari, tumor, dll. Dapat juga terjadi karena hipereksitabilitas pusat konvergensi di tingkat mesensefalon dorsal atau lesi organik (pseudo sixth nerve palsy).

Q Apakah kejang refleks konvergensi terjadi pada anak-anak dan orang dewasa?

Penyakit ini diklasifikasikan dalam oftalmologi pediatrik, namun kasus onset dewasa juga telah dilaporkan.²⁾ Pada kasus fungsional, dapat terjadi pada individu sehat, dan kecemasan serta tekanan psikologis menjadi pemicu tanpa memandang usia.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Penglihatan kabur: Penglihatan buram sementara.
Diplopia (penglihatan ganda): Diplopia homonim saat melihat jauh (disebabkan oleh deviasi mata ke dalam).
Astenopia (kelelahan mata): Mata lelah atau tidak nyaman.
Penurunan ketajaman penglihatan: Penurunan ketajaman penglihatan terkait miopia.
Gejala non-okular: Kadang disertai mual, muntah, sakit kepala, atau nyeri mata.

Temuan Klinis

Strabismus konvergen akut: Kedua mata mengalami strabismus konvergen berat secara paroksismal. Posisi adduksi ekstrem pada kedua mata merupakan temuan khas.
Miosis: Disertai miosis pada kedua mata.
Keterbatasan abduksi: Diamati sebagai strabismus konvergen akut yang bervariasi dengan keterbatasan abduksi.
Fluktuasi sudut konvergensi: Ditandai dengan fluktuasi besar pada sudut konvergensi.
Miopia semu: Terlihat miopia semu dengan miosis pada pemeriksaan refraksi kering (tanpa obat siklopegik).
Rekuren: Bersifat rekuren dan memburuk pada masa cemas.
Poin pembeda: Pada gerakan satu mata, keterbatasan abduksi menghilang dan miosis juga menghilang.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Fungsional (Psikogenik)

Frekuensi: Penyebab paling umum.

Pemicu: Kecemasan atau tekanan psikologis.

Mekanisme: Melibatkan mekanisme gangguan konversi (histeria).

Ciri: Sering membaik dengan stabilisasi psikologis.

Organik

Cedera kepala: Terjadi setelah trauma akibat stimulasi pusat konvergensi.

Sklerosis multipel: Efek demielinasi sistem saraf pusat pada pusat konvergensi. ³⁾

Ensefalopati metabolik/tumor: Lesi organik pada tingkat dorsal otak tengah.

Malformasi Arnold-Chiari: Malformasi kongenital fossa posterior.

Q Apakah stres dan kecemasan benar-benar dapat menyebabkan gejala mata?

Pada spasme akomodasi psikogenik, mekanisme gangguan konversi diyakini menyebabkan kecemasan dan tekanan psikologis memicu peningkatan refleks konvergensi, akomodasi, dan miosis. Dalam kasus ini, tidak ada lesi organik pada mata atau saraf, dan sering membaik dengan pendekatan psikologis.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis biasanya dilakukan secara klinis.

Prosedur Diagnostik Utama

Pemeriksaan refraksi sikloplegik (cycloplegic refraction): Ini adalah pemeriksaan wajib. Terlihat pergeseran hiperopik (hyperopic shift) atau pengurangan miopia yang sudah ada. Perbedaan dengan refraksi kering (dry refraction) dapat mengonfirmasi spasme akomodasi sementara.
Penilaian gerakan versi: Pada gerakan versi binokular, terdapat keterbatasan abduksi, tetapi pada gerakan versi monokular, keterbatasan tersebut menghilang dan miosis juga menghilang. Ini adalah temuan diagnostik diferensial yang khas untuk spasme konvergensi.
Pengukuran sudut konvergensi: Memastikan bahwa sudut konvergensi sangat bervariasi.
Pemeriksaan pencitraan: Dilakukan jika terdapat temuan neurologis atau sistemik, atau riwayat trauma kepala tertutup.
Sensor muka gelombang: Dapat mengukur tiga elemen respons dekat (akomodasi, miosis, konvergensi) secara simultan, dan dianggap berguna untuk memahami kondisi patologis.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari penyakit-penyakit berikut.

