ليمفوما الحجاج هي مصطلح شامل للليمفوما التي تنشأ في ملحقات العين (الحجاج، الغدة الدمعية، الجفن، الملتحمة)، وتسمى أيضًا ليمفوما ملحقات العين. تمثل 6-8% من جميع أورام الحجاج و10-15% من آفات ملحقات العين. في اليابان، الأمراض التكاثرية اللمفاوية هي الأكثر شيوعًا بين أورام الحجاج الأولية، وتمثل 50-60% من جميع أورام الحجاج. حوالي 55% من الأورام الخبيثة الحجاجية لدى البالغين هي ليمفوما 6).
الوبائيات والتصنيف
معدل الحدوث: حوالي 1.14 لكل مليون شخص سنويًا في الولايات المتحدة 3)
العمر الشائع: منتصف العمر إلى كبار السن (فوق 60 عامًا). ليمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة تبلغ ذروتها في السبعينيات 2)
الجنس: أكثر شيوعًا عند النساء (تم الإبلاغ عن نسبة جنس 1:2.5). تواتر أعلى في سكان آسيا والمحيط الهادئ
الغالبية العظمى هي ليمفوما لاهودجكينية من الخلايا البائية (80%)، تليها الخلايا التائية 14% والخلايا القاتلة الطبيعية 6%. النوع النسيجي الأكثر شيوعًا هو ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (70-80% من الحجاج والملتحمة الأولية، 59% من ليمفوما الخلايا البائية الحجاجية)5)، يليه ليمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (8-13%)2)، ثم الليمفوما الجريبية وليمفوما الخلايا الوشاحية.
Qهل ليمفوما الحجاج حميدة أم خبيثة؟
A
تصنف ضمن الأورام الخبيثة. ومع ذلك، تختلف درجة الخباثة بشكل كبير حسب النوع النسيجي. ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي منخفضة الخباثة ولها تشخيص جيد (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات حوالي 95%)، بينما ليمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة عالية الخباثة وتتقدم بسرعة ولها تشخيص سيئ.
انخفاض الرؤية: يظهر عندما يتقدم الضغط على العصب البصري أو العين
الإحساس بجسم غريب / الدمع: مرتبط بآفات الملتحمة أو انسداد القناة الدمعية
في لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي، يتطور المرض ببطء ودون ألم، وغالبًا ما تكون اضطرابات حركة العين والوظيفة البصرية طفيفة. في لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة، يتطور المرض بسرعة نسبيًا، وقد تظهر الأعراض في غضون شهر 2). تظهر الأعراض البائية (الحمى والتعرق الليلي وفقدان الوزن) في حوالي ثلث المرضى 2).
بقعة السلمون في لمفوما MALT الملتحمة (صورة بالمصباح الشقي)
Asroui L, Hamam RN. Classification, diagnosis, and management of conjunctival lymphoma. Eye Vis (Lond). 2019;6:22. Figure 1. PMCID: PMC6660942. License: CC BY 4.0.
صورة بالمصباح الشقي تظهر بقعة السلمون (كتلة تحت مخاطية ناعمة بلون لحم السلمون) في الملتحمة الصدغية العلوية للعين اليمنى؛ تم تأكيد اللمفوما بالخزعة. تتوافق مع العلامة الملتحمية المميزة للـ MALT التي تمت مناقشتها في القسم «2. الأعراض والعلامات السريرية الرئيسية».
منخفضة الدرجة (مثل النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي)
تقدم بطيء: غير مؤلم، ويزداد حجمه على مدى أشهر إلى سنوات.
نمط القولبة: كتلة متجانسة تملأ الفراغات بين مقلة العين والعضلات خارج العين والعصب البصري مثل القالب. الحدود واضحة نسبيًا.
كتلة بلون السلمون الوردي: في الآفات التي تنشأ في الملتحمة، تظهر ككتلة ناعمة بلون لحم السلمون (salmon patch).
آفة الغدة الدمعية: تشوه الجفن على شكل حرف S وكتلة صلبة يمكن جسها.
ثنائية الجانب: توجد في 25% من الحالات 1).
عالية الدرجة (مثل لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة)
تقدم سريع: مصحوب بعلامات التهابية، وقد يحدث جحوظ حاد في غضون أسابيع.
جحوظ العين: يُقاس بمقياس الجحوظ (طريقة هيرتل). في الدرجة العالية، يكون الجحوظ ملحوظًا 4) (جحوظ في 54% 4)).
مضاعفات القرنية: قد يؤدي الجحوظ الشديد إلى تعرض القرنية وانثقابها 2).
