상안와열 증후군

한눈에 보는 포인트

위눈확틈새증후군(SOFS)은 위눈확틈새를 통과하는 뇌신경(III, IV, V1, VI)의 압박으로 인해 전안구운동장애, 눈꺼풀처짐, 산동, 이마부위 감각장애를 나타내는 증후군입니다.
시신경은 손상되지 않아 시력이 유지되는 점이 눈확끝증후군과의 가장 큰 감별점입니다.
가장 흔한 원인은 외상이며, 외상 환자의 약 0.3%에서 발생합니다¹⁾.
외전신경이 가장 손상되기 쉽고, 도르래신경은 가장 손상되기 어렵습니다.
치료는 원인에 따라 외과적 감압술, 고용량 스테로이드 요법, 보존적 경과 관찰을 선택합니다.
대상포진안증(HZO) 치료 완료 후에도 1개월 이상 지연되어 SOFS가 발생할 수 있습니다 ²⁾.
스테로이드 치료를 받은 환자의 24~40%에서 모든 신경의 완전한 회복이 보고되었습니다³⁾.

1. 상안와열 증후군이란?

상안와열증후군(Superior Orbital Fissure Syndrome; SOFS)은 상안와열을 통과하는 구조물(동안신경, 활차신경, 삼차신경 제1지, 외전신경)의 압박으로 인한 증상군입니다. 다른 이름으로 Rochen-Duvigneaud 증후군이라고도 하며, 1858년 Hirschfeld가 처음 기술하고 1896년 Rochen-Duvigneaud가 명명했습니다.

일본 진료 지침에 따르면, 이는 “안와 첨부 근처의 병변으로 인한 전안구 운동 장애 및 삼차신경 제1분지 영역의 감각 마비 또는 자극 증상”으로 정의됩니다. 시신경이 손상되지 않는다는 점이 안와 첨부 증후군과의 본질적인 감별점입니다.

SOFS는 드문 질환으로, 외상 환자의 약 0.3%에서 발생합니다¹⁾. 가장 흔한 원인은 외상(오토바이 사고, 광대뼈 골절, 안와 골절)이며, 안면 외상 후 48시간 이내에 발생하는 경우가 많습니다. 다른 원인으로는 다음이 있습니다.

종양성: 림프종, 횡문근육종, 전이성 종양, 부비동 종양, 안와 종양, 두개저 종양
감염성: 수막염, 대상포진안증(HZO), 부비동염, 부비동 진균증
염증성: Tolosa-Hunt 증후군, 안와 염증성 가성종양, 베게너 육아종증, 유육종증, 결핵, 비후성 경막염
혈관성: 내경동맥 해면정맥동루, 경동맥류, 안와후 혈종
특발성

HZO(대상포진안증)의 5.5%에서 어떤 신경마비가 발생하며, SOFS를 동반하는 보고도 있습니다²⁾. 선천적으로 상안와열이 좁은 것도 위험 요인입니다.

Q 상안와열증후군과 안와첨부증후군은 어떻게 다른가요?

가장 큰 감별점은 시신경 장애의 유무입니다. 상안와열증후군에서는 시신경이 손상되지 않아 시력과 시야가 보존됩니다. 안와첨부증후군에서는 상안와열을 통과하는 뇌신경의 장애에 더해 시신경관을 통과하는 시신경도 손상되어 시력 저하와 시야 장애가 발생합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

복시: 전안구운동장애로 인해 발생합니다. 가장 빈도가 높은 자각 증상입니다.
안검하수: 윗눈꺼풀이 처지는 증상입니다. 안구운동장애보다 먼저 알아차리는 경우가 있습니다.
안통 및 두통: 삼차신경 제1지의 자극 증상으로 나타납니다.
이마 및 위눈꺼풀의 감각 저하 또는 저림: 삼차신경 제1지 영역의 감각 장애입니다.
발병 시기: 외상 후 48시간 이내에 발병하는 경우가 많습니다. 지연 발병 사례도 있으며, HZO 발병 후 32일째에 발병한 증례가 보고되었습니다²⁾.

