โรคมิวคอร์ไมโคซิสชนิดไรโน-ออร์บิทัล-ซีรีบรัล (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) คือการติดเชื้อราที่รุกรานจากเชื้อราในอันดับ Mucorales โดยเฉพาะ Rhizopus oryzae โรคนี้เริ่มต้นจากไซนัสพารานาซัลแล้วลุกลามอย่างรวดเร็วไปยังเบ้าตาและสมอง เป็นโรคที่ร้ายแรงถึงชีวิต เดิมเคยเรียกว่า orbital zygomycosis Gregory เป็นผู้บรรยายโรคนี้ครั้งแรกในปี ค.ศ. 19431)
สกุล Rhizopus คิดเป็นประมาณ 85-90% ของผู้ป่วยโรคสมองจากเชื้อราในโพรงจมูก อัตราการเกิดโรคโดยประมาณคือ 1.7 ต่อล้านคนต่อปี8) ในอินเดียมีรายงานอัตราการเกิดโรคสูงกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วถึง 80 เท่า9) ในยุโรปมีรายงาน 0.2-3 ต่อล้านคน4) อัตราการเสียชีวิตโดยรวมมากกว่า 50% โดยไม่ได้รับการรักษาคือ 79% และเมื่อได้รับการรักษาประมาณ 40.5% การมีส่วนร่วมของระบบประสาทส่วนกลางในผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีสูงถึง 33-49%8)
แม้จะพบได้น้อย แต่อัตราการเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะในชนิดรุกรานของเชื้อราที่โพรงไซนัส มีรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 94% หลังการระบาดของ COVID-19 จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในอินเดีย 6)
อัตราการเกิดโรคโดยประมาณต่อปีคือ 1.7 ต่อประชากร 1 ล้านคน8) ในอินเดีย มีรายงานอัตราการเกิดโรคสูงกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วถึง 80 เท่า ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างในแต่ละภูมิภาคอย่างมาก ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน มะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ความเสี่ยงในการเกิดโรคจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
อาจแย่ลงอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 วัน
เมื่อโรคดำเนินไป จะพบลักษณะเฉพาะทางจักษุวิทยาและทางระบบร่างกายตามระยะของโรค
ระยะไซนัส (ระยะเริ่มต้น)
เนื้อตายสีดำและสะเก็ดดำ (black eschar) : เป็นลักษณะเฉพาะที่พบในเยื่อบุโพรงจมูก, กังหันจมูก, และเยื่อบุเพดานปาก
การมีส่วนร่วมของโพรงอากาศขากรรไกรบนและโพรงอากาศเอทมอยด์: เป็นตำแหน่งที่เกี่ยวข้องบ่อยที่สุด
ลักษณะเด่นคือเนื้อตายที่ไม่มีอาการตาแดง ซึ่งแตกต่างจากการติดเชื้อทั่วไป
ระยะลุกลามเข้าสู่วงโคจรตา
ตาโปน (Proptosis) : พบได้ 64–83% ของผู้ป่วย
กล้ามเนื้อตาภายนอกเป็นอัมพาตจนถึงลูกตาถูกตรึง (frozen globe): สัญญาณทางตาที่พบได้บ่อยที่สุด
หนังตาตก หนังตาบวม หนังตาเน่า : สะท้อนถึงการดำเนินของอาการอักเสบและการตายของเนื้อเยื่อ
ระยะลุกลามของสมอง
กลุ่มอาการปลายเบ้าตา (Orbital Apex Syndrome - OAS): ร่วมกับภาวะลูกตาถูกตรึง บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทสมองอย่างกว้างขวาง อัตราการเสียชีวิตสูง
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในโพรงเลือดดำโพรงกระดูกสันหลังส่วนคอ (Cavernous Sinus Thrombosis) : เกิดจากการไหลเวียนเลือดดำผิดปกติ
ภาวะหลอดเลือดแดงจอตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO) : พบจุดแดงเชอร์รี (cherry-red spot) ที่จอตา
ในผู้ป่วย COVID-19 ที่เกี่ยวข้องกับ ROCM ทุกรายพบ CRAO ร่วมกับตาโปนและกล้ามเนื้อตาอัมพาตสมบูรณ์ และการพยากรณ์โรคแย่มาก (ผู้ป่วยทุกรายเสียชีวิต) 3)
เชื้อราในอันดับ Mucorales โดยเฉพาะ Rhizopus oryzae เป็นสาเหตุหลัก เป็นราเส้นใยที่ไม่มีผนังกั้น (aseptate) เจริญเติบโตเร็ว พบมากในเขตร้อนและกึ่งร้อน การติดเชื้อเกิดจากการสูดดมสปอร์
