Orbital lenfoma, göz eklerinde (orbita, lakrimal bez, göz kapağı, konjonktiva) ortaya çıkan lenfomaların genel adıdır ve göz eki lenfoması olarak da adlandırılır. Tüm orbital tümörlerin %6-8’ini, göz eki lezyonlarının %10-15’ini oluşturur. Japonya’da primer orbital tümörler arasında lenfoproliferatif hastalıklar en sık görülür ve tüm orbital tümörlerin %50-60’ını oluşturur. Erişkinlerde orbital malign tümörlerin yaklaşık %55’i lenfomadır6).
Epidemiyoloji ve Sınıflandırma
İnsidans: ABD’de yaklaşık 1.14/milyon kişi/yıl3)
Sık görülen yaş: Orta-ileri yaş (60’lı yaşlar ve sonrası). Diffüz büyük B hücreli lenfoma 70’li yaşlarda pik yapar2)
Cinsiyet: Kadınlarda biraz daha sık görülür (kadın/erkek oranı 2.5:1 olarak bildirilmiştir). Asya-Pasifik popülasyonunda daha sıktır
Primer vs Sekonder: %73 primer, %27 sekonder3)
Bölgeye göre sıklık: Orbita %43-74, konjonktiva %20-33, lakrimal bez %26, göz kapağı %93)4)
Histolojik tip
Çoğunluğu B hücreli non-Hodgkin lenfomadır (%80), bunu T hücreli %14 ve doğal öldürücü hücreli %6 izler. En sık histolojik tip, mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfomasıdır (orbita ve konjonktiva primerlerinin %70-80’i, orbital B hücreli lenfomaların %59’u)5), ardından diffüz büyük B hücreli lenfoma (%8-13)2), foliküler lenfoma ve mantle hücreli lenfoma gelir.
QOrbital lenfoma iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu?
A
Kötü huylu tümör olarak sınıflandırılır. Ancak histolojik tipe göre malignite derecesi büyük ölçüde değişir. Mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfoması düşük derecelidir ve prognozu iyidir (5 yıllık sağkalım yaklaşık %95), ancak diffüz büyük B hücreli lenfoma yüksek derecelidir, hızla ilerler ve prognozu kötüdür.
Çoğu asemptomatik veya yavaş ilerleyicidir ve sıklıkla tesadüfen saptanır.
Göz protrüzyonu: En sık subjektif belirti. Gözün öne doğru itilmesi
Göz kapağı şişliği ve kitle: En sık ağrısız kitle olarak fark edilir (%67)4)
Göz hareket kısıtlılığı ve çift görme: Kitlenin ekstraoküler kasları sıkıştırması veya infiltre etmesi durumunda ortaya çıkar
Görme azalması: Optik sinir veya göz küresi üzerindeki basınç ilerlediğinde ortaya çıkar
Yabancı cisim hissi ve göz yaşarması: Konjonktival lezyonlar veya lakrimal kanal tıkanıklığına bağlı
Mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfomasında hastalık yavaş ve ağrısız ilerler, göz hareket bozukluğu ve görme bozukluğu genellikle hafiftir. Diffüz büyük B hücreli lenfomada ise nispeten hızlı ilerler ve bir ay içinde ortaya çıkabilir 2). B semptomları (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı) hastaların yaklaşık üçte birinde görülür 2).
Asroui L, Hamam RN. Classification, diagnosis, and management of conjunctival lymphoma. Eye Vis (Lond). 2019;6:22. Figure 1. PMCID: PMC6660942. License: CC BY 4.0.
Yarık lamba fotoğrafında sağ göz üst temporal konjonktivada görülen somon yaması (somon renginde yumuşak submukozal kitle); biyopsi ile lenfoma doğrulanmıştır. Bu görüntü, metnin «2. Ana belirtiler ve klinik bulgular» bölümünde ele alınan MALT lenfomasının karakteristik konjonktival bulgusuna karşılık gelmektedir.
Düşük dereceli (mukoza ile ilişkili lenfoid doku tipi vb.)
Yavaş ilerleme: Ağrısız, aylar ila yıllar içinde büyür.
Kalıplama paterni: Göz küresi, ekstraoküler kaslar ve optik sinir arasındaki boşlukları kalıp gibi dolduran homojen kitle. Sınırlar nispeten belirgindir.
Somon pembesi kitle: Konjonktivada oluşan lezyonlarda somon renginde (somon yaması) yumuşak kitle görülür.
Lakrimal bez lezyonu: S şeklinde göz kapağı deformitesi ve sert kitle palpe edilir.
Bilateralite: %25’inde görülür 1).
Yüksek dereceli (diffüz büyük B hücreli lenfoma vb.)
Hızlı ilerleme: Enflamatuar bulgular eşliğinde, haftalar içinde ani ekzoftalmi gelişebilir.
Ekzoftalmi: Eksoftalmometre (Hertel yöntemi) ile ölçülür. Yüksek derecelide belirgindir 4) (ekzoftalmi %54 4)).
Kornea komplikasyonları: Belirgin ekzoftalmi kornea maruziyetine ve perforasyonuna yol açabilir 2).
