鼻竇期（早期）
鼻眼腦型毛黴菌病
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是鼻眼眶腦型毛黴菌病
Section titled “1. 什麼是鼻眼眶腦型毛黴菌病”鼻眼眶腦型毛黴菌病（rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM）是由毛黴目（Mucorales）真菌，特別是米根黴（Rhizopus oryzae）引起的侵襲性真菌感染。這是一種從鼻竇開始迅速向眼眶和大腦進展的致命性疾病，以前也稱為眼眶接合菌病。1943年由J.E. Gregory首次描述1)。
根黴屬佔鼻腦型病例的約85–90%。估計年發生率為1.7/百萬人8)，印度報告的發生率是已開發國家的80倍9)。歐洲報告為0.2–3/百萬人4)。總死亡率超過50%，未經治療時達79%，治療後約40.5%。血糖控制不佳的糖尿病患者中樞神經系統受累率為33–49%8)。
雖然罕見，但死亡率高，鼻竇真菌病侵襲型死亡率報告為94%。COVID-19大流行以來，病例急劇增加，尤其在印度6)。
Q
鼻眼眶腦型毛黴菌病的發生頻率如何？
A
估計年發生率為1.7/百萬人8)。印度報告的發生率是已開發國家的80倍，地區差異很大。患有糖尿病、血液惡性腫瘤或免疫缺陷的患者群體發病風險顯著升高。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Spectral Domain Optical Coherence Tomography Findings in Vision-Threatening Rhino-Orbital Cerebral Mucor Mycosis—A Prospective Analysis. Diagnostics (Basel). 2022 Dec 8; 12(12):3098. Figure 1. PMCID: PMC9777225. License: CC BY.
代表性病例（病例5）的系列眼底照片和SD-OCT影像，基線時（A）眼底照片顯示瀰漫性視網膜變白，伴有視盤黃斑皺褶、血管節段性箱車徵、無櫻桃紅點（B）相應的SD-OCT線掃描顯示瀰漫性視網膜增厚、內層視網膜高反射增強（白星），對外層視網膜產生遮蔽效應（白星號）。同時可見視網膜皺褶、內界膜（ILM）剝離（空箭頭）、玻璃體混濁和玻璃體細胞（箭頭）。三週時（C）眼底照片顯示瀰漫性視網膜變白區域減少，伴有少量棉絮斑和少量出血。（D）SD-OCT顯示所有視網膜層破壞（白星），同時伴有光學空腔
可能在1～2天內迅速惡化。
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”隨著病程進展，會出現特徵性的眼科和全身表現。
眼眶擴展期
腦擴展期
所有COVID-19相關ROCM病例均出現CRAO、眼球突出及完全眼肌麻痺，預後極差（全部死亡）3)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”毛黴目（Mucorales）真菌，尤其是米根黴（Rhizopus oryzae）是主要致病菌。這是一種生長迅速、無分隔的絲狀真菌，廣泛分布於熱帶和亞熱帶地區。透過吸入孢子進入體內。
- 糖尿病（尤其是糖尿病酮酸中毒）：最大的風險因子（58.9%～86.7%）
- 血液惡性腫瘤（如急性骨髓性白血病）和嗜中性白血球減少症
- 腎移植病史和免疫抑制治療
- HIV感染、慢性腎病和營養不良
- 血色素沉著症和去鐵胺治療
- COVID-19感染：尤其在使用類固醇和合併糖尿病時風險增加6)7)
- 長期ICU住院和靜脈藥物使用
- 伏立康唑預防性用藥（可能誘導毛黴菌過度生長）4)
Q
感染COVID-19後是否更容易罹患毛黴菌病？
A
COVID-19感染後的ROCM病例在全球急遽增加，尤其是印度在2021年報告了2,826例6)。COVID-19引起的細胞激素風暴、免疫異常、類固醇使用和高血糖被認為會協同促進真菌生長。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”- CT：有助於評估鼻竇壁的骨侵蝕和竇腔混濁。最常受累的部位是上頷竇和篩竇。建議使用顯影劑CT。早期許多病例無異常，因此重複影像學檢查很重要。
- MRI：
- T1加權影像：等訊號病變
- T2加權影像：低訊號（反映壞死）
- 黑鼻甲徵：顯影T1上鼻甲無顯影。反映壞死，具特徵性5)
- 海綿竇受累：無顯影
- 檢測好發於額葉和基底核的腦梗塞灶5)
組織診斷（黃金標準）
Section titled “組織診斷（黃金標準）”切片檢查與培養是確診的黃金標準。組織病理學使用H&E染色、PAS染色和GMS染色，特徵性表現為寬大、絲帶狀、無分隔、呈直角（90度）分支的菌絲、血管侵犯、血栓形成和壞死2)。培養進行菌種鑑定對選擇治療藥物也很重要，但培養陽性率較低。確診需透過病理組織檢查或培養證明菌體存在。
mNGS（宏基因組次世代定序）5)