จำนวนผู้ป่วยโรค ROCM หลังติดเชื้อ COVID-19 เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่วโลก โดยเฉพาะในอินเดียมีรายงาน 2,826 รายในปี 2021 6) เชื่อว่าพายุไซโตไคน์ ความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน การใช้สเตียรอยด์ และภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจาก COVID-19 ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชื้อราอย่างสัมพันธ์กัน
การตรวจชิ้นเนื้อและการเพาะเชื้อเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ในการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อจะใช้การย้อม H&E การย้อม PAS และการย้อม GMS โดยลักษณะที่พบได้คือเส้นใยเชื้อรารูปริบบิ้นกว้างไม่มีผนังกั้นที่แตกแขนงเป็นมุมฉาก (90 องศา) การบุกรุกหลอดเลือด การเกิดลิ่มเลือด และเนื้อตาย 2) การระบุชนิดของเชื้อราด้วยการเพาะเชื้อมีความสำคัญต่อการเลือกใช้ยา แต่ผลเพาะเชื้อเป็นบวกมีอัตราต่ำ การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหรือการเพาะเชื้อที่พิสูจน์ว่ามีเชื้อรา
สามารถตรวจพบลำดับดีเอ็นเอของเชื้อรา Rhizopus ในน้ำไขสันหลังได้ มีรายงานผลบวกในทุกรายจากทั้งหมด 7 ราย (การเพาะเชื้อให้ผลลบทั้งหมด) ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อวิธีการตรวจแบบดั้งเดิมให้ผลลบ
ลักษณะเฉพาะของวิธีการวินิจฉัยแสดงดังต่อไปนี้
| วิธีการตรวจ | ลักษณะเด่น | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การตรวจชิ้นเนื้อ + การเพาะเชื้อ | มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน | อัตราการเพาะเชื้อให้ผลบวกต่ำ |
| mNGS (น้ำไขสันหลัง) | ตรวจพบได้แม้ในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลลบ | ต้องใช้สถานพยาบาลเฉพาะทาง |
| β-D-กลูแคน · จีเอ็ม | เครื่องหมายเชื้อราทั่วไป | มีความไวต่อ Mucorales ต่ำ ไม่เหมาะสำหรับการวินิจฉัย |
การรักษาหลักคือการใช้ยาต้านเชื้อราร่วมกับการผ่าตัดตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และควรทำการรักษาในแผนกอายุรกรรมที่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมได้ เนื่องจากการซึมผ่านของยาต้านเชื้อราเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ตายแล้วนั้นไม่ดี จึงจำเป็นต้องใช้ร่วมกับการผ่าตัดรักษา
ทางเลือกแรก: ลิโปโซมอลแอมโฟเทอริซินบี (L-AMB)2)
โพซาโคนาโซล : การบำบัดแบบลดขั้นหรือการบำบัดกู้ชีพ อัตราการตอบสนอง 60–70%2)
ไอซาวูโคนาโซล: มีประสิทธิภาพเป็นทางเลือกทดแทน ทนต่อยาได้ดี7) หลังจากให้ยาโหลด 200 มก. แล้วให้ 200 มก./วัน (สามารถรับประทานได้)
การรักษาแบบผสมผสาน: มีรายงานว่าการใช้แอมโฟเทอริซินร่วมกับแคสโปฟังกินให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว แต่เอคิโนแคนดินมีฤทธิ์ในหลอดทดลองต่อเชื้อราในกลุ่ม Mucorales ต่ำ และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน2)
การตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกด้วยวิธีผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น ควรตัดจนกว่าจะมีเลือดออกปกติ และแนะนำอย่างยิ่งให้ตรวจทางพยาธิวิทยาที่ขอบตัด การผ่าตัดไซนัสด้วยกล้องแบบส่องกล้องเพื่อการทำงาน (FESS) เป็นวิธีมาตรฐาน และอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง4) ในกรณีที่มีการเกี่ยวข้องกับเบ้าตาอย่างกว้างขวาง อาจต้องผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออกพร้อมกับการตัดกระดูก
อัตราการเสียชีวิตของการใช้ยาต้านเชื้อราร่วมกับการผ่าตัดอยู่ที่ 18.5% ในขณะที่การใช้ยาต้านเชื้อราเพียงอย่างเดียวสูงถึง 60% ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ2)