QOrbital lenfoma genellikle hangi belirtilerle fark edilir?
A
En sık görülenler ağrısız kitle (%67) ve göz küresinde öne doğru çıkıntıdır (%54) 4). Çoğu asemptomatiktir ve yavaş ilerler, bu nedenle bazen kozmetik cerrahi sırasında tesadüfen keşfedilir 3). Göz hareket kısıtlılığı (%39) eklendiğinde çift görme şikayeti de olabilir.
Orbital lenfoma gelişiminde “enfeksiyon-inflamasyon-mutasyon (IMM) modeli” öne sürülmüştür. Kronik antijenik uyarı, lenfoid dokunun sürekli çoğalmasına ve sonunda malignleşmesine yol açar.
Enfeksiyon ve Patojenler
Chlamydia psittaci: MALT lenfoma ile ilişkisi bildirilmiştir 5)
Helicobacter pylori, insan herpes virüsü, HIV, Toxoplasma gondii: Rol oynadığı düşünülmekle birlikte tartışmalıdır
İmmün yetmezlik: Yaşlanma, HIV/AIDS veya immünosupresif ilaçlara bağlı bağışıklık azalması 6)
Otoimmünite ve İnflamasyon
Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklarla ilişki 5)
Kronik inflamatuar orbital hastalık: Uzun süreli steroid tedavisi sonrası lenfoma tanısı alan vakalar vardır 8)
Tiroid göz hastalığı ile ilişki: Tiroid göz hastalığı ve lenfoma birlikteliği bildirilmiştir. Bir raporda, tiroid göz hastalığı tanısından ortalama 17.5 yıl sonra orbital lenfoma geliştiği belirtilmiştir 1)
Genetik ve Moleküler Mekanizmalar
NF-κB yolunun anormal aktivasyonu (GNL3L aracılı) B hücre çoğalmasını artırır 5)
TNF ve IL-10 gen polimorfizmleri diffüz büyük B hücreli lenfoma gelişiminde rol oynar
MALT tipinden diffüz büyük B hücreli lenfomaya histolojik dönüşüm: MALT lenfomaların %8’inden fazlasında görülür 7)
QOrbital lenfoma için önleyici bir yöntem var mı?
A
Spesifik bir önleme yöntemi belirlenmemiştir. Gelişiminde enfeksiyon, kronik inflamasyon ve genetik mutasyonlar gibi çok faktörlü nedenler rol oynar ve tek bir risk faktörü tanımlanmamıştır.
Klinik ve görüntüleme bulguları tek başına kesin tanı koymak için yeterli değildir; açık biyopsi (open biopsy) zorunludur. Biyopsi örneği aşağıdaki amaçlar için bölünerek işlenir:
Formalin fiksasyonu: Rutin patolojik histolojik inceleme için
Hücre kültürü ortamı (RPMI vb.): Akım sitometrisi için
Dondurarak saklama: Genetik testler (PCR, Southern blot) için
Wabwire D, Nkanga D, Nzunza R, et al. Atypical lymphoid proliferation of the orbit. Open Ophthalmol J. 2022;16:e187436502209260. Figure 3. PMCID: PMC8900200. License: CC BY 4.0.
Aksiyel düzlemde kontrastsız BT: Her iki orbita içinde, göz küresi ve ekstraoküler kasları kalıp gibi saran, kemik yıkımı olmayan homojen yumuşak doku kitlesi. Bu görüntü, metnin “4. Tanı ve test yöntemleri” bölümünde ele alınan kalıplama paternine (orbital lenfomanın tipik BT bulgusu) karşılık gelir.
BT: Tipik görünüm, kemik yıkımı olmaksızın çevre dokuların şekline uyan homojen bir kitledir. Yüksek dereceli tiplerde kemik yıkımı ve heterojen kitle görülebilir.
MRG: T1 ağırlıklı görüntülerde izo-hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde izo-hiperintens, homojen kontrastlanma. MRG, molding paterninin değerlendirilmesinde üstündür. Önerilen görüntüleme yöntemleri T2 ağırlıklı STIR ve T1 gadolinyum kontrastlı yağ baskılamadır. Malign lenfoma, idiyopatik orbital inflamasyona kıyasla daha belirgin sınırlara sahip olma eğilimindedir.
Ann Arbor sınıflaması: Evre I (orbita ile sınırlı) - Evre IV (yaygın)
TNM sınıflaması (AJCC 8. baskı): Tümör boyutu, yayılımı, lenf nodu ve uzak metastaza göre sınıflandırma 2)5)
Sistemik tarama: PET/BT, galyum-67 sintigrafisi, tüm vücut BT, kemik iliği aspirasyonu, gastrointestinal endoskopi (MALT tipi midede de sık görülür), kan testleri (çözünür IL-2 reseptörü, beta-2 mikroglobulin, laktat dehidrogenaz)
En önemli ayırıcı tanı IgG4 ilişkili göz hastalığıdır. Diğerleri arasında reaktif lenfoid hiperplazi, idiyopatik orbital inflamasyon, tiroid göz hastalığı 1), orbital selülit6) ve metastatik tümörler yer alır.