Qما هي الأعراض التي غالبًا ما يتم اكتشاف لمفوما الحجاج من خلالها؟
A
الكتلة غير المؤلمة (67%) وجحوظ العين (54%) هما الأكثر شيوعًا4). معظم الحالات تكون بدون أعراض وتتقدم ببطء، لذلك قد يتم اكتشافها عرضيًا أثناء الجراحة التجميلية3). عند إضافة تقييد حركة العين (39%)، قد يشكو المريض من ازدواج الرؤية.
لظهور اللمفوما الحجاجية، يُقترح نموذج «العدوى والالتهاب والطفرة (IMM)». حيث يؤدي التحفيز المستضدي المزمن إلى تكاثر مستمر للنسيج اللمفاوي، مما يؤدي في النهاية إلى التحول الخبيث.
العدوى والعوامل الممرضة
المتدثرة الببغائية: تم الإبلاغ عن ارتباطها باللمفوما المرتبطة بالنسيج اللمفاوي المخاطي5)
الملوية البوابية، فيروس الهربس البشري، فيروس نقص المناعة البشرية، المقوسة الغوندية: يُقترح تورطها ولكن هناك جدل
نقص المناعة: ضعف المناعة بسبب التقدم في العمر، الإيدز، أو الأدوية المثبطة للمناعة6)
المناعة الذاتية والالتهاب
متلازمة شوغرن وأمراض المناعة الذاتية الأخرى5)
أمراض الحجاج الالتهابية المزمنة: بعض الحالات التي عولجت بالستيرويدات لفترة طويلة تبين أنها لمفوما8)
الارتباط باعتلال العين الدرقي: توجد حالات تعايش بين اعتلال العين الدرقي واللمفوما. تم الإبلاغ عن إصابة باللمفوما الحجاجية بعد متوسط 17.5 سنة من تشخيص اعتلال العين الدرقي1)
الآليات الجينية والجزيئية
التنشيط غير الطبيعي لمسار NF-κB (بوساطة GNL3L) يعزز تكاثر الخلايا البائية5)
تعدد الأشكال الجينية لـ TNF و IL-10 يشارك في تطور اللمفوما البائية الكبيرة المنتشرة
التحول النسيجي من النوع المرتبط بالنسيج اللمفاوي المخاطي إلى اللمفوما البائية الكبيرة المنتشرة: يحدث في أكثر من 8% من لمفوما النسيج اللمفاوي المخاطي7)
Qهل هناك طريقة وقائية لورم الغدد الليمفاوية في الحجاج؟
A
لا توجد طريقة وقائية محددة. يرتبط ظهور المرض بعوامل متعددة مثل العدوى والالتهاب المزمن والطفرات الجينية، ولم يتم تحديد عامل خطر واحد.
صورة مقطعية محورية لورم الغدد الليمفاوية في الحجاج: كتلة متجانسة بدون تآكل عظمي تتبع بنية الحجاج (نمط القولبة)
Wabwire D, Nkanga D, Nzunza R, et al. Atypical lymphoid proliferation of the orbit. Open Ophthalmol J. 2022;16:e187436502209260. Figure 3. PMCID: PMC8900200. License: CC BY 4.0.
صورة مقطعية محورية بدون تباين تظهر كتلًا نسيجية رخوة متجانسة في كلا الحجاجين تحيط بالعين والعضلات الخارجية للعين مثل القالب، دون تدمير عظمي. يتوافق هذا مع نمط القولبة (النتيجة النموذجية للتصوير المقطعي لورم الغدد الليمفاوية في الحجاج) الذي تمت مناقشته في القسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.
التصوير المقطعي المحوسب (CT): الصورة النموذجية هي كتلة متجانسة تتبع شكل الأنسجة المحيطة دون تدمير عظمي. في الأورام عالية الدرجة، قد يظهر تدمير عظمي وكتلة غير متجانسة.
التصوير بالرنين المغناطيسي: إشارة متساوية إلى منخفضة في تسلسل T1، ومتساوية إلى مرتفعة في تسلسل T2، مع تعزيز تبايني متجانس. يتفوق التصوير بالرنين المغناطيسي في تقييم نمط التشكيل. التسلسلات الموصى بها هي T2 STIR و T1 مع الجادولينيوم مع تثبيط الدهون. تميل الأورام اللمفاوية الخبيثة إلى حدود أكثر وضوحًا مقارنة بالتهاب الحجاج مجهول السبب.
Qهل يمكن تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية الحجاجي باستخدام التصوير فقط؟
A
لا يمكن. التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي مفيدان لتقييم نمط التشكيل وتجانس الكتلة، ولكن الخزعة الجراحية ضرورية للتشخيص النهائي. نتائج التصوير هي مجرد أساس للاشتباه، ولا ينبغي بدء العلاج دون تشخيص نسيجي مرضي.
يتم تحديد خطة العلاج بناءً على مجموعة من الدرجة النسيجية المرضية والمرحلة السريرية. في حالات اللمفوما عالية الدرجة أو المرض الجهازي، يكون الإحالة إلى أخصائي أورام الدم أمرًا ضروريًا.
