Sindrome della fessura orbitaria superiore

Punti chiave a colpo d’occhio

La sindrome della fessura orbitaria superiore (SOFS) è una sindrome caratterizzata da paralisi completa dei movimenti oculari, ptosi palpebrale, midriasi e ipoestesia della regione frontale, causata dalla compressione dei nervi cranici (III, IV, V1, VI) che attraversano la fessura orbitaria superiore.
Il nervo ottico non viene danneggiato, quindi l’acuità visiva è preservata, e questo è il principale punto di differenziazione dalla sindrome dell’apice orbitario.
La causa più frequente è il trauma, che si verifica in circa lo 0,3% dei pazienti traumatizzati ¹⁾.
Il nervo abducente è il più suscettibile a danno, mentre il nervo trocleare è il meno colpito.
Il trattamento viene scelto in base alla causa: decompressione chirurgica, terapia steroidea a megadosi o osservazione conservativa.
La SOFS può manifestarsi con un ritardo di oltre un mese dopo il completamento del trattamento per l’herpes zoster oftalmico (HZO) ²⁾.
Il recupero completo di tutti i nervi è stato riportato nel 24-40% dei pazienti trattati con steroidi ³⁾.

1. Sindrome della fessura orbitaria superiore

La sindrome della fessura orbitaria superiore (Superior Orbital Fissure Syndrome; SOFS) è un insieme di sintomi causati dalla compressione delle strutture che passano attraverso la fessura orbitaria superiore (nervo oculomotore, nervo trocleare, primo ramo del nervo trigemino, nervo abducente). È anche nota come sindrome di Rochen-Duvigneaud, descritta per la prima volta da Hirschfeld nel 1858 e denominata da Rochen-Duvigneaud nel 1896.

Secondo le linee guida cliniche giapponesi, è definita come “una condizione caratterizzata da oftalmoplegia completa e ipoestesia o sintomi irritativi nel territorio della prima branca del nervo trigemino, causata da una lesione vicino all’apice orbitario”. Il punto di differenziazione essenziale dalla sindrome dell’apice orbitario è che il nervo ottico non è coinvolto.

La SOFS è una malattia rara, che si verifica in circa lo 0,3% dei pazienti traumatizzati¹⁾. La causa più frequente è il trauma (incidenti motociclistici, fratture zigomatiche, fratture orbitali) e spesso si manifesta entro 48 ore da un trauma facciale. Altre cause includono:

Neoplastiche: linfoma, rabdomiosarcoma, tumori metastatici, tumori dei seni paranasali, tumori orbitali, tumori della base cranica
Infettive: meningite, herpes zoster oftalmico (HZO), sinusite, micosi dei seni paranasali
Infiammatorie: sindrome di Tolosa-Hunt, pseudotumore infiammatorio orbitario, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, tubercolosi, pachimeningite ipertrofica
Vascolari: fistola carotido-cavernosa, aneurisma carotideo, ematoma retro-orbitario
Idiopatiche

Nel 5,5% dei casi di HZO (herpes zoster oftalmico) si verifica una qualche paralisi nervosa e sono riportati casi di associazione con SOFS ²⁾. Anche una fessura orbitaria superiore congenitamente stretta costituisce un fattore di rischio.

Q In cosa differiscono la sindrome della fessura orbitaria superiore e la sindrome dell'apice orbitario?

Il principale elemento di differenziazione è la presenza o meno di neuropatia ottica. Nella sindrome della fessura orbitaria superiore il nervo ottico non è danneggiato, quindi l’acuità visiva e il campo visivo sono preservati. Nella sindrome dell’apice orbitario, oltre al danno dei nervi cranici che attraversano la fessura orbitaria superiore, viene danneggiato anche il nervo ottico che passa attraverso il canale ottico, causando diminuzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Diplopia: causata da oftalmoplegia totale. È il sintomo soggettivo più frequente.
Ptosi palpebrale: abbassamento della palpebra superiore. Può essere notata prima dei disturbi della motilità oculare.
Dolore oculare e cefalea: compaiono come sintomi di irritazione del primo ramo del nervo trigemino.
Ipoestesia o intorpidimento della fronte e della palpebra superiore: disturbo sensitivo nel territorio del primo ramo del nervo trigemino.
Tempo di insorgenza: spesso entro 48 ore dal trauma. Esistono anche casi tardivi, con un caso riportato 32 giorni dopo l’insorgenza di HZO²⁾.

