Косоглазие при тиреоидной офтальмопатии: Тиреоидная офтальмопатия (thyroid eye disease; TED) — это аутоиммунное заболевание, часто встречающееся у пациентов с гипертиреозом (болезнью Грейвса). Только около 20–25% пациентов имеют клинически выраженную офтальмопатию Грейвса. Она может возникать и у пациентов с гипотиреозом или нормальной функцией щитовидной железы.
Косоглазие при тиреоидной офтальмопатии возникает из-за воспаления и последующего фиброза экстраокулярных мышц, что приводит к их отеку и утолщению, ограничивая движения глаз. У 30–50% пациентов с тиреоидной офтальмопатией развивается рестриктивная миопатия.
У 30–50% пациентов с эндокринной офтальмопатией развивается рестриктивная миопатия. Это одна из частых причин приобретенного вертикального отклонения у взрослых. У детей двигательные нарушения встречаются редко.
Наиболее часто поражается нижняя прямая мышца, затем по убыванию частоты следуют медиальная прямая, верхняя прямая и латеральная прямая мышцы. Наиболее распространенными паттернами отклонения являются гипертропия и эзотропия пораженного глаза.
Частые двигательные нарушения
Нарушение подъема: наиболее частое, обусловлено утолщением и контрактурой нижней прямой мышцы.
Нарушение отведения: обусловлено контрактурой медиальной прямой мышцы. Второе по частоте после нарушения подъема.
Сочетанное нарушение: нарушение в двух и более направлениях, чаще всего комбинация подъема и отведения.
Сопутствующие глазные признаки
Ретракция века: наиболее частый признак тиреоидной офтальмопатии. Обусловлена симпатическим гипертонусом мышцы Мюллера или фиброзом леваторного комплекса 1).
Экзофтальм: нормальное значение <18 мм. У пациентов с тиреоидной офтальмопатией часто превышает 21 мм 1).
Компрессионная оптическая нейропатия: возникает примерно в 5% случаев и требует неотложного лечения 1).
Форсированный тракционный тест позволяет подтвердить ограничение. При прогрессирующем фиброзе тест становится резко положительным с выраженным отклонением глазного яблока.
Косоглазие при тиреоидной офтальмопатии обусловлено ограничением подвижности из-за воспаления экстраокулярных мышц и последующего фиброза. По аутоиммунному механизму антитела к рецептору ТТГ (TRAb) атакуют орбитальные ткани, вызывая отек и утолщение экстраокулярных мышц.
Основные факторы риска следующие.
У пациентов с болезнью Базедова курение повышает риск развития тиреоидной офтальмопатии и способствует более тяжелому течению. Активная фаза, угрожающая зрению, удлиняется: у некурящих она стихает в среднем через 1 год, тогда как у курящих сохраняется 2–3 года.
Для диагностики тиреоидной офтальмопатии необходимо наличие как минимум двух из следующих трех признаков.
| Дифференциальный диагноз | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Паралич черепных нервов | Паралитическое, а не рестриктивное нарушение движений |
| Миастения гравис | Колеблющаяся диплопия и птоз. Положительные антитела к AChR |
| Миозит наружных глазных мышц | Утолщение в области сухожилия (при тиреоидной офтальмопатии преимущественно поражается брюшко мышцы) |
| Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО) | Медленно прогрессирующее ограничение движений во всех направлениях |
При наличии гипертиреоза нормализация уровня тиреоидных гормонов является приоритетной. Не все глазные симптомы улучшаются при стабилизации функции щитовидной железы, поэтому требуется параллельное офтальмологическое лечение.
Когда лечение кортикостероидами невозможно или при рецидиве после стероидной терапии, проводится облучение ретробульбарных тканей в дозе 1,5–2,0 Гр/сут в течение 10 дней.
Если требуется операция, она обычно проводится поэтапно в следующем порядке.
Первый этап
Декомпрессия орбиты: выполняется при оптической нейропатии или выраженном экзофтальме. Поскольку после операции меняется положение глаза, ее проводят перед операцией по поводу косоглазия.
Второй этап
Операция по поводу косоглазия: выполняется после стабилизации отклонения в течение как минимум 6 месяцев. В основном заключается в рецессии ограниченных экстраокулярных мышц. Проводится рецессия утолщенных прямых мышц.
Третий этап
Хирургия век: Операция на вертикальных мышцах влияет на положение век, поэтому она проводится при фиксированной ретракции века после операции по поводу косоглазия.
Операция по поводу косоглазия при диплопии проводится в основном в невоспалительной фазе. Основная цель операции — достичь отсутствия двоения в первичном положении и при взгляде вниз.
В принципе, операция проводится после стихания острого воспаления и стабилизации отклонения и тестов функции щитовидной железы в течение как минимум 6 месяцев. Однако при значительном нарушении повседневной жизни, например, из-за крайнего компенсаторного положения головы, может рассматриваться более раннее вмешательство.
Кинематический успех (вертикальное отклонение ≤ 5Δ и горизонтальное отклонение ≤ 10Δ) составляет 69%, сенсорный успех (отсутствие диплопии в первичном положении) — 58%. Частота повторных операций достигает 50%. Недокоррекция наблюдается в 59% случаев, перекоррекция — в 41%.
Патогенез тиреоидной офтальмопатии включает аутоиммунное воспаление с участием орбитальных фибробластов.
Орбитальные фибробласты экспрессируют рецептор CD40, отличный от других фибробластов организма. Активация этого рецептора Т-клетками с CD154 приводит к усилению продукции провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-8 и простагландин E2. Затем увеличивается синтез гиалуроновой кислоты и гликозаминогликанов (ГАГ), что вызывает воспаление и увеличение объема содержимого орбиты.
Поскольку орбитальные фибробласты имеют эмбриональное происхождение из нервного гребня, некоторые из них обладают способностью дифференцироваться в адипоциты. Это приводит к расширению орбитальной жировой клетчатки, что еще больше повышает давление в полости орбиты.
В наружных глазных мышцах происходят следующие поэтапные изменения:
Фибробласты экспрессируют антиген HLA-DR и ICAM-1, но в самих мышечных клетках эта экспрессия не наблюдается, поэтому фибробласты рассматриваются как клетки-мишени аутоиммунного воспаления.
Когда увеличенные наружные глазные мышцы сдавливают зрительный нерв в глазничной воронке, развивается компрессионная оптическая нейропатия.
Тепротумумаб — это гуманизированное моноклональное антитело, нацеленное на рецептор IGF-1 (IGF-1R), одобренное FDA США для лечения активной тиреоидной офтальмопатии. Сообщается об уменьшении экзофтальма и улучшении показателей диплопии.
Конг и др. (2024) в мета-анализе 5 исследований (411 случаев) сообщили, что в группе тепротумумаба наблюдалось значительное улучшение экзофтальма через 24 недели по сравнению с группой плацебо, а частота ответа на диплопию также была значительно выше2). Частота достижения клинического показателя активности (CAS) 0 или 1 также была значительно выше в группе тепротумумаба.
Основной причиной диплопии при тиреоидной офтальмопатии является рестриктивное косоглазие вследствие дегенерации экстраокулярных мышц. В то время как другие биологические препараты, такие как ритуксимаб и тоцилизумаб, обладают ограниченной эффективностью в отношении диплопии, тепротумумаб может продемонстрировать уникальное преимущество в улучшении диплопии2).
Недавние исследования показывают, что тепротумумаб может быть эффективен также при хронической офтальмопатии с прогрессирующим фиброзом2).
Основные побочные эффекты тепротумумаба следующие.
