A mucormicose rino-órbito-cerebral (ROCM) é uma infecção fúngica invasiva causada por fungos da ordem Mucorales, especialmente Rhizopus oryzae. É uma doença fatal que se origina nos seios paranasais e se propaga rapidamente para a órbita e o cérebro. Anteriormente, também era chamada de zigomicose orbitária. Foi descrita pela primeira vez por J.E. Gregory em 19431).
O gênero Rhizopus representa cerca de 85-90% dos casos de mucormicose rinocerebral. A incidência anual estimada é de 1,7 por milhão de pessoas8), e na Índia, foi relatada uma incidência 80 vezes maior do que em países desenvolvidos9). Na Europa, a incidência relatada é de 0,2 a 3 por milhão de pessoas4). A taxa de mortalidade geral ultrapassa 50%, chegando a 79% sem tratamento e cerca de 40,5% com tratamento. O envolvimento do sistema nervoso central em pacientes diabéticos com mau controle glicêmico atinge 33-49%8).
Embora rara, a taxa de mortalidade é alta, com relatos de 94% de mortalidade na forma invasiva da sinusite fúngica. Desde a pandemia de COVID-19, os casos aumentaram rapidamente, especialmente na Índia6).
A incidência anual estimada é de 1,7 por milhão de pessoas8). Na Índia, foi relatada uma incidência 80 vezes maior do que em países desenvolvidos, mostrando grande variação regional. O risco de desenvolvimento é significativamente maior em populações de pacientes com diabetes, neoplasias hematológicas e imunodeficiência.
Pode piorar rapidamente em 1 a 2 dias.
De acordo com a progressão do estágio da doença, surgem achados oftalmológicos e sistêmicos característicos.
Fase sinusal (inicial)
Escara negra (black eschar): achado característico observado na mucosa sinusal, conchas nasais e mucosa palatina.
Envolvimento do seio maxilar e etmoidal: é a região mais frequentemente afetada.
A necrose sem hiperemia é característica, diferindo de infecções típicas.
Fase de extensão orbital
Proptose: relatada em 64 a 83% dos casos.
Oftalmoplegia externa — globo congelado (frozen globe): o sinal ocular mais frequentemente relatado.
Ptose palpebral, edema palpebral e gangrena palpebral: refletem a progressão da inflamação e necrose.
Fase de progressão cerebral
Síndrome do ápice orbitário (SAO): associada a globo congelado, sugerindo envolvimento extenso de nervos cranianos. Alta mortalidade.
Trombose do seio cavernoso: devido à obstrução do retorno venoso.
Oclusão da artéria central da retina (CRAO): mancha vermelho-cereja (cherry-red spot) no fundo de olho.
Na ROCM associada à COVID-19, todos os casos apresentaram CRAO, proptose e oftalmoplegia completa, com prognóstico extremamente ruim (todos os casos evoluíram para óbito)3).
O fungo da ordem Mucorales, especialmente Rhizopus oryzae, é o principal agente causador. É um fungo filamentoso asseptado de crescimento rápido, amplamente distribuído em regiões tropicais e subtropicais. A invasão ocorre pela inalação de esporos.
Os casos de ROCM após infecção por COVID-19 aumentaram rapidamente em todo o mundo, com 2.826 casos relatados na Índia em 2021 6). Acredita-se que a tempestade de citocinas, a disfunção imunológica, o uso de esteroides e a hiperglicemia causados pela COVID-19 promovam sinergicamente o crescimento fúngico.
A biópsia e a cultura são o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. Na histopatologia, utilizam-se colorações H&E, coloração de sinéquias anteriores periféricas e coloração GMS, sendo características hifas largas em forma de fita, não septadas, com ramificação em ângulo reto (90 graus), invasão vascular, trombose e necrose2). A identificação da espécie fúngica por cultura é importante para a escolha do tratamento, mas a taxa de positividade da cultura é baixa. O diagnóstico definitivo é feito pela demonstração do fungo por exame histopatológico ou cultura.
O DNA de Rhizopus spp. pode ser detectado no líquido cefalorraquidiano. Foi relatado positivo em todos os 7 casos (cultura negativa em todos), sendo particularmente útil quando os métodos convencionais são negativos.
As características do método diagnóstico são mostradas abaixo.
| Método de teste | Característica | Ponto de atenção |
|---|---|---|
| Biópsia + cultura | Padrão ouro para diagnóstico definitivo | Baixa taxa de positividade da cultura |
| mNGS (líquido cefalorraquidiano) | Detectável mesmo em casos de cultura negativa | Requer instalação especializada |
| β-D-glucano e GM | Marcadores fúngicos de rotina | Baixa sensibilidade para Mucorales, inadequado para diagnóstico |
A combinação de antifúngicos e desbridamento cirúrgico é a base do tratamento, sendo preferível o tratamento em ambiente de medicina interna com capacidade de manejo sistêmico. Como a penetração de antifúngicos no tecido necrótico é deficiente, a combinação com tratamento cirúrgico é indispensável.