Reperti clinici

Oftalmoplegia: disturbi del movimento oculare in tutte le direzioni dovuti alla compressione dei nervi oculomotore, trocleare e abducente.
Ptosi palpebrale: causata dalla perdita dell’innervazione del nervo oculomotore al muscolo elevatore della palpebra superiore e dalla perdita dell’input simpatico al muscolo di Müller.
Proptosi (proptosis): causata da diminuzione del tono dei muscoli extraoculari. La congestione e la proptosi sono anche dovute a un alterato drenaggio venoso nel seno cavernoso.
Pupilla fissa dilatata (fixed dilated pupil): causata da danno alle fibre parasimpatiche del nervo oculomotore (diverso dal RAPD).
Ipoestesia della fronte e riduzione della secrezione lacrimale: causate da danno al ramo del primo nervo trigemino.
Assenza del riflesso corneale: causata da perdita dell’input afferente del primo nervo trigemino.

Esistono anche casi atipici senza sintomi pupillari (pupil-sparing oculomotor nerve palsy). È stato riportato un caso di SOFS insorto come paralisi del nervo oculomotore senza midriasi dopo una caduta in bicicletta in un uomo di 40 anni ¹⁾. Nelle cause vascolari si osservano edema congiuntivale e soffio vascolare, mentre nei casi traumatici si riscontrano emorragia sottocongiuntivale ed ecchimosi periorbitaria.

Nella forma incompleta (partial SOFS), il danno può coinvolgere solo il settore centrale, interessando esclusivamente il nervo oculomotore, il nervo abducente e il nervo nasociliare.

Q È possibile avere la sindrome della fessura orbitaria superiore anche senza sintomi pupillari?

Sì. Taniguchi (2024) ha riportato un caso di SOFS con risparmio pupillare (pupil-sparing SOFS), dimostrando l’esistenza di forme atipiche ¹⁾. Si ipotizza che l’ostruzione del drenaggio venoso orbitario dovuta alla trasposizione della grande ala dello sfenoide sia il meccanismo alla base del risparmio pupillare. L’assenza di sintomi pupillari non deve escludere la SOFS.

3. Cause e fattori di rischio

La SOFS traumatica è la più comune, con insorgenza tipica entro 48 ore da un trauma facciale. Si verifica nello 0,3-0,8% dei pazienti traumatizzati ¹⁾.

Di seguito sono elencate le cause principali e le informazioni caratteristiche sul rischio.

Traumatica: fratture dello zigomo, della base cranica e dell’orbita. Frequente negli incidenti motociclistici. Esistono due meccanismi: compressione diretta da spostamento di frammenti ossei e compressione secondaria da ematoma e gonfiore ¹⁾.
Infezione/dopo HZO: la SOFS dopo HZO è estremamente rara, con solo 5 casi riportati in passato²⁾. Insorge da 7 a 32 giorni dopo l’esordio dell’HZO. Si ipotizza che la vasculopatia da virus varicella-zoster (il virus invade direttamente le cellule endoteliali causando eventi trombotici nei piccoli vasi) sia il meccanismo²⁾.
Neoplastica: linfoma maligno, rabdomiosarcoma, tumori metastatici, tumori dei seni paranasali, tumori orbitali, tumori della base cranica.
Infiammatoria: sindrome di Tolosa-Hunt, pseudotumore infiammatorio orbitario, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, pachimeningite ipertrofica. Micosi dei seni paranasali (diabete grave, uso prolungato di steroidi, farmaci immunosoppressori come fattori di rischio).
Vascolare: fistola carotido-cavernosa, aneurisma carotideo, ematoma retro-orbitario.

