La mucormycose rhino-orbitaire-cérébrale (ROCM) est une infection fongique invasive causée par des champignons de l’ordre des Mucorales, en particulier Rhizopus oryzae. Partant des sinus paranasaux, elle progresse rapidement vers l’orbite et le cerveau, constituant une maladie mortelle. Auparavant, elle était également appelée zygomycose orbitaire. Elle a été décrite pour la première fois par J.E. Gregory en 1943 1).
Le genre Rhizopus représente environ 85 à 90 % des cas de forme rhino-cérébrale. L’incidence annuelle estimée est de 1,7 par million d’habitants 8), et l’Inde rapporte une incidence 80 fois plus élevée que dans les pays développés 9). En Europe, l’incidence est rapportée entre 0,2 et 3 par million d’habitants 4). Le taux de mortalité global dépasse 50 %, atteignant 79 % sans traitement et environ 40,5 % avec traitement. L’atteinte du système nerveux central chez les patients diabétiques avec un mauvais contrôle glycémique atteint 33 à 49 % 8).
Bien que rare, la mortalité est élevée, avec un taux de mortalité de 94 % rapporté pour la forme invasive de la sinusite fongique. Depuis la pandémie de COVID-19, les cas ont augmenté rapidement, en particulier en Inde 6).
L’incidence annuelle estimée est de 1,7 par million d’habitants 8). L’Inde rapporte une incidence 80 fois plus élevée que dans les pays développés, montrant une grande variation régionale. Le risque de développer la maladie est considérablement accru chez les patients atteints de diabète, de tumeurs malignes hématologiques ou d’immunodéficience.
Peut s’aggraver rapidement en 1 à 2 jours.
Des signes ophtalmologiques et systémiques caractéristiques apparaissent en fonction de la progression du stade de la maladie.
Stade sinusal (stade précoce)
Escarre noir (black eschar) : signe caractéristique observé sur la muqueuse sinusale, les cornets nasaux et la muqueuse palatine.
Atteinte du sinus maxillaire et de l’ethmoïde : sites les plus fréquemment impliqués.
La nécrose sans hyperhémie est caractéristique, contrairement aux infections typiques.
Stade d'extension orbitaire
Exophtalmie : rapportée dans 64 à 83 % des cas.
Paralysie des muscles extra-oculaires à globe oculaire fixe (frozen globe) : signe oculaire le plus fréquemment rapporté.
Ptosis, œdème palpébral, gangrène palpébrale : reflètent la progression de l’inflammation et de la nécrose.
Phase d'extension cérébrale
Syndrome de l’apex orbitaire (OAS) : associé à un globe oculaire fixe, suggère une atteinte étendue des nerfs crâniens. Mortalité élevée.
Thrombose du sinus caverneux : due à une obstruction du retour veineux.
Occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) : tache rouge cerise (cherry-red spot) au fond d’œil.
Dans tous les cas de ROCM liés au COVID-19, on a observé une OACR, une exophtalmie et une paralysie complète des muscles oculaires, avec un pronostic extrêmement sombre (décès dans tous les cas)3).
Les champignons de l’ordre des Mucorales, en particulier Rhizopus oryzae, sont les principaux agents responsables. Ce sont des moisissures aseptées à croissance rapide, largement répandues dans les régions tropicales et subtropicales. L’infection se produit par inhalation de spores.
Les cas de ROCM après une infection par la COVID-19 ont augmenté de façon spectaculaire dans le monde, avec 2 826 cas signalés en Inde en 2021 6). On pense que la tempête de cytokines, la dysrégulation immunitaire, l’utilisation de stéroïdes et l’hyperglycémie causés par la COVID-19 favorisent de manière synergique la croissance fongique.
La biopsie et la culture sont les standards de référence pour le diagnostic définitif. En histopathologie, les colorations H&E, PAS à la périphérie de l’iris et GMS sont utilisées. Les caractéristiques typiques incluent des hyphes larges en forme de ruban, non septés, à angle droit (90 degrés), une invasion vasculaire, une thrombose et une nécrose 2). L’identification de l’espèce par culture est importante pour le choix du traitement, mais le taux de positivité de la culture est faible. Le diagnostic définitif repose sur la preuve de l’organisme par examen histopathologique ou culture.
La séquence d’ADN du genre Rhizopus peut être détectée dans le liquide céphalorachidien. Des résultats positifs ont été rapportés dans les 7 cas (tous les cas de culture étaient négatifs), ce qui est particulièrement utile lorsque les méthodes conventionnelles sont négatives.