ระยะเวลาในการให้ยา liposomal amphotericin B มีความกว้างตั้งแต่ 3 ถึง 36 เดือน โดยปรับตามการตอบสนองทางคลินิกและภาพถ่ายรังสีเป็นรายบุคคล2) ในกรณีที่รุนแรงหรือมีการลุกลามไปยังสมอง มักต้องใช้ระยะเวลาในการรักษาที่ยาวนานขึ้น การผ่าตัดล้างแผล (surgical debridement) อาจต้องทำหลายครั้งเช่นกัน
สปอร์ที่สูดเข้าไปจะเจริญเติบโตในโพรงไซนัส และเข้าสู่เบ้าตาโดยการแพร่กระจายโดยตรงหรือผ่านทางท่อน้ำตา จากเบ้าตาไปยังสมองจะบุกรุกผ่านทางปลายเบ้าตา โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส แผ่นคริบริฟอร์ม และหลอดเลือด
กลไกการแพร่กระจายหลักคือการบุกรุกหลอดเลือด (angioinvasion) ซึ่งทะลุผ่านเซลล์บุผนังหลอดเลือดและโปรตีนเมทริกซ์นอกเซลล์ GRP78 (glucose-regulated protein 78) มีส่วนร่วมในกระบวนการทะลุผ่านนี้ การดำเนินไปตามเส้นทาง การบุกรุกหลอดเลือด → การเกิดลิ่มเลือด → การขาดเลือด → เนื้อตายจากการขาดเลือด ทำให้เกิดเนื้อตายที่ไม่มีเลือดคั่ง
ภายใต้สภาวะที่เป็นกรด เหล็กจะถูกปลดปล่อยจากทรานสเฟอร์ริน และเชื้อรา Mucorales จะใช้เหล็กอิสระนี้เพื่อเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว กลไกเดียวกันนี้ยังเกิดขึ้นในภาวะเหล็กเกิน (เช่น ฮีโมโครมาโทซิส การรับเลือดบ่อยครั้ง การรักษาด้วยเดสเฟอริออกซามีน)
พายุไซโตไคน์ (การเพิ่มขึ้นของ IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α เป็นต้น), การแสดงออกของ IFN-γ ใน CD4+ T cells ที่ลดลง, การใช้สเตียรอยด์และยาปรับภูมิคุ้มกัน, ภาวะขาดออกซิเจนร่วมกับน้ำตาลในเลือดสูง, สภาพแวดล้อมที่เป็นกรด และระดับธาตุเหล็กสูงที่ซ้อนทับกัน ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการงอกของสปอร์เชื้อรา7)
Yang et al. (2026) รายงานผู้ป่วย ROCM จำนวน 7 รายที่มีอาการเริ่มต้นเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ5) ผู้ป่วยทุกรายตรวจพบเชื้อ Rhizopus ในน้ำไขสันหลังด้วยวิธี mNGS แต่การเพาะเชื้อให้ผลลบทั้งหมด ค่ามัธยฐานของเวลาจนถึงการวินิจฉัยคือ 5 วัน ผู้รอดชีวิตเพียงรายเดียวได้รับการวินิจฉัยภายใน 2 วัน (อัตราการเสียชีวิต 85.7%) mNGS เป็นเครื่องมือที่มีแนวโน้มดีสำหรับการวินิจฉัย ROCM ตั้งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการเพาะเชื้อและเครื่องหมายทางซีรั่มแบบดั้งเดิมให้ผลลบ
mNGS (การหาลำดับเมตาจีโนมยุคถัดไป) มีประโยชน์ในกรณีที่ β-D-glucan และ galactomannan มีความไวต่ำ และไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้จากการเพาะเชื้อ โดยเฉพาะใน ROCM ที่ผิดปกติซึ่งมีภาวะสมองขาดเลือดเป็นอาการเริ่มแรก mNGS ในน้ำไขสันหลังอาจเป็นวิธีการวินิจฉัยเพียงวิธีเดียว5)
เนื่องจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของ ROCM ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ทั่วโลก Ostovan et al. (2021) รายงานว่าผู้ป่วยทุกคนที่มีประวัติการใช้เครื่องช่วยหายใจเสียชีวิตทั้งหมด 6) ในอินเดีย Sen และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย ROCM ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 จำนวน 2,826 ราย ซึ่งได้รับความสนใจในฐานะภาวะแทรกซ้อนรุนแรงใหม่ในช่วงการแพร่ระบาด
Al Reesi et al. (2023) รายงานกรณีเด็กที่มีภาวะไตเรื้อรังเฉียบพลันและทุพโภชนาการ ซึ่งได้รับการรักษาจนหายขาดด้วยการรักษาเชิงรุกโดยใช้ liposomal amphotericin B (5→9 มก./กก./วัน) ร่วมกับ posaconazole และการผ่าตัดหลายครั้ง2) การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ภายใน 24 ชั่วโมงและการรักษาเชิงรุกเป็นกุญแจสำคัญสู่ผลลัพธ์ที่ดี