Q È possibile che la sindrome della fessura orbitaria superiore si manifesti anche dopo l'herpes zoster?

È stato riportato un caso di SOFS tardivo, insorto 32 giorni dopo l’esordio di HZO ²⁾. Poiché può manifestarsi anche più di un mese dopo il completamento del trattamento, è necessario consultare un medico se durante il follow-up dopo HZO compaiono diplopia o ptosi palpebrale.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi clinica è fondamentale; la combinazione di paralisi dei muscoli oculari, ptosi palpebrale, midriasi e disturbi sensoriali nel primo ramo del nervo trigemino è la chiave diagnostica. Si distingue dalla sindrome dell’apice orbitario per l’assenza di neuropatia ottica (riduzione dell’acuità visiva e del campo visivo).

Valutazione clinica

Conferma della neuropatia trigeminale: verificare la differenza di sensibilità corneale e frontale tra i due lati.
Esclusione della neuropatia ottica: valutazione dell’acuità visiva, del campo visivo, della frequenza critica di fusione e del RAPD (difetto pupillare afferente relativo).
Valutazione dei sintomi pupillari: presenza di midriasi fissa (possono esistere casi con risparmio pupillare ¹⁾).

Esami di imaging

TC (TC ad alta risoluzione con fette da 2 mm): valuta frammenti ossei, stenosi della fessura orbitaria superiore e lesioni compressive. Conferma la distruzione della parete ossea tra orbita, seno cavernoso, base cranica e seni etmoidali posteriori e sfenoidali. Nel caso di Taniguchi, la TC preoperatoria non ha rilevato la stenosi della fessura orbitaria superiore, mentre la TC postoperatoria ha confermato l’espansione ¹⁾.
RMN (con gadolinio): valutazione dettagliata dei tessuti molli. Molto utile per la diagnosi differenziale tra malattie infiammatorie e neoplastiche. L’orbita viene esaminata in sezioni coronali e assiali con soppressione del grasso o sequenze STIR.
ARM (angiografia RM): diagnosi differenziale di patologie vascolari come aneurismi.
Angiografia: in caso di sospetta fistola carotido-cavernosa o aneurisma.

Esami del sangue e del liquido cerebrospinale

Esami del sangue: emocromo, VES, PCR, anticorpi antinucleo, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glucano, ecc.
Esame del liquido cerebrospinale: quando le lesioni sono presenti nel seno cavernoso o alla base del cranio. In alcuni casi può essere necessaria una biopsia per la diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale

Di seguito sono riportate le principali diagnosi differenziali e i punti chiave per la loro distinzione.

Malattia	Punti chiave per la diagnosi differenziale
Sindrome dell’apice orbitario	Associata a neuropatia ottica (riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo)
Sindrome del seno cavernoso	Può coinvolgere anche la sindrome di Horner e il secondo e terzo ramo del trigemino
Sindrome di Tolosa-Hunt	Oftalmoplegia dolorosa, risponde agli steroidi
Fistola carotido-cavernosa	Es oftalmico pulsante, dilatazione vascolare episclerale «a cavatappi», aumento della pressione intraoculare

Per la diagnosi differenziale con la sindrome di Miller Fisher (dopo HZO), gli anticorpi anti-GQ1b sono un indicatore ²⁾. Si raccomanda una risonanza magnetica di controllo dopo 6 mesi.

5. Trattamento standard

Il trattamento della malattia di base è la priorità assoluta e quanto più precoce è il trattamento, migliore è la prognosi.

Trattamento traumatico

Decompressione chirurgica

È indicata in caso di stenosi della fessura orbitaria superiore dovuta a spostamento di frammenti ossei. Si raccomanda un intervento chirurgico il più precoce possibile¹⁾; nei casi non urgenti, viene eseguito in media dopo 10,7 giorni. Le tecniche chirurgiche includono la via orbitaria esterna (parete laterale), la via transetmoidale esterna (parete mediale) e l’approccio combinato orbito-cranico (decompressione profonda).