Les caractéristiques de la méthode diagnostique sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’examen | Caractéristiques | Points d’attention |
|---|---|---|
| Biopsie + culture | Gold standard du diagnostic définitif | Faible taux de positivité de la culture |
| mNGS (LCR) | Détectable même en cas de culture négative | Établissement spécialisé requis |
| β-D-glucane et GM | Marqueurs fongiques de routine | Faible sensibilité pour les Mucorales, inadapté au diagnostic |
La combinaison d’antifongiques et de débridement chirurgical est la base, et un traitement en médecine interne avec gestion systémique est souhaitable. La pénétration des antifongiques dans les tissus nécrotiques étant mauvaise, la combinaison avec un traitement chirurgical est indispensable.
Premier choix : Amphotéricine B liposomale (L-AMB)2)
Posaconazole : traitement de déescalade ou de rattrapage. Taux de réponse de 60 à 70 %2).
Isavuconazole : efficace comme traitement alternatif, bonne tolérance7). Dose de charge de 200 mg, puis 200 mg/jour (voie orale possible).
Traitement combiné : l’association amphotéricine B + caspofungine a montré de meilleurs résultats que la monothérapie dans certaines études, mais l’activité in vitro des échinocandines contre les Mucorales est faible, et les preuves solides manquent2).
Le débridement chirurgical des tissus nécrotiques est indispensable. La résection doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’un saignement normal, et une confirmation pathologique des marges de résection est fortement recommandée. La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) est la procédure standard, et plusieurs interventions peuvent être nécessaires 4). En cas d’atteinte orbitaire étendue, une exentération orbitaire avec ablation osseuse peut être requise.
Le taux de mortalité en cas d’association d’antifongiques et de chirurgie est de 18,5 %, alors qu’il est nettement plus élevé, à 60 %, avec les antifongiques seuls 2).
La durée d’administration de l’amphotéricine B liposomale varie de 3 à 36 mois et est ajustée individuellement en fonction de l’amélioration clinique et radiologique 2). Les cas graves ou avec extension cérébrale nécessitent souvent un traitement plus long. Un débridement chirurgical multiple peut également être nécessaire.
L’inhalation de spores entraîne une prolifération dans les sinus paranasaux, atteignant l’orbite par invasion directe ou via le canal nasolacrimal. De l’orbite, l’infection se propage au cerveau via l’apex orbitaire, le sinus caverneux, la lame criblée et les vaisseaux sanguins.
Le principal mécanisme de propagation est l’angio-invasion, qui traverse les cellules endothéliales de la paroi vasculaire et les protéines de la matrice extracellulaire. La GRP78 (protéine régulée par le glucose) est impliquée dans ce processus de pénétration. La progression se fait par la voie : angio-invasion → thrombose → ischémie → nécrose ischémique, formant une nécrose sans congestion.
Dans des conditions acides, le fer est libéré de la transferrine, et les champignons Mucorales utilisent ce fer libre pour proliférer rapidement. Un mécanisme similaire se produit en cas de surcharge en fer (hémochromatose, transfusions fréquentes, thérapie par déférioxamine).
La tempête de cytokines (augmentation de l’IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), la diminution de l’expression de l’IFN-γ par les cellules T CD4+, l’utilisation de stéroïdes et d’immunomodulateurs, ainsi que la combinaison d’hypoxie, d’hyperglycémie, d’environnement acide et de taux élevés de fer fournissent un environnement idéal pour la germination des spores fongiques7).
Yang et al. (2026) ont rapporté 7 cas de ROCM dont le premier symptôme était un infarctus cérébral 5). Dans tous les cas, le genre Rhizopus a été détecté par mNGS du LCR, mais les cultures étaient toutes négatives. Le délai médian de diagnostic était de 5 jours, et le seul survivant a été diagnostiqué en 2 jours (mortalité de 85,7 %). La mNGS est un outil prometteur pour le diagnostic précoce de la ROCM, particulièrement précieux lorsque les cultures et les marqueurs sériques conventionnels sont négatifs.
La mNGS (métagénomique par séquençage de nouvelle génération) est utile lorsque le β-D-glucane et le galactomannane ont une sensibilité insuffisante et que l’agent pathogène ne peut pas être identifié par culture. En particulier dans les ROCM atypiques se présentant avec un infarctus cérébral comme premier symptôme, la mNGS du LCR peut être le seul moyen de diagnostic 5).
Face à l’augmentation mondiale des ROCM associés au COVID-19, Ostovan et al. (2021) ont rapporté que tous les patients ayant des antécédents de ventilation mécanique sont décédés 6). En Inde, Sen et al. (2021) ont signalé 2 826 cas de ROCM liés au COVID-19, attirant l’attention sur cette nouvelle complication majeure de la pandémie.
Al Reesi et al. (2023) ont rapporté un cas de guérison chez un enfant atteint d’insuffisance rénale chronique aiguë et de malnutrition, traité de manière agressive par amphotéricine B liposomale (5→9 mg/kg/jour) + posaconazole + interventions chirurgicales multiples 2). Un diagnostic précoce dans les 24 heures et un traitement agressif sont considérés comme la clé d’une issue favorable.
