Bệnh mucormycosis mũi-hốc mắt-não (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) là một bệnh nhiễm nấm xâm lấn do nấm thuộc bộ Mucorales, đặc biệt là Rhizopus oryzae, gây ra. Đây là bệnh lý tử vong khởi phát từ xoang mũi, tiến triển nhanh chóng vào hốc mắt và não. Trước đây, bệnh còn được gọi là bệnh nấm zygomycosis hốc mắt (orbital zygomycosis). Lần đầu tiên được mô tả bởi J.E. Gregory vào năm 19431).
Chi Rhizopus chiếm khoảng 85-90% các ca bệnh mũi não. Tỷ lệ mắc ước tính hàng năm là 1,7/1 triệu người8), và ở Ấn Độ, tỷ lệ mắc được báo cáo cao gấp 80 lần so với các nước phát triển9). Ở châu Âu, tỷ lệ được báo cáo là 0,2-3/1 triệu người4). Tỷ lệ tử vong chung vượt quá 50%, lên tới 79% nếu không điều trị và khoảng 40,5% khi có điều trị. Sự liên quan đến hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết kém lên tới 33-49%8).
Mặc dù hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong cao, với tỷ lệ tử vong 94% được báo cáo ở thể xâm lấn của nấm xoang. Kể từ đại dịch COVID-19, số ca bệnh đã gia tăng nhanh chóng, đặc biệt là ở Ấn Độ6).
Tỷ lệ mắc ước tính hàng năm là 1,7/1 triệu người8). Ở Ấn Độ, tỷ lệ mắc được báo cáo cao gấp 80 lần so với các nước phát triển, cho thấy sự khác biệt lớn theo khu vực. Nguy cơ mắc bệnh tăng đáng kể ở những nhóm bệnh nhân có đái tháo đường, bệnh ác tính huyết học và suy giảm miễn dịch.
Có thể xấu đi nhanh chóng trong 1-2 ngày.
Tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh, các dấu hiệu đặc trưng về mắt và toàn thân sẽ xuất hiện.
Giai đoạn xoang (giai đoạn đầu)
Hoại tử đen - vảy đen (black eschar): Dấu hiệu đặc trưng thấy ở niêm mạc xoang, cuốn mũi, niêm mạc vòm miệng.
Liên quan đến xoang hàm và xoang sàng: Vị trí thường gặp nhất.
Đặc trưng là hoại tử không kèm sung huyết, khác với nhiễm trùng điển hình.
Giai đoạn lan vào hốc mắt
Lồi mắt: Được báo cáo ở 64–83% trường hợp.
Liệt cơ ngoài nhãn cầu đến cố định nhãn cầu (frozen globe): Dấu hiệu mắt được báo cáo nhiều nhất.
Sụp mi, phù mi, hoại tử mi: Phản ánh sự tiến triển của viêm và hoại tử.
Giai đoạn lan rộng lên não
Hội chứng đỉnh hốc mắt (OAS): Kèm cố định nhãn cầu, gợi ý tổn thương dây thần kinh sọ lan rộng. Tỷ lệ tử vong cao.
Huyết khối xoang hang: Do rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch.
Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO): Đáy mắt có đốm đỏ anh đào (cherry-red spot).
Trong ROCM liên quan đến COVID-19, tất cả các trường hợp đều có CRAO, lồi mắt và liệt hoàn toàn các cơ vận nhãn, tiên lượng cực kỳ xấu (tất cả đều tử vong)3).
Nấm thuộc bộ Mucorales, đặc biệt là Rhizopus oryzae, là tác nhân gây bệnh chính. Đây là loại nấm sợi không vách ngăn (aseptate) có tốc độ phát triển nhanh, phân bố nhiều ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Chúng xâm nhập vào cơ thể qua đường hít phải bào tử.
Các trường hợp ROCM sau nhiễm COVID-19 đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt tại Ấn Độ đã ghi nhận 2.826 ca vào năm 2021 6). Cơn bão cytokine, rối loạn miễn dịch, sử dụng steroid và tăng đường huyết do COVID-19 được cho là phối hợp thúc đẩy sự phát triển của nấm.
Sinh thiết và nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Mô bệnh học sử dụng nhuộm H&E, nhuộm PAS và nhuộm GMS, với các đặc điểm điển hình là sợi nấm rộng, không vách ngăn, phân nhánh vuông góc (90 độ), xâm lấn mạch máu, huyết khối và hoại tử2). Xác định loài nấm bằng nuôi cấy cũng quan trọng để lựa chọn thuốc điều trị, nhưng tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp. Chẩn đoán xác định dựa trên bằng chứng vi nấm từ mô bệnh học hoặc nuôi cấy.
Có thể phát hiện trình tự DNA của chi Rhizopus từ dịch não tủy. Đã có báo cáo dương tính ở cả 7 trường hợp (nuôi cấy đều âm tính), đặc biệt hữu ích khi phương pháp thông thường cho kết quả âm tính.
Đặc điểm của phương pháp chẩn đoán được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Lưu ý |
|---|---|---|
| Sinh thiết + nuôi cấy | Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định | Tỷ lệ dương tính khi nuôi cấy thấp |
| mNGS (dịch não tủy) | Có thể phát hiện ngay cả khi nuôi cấy âm tính | Cần cơ sở chuyên khoa |
| β-D-glucan và GM | Dấu ấn nấm thường quy | Độ nhạy thấp với Mucorales, không phù hợp để chẩn đoán |
Phối hợp thuốc kháng nấm và phẫu thuật cắt lọc là cơ bản, nên điều trị tại khoa nội có khả năng quản lý toàn thân. Do thuốc kháng nấm thấm kém vào mô hoại tử, việc kết hợp với phẫu thuật là không thể thiếu.