Terapia steroidea a megadosi

È indicata quando non vi è evidenza di spostamento osseo e la compressione è dovuta principalmente all’edema. Viene utilizzato il seguente regime secondo il protocollo per lesioni del midollo spinale e dei nervi ^1,4,5).

Metilprednisolone 30 mg/kg per via endovenosa (in bolo)
Successivamente 5,4 mg/kg/h in infusione continua per 48 ore
Successivamente, ridurre gradualmente il prednisolone orale nell’arco di 2 settimane

Nel caso di Taniguchi, poiché erano trascorse più di 2 settimane dal trauma, è stata scelta una dose bassa: betametasone 4 mg/die per via endovenosa per 14 giorni, seguito da idrocortisone orale per 2 mesi, con recupero completo dopo 6 mesi¹⁾.

Trattamento conservativo (osservazione)

In 8 dei 19 casi di SOFS traumatico è stato riportato un recupero spontaneo completo. A volte si opta per un trattamento conservativo a causa del rischio di ulteriori danni da esplorazione chirurgica.

Trattamento vascolare

Ematoma retrobulbare: di solito si riassorbe spontaneamente in 3-12 settimane. In caso di frattura associata, aspirazione, riduzione chirurgica e steroidi per via endovenosa.
Fistola carotido-cavernosa: dopo conferma con angiografia carotidea, embolizzazione con palloncino staccabile o spirali.

Trattamento infiammatorio

Nella sindrome di Tolosa-Hunt, si somministrano inizialmente 50-60 mg/die di prednisolone per 3 giorni. Il dolore orbitale migliora drasticamente, ma una riduzione troppo rapida della dose può causare una ricaduta.

Trattamento correlato a HZO

È stato riportato un trattamento che combina aciclovir per via endovenosa a 30 mg/kg/die, steroidi (ivMP 1000 mg/die seguiti da PSL orale 0,5 mg/kg/die) e IVIg (400 mg/kg/die per 5 giorni)²⁾. Non si è verificata una risposta immediata all’immunoterapia, ma dopo 4 mesi la limitazione dei movimenti oculari è migliorata²⁾.

Gestione dei deficit residui

Se non si osserva miglioramento dopo 6 mesi, si considera un intervento di strabismo o una trasposizione del muscolo elevatore.

Q In quali casi è indicata la terapia con megadosi di steroidi?

È efficace quando la causa principale è la compressione edematosa senza spostamento di frammenti ossei. Si utilizza un protocollo simile a quello per lesioni del midollo spinale: bolo di metilprednisolone 30 mg/kg seguito da infusione continua di 5,4 mg/kg/h per 48 ore^1,4,5). Molti studi ne hanno dimostrato l’efficacia, ma le evidenze da RCT sono scarse.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia della fessura orbitaria superiore

La fessura orbitaria superiore è una fessura di circa 22 mm di lunghezza e 2-8 mm di larghezza formata tra l’ala maggiore e l’ala minore dell’osso sfenoide, che collega la cavità orbitaria alla fossa cranica media. Ha una forma a pera con la base larga sul lato nasale del corpo dello sfenoide e l’apice rivolto verso il lato temporale superiore. Anteriormente si trova l’anello di Zinn (anello tendineo comune).

Settore laterale (extra-anulare)

Strutture che lo attraversano: nervo lacrimale, nervo frontale, nervo trocleare, vena oftalmica superiore.

Significato clinico: Il nervo trocleare è protetto sopra l’anello tendineo ed è il meno suscettibile a danni.

Settore centrale (all'interno dell'anello tendineo)

Strutture che lo attraversano: ramo superiore e inferiore del nervo oculomotore, nervo nasociliare, nervo abducente, plesso simpatico. Anche il ganglio ciliare si trova qui.

Significato clinico: il nervo abducente è il più vulnerabile e soggetto a danni, a causa del suo lungo decorso intracranico e della vicinanza all’ala maggiore.

Settore inferiore

Strutture che passano: vena oftalmica inferiore.

Significato clinico: in caso di lesione isolata, influisce sul drenaggio venoso orbitario.

