لنفوم اربیت اصطلاحی کلی برای لنفومهایی است که در زائدههای چشم (حدقه، غده اشکی، پلک و ملتحمه) ایجاد میشوند و لنفوم زائدههای چشم نیز نامیده میشود. این تومورها ۶-۸٪ از کل تومورهای اربیت و ۱۰-۱۵٪ از ضایعات زائدههای چشم را تشکیل میدهند. در ژاپن، بیماریهای لنفوپرولیفراتیو شایعترین تومورهای اولیه اربیت هستند و ۵۰-۶۰٪ از کل تومورهای اربیت را شامل میشوند. حدود ۵۵٪ از تومورهای بدخیم اربیت در بزرگسالان لنفوم هستند6).
همهگیرشناسی و طبقهبندی
بروز: در ایالات متحده حدود ۱.۱۴ در میلیون نفر در سال3)
سن شایع: میانسال تا مسن (دهه ۶۰ به بعد). لنفوم منتشر سلول بزرگ B در دهه ۷۰ به اوج میرسد2)
جنسیت: کمی بیشتر در زنان شایع است (نسبت زن به مرد 2.5 به 1 گزارش شده است). در جمعیتهای آسیا-اقیانوسیه فراوانی بیشتری دارد
اولیه در مقابل ثانویه: 73% اولیه، 27% ثانویه3)
فراوانی بر اساس محل: کاسه چشم 43-74%، ملتحمه 20-33%، غده اشکی 26%، پلک 9%3)4)
نوع بافتی
اکثر موارد لنفوم غیر هوچکین سلول B (80%) هستند، پس از آن سلول T 14% و سلول کشنده طبیعی 6% قرار دارند. شایعترین نوع بافتی لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط (70-80% موارد اولیه کاسه چشم و ملتحمه، 59% لنفومهای سلول B کاسه چشم) است5)، و پس از آن لنفوم منتشر سلول B بزرگ (8-13%)2)، لنفوم فولیکولار و لنفوم سلول مانتل قرار دارند.
Qآیا لنفوم کاسه چشم خوشخیم است یا بدخیم؟
A
به عنوان تومور بدخیم طبقهبندی میشود. با این حال، درجه بدخیمی بسته به نوع بافتی بسیار متفاوت است. لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط درجه پایین و پیشآگهی خوبی دارد (بقای 5 ساله حدود 95%)، اما لنفوم منتشر سلول B بزرگ درجه بالا، به سرعت پیشرفت میکند و پیشآگهی ضعیفی دارد.
بسیاری از موارد بدون علامت یا با پیشرفت آهسته هستند و اغلب به طور تصادفی کشف میشوند.
برجستگی چشم: شایعترین علامت ذهنی. چشم به سمت جلو رانده میشود
تورم پلک و توده: شایعترین علامت به صورت توده بدون درد (67%)4)
محدودیت حرکت چشم و دوبینی: زمانی رخ میدهد که توده عضلات خارج چشمی را فشرده یا نفوذ کند
کاهش بینایی: زمانی ظاهر میشود که فشار بر عصب بینایی یا کره چشم پیشرفت کند
احساس جسم خارجی و اشک ریزش: همراه با ضایعات ملتحمه یا انسداد مجرای اشکی
در لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط، بیماری بهآرامی و بدون درد پیشرفت میکند و اختلال حرکات چشم و اختلال بینایی اغلب خفیف است. در لنفوم سلول B بزرگ منتشر، بیماری نسبتاً سریع پیشرفت میکند و ممکن است در عرض یک ماه بروز کند 2). علائم B (تب، تعریق شبانه، کاهش وزن) در حدود یک سوم بیماران ظاهر میشود 2).
لکه سالمون رنگ لنفوم MALT ملتحمه (عکس با لامپ شکاف)
Asroui L, Hamam RN. Classification, diagnosis, and management of conjunctival lymphoma. Eye Vis (Lond). 2019;6:22. Figure 1. PMCID: PMC6660942. License: CC BY 4.0.