Lựa chọn đầu tay: Liposomal amphotericin B (L-AMB)2)
Posaconazole: Liệu pháp bước xuống hoặc cứu vãn. Tỷ lệ đáp ứng 60–70%2).
Isavuconazole: hiệu quả như liệu pháp thay thế, dung nạp tốt7). Liều nạp 200 mg, sau đó 200 mg/ngày (có thể uống).
Liệu pháp phối hợp: Có báo cáo cho thấy phối hợp amphotericin + caspofungin cho kết quả tốt hơn đơn trị, nhưng echinocandin có hoạt tính in vitro thấp đối với Mucorales và không có bằng chứng mạnh2).
Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử là cần thiết. Nên cắt bỏ cho đến khi có chảy máu bình thường và kiểm tra bệnh lý rìa cắt được khuyến cáo mạnh. Phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là phương pháp tiêu chuẩn, có thể cần phẫu thuật nhiều lần4). Trường hợp lan rộng vào hốc mắt có thể cần phẫu thuật nội soi hốc mắt kèm cắt bỏ xương.
Tỷ lệ tử vong khi kết hợp thuốc kháng nấm và phẫu thuật là 18,5%, trong khi chỉ dùng thuốc kháng nấm đơn thuần là 60%, cao hơn đáng kể2).
Thời gian dùng liposomal amphotericin B rất rộng, từ 3 đến 36 tháng, và được điều chỉnh riêng tùy theo cải thiện lâm sàng và hình ảnh2). Các trường hợp nặng hoặc có tiến triển lên não thường cần dùng thuốc kéo dài hơn. Phẫu thuật cắt lọc cũng có thể cần thực hiện nhiều lần.
Hít phải bào tử dẫn đến sự phát triển trong xoang cạnh mũi, sau đó xâm lấn trực tiếp hoặc qua ống lệ mũi để đến hốc mắt. Từ hốc mắt, chúng xâm nhập lên não qua đỉnh hốc mắt, xoang hang, tấm sàng và mạch máu.
Cơ chế lan rộng chính là xâm lấn mạch máu (angioinvasion), xuyên qua các tế bào nội mô và protein ma trận ngoại bào của thành mạch. GRP78 (protein điều hòa glucose) tham gia vào quá trình xuyên thấu này. Tiến triển theo con đường xâm lấn mạch máu → huyết khối → thiếu máu cục bộ → hoại tử thiếu máu, hình thành hoại tử không có sung huyết.
Trong điều kiện axit, sắt được giải phóng khỏi transferrin, và nấm Mucorales sử dụng sắt tự do để phát triển nhanh chóng. Tình trạng thừa sắt (bệnh nhiễm sắc tố sắt, truyền máu nhiều lần, điều trị bằng deferoxamine) cũng có cơ chế tương tự.
Cơn bão cytokine (tăng IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), giảm biểu hiện IFN-γ của tế bào T CD4+, sử dụng steroid và thuốc điều hòa miễn dịch, cùng với sự chồng chéo của môi trường thiếu oxy + tăng đường huyết + môi trường axit + nồng độ sắt cao tạo điều kiện lý tưởng cho sự nảy mầm bào tử nấm 7).
Yang và cộng sự (2026) đã báo cáo 7 trường hợp ROCM với triệu chứng khởi phát là nhồi máu não5). Tất cả các trường hợp đều phát hiện chi Rhizopus trong dịch não tủy bằng mNGS, nhưng nuôi cấy đều âm tính. Thời gian chẩn đoán trung bình là 5 ngày, bệnh nhân sống sót duy nhất được chẩn đoán trong 2 ngày (tỷ lệ tử vong 85,7%). mNGS là công cụ đầy hứa hẹn để chẩn đoán sớm ROCM, đặc biệt có giá trị khi nuôi cấy và dấu ấn huyết thanh thông thường âm tính.
mNGS (giải trình tự thế hệ mới metagenomic) hữu ích khi β-D-glucan và galactomannan có độ nhạy kém và nuôi cấy không xác định được tác nhân gây bệnh. Đặc biệt trong ROCM không điển hình với triệu chứng khởi phát là nhồi máu não, mNGS dịch não tủy có thể là phương tiện chẩn đoán duy nhất5).
Trước sự gia tăng đột biến trên toàn cầu của ROCM liên quan đến COVID-19, Ostovan et al. (2021) báo cáo rằng tất cả bệnh nhân có tiền sử thở máy cơ học đều tử vong6). Tại Ấn Độ, Sen et al. (2021) đã báo cáo 2.826 trường hợp ROCM liên quan đến COVID-19, được chú ý như một biến chứng nghiêm trọng mới trong đại dịch.
Al Reesi et al. (2023) đã báo cáo một trường hợp trẻ em mắc bệnh thận mãn tính cấp tính và suy dinh dưỡng được chữa khỏi bằng liệu pháp tích cực với liposomal amphotericin B (5→9 mg/kg/ngày) + posaconazole + phẫu thuật nhiều lần 2). Chẩn đoán sớm trong vòng 24 giờ và điều trị tích cực được coi là chìa khóa cho kết quả tốt.