Immediatamente sopra la fessura orbitaria superiore si trova il canale ottico, attraverso cui passano il nervo ottico e l’arteria oftalmica. Il canale ottico è una struttura indipendente dalla fessura orbitaria superiore, e la definizione di SOFS prevede che il nervo ottico non sia danneggiato.

Fisiopatologia

La compressione da parte di frammenti ossei o lesioni occupanti spazio provoca infiammazione e compressione dei tessuti nervosi adiacenti. Il cono muscolare è circondato dal setto intermuscolare e dalla capsula di Tenone, con un volume relativamente fisso, quindi edema, emorragia o tumori danneggiano facilmente le strutture nervose vulnerabili.

I meccanismi della SOFS traumatica sono principalmente due: (1) compressione diretta da spostamento di frammenti ossei e (2) compressione secondaria da ematoma e gonfiore ¹⁾.

Come meccanismo del pupil-sparing, è stata proposta l’ipotesi che il disturbo del drenaggio venoso orbitale causato dallo spostamento dell’ala maggiore dello sfenoide danneggi principalmente la parte centrale del nervo oculomotore (dove la vascolarizzazione va dalla periferia al centro), risparmiando le fibre pupillari che decorrono sulla superficie del nervo ¹⁾.

Nella SOFS associata a HZO, si ipotizza che il meccanismo sia un microinfarto dovuto a vasculopatia da virus varicella-zoster (invasione diretta del virus nelle cellule endoteliali → eventi trombotici dei piccoli vasi) ²⁾. Sono stati proposti anche invasione virale diretta, meccanismi immunitari post-infezione, ascesso orbitale e trombosi del seno cavernoso ²⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Prima segnalazione di SOFS con risparmio pupillare (Taniguchi 2024)

Taniguchi et al. (2024) hanno riportato il primo caso di SOFS con paralisi del nervo oculomotore senza midriasi (pupil-sparing oculomotor nerve palsy)¹⁾. Un uomo di 40 anni ha sviluppato una SOFS atipica dopo una frattura dello zigomo in seguito a una caduta in bicicletta. Si è ipotizzato che il drenaggio venoso orbitario compromesso dallo spostamento dell’ala maggiore dello sfenoide fosse il meccanismo alla base del risparmio pupillare. Dopo la riduzione chirurgica della frattura dello zigomo, la TC ha confermato l’ampliamento della fessura orbitaria superiore. Il paziente è guarito completamente in 6 mesi dopo somministrazione endovenosa di betametasone 4 mg/die per 14 giorni.

Segnalazione di SOFS tardiva dopo HZO (Takahashi 2025)

Takahashi et al. (2025) hanno riportato il caso di una donna di 79 anni che ha sviluppato SOFS tardivo 32 giorni dopo l’insorgenza di HZO²⁾. La condizione si è manifestata dopo la negativizzazione del DNA del virus varicella-zoster nel liquido cerebrospinale, e si è ipotizzato che il meccanismo fosse una vasculopatia da virus varicella-zoster dei piccoli vasi. Dopo trattamento con IVMP + PSL + IVIg, la paziente è migliorata dopo 4 mesi. La SOFS post-HZO è stata riportata solo in 5 casi precedenti ed è una complicanza estremamente rara.

Studio sull’esito della SOFS traumatica (Chen 2010)

Chen et al. (2010) hanno valutato 33 casi di SOFS traumatica e hanno riportato un recupero completo nel 24-40% dei pazienti trattati con steroidi e nel 21,4% di quelli non trattati³⁾. Le linee guida per il trattamento della SOFS traumatica non sono ancora stabilite e, a causa della rarità della malattia, è difficile condurre studi su larga scala.

8. Riferimenti bibliografici

Taniguchi H, Nishioka H, Kuriyama E, et al. Craniofacial fracture with superior orbital fissure syndrome resulting in pupil-sparing oculomotor nerve palsy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12:e5828.
Takahashi S, Okabayashi K, Soejima I, et al. Delayed superior orbital fissure syndrome arising more than one month after herpes zoster ophthalmicus and meningitis. Intern Med. 2025;64:293-296.
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