QOrbital lenfoma sadece görüntüleme ile teşhis edilebilir mi?
A
Hayır. BT ve MR, molding paterni ve kitlenin homojenitesini değerlendirmede yararlıdır ancak kesin tanı için insizyonel biyopsi şarttır. Görüntüleme bulguları yalnızca şüphe gerekçesidir ve patolojik tanı olmadan tedavi başlanmamalıdır.
Tedavi stratejisi, patolojik malignite derecesi ve klinik evrelemenin kombinasyonuna göre belirlenir. Yüksek dereceli lenfoma veya sistemik tutulumu olan vakalarda hematoloji-onkoloji bölümüne yönlendirme zorunludur.
Rituksimab (anti-CD20 monoklonal antikor): Apoptoz indüksiyonu, kompleman aracılı hücre lizizi ve antikor bağımlı hücresel toksisite olmak üzere üç mekanizma ile tümör hücrelerine zarar verir2)
Sekonder orbital lenfomada (kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma gibi) tek başına etkili olduğuna dair raporlar vardır3)
Lokalize mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfomasında radyoterapi ile lokal kontrol oranı %90’ın üzerindedir ve çoğu vakada görme fonksiyonu korunabilir 5). Ancak 30 Gy’nin üzerinde ışınlama radyasyon kataraktı gibi komplikasyon riskini artırır. Diffüz büyük B hücreli lenfoma gibi yüksek dereceli tiplerde tümörün hızlı ilerlemesi ve proptozise bağlı kornea hasarı görmeyi tehdit edebilir 2).
Orbital lenfoma oluşumu için “enfeksiyon → inflamasyon → mutasyon” üç aşamalı model (IMM modeli) öne sürülmüştür. Kronik antijenik uyarı, lenfoid dokunun sürekli çoğalmasına ve sonunda genetik mutasyonlar biriktirerek malignleşmesine yol açar.
Başlıca histolojik tiplerin hücre kökenleri aşağıdaki gibidir:
Mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfoması (ekstranodal marjinal zon lenfoma): Mukoza ile ilişkili lenfoid dokunun bellek B hücrelerinden köken alır.
Foliküler lenfoma: Germinal merkez B hücrelerinden köken alır.
Manto hücreli lenfoma: Manto bölgesindeki naif B hücrelerinden köken alır.
Mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfomasının patolojik özellikleri
MALT lenfomalarının %8’inden fazlasında diffüz büyük B hücreli lenfomaya transformasyon gelişir7). Yüksek Ki67 proliferasyon indeksi gösteren alanlarda büyük tümör hücrelerine dönüşüm izlenir. Transformasyon sonrası prognoz belirgin şekilde kötüleşir, bu nedenle takip sırasında kötüleşme veya hızlı ilerleme durumunda biyopsi ile doku doğrulaması gereklidir.
Yavaş ilerleyen göz çevresi lenfoması için düşük doz radyoterapi (2 Gy × 2 fraksiyon = 4 Gy), orta doz radyoterapiye alternatif olarak araştırılmaktadır. Komplikasyon riskinin azalması beklenmekle birlikte, lokal kontrol oranı hakkında daha fazla çalışma gereklidir.
Chlamydia psittaci ile ilişkili MALT lenfoma için antibiyotiklerle (doksisiklin gibi) tümör gerilemesi bildirilmiştir. Ancak, Chlamydia psittaci’nin coğrafi olarak katılım derecesi farklılık gösterdiğinden, etki bölgelere göre büyük ölçüde değişir5).
Wang ve ark. (2026), MALT lenfoma patogenezinde NF-κB yolu (GNL3L aracılı), IL-27RA yolu ve p53 yolunu yeni tedavi hedefleri olarak bildirmiştir5). Metabolik yeniden programlama (glikoliz ve lipid sentezinde artış) da immün dirence katkıda bulunan yeni bir tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir.
Sharif MW, Mungara S, Bajaj K, et al. Orbital lymphoma masquerading as euthyroid orbitopathy. Cureus. 2023;15(2):e34885.
Balasubaramaniam D, Singh S, A Qamarruddin F, et al. Bilateral large orbital lymphoma with proptosis. Cureus. 2023;15(3):e36548.
Anderson DL, Gruizinga BA, Dean HC, et al. Incidental diagnosis of four lid orbital lymphoma during a blepharoplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5870.
Urrutia YA, Fezza T, Kosek K, et al. Case series of orbital lymphoma: cardinal presentations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5913.
Wang YF, Chen HC, Lin FC, et al. Atypical orbital mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the inferior rectus in a young adult: a case report and literature review. Medicine. 2026;105(4):e47240.
Chaurasiya BD, Agrawal G, Chaudhary S, et al. Orbital lymphoma masquerading as orbital cellulitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8832783.
Huang CH, Kung WH, Chang CH, et al. Bilateral lacrimal glands and paranasal sinus diffuse large B-cell lymphoma following lung mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in one patient. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:101-105.
Tahri S, Alaoui H, Bachir H, et al. Chronic inflammatory orbitopathy hiding orbital lymphoma. Cureus. 2022;14(3):e23040.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
