नाक-नेत्र-मस्तिष्क म्यूकोर्मिकोसिस (ROCM) म्यूकोरेल्स क्रम के कवक, विशेष रूप से राइजोपस ओराइजी के कारण होने वाला एक आक्रामक फंगल संक्रमण है। यह परानासल साइनस से शुरू होकर कक्षा और मस्तिष्क में तेजी से फैलने वाली घातक बीमारी है, जिसे पहले ऑर्बिटल जाइगोमाइकोसिस भी कहा जाता था। इसका वर्णन पहली बार 1943 में जे.ई. ग्रेगरी ने किया था 1).
राइजोपस प्रजाति नाक-मस्तिष्क प्रकार के लगभग 85-90% मामलों में पाई जाती है। अनुमानित वार्षिक घटना दर 1.7 प्रति मिलियन है 8), और भारत में विकसित देशों की तुलना में 80 गुना अधिक घटना दर रिपोर्ट की गई है 9)। यूरोप में 0.2 से 3 प्रति मिलियन की दर रिपोर्ट की गई है 4)। कुल मृत्यु दर 50% से अधिक है, उपचार के बिना 79% और उपचार के साथ लगभग 40.5% तक पहुंच जाती है। खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण वाले मधुमेह रोगियों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की भागीदारी 33-49% तक होती है 8).
हालांकि दुर्लभ, मृत्यु दर अधिक है, और साइनस फंगल संक्रमण के आक्रामक रूप में 94% मृत्यु दर की रिपोर्ट है। COVID-19 महामारी के बाद से, विशेष रूप से भारत में मामलों में तेजी से वृद्धि हुई है 6).
अनुमानित वार्षिक घटना दर 1.7 प्रति मिलियन है 8)। भारत में विकसित देशों की तुलना में 80 गुना अधिक घटना दर रिपोर्ट की गई है, जो क्षेत्रीय भिन्नता को दर्शाता है। मधुमेह, रक्त कैंसर या प्रतिरक्षा की कमी वाले रोगियों में इस बीमारी के विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है।
1-2 दिनों में तेजी से बिगड़ सकता है।
रोग की अवस्था की प्रगति के अनुसार विशिष्ट नेत्र संबंधी और प्रणालीगत निष्कर्ष प्रकट होते हैं।
परानासल साइनस अवस्था (प्रारंभिक)
काला परिगलन/पपड़ी (ब्लैक एस्कार) : परानासल साइनस म्यूकोसा, नासिका शंख और तालु म्यूकोसा पर देखा जाने वाला विशिष्ट निष्कर्ष।
मैक्सिलरी साइनस और एथमॉइड साइनस का शामिल होना : सबसे अधिक बार शामिल होने वाले स्थान।
रक्ताधिक्य के बिना परिगलन विशेषता है, जो सामान्य संक्रमणों से भिन्न है।
कक्षीय विस्तार अवस्था
नेत्रगोलक का उभार (Exophthalmos) : 64-83% मामलों में रिपोर्ट किया गया।
बाह्य नेत्र पेशियों का पक्षाघात से नेत्रगोलक स्थिरीकरण (frozen globe) : सबसे अधिक रिपोर्ट किया जाने वाला नेत्र लक्षण।
पलक का गिरना (Ptosis), पलक शोफ, पलक गैंग्रीन : सूजन और परिगलन की प्रगति को दर्शाते हैं।
मस्तिष्क विस्तार चरण
नेत्रगुहा शीर्ष सिंड्रोम (OAS) : नेत्रगोलक स्थिरीकरण के साथ, व्यापक कपाल तंत्रिका संलिप्तता का संकेत। उच्च मृत्यु दर।
कैवर्नस साइनस थ्रोम्बोसिस : शिरापरक वापसी में बाधा के कारण।
रेटिना केंद्रीय धमनी अवरोध (CRAO) : फंडस पर चेरी-रेड स्पॉट।
COVID-19 से संबंधित ROCM के सभी मामलों में CRAO, नेत्रगोलक का उभार (proptosis) और पूर्ण नेत्र पेशी पक्षाघात पाया गया, और रोग का निदान अत्यंत खराब था (सभी मामलों में मृत्यु)3)।
म्यूकोरेल्स (Mucorales) क्रम के कवक, विशेष रूप से राइजोपस ओराइजी (Rhizopus oryzae), मुख्य कारक हैं। ये तेजी से बढ़ने वाले, असेप्टेट (aseptate) फिलामेंटस कवक हैं, जो उष्णकटिबंधीय और उपोष्णकटिबंधीय क्षेत्रों में व्यापक रूप से पाए जाते हैं। बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से शरीर में प्रवेश होता है।