임상 소견

안근 마비(ophthalmoplegia): 동안신경, 활차신경, 외전신경의 압박으로 인한 전방향 안구 운동 장애입니다.
눈꺼풀 처짐(ptosis): 위눈꺼풀 올림근에 대한 동안신경 공급 소실과 뮐러근에 대한 교감신경 입력 소실로 인해 발생합니다.
안구돌출(proptosis) : 외안근 긴장도 저하로 인해 발생합니다. 충혈과 안구돌출은 해면정맥동으로의 정맥 환류 장애도 한 원인입니다.
고정 산동(fixed dilated pupil) : 동안신경의 부교감신경 섬유 손상으로 인해 발생합니다(RAPD와 다름).
이마 부위 감각 마비 및 눈물 분비 감소 : 삼차신경 제1가지의 분지 손상으로 인해 발생합니다.
각막 반사 소실 : 삼차신경 제1가지의 구심성 입력 소실로 인해 발생합니다.

동공 증상이 없는 비전형적 증례(pupil-sparing oculomotor nerve palsy)도 존재합니다. 40세 남성이 자전거에서 넘어진 후 산동을 동반하지 않은 동안신경 마비로 SOFS가 발생한 증례가 보고되었습니다¹⁾. 혈관성 원인에서는 결막 부종과 혈관 잡음이, 외상성 증례에서는 결막하 출혈과 안와 주위 피하 출혈이 관찰됩니다.

불완전형(partial SOFS)에서는 중앙 구역만 손상되어 동안신경, 외전신경, 비섬모체신경만 장애를 받을 수 있습니다.

Q 동공 증상이 없어도 상안와열 증후군이 있을 수 있나요?

네. Taniguchi(2024)가 동공 보존형 SOFS를 보고하였으며, 비전형적인 예도 존재합니다¹⁾. 접형골 대익의 전위로 인한 안와정맥 환류 장애가 동공 보존의 기전으로 추정됩니다. 동공 증상이 없다고 해서 SOFS를 배제해서는 안 됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

외상성 SOFS가 가장 흔하며, 안면 외상 후 48시간 이내에 발병하는 것이 전형적입니다. 외상 환자의 0.3~0.8%에서 발생합니다¹⁾.

주요 원인과 특징적인 위험 정보는 다음과 같습니다.

외상성: 광대뼈 골절, 두개저 골절, 안와 골절. 오토바이 사고에 흔합니다. 골편 전위에 의한 직접 압박과 혈종·부종에 의한 이차적 압박의 두 가지 기전이 있습니다¹⁾.
감염성/HZO 후: HZO 후 SOFS가 합병된 보고는 단 5예로 매우 드뭅니다²⁾. HZO 발병 후 7~32일에 발생합니다. 수두대상포진바이러스 혈관병증(바이러스가 내피세포에 직접 침입하여 소혈관의 혈전성 사건을 유발)이 기전으로 추정됩니다²⁾.
종양성: 악성림프종, 횡문근육종, 전이성 종양, 부비동 종양, 안와 종양, 두개저 종양.
염증성: Tolosa-Hunt 증후군, 안와 염증성 가성종양, 베게너 육아종증, 유육종증, 비후성 경막염. 부비동 진균증(위험인자: 중증 당뇨병, 장기 스테로이드 사용, 면역억제제 사용).
혈관성: 내경동맥 해면정맥동루, 경동맥류, 안와후혈종.

Q 대상포진 후에도 상안와열증후군이 발생할 수 있습니까?

네. HZO 발병 32일 후 지연성 SOFS 사례가 보고되었습니다²⁾. 치료 완료 후에도 1개월 이상 지연되어 발병할 수 있으므로, HZO 후 추적 관찰 중 복시나 안검하수가 나타나면 진료가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단이 기본이며, 안근마비, 안검하수, 산동, 삼차신경 제1분지 영역의 감각 장애의 조합이 진단의 핵심입니다. 시신경 장애(시력 저하, 시야 결손)가 없는 점으로 안와첨증후군과 구별합니다.