عکس با لامپ شکاف که یک لکه سالمون رنگ (توده زیرمخاطی نرم به رنگ گوشت سالمون) را در ملتحمه تمپورال فوقانی چشم راست نشان میدهد؛ بیوپسی لنفوم را تأیید کرد. این تصویر مربوط به یافته مشخص ملتحمه در لنفوم MALT است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
درجه پایین (نوع بافت لنفاوی مرتبط با مخاط و غیره)
پیشرفت آهسته: بدون درد و در طی چند ماه تا چند سال بزرگ میشود.
الگوی قالبگیری: توده همگنی که فضاهای بین کره چشم، عضلات خارج چشمی و عصب بینایی را مانند قالب پر میکند. مرزها نسبتاً واضح هستند.
توده صورتی سالمون رنگ: در ضایعات ملتحمه، توده نرم به رنگ گوشت سالمون (لکه سالمون) دیده میشود.
ضایعه غده اشکی: تغییر شکل S شکل پلک و توده سخت قابل لمس.
دو طرفه: در 25% موارد دیده میشود 1).
درجه بالا (لنفوم سلول B بزرگ منتشر و غیره)
پیشرفت سریع: همراه با علائم التهابی، بیرونزدگی ناگهانی چشم ممکن است در عرض چند هفته ایجاد شود.
بیرونزدگی چشم: اندازهگیری شده با اگزوفتالمومتر (روش هرتل). در نوع درجه بالا قابل توجه است 4) (بیرونزدگی چشم 54% 4)).
عوارض قرنیه: بیرونزدگی شدید چشم ممکن است منجر به قرار گرفتن قرنیه و سوراخ شدن آن شود 2).
Qلنفوم اربیت معمولاً با چه علائمی تشخیص داده میشود؟
A
شایعترین علائم، توده بدون درد (۶۷٪) و بیرونزدگی چشم (۵۴٪) هستند 4). بسیاری از موارد بدون علامت بوده و به آرامی پیشرفت میکنند، بنابراین گاهی به طور اتفاقی در جراحیهای زیبایی کشف میشوند 3). در صورت محدودیت حرکت چشم (۳۹٪)، ممکن است دوبینی نیز رخ دهد.
برای ایجاد لنفوم اربیت، مدل «عفونت-التهاب-جهش» (IMM) مطرح شده است. بر اساس این مدل، تحریک مزمن آنتیژنی باعث تکثیر مداوم بافت لنفاوی و در نهایت بدخیمی میشود.
عفونت و عوامل بیماریزا
کلامیدیا پسیتاسی: ارتباط با لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط گزارش شده است 5)
هلیکوباکتر پیلوری، ویروس هرپس انسانی، HIV، توکسوپلاسما گوندی: نقش احتمالی داده شده اما بحثبرانگیز است
نقص ایمنی: کاهش ایمنی ناشی از افزایش سن، HIV/AIDS، یا داروهای سرکوبکننده ایمنی 6)
خودایمنی و التهاب
سندرم شوگرن و سایر بیماریهای خودایمنی مرتبط 5)
بیماری التهابی مزمن اربیت: مواردی که پس از درمان طولانیمدت با استروئید، لنفوم تشخیص داده میشود 8)
ارتباط با بیماری چشم تیروئیدی: موارد همزمانی بیماری چشم تیروئیدی و لنفوم گزارش شده است. در یک گزارش، لنفوم اربیت به طور متوسط ۱۷.۵ سال پس از تشخیص بیماری چشم تیروئیدی رخ داده است 1)
مکانیسمهای ژنتیکی و مولکولی
فعالسازی غیرطبیعی مسیر NF-κB (با واسطه GNL3L) که تکثیر سلولهای B را افزایش میدهد 5)
پلیمورفیسمهای ژنتیکی TNF و IL-10 در بروز لنفوم منتشر سلول بزرگ B نقش دارند
تبدیل بافتی از نوع MALT به لنفوم منتشر سلول بزرگ B: در بیش از ۸٪ از لنفومهای MALT رخ میدهد 7)
Qآیا برای لنفوم اربیتال روش پیشگیری وجود دارد؟
A
روش پیشگیری خاصی ثابت نشده است. عوامل متعددی مانند عفونت، التهاب مزمن و جهشهای ژنتیکی در بروز آن نقش دارند و یک عامل خطر واحد شناسایی نشده است.