COVID-19 संक्रमण के बाद ROCM के मामले दुनिया भर में तेजी से बढ़े हैं, विशेष रूप से भारत में 2021 में 2,826 मामले सामने आए 6)। COVID-19 के कारण साइटोकाइन स्टॉर्म, प्रतिरक्षा असामान्यता, स्टेरॉयड उपयोग और हाइपरग्लाइसेमिया सामूहिक रूप से फंगल वृद्धि को बढ़ावा देते हैं।
बायोप्सी और कल्चर निश्चित निदान के स्वर्ण मानक हैं। ऊतक विकृति विज्ञान में H&E, परिधीय आइरिस पूर्वकाल सिंकाइया और GMS धुंधलापन का उपयोग किया जाता है। समकोण (90 डिग्री) पर शाखाओं वाले, सेप्टा रहित, चौड़े रिबन जैसे हाइफे, संवहनी आक्रमण, घनास्त्रता और परिगलन विशिष्ट निष्कर्ष हैं 2)। उपचार चयन के लिए कल्चर द्वारा प्रजाति की पहचान महत्वपूर्ण है, लेकिन कल्चर पॉजिटिविटी दर कम है। निश्चित निदान पैथोलॉजिकल ऊतक परीक्षण या कल्चर द्वारा कवक के प्रमाण पर आधारित है।
मस्तिष्कमेरु द्रव से Rhizopus जीनस के DNA अनुक्रम का पता लगाया जा सकता है। सभी 7 मामलों में सकारात्मक (कल्चर सभी नकारात्मक) रिपोर्ट किया गया है, जो पारंपरिक विधियों के नकारात्मक होने पर विशेष रूप से उपयोगी है।
निदान विधि की विशेषताएं नीचे दी गई हैं।
| परीक्षण विधि | विशेषताएं | सावधानियां |
|---|---|---|
| बायोप्सी + कल्चर | निश्चित निदान का स्वर्ण मानक | कल्चर पॉजिटिविटी दर कम है |
| mNGS (मस्तिष्कमेरु द्रव) | कल्चर नेगेटिव मामलों में भी पता लगाने योग्य | विशेषज्ञ सुविधा आवश्यक |
| β-D ग्लूकेन और GM | नियमित फंगल मार्कर | म्यूकोरेल्स के प्रति कम संवेदनशीलता, निदान के लिए अनुपयुक्त |
एंटीफंगल दवाओं और सर्जिकल डीब्राइडमेंट का संयोजन मूल है, और प्रणालीगत प्रबंधन में सक्षम आंतरिक चिकित्सा में उपचार वांछनीय है। नेक्रोटिक ऊतक में एंटीफंगल दवाओं का प्रवेश खराब होने के कारण सर्जिकल उपचार के साथ संयोजन आवश्यक है।
पहली पसंद : लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन B (L-AMB)2)
पोसाकोनाज़ोल : स्टेप-डाउन या साल्वेज थेरेपी। प्रतिक्रिया दर 60-70%2)।
आइसावुकोनाज़ोल : वैकल्पिक चिकित्सा के रूप में प्रभावी, अच्छी सहनशीलता7)। 200 mg लोडिंग खुराक, फिर 200 mg/दिन (मौखिक रूप से लिया जा सकता है)।
संयोजन चिकित्सा : एम्फोटेरिसिन + कैस्पोफंगिन संयोजन ने एकल चिकित्सा की तुलना में बेहतर परिणाम दिखाए हैं, लेकिन म्यूकोरेल्स के खिलाफ इचिनोकैंडिन की इन विट्रो गतिविधि कम है, और मजबूत सबूत नहीं हैं2)।
मृत ऊतक का सर्जिकल डीब्राइडमेंट आवश्यक है। सामान्य रक्तस्राव प्राप्त होने तक छांटना जारी रखना चाहिए, और छांटन मार्जिन की पैथोलॉजिकल पुष्टि की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है। कार्यात्मक एंडोस्कोपिक साइनस सर्जरी (FESS) मानक प्रक्रिया है, और कई बार सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है 4)। व्यापक कक्षीय भागीदारी के मामलों में, हड्डी हटाने के साथ कक्षीय एक्सएंटरेशन की आवश्यकता हो सकती है।
एंटीफंगल दवाओं और सर्जरी के संयोजन से मृत्यु दर 18.5% है, जबकि केवल एंटीफंगल दवाओं से यह 60% है, जो काफी अधिक है 2)।
लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी की प्रशासन अवधि 3 से 36 महीने तक व्यापक रूप से भिन्न होती है और नैदानिक और इमेजिंग सुधार के अनुसार व्यक्तिगत रूप से समायोजित की जाती है 2)। गंभीर मामलों या मस्तिष्क में फैलने वाले मामलों में अक्सर लंबे समय तक उपचार की आवश्यकता होती है। कई बार सर्जिकल डीब्राइडमेंट की भी आवश्यकता हो सकती है।
बीजाणुओं के साँस लेने से परानासल साइनस में वृद्धि होती है और सीधे घुसपैठ या नासोलैक्रिमल वाहिनी के माध्यम से कक्षा तक पहुँचती है। कक्षा से मस्तिष्क तक कक्षीय शीर्ष, कैवर्नस साइनस, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट और रक्त वाहिकाओं के माध्यम से प्रवेश करती है।
मुख्य प्रसार तंत्र एंजियोइनवेज़न (angioinvasion) है, जो रक्त वाहिका दीवार की एंडोथेलियल कोशिकाओं और बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स प्रोटीन को भेदता है। GRP78 (ग्लूकोज-रेगुलेटेड प्रोटीन) इस भेदन प्रक्रिया में शामिल है। यह एंजियोइनवेज़न → थ्रोम्बोसिस → इस्कीमिया → इस्कीमिक नेक्रोसिस के मार्ग से बढ़ता है, जिससे रक्तपूर्णता रहित नेक्रोसिस बनता है।
अम्लीय परिस्थितियों में ट्रांसफ़रिन से आयरन मुक्त होता है, और म्यूकोरेल्स कवक मुक्त आयरन का उपयोग करके तेजी से बढ़ता है। आयरन अधिभार की स्थितियों (हेमोक्रोमैटोसिस, बार-बार रक्ताधान, डेस्फेरिऑक्सामाइन थेरेपी) में भी समान तंत्र काम करता है।
साइटोकाइन स्टॉर्म (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α में वृद्धि), CD4+ T कोशिकाओं में IFN-γ अभिव्यक्ति में कमी, स्टेरॉयड/इम्यूनोमॉड्यूलेटर का उपयोग, और हाइपोक्सिया + हाइपरग्लाइसीमिया + अम्लीय वातावरण + उच्च आयरन स्तर का संयोजन फंगल बीजाणु अंकुरण के लिए आदर्श वातावरण प्रदान करता है7)।
Yang et al. (2026) ने मस्तिष्क रोधगलन को प्रारंभिक लक्षण के रूप में प्रस्तुत करने वाले 7 ROCM मामलों की रिपोर्ट की 5)। सभी मामलों में CSF mNGS द्वारा Rhizopus जीनस का पता चला, लेकिन संवर्धन सभी में नकारात्मक था। निदान तक की मध्य अवधि 5 दिन थी, और एकमात्र जीवित बचे व्यक्ति का निदान 2 दिनों में हुआ (मृत्यु दर 85.7%)। mNGS ROCM के प्रारंभिक निदान के लिए एक आशाजनक उपकरण है, विशेष रूप से तब मूल्यवान जब पारंपरिक संवर्धन और सीरम मार्कर नकारात्मक हों।
mNGS (मेटाजीनोमिक्स अगली पीढ़ी अनुक्रमण) तब उपयोगी होता है जब β-D ग्लूकन और गैलेक्टोमैनन की संवेदनशीलता खराब होती है और संवर्धन द्वारा कारक जीवाणु की पहचान नहीं की जा सकती। विशेष रूप से मस्तिष्क रोधगलन को प्रारंभिक लक्षण के रूप में प्रस्तुत करने वाले असामान्य ROCM में, CSF mNGS एकमात्र निदान साधन हो सकता है 5)।
COVID-19 से जुड़े ROCM के वैश्विक प्रकोप के मद्देनजर, Ostovan et al. (2021) ने बताया कि यांत्रिक वेंटिलेशन का इतिहास रखने वाले सभी रोगियों की मृत्यु हो गई 6)। भारत में, Sen et al. (2021) ने COVID-19 से संबंधित 2,826 ROCM मामलों की सूचना दी, जिसे महामारी की एक नई गंभीर जटिलता के रूप में देखा जा रहा है।
Al Reesi et al. (2023) ने तीव्र क्रोनिक किडनी रोग और कुपोषण से पीड़ित एक बाल रोगी में लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी (5→9 मिलीग्राम/किग्रा/दिन) + पोसाकोनाज़ोल + कई सर्जरी के आक्रामक उपचार से इलाज प्राप्त करने का मामला रिपोर्ट किया 2)। 24 घंटे के भीतर शीघ्र निदान और आक्रामक उपचार को अच्छे परिणाम की कुंजी माना जाता है।