Section titled “mNGS（宏基因組次世代定序）5)”可在腦脊髓液中檢測到根黴屬的DNA序列。據報導，全部7例均為陽性（培養均為陰性），在傳統方法陰性時尤其有用。
診斷方法的特點如下。
| 檢查方法 | 特點 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 切片檢查+培養 | 確診的黃金標準 | 培養陽性率低 |
| mNGS（腦脊髓液） | 培養陰性病例也可檢出 | 需要專業機構 |
| β-D-葡聚糖和GM | 常規真菌標誌物 | 對毛黴菌目敏感性低，不適合診斷 |
- 麴菌症（最重要）：鑑別點為45度角分支的有隔菌絲。
- 眼眶蜂窩織炎
- 多血管炎性肉芽腫症（GPA）
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”基本治療是抗真菌藥物與外科清創術合併使用，最好在能夠進行全身管理的內科進行治療。由於抗真菌藥物對壞死組織的滲透性差，因此必須與外科治療合併使用。
抗真菌藥物治療
Section titled “抗真菌藥物治療”-
首選：脂質體兩性黴素B（L-AMB）2)
- 常規劑量：5～7.5 mg/kg/日
- 中樞神經系統侵犯：10 mg/kg/日1)
- 給藥期間：3～36個月（根據臨床和影像學改善）
- 兩性黴素B去氧膽酸鹽腎毒性顯著較高，優先使用微脂粒製劑
-
泊沙康唑：降階梯治療或救援治療。反應率60～70%2)。
-
艾沙康唑：作為替代療法有效，耐受性良好7)。200 mg負荷劑量後，200 mg/日（可口服）。
-
合併治療：有報告指出兩性黴素合併卡泊芬淨比單一藥物有較佳預後，但棘白菌素類對毛黴目的體外活性低，缺乏強力證據2)。
壞死組織的外科清創術是必不可少的。應切除至正常出血為止，強烈建議對切除邊緣進行病理確認。功能性內視鏡鼻竇手術（FESS）是標準術式，可能需要多次手術4)。對於廣泛眼眶受累的病例，可能需要進行骨切除的眼內容物剜除術。
抗真菌藥物聯合手術的死亡率為18.5%，而單獨使用抗真菌藥物的死亡率高達60%2)。
- 球後及玻璃體內注射兩性黴素B（玻璃體內劑量：10 mcg/0.1 mL）1)
- 高壓氧治療：抗真菌作用及促進缺血區域血管新生1)
基礎疾病的矯正
Section titled “基礎疾病的矯正”- 糖尿病的血糖控制和糖尿病酮症酸中毒的矯正7)
- 免疫抑制狀態的矯正（盡可能減少免疫抑制藥物）
Q
治療需要多長時間？
A
脂質體兩性黴素B的給藥時間範圍很廣，為3至36個月，根據臨床和影像學改善情況個體化調整2)。重症或腦部受累的病例通常需要更長的給藥時間。可能需要多次手術清創。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”感染途徑與擴散機制
Section titled “感染途徑與擴散機制”吸入孢子後，孢子在鼻竇內增殖，通過直接浸潤或經鼻淚管到達眼眶。從眼眶通過眶尖、海綿竇、篩板和血管侵入大腦。
主要的擴散機制是血管侵襲，穿透血管壁的內皮細胞和細胞外基質蛋白。GRP78（葡萄糖調節蛋白）參與此穿透過程。通過血管侵襲→血栓形成→缺血→缺血性壞死的途徑進展，形成無充血的壞死。
酮酸中毒與鐵代謝的參與
Section titled “酮酸中毒與鐵代謝的參與”在酸性條件下，鐵從轉鐵蛋白中釋放，毛黴菌利用游離鐵快速增殖。鐵過載狀態（血色素沉著症、頻繁輸血、去鐵胺治療）也會發生同樣的機制。
與COVID-19相關的機制6)
Section titled “與COVID-19相關的機制6)”細胞因子風暴（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等升高）、CD4+ T細胞IFN-γ表達降低、使用類固醇和免疫調節藥物，以及低氧環境+高血糖+酸性環境+高鐵水平的重疊，為真菌孢子萌發提供了理想環境7)。
眼科併發症的機制
Section titled “眼科併發症的機制”- 視網膜中央動脈阻塞：真菌血管侵襲導致的直接血管阻塞或栓塞3)
- 視神經梗塞：眼眶尖端血管阻塞
- 海綿竇血栓症：靜脈回流障礙
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”利用mNGS進行早期診斷的可能性
Section titled “利用mNGS進行早期診斷的可能性”Yang等人（2026年）報告了7例以腦梗塞為首發症狀的ROCM病例5)。所有病例的腦脊液mNGS均檢測到根黴屬，但培養均為陰性。診斷中位時間為5天，唯一存活者在2天內確診（死亡率85.7%）。mNGS作為ROCM的早期診斷工具具有前景，在傳統培養和血清標誌物陰性時尤其有價值。
Q
mNGS檢測在哪些情況下有用？
A
mNGS（宏基因組次世代定序）在β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖敏感性差、培養無法鑑定病原菌時有用。特別是以腦梗塞為首發症狀的非典型ROCM，腦脊液mNGS可能是唯一的診斷手段5)。
COVID-19相關ROCM的急增與對策