سیتی اسکن محوری لنفوم اربیتال: توده همگن بدون فرسایش استخوانی که در امتداد ساختارهای اربیتال قرار دارد (الگوی قالبگیری)
Wabwire D, Nkanga D, Nzunza R, et al. Atypical lymphoid proliferation of the orbit. Open Ophthalmol J. 2022;16:e187436502209260. Figure 3. PMCID: PMC8900200. License: CC BY 4.0.
سیتی اسکن محوری ساده: توده بافت نرم همگن در هر دو اربیت که کره چشم و عضلات خارج چشمی را مانند قالب احاطه کرده و بدون تخریب استخوانی است. این تصویر مربوط به الگوی قالبگیری (یافته معمول سیتی در لنفوم اربیتال) است که در بخش «4. تشخیص و روشهای آزمایش» توضیح داده شده است.
سیتی: توده همگن که بدون تخریب استخوانی در امتداد شکل بافتهای اطراف قرار دارد، نمای معمول است. در انواع با درجه بدخیمی بالا، تخریب استخوانی و توده ناهمگن دیده میشود.
MRI: در تصاویر T1-weighted سیگنال ایزو تا هیپو، در T2-weighted سیگنال ایزو تا هیپر، افزایش کنتراست یکنواخت. MRI در ارزیابی الگوی molding برتری دارد. روشهای تصویربرداری توصیهشده T2-weighted STIR و T1-weighted با گادولینیوم و suppression چربی است. لنفوم بدخیم نسبت به التهاب اربیتال ایدیوپاتیک تمایل به مرزهای واضحتر دارد.
مهمترین تشخیص افتراقی بیماری مرتبط با IgG4 است. سایر موارد شامل هیپرپلازی واکنشی لنفوئید، التهاب ایدیوپاتیک اربیت، تیروئیدوپاتی چشمی 1)، سلولیت اربیت 6) و تومورهای متاستاتیک میباشد.
Qآیا میتوان لنفوم اربیت را تنها با تصویربرداری تشخیص داد؟
A
خیر. CT و MRI برای ارزیابی الگوی قالبگیری و همگنی توده مفید هستند، اما برای تشخیص قطعی، بیوپسی باز ضروری است. یافتههای تصویربرداری تنها مبنای شک هستند و بدون تشخیص هیستوپاتولوژیک نباید درمان را آغاز کرد.
استراتژی درمان بر اساس ترکیبی از درجه بدخیمی پاتولوژیک و مرحله بالینی تعیین میشود. در موارد لنفوم با درجه بدخیمی بالا یا درگیری سیستمیک، ارجاع به متخصص هماتولوژی-آنکولوژی ضروری است.
برای لنفومهای با درجه بدخیمی پایین (مانند لنفوم MALT) که محدود به حدقه هستند (مرحله I)، پرتو درمانی درمان خط اول است.
دوز استاندارد: حدود 30 گری برای درجه پایین و حدود 40 گری برای درجه متوسط به بالا
نرخ کنترل موضعی: بیش از 90%5)
نرخ پیشرفت سیستمیک پس از 4 سال: حدود 35%4)
عوارض پرتو درمانی شامل آب مروارید (پس از 3-4 سال)، رتینوپاتی و کراتوپاتی اپیتلیال است. دوزهای بالای 30 گری خطر آب مروارید ناشی از پرتو، رتینوپاتی ناشی از پرتو و نوروپاتی بینایی ناشی از پرتو را افزایش میدهد.
موارد مصرف: موارد لنفوم با درجه بدخیمی پایین با درگیری سیستمیک (مرحله III یا بالاتر) و تمام موارد لنفوم با درجه بدخیمی بالا (مانند لنفوم منتشر سلول بزرگ B).
ریتوکسیماب (آنتیبادی مونوکلونال ضد CD20): سلولهای توموری را از طریق سه مکانیسم القای آپوپتوز، لیز سلولی وابسته به کمپلمان، و سمیت سلولی وابسته به آنتیبادی تخریب میکند2)
گزارشهایی از اثربخشی به تنهایی در لنفوم ثانویه اربیت (مانند لوسمی لنفوسیتی مزمن/لنفوم لنفوسیتی کوچک) وجود دارد3)
Qآیا در درمان لنفوم اربیت میتوان بینایی را حفظ کرد؟
A
در پرتودرمانی لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط موضعی، میزان کنترل موضعی بیش از 90٪ است و در بسیاری از موارد میتوان عملکرد بینایی را حفظ کرد 5). با این حال، پرتودرمانی با دوز بیش از 30 گری خطر عوارضی مانند آب مروارید ناشی از پرتو را افزایش میدهد. در انواع درجه بالا مانند لنفوم منتشر سلول B بزرگ، پیشرفت سریع تومور و آسیب قرنیه ناشی از بیرونزدگی چشم میتواند بینایی را تهدید کند 2).