Penyakit	Poin Diferensiasi
Paralisis saraf abdusen bilateral	Tanpa miosis dan gangguan akomodasi. Terdapat perbedaan sisi kiri dan kanan
Insufisiensi konvergensi (paralisis konvergensi)	Tanpa disertai gangguan akomodasi atau kelainan pupil
Miastenia gravis⁴⁾	Ptosis, mudah lelah. Tidak ada miosis atau spasme akomodasi
Sklerosis multipel³⁾	Disertai temuan neurologis lainnya

Spasme konvergensi ditandai dengan trias: esotropia berat + miosis + spasme akomodasi. Untuk membedakan dari paralisis saraf abdusen, kunci utamanya adalah melakukan tes gerakan mata monokuler.

Q Bagaimana membedakan spasme konvergensi dari paralisis saraf abdusen?

Pada kelumpuhan saraf abdusen, tidak disertai miosis atau gangguan akomodasi, dan keterbatasan abduksi bersifat unilateral serta tidak berfluktuasi. Pada spasme konvergensi, keterbatasan abduksi menghilang saat melakukan gerakan tarik monokuler, dan miosis juga menghilang. Selain itu, sudut konvergensi sangat bervariasi. Lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan” untuk detail.

5. Terapi Standar

Pada Kasus Organik

Prioritaskan pengobatan penyakit penyebab.

Pada Kasus Psikogenik (Fungsional)

Dukungan Psikologis: Menghilangkan kecemasan pasien dan memberikan rasa aman psikologis adalah dasar.
Penutupan satu mata: Kadang efektif untuk menghilangkan spasme konvergensi.
Tetes obat siklopegik: Dilakukan jika spasme konvergensi menetap (misalnya atropin).
Lensa plus (lensa cembung): Digunakan untuk mengurangi beban akomodasi. Lensa bifokal kadang dipilih.
Perbaikan spontan: Sebagian besar kasus membaik secara spontan.

Q Apakah bisa sembuh sendiri tanpa pengobatan?

Pada kasus psikogenik, sebagian besar kasus membaik secara spontan. Namun pada kasus organik, diperlukan pengobatan penyakit penyebab, dan jika dibiarkan mungkin tidak membaik. Jika stres psikologis menjadi pemicu, pengurangan stres dan dukungan psikologis penting.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Refleks dekat (near reflex) adalah respons fisiologis yang terjadi saat melihat objek dekat, di mana konvergensi, akomodasi, dan miosis terjadi secara bersamaan sebagai gerakan asosiatif. Ini adalah gerakan asosiatif binokular di bawah kendali supranuklear, dan elemen-elemennya tidak dapat dipisahkan secara sadar.

Serabut supranuklear ke nukleus Edinger-Westphal (EW) untuk refleks dekat berjalan di ventral dari area pretektal mesensefalon dan komisura posterior, tempat serabut aferen refleks cahaya melintas. Rasio sel saraf di ganglion siliaris yang terlibat dalam refleks cahaya dan refleks akomodasi adalah 3:97, dengan sel yang terlibat dalam akomodasi mendominasi secara mutlak.

Mekanisme terjadinya spasme konvergensi berbeda tergantung penyebabnya.

Psikogenik: Melibatkan mekanisme gangguan konversi. Tekanan psikologis dianggap menyebabkan hiperrefleksia refleks akomodasi.
Organik: Terjadi akibat hipereksitabilitas pusat konvergensi di tingkat mesensefalon dorsal atau lesi organik (pseudo sixth nerve palsy). Tumor, trauma, demielinasi, dan lesi lain dari mesensefalon dorsal hingga tegmentum dapat menjadi penyebab.

8. Referensi

Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.