Section titled “COVID-19相關ROCM的急增與對策”隨著COVID-19相關ROCM在全球急遽增加，Ostovan等人（2021）報告指出，有機械通氣病史的患者全部死亡6)。在印度，Sen等人（2021）報告了2,826例COVID-19相關ROCM，該病被視為大流行中一種新的重大併發症。
兒童ROCM的治療策略
Section titled “兒童ROCM的治療策略”Al Reesi等人（2023）報告了一例患有急性慢性腎病和營養不良的兒童病例，透過積極治療，包括脂質體兩性黴素B（5→9 mg/kg/天）加泊沙康唑加多次手術，實現了治癒2)。24小時內早期診斷和積極治療被認為是良好預後的關鍵。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Benlamkaddem S, Zdaik G, Doughmi D, Bennis A, Chraibi F, Berdai MA, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis: A Fatal Evolution. Cureus. 2023;15(4):e37837. doi:10.7759/cureus.37837. PMID:37214071; PMCID:PMC10198304.
- Al Reesi M, Al Muqbali T, Al Ajmi A, et al. Successful Management of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Child with Acute-on-Chronic Kidney Disease and Malnutrition. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023.
- Kamath GM, Jeganathan S, Salim S, Antony RM, Kamath AR, Hiran H. Case series of central retinal artery occlusion in COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(7):2904-2906. doi:10.4103/IJO.IJO_3123_22. PMID:37417144; PMCID:PMC10491029.
- Siriwardena P, Wariyapperuma U, Nanayakkara P, Jayawardena N, Mendis D, Bahar M, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in acute myeloid leukemia patients: a case series from Sri Lanka. BMC infectious diseases. 2024;24(1):1465. doi:10.1186/s12879-024-10334-y. PMID:39725915; PMCID:PMC11670406.
- Yang F, Yang C, Li H, Zhang X, Ding X, Zhang S. Metagenomic next-generation sequencing in diagnosing rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting as cerebral Infarction: a case series and diagnostic analysis of seven patients. Frontiers in fungal biology. 2026;7:1751546. doi:10.3389/ffunb.2026.1751546. PMID:41659795; PMCID:PMC12873710.
- Ostovan VR, Rezapanah S, Behzadi Z, Hosseini L, Jahangiri R, Anbardar MH, et al. Coronavirus disease (COVID-19) complicated by rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting with neurovascular thrombosis: a case report and review of literature. Journal of neurovirology. 2021;27(4):644-649. doi:10.1007/s13365-021-00996-8. PMID:34342852; PMCID:PMC8330178.
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