برای بروز لنفوم اربیت، مدل سه مرحلهای «عفونت → التهاب → جهش» (مدل IMM) مطرح شده است. تحریک مزمن آنتیژنی باعث تکثیر مداوم بافت لنفاوی شده و در نهایت با تجمع جهشهای ژنتیکی بدخیم میشود.
منشأ سلولی انواع اصلی بافتشناسی به شرح زیر است:
لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط (لنفوم ناحیه حاشیهای خارج گرهی): منشأ از سلولهای B حافظه بافت لنفاوی مرتبط با مخاط
لنفوم فولیکولار: منشأ از سلولهای B مرکز زایا
لنفوم سلول منتل: منشأ از سلولهای B بکر ناحیه منتل
ویژگیهای پاتولوژیک لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط
در بیش از 8% از لنفومهای بافت لنفاوی مرتبط با مخاط، تبدیل به لنفوم منتشر سلول بزرگ B رخ میدهد7). در نواحی با شاخص تکثیر Ki67 بالا، تبدیل به سلولهای توموری بزرگ مشاهده میشود. پس از تبدیل، پیشآگهی به طور قابل توجهی بدتر میشود، بنابراین در صورت تشدید یا پیشرفت سریع در طول پیگیری، تأیید بافتی با بیوپسی ضروری است.
برای لنفوم آهستهپیشرونده اطراف چشم، پرتو درمانی با دوز پایین (2 گری × 2 بخش = 4 گری) به عنوان جایگزینی برای پرتو درمانی با دوز متوسط بررسی میشود. انتظار میرود خطر عوارض کاهش یابد، اما نرخ کنترل موضعی همچنان نیاز به بررسی دارد.
برای لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط ناشی از کلامیدیا پسیتاسی، گزارشهایی از پسرفت تومور با آنتیبیوتیکها (مانند داکسیسایکلین) وجود دارد. با این حال، به دلیل تفاوت جغرافیایی در میزان دخالت کلامیدیا پسیتاسی، اثربخشی به طور قابل توجهی در مناطق مختلف متفاوت است5).
وانگ و همکاران (2026) مسیر NF-κB (با واسطه GNL3L)، مسیر IL-27RA و مسیر p53 را به عنوان اهداف درمانی جدید در پاتوژنز لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط گزارش کردند5). بازبرنامهریزی متابولیک (افزایش گلیکولیز و سنتز لیپید) نیز به عنوان یک هدف درمانی جدید که به مقاومت ایمنی کمک میکند، مورد توجه قرار گرفته است.
Sharif MW, Mungara S, Bajaj K, et al. Orbital lymphoma masquerading as euthyroid orbitopathy. Cureus. 2023;15(2):e34885.
Balasubaramaniam D, Singh S, A Qamarruddin F, et al. Bilateral large orbital lymphoma with proptosis. Cureus. 2023;15(3):e36548.
Anderson DL, Gruizinga BA, Dean HC, et al. Incidental diagnosis of four lid orbital lymphoma during a blepharoplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5870.
Urrutia YA, Fezza T, Kosek K, et al. Case series of orbital lymphoma: cardinal presentations. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5913.
Wang YF, Chen HC, Lin FC, et al. Atypical orbital mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the inferior rectus in a young adult: a case report and literature review. Medicine. 2026;105(4):e47240.
Chaurasiya BD, Agrawal G, Chaudhary S, et al. Orbital lymphoma masquerading as orbital cellulitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8832783.
Huang CH, Kung WH, Chang CH, et al. Bilateral lacrimal glands and paranasal sinus diffuse large B-cell lymphoma following lung mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in one patient. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:101-105.
Tahri S, Alaoui H, Bachir H, et al. Chronic inflammatory orbitopathy hiding orbital lymphoma. Cureus. 2022;14(3):e23040.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