Primeira escolha: anfotericina B lipossomal (L-AMB)2)
Posaconazol: terapia de redução gradual ou terapia de resgate. Taxa de resposta de 60 a 70%2).
Isavuconazol: eficaz como terapia alternativa, boa tolerabilidade7). Dose de ataque de 200 mg, seguida de 200 mg/dia (via oral).
Terapia combinada: há relatos de melhor desfecho com anfotericina + caspofungina do que com monoterapia, mas a atividade in vitro das equinocandinas contra Mucorales é baixa e não há evidências fortes2).
O desbridamento cirúrgico do tecido necrótico é essencial. Recomenda-se a ressecção até obter sangramento normal e a confirmação patológica das margens de ressecção. A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) é o procedimento padrão, podendo ser necessárias múltiplas cirurgias4). Em casos de envolvimento orbital extenso, pode ser necessária a exenteração orbital com remoção óssea.
A taxa de mortalidade com antifúngicos combinados com cirurgia é de 18,5%, enquanto com antifúngicos isolados é de 60%, significativamente maior 2).
A duração da administração de anfotericina B lipossomal varia de 3 a 36 meses, sendo ajustada individualmente de acordo com a melhora clínica e de imagem2). Casos graves ou com envolvimento cerebral frequentemente requerem administração mais prolongada. O desbridamento cirúrgico também pode ser necessário em múltiplas ocasiões.
A inalação de esporos leva à proliferação nos seios paranasais, atingindo a órbita por invasão direta ou através do ducto nasolacrimal. Do órbita para o cérebro, a invasão ocorre via ápice orbitário, seio cavernoso, lâmina cribriforme e vasos sanguíneos.
O principal mecanismo de disseminação é a invasão vascular (angioinvasão), que penetra nas células endoteliais e nas proteínas da matriz extracelular da parede vascular. A GRP78 (proteína regulada por glicose) está envolvida nesse processo de penetração. A progressão ocorre através da via: invasão vascular → trombose → isquemia → necrose isquêmica, formando necrose sem congestão.
Em condições ácidas, o ferro é liberado da transferrina, e o fungo Mucorales utiliza o ferro livre para proliferar rapidamente. O mesmo mecanismo ocorre em estados de sobrecarga de ferro (hemocromatose, transfusões frequentes, terapia com deferoxamina).
A tempestade de citocinas (aumento de IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), diminuição da expressão de IFN-γ em células T CD4+, uso de esteroides e imunomoduladores, e a sobreposição de hipóxia, hiperglicemia, ambiente ácido e altos níveis de ferro fornecem um ambiente ideal para a germinação de esporos fúngicos7).
Yang et al. (2026) relataram 7 casos de ROCM com infarto cerebral como sintoma inicial5). Em todos os casos, o gênero Rhizopus foi detectado por mNGS no líquido cefalorraquidiano, mas todas as culturas foram negativas. A mediana de tempo até o diagnóstico foi de 5 dias, e o único sobrevivente foi diagnosticado em 2 dias (mortalidade de 85,7%). O mNGS é uma ferramenta promissora para o diagnóstico precoce de ROCM, sendo particularmente valioso quando os marcadores séricos e culturais convencionais são negativos.
O mNGS (sequenciamento de nova geração metagenômico) é útil quando o β-D-glucano e o galactomanana apresentam baixa sensibilidade e o agente causador não pode ser identificado por cultura. Especialmente na ROCM atípica, que se manifesta inicialmente com infarto cerebral, o mNGS do líquido cefalorraquidiano pode ser o único meio de diagnóstico 5).
Diante do aumento global da ROCM associada à COVID-19, Ostovan et al. (2021) relataram que todos os pacientes com histórico de ventilação mecânica invasiva faleceram 6). Na Índia, Sen et al. (2021) relataram 2.826 casos de ROCM associada à COVID-19, destacando-a como uma nova complicação grave da pandemia.
Al Reesi et al. (2023) relataram um caso de criança com doença renal crônica aguda e desnutrição que alcançou cura com tratamento agressivo com anfotericina B lipossomal (5→9 mg/kg/dia) + posaconazol + múltiplas cirurgias 2). O diagnóstico precoce dentro de 24 horas e o tratamento agressivo são considerados chave para um bom resultado.