المؤشرات: حالات المرض الجهازي منخفض الدرجة (المرحلة الثالثة أو أعلى)، وجميع حالات اللمفوما عالية الدرجة (مثل اللمفوما المنتشرة للخلايا البائية الكبيرة).
درجة منخفضة (مثل النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي)
موضعي في المدار (المرحلة I)
العلاج الإشعاعي 30 غراي (المراقبة أيضًا خيار)
درجة منخفضة
مرض جهازي (المرحلة III فأكثر)
علاج CHOP أو R-CHOP
عالية الدرجة (مثل ليمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة)
جميع المراحل
العلاج الكيميائي (مثل R-CHOP) ± العلاج الإشعاعي
Qهل يمكن الحفاظ على الرؤية في علاج ليمفوما الحجاج؟
A
في العلاج الإشعاعي لليمفوما المرتبطة بالغشاء المخاطي الموضعية، تصل نسبة السيطرة الموضعية إلى أكثر من 90%، ويمكن الحفاظ على الوظيفة البصرية في معظم الحالات 5). ومع ذلك، فإن الجرعات التي تتجاوز 30 غراي تزيد من خطر المضاعفات مثل إعتام عدسة العين الإشعاعي. في الأنواع عالية الدرجة مثل ليمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة، قد يهدد التقدم السريع للورم وبروز العين الناتج عن ذلك الرؤية بسبب تلف القرنية2).
لقد تم اقتراح نموذج من ثلاث مراحل (نموذج IMM) لتطور ليمفوما الحجاج: العدوى → الالتهاب → الطفرة. يؤدي التحفيز المستضدي المزمن إلى تكاثر مستمر للنسيج اللمفاوي، وفي النهاية تراكم الطفرات الجينية مما يؤدي إلى التحول الخبيث.
أصول الخلايا للأنواع النسيجية الرئيسية هي كما يلي:
ليمفوما الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي (ليمفوما المنطقة الهامشية خارج العقدة): مشتقة من خلايا الذاكرة البائية للأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي
ليمفوما الجريبات: مشتقة من خلايا بائية مركز الجريب
ليمفوما الخلايا الوشاحية: مشتقة من خلايا بائية ساذجة في المنطقة الوشاحية
يحدث التحول إلى اللمفوما البائية الكبيرة المنتشرة في أكثر من 8% من أورام الغدد الليمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي 7). يُلاحظ التحول إلى خلايا ورمية كبيرة في المناطق ذات مؤشر تكاثر Ki67 المرتفع. نظرًا لتدهور الإنذار بشكل كبير بعد التحول، فإن التفاقم أو التقدم السريع أثناء المتابعة يتطلب تأكيدًا نسيجيًا عن طريق الخزعة.
يتم دراسة العلاج الإشعاعي بجرعة منخفضة (2 غراي × جزئين = 4 غراي) كبديل للعلاج الإشعاعي بجرعة معتدلة لعلاج الأورام اللمفاوية البطيئة التقدم في ملحقات العين. من المتوقع تقليل مخاطر المضاعفات، لكن لا يزال هناك حاجة لدراسة معدلات السيطرة الموضعية.
تم الإبلاغ عن تراجع الورم باستخدام المضادات الحيوية (مثل الدوكسيسيكلين) في الأورام اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي المرتبطة بالكلاميديا البسيتاسي. ومع ذلك، نظرًا لاختلاف درجة ارتباط الكلاميديا البسيتاسي جغرافيًا، فإن التأثير يختلف بشكل كبير حسب المنطقة5).
Sharif MW, Mungara S, Bajaj K, et al. Orbital lymphoma masquerading as euthyroid orbitopathy. Cureus. 2023;15(2):e34885.
Balasubaramaniam D, Singh S, A Qamarruddin F, et al. Bilateral large orbital lymphoma with proptosis. Cureus. 2023;15(3):e36548.
Anderson DL, Gruizinga BA, Dean HC, et al. Incidental diagnosis of four lid orbital lymphoma during a blepharoplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5870.
Urrutia YA, Fezza T, Kosek K, et al. Case series of orbital lymphoma: cardinal presentations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5913.
Wang YF, Chen HC, Lin FC, et al. Atypical orbital mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the inferior rectus in a young adult: a case report and literature review. Medicine. 2026;105(4):e47240.
Chaurasiya BD, Agrawal G, Chaudhary S, et al. Orbital lymphoma masquerading as orbital cellulitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8832783.
Huang CH, Kung WH, Chang CH, et al. Bilateral lacrimal glands and paranasal sinus diffuse large B-cell lymphoma following lung mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in one patient. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:101-105.
Tahri S, Alaoui H, Bachir H, et al. Chronic inflammatory orbitopathy hiding orbital lymphoma. Cureus. 2022;14(3):e23040.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