임상 평가

삼차신경 기능 장애 확인: 각막 감각 및 이마 부위 감각의 좌우 차이를 확인합니다.
시신경 기능 장애 배제: 시력 검사, 시야 검사, 임계 깜빡임 빈도, 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)를 평가합니다.
동공 증상 평가: 고정 산동 유무 확인 (동공 보존 예도 존재함 ¹⁾).

영상 검사

CT (2mm 두께의 고해상도 CT): 골편, 위눈확틈새 협착, 압박성 병변을 평가합니다. 안와, 해면정맥동, 두개저, 후부 사골동 및 접형동의 골벽 파괴를 확인합니다. Taniguchi 증례에서는 수술 전 CT에서 위눈확틈새 협착이 간과되었고, 수술 후 CT에서 확장이 확인되었습니다 ¹⁾.
MRI (가돌리늄 조영): 연부조직의 세부 평가. 염증성 및 종양성 질환의 감별에 매우 유용합니다. 안와부는 지방 억제 또는 STIR 조건에서 관상면 및 수평면 촬영을 시행합니다.
MRA (MR 혈관조영술): 동맥류 등의 혈관 병변 감별.
혈관조영술: 경동맥해면동루 또는 동맥류가 의심되는 경우.

혈액 및 뇌척수액 검사

혈액 검사: 말초혈액, ESR, CRP, 항핵항체, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-글루칸 등.
뇌척수액 검사: 병변이 해면정맥동이나 두개저에 있는 경우. 확진을 위해 생검이 필요할 수 있음.

감별 진단

다음은 주요 감별 질환과 감별 포인트를 나타냅니다.

질환	감별 포인트
안와첨부증후군	시신경병증(시력 저하, 시야 장애)을 동반함
해면정맥동증후군	호르너증후군 및 삼차신경 제2, 제3지도 침범될 수 있음
Tolosa-Hunt 증후군	통증성 외안근 마비, 스테로이드 반응
경동맥 해면정맥동루	박동성 안구돌출, ‘코르크 마개’ 모양 공막상 혈관 확장, 안압 상승

Miller Fisher 증후군과의 감별(HZO 후 경우)에는 항GQ1b 항체가 지표가 됩니다²⁾. 6개월 후 MRI 재검사가 권장됩니다.

5. 표준 치료법

원인 질환의 치료가 최우선이며, 조기 치료일수록 예후가 좋습니다.

외상성 치료

외과적 감압술

골편 전위로 인한 상안와열 협착이 있는 경우 적응됩니다. 가능한 한 조기에 수술이 권장되며¹⁾, 비응급 사례에서는 평균 10.7일 후에 시행됩니다. 수술 방법에는 비외 안와내 경로(외측벽), 비외 경사골 경로(내측벽), 안와-두개골 병용 접근법(심부 감압)이 있습니다.

메가도즈 스테로이드 요법

골 전위의 증거가 없고 부종에 의한 압박이 주된 원인인 경우 적응됩니다. 척수 및 신경 손상 프로토콜에 따른 다음 요법이 사용됩니다^1,4,5).

메틸프레드니솔론 30mg/kg 정맥내 투여 (볼루스)
이어서 5.4mg/kg/h로 48시간 지속 점적
이후 2주에 걸쳐 경구 프레드니솔론 점감

Taniguchi 증례에서는 손상 후 2주 이상 경과하여 저용량을 선택, 베타메타손 4mg/일×14일 정맥주사 후 히드로코르티손 경구 2개월 투여, 6개월 후 완전 회복¹⁾.

보존적 치료 (경과 관찰)

외상성 SOFS 19예 중 8예에서 완전 자연 회복이 보고되었다. 외과적 탐색으로 인한 추가 손상 위험 때문에 보존적 치료를 선택하기도 한다.

혈관성 치료

안와후혈종: 일반적으로 3~12주 내에 자연 흡수됩니다. 골절이 동반된 경우 흡인, 관혈적 정복, 스테로이드 정맥 주사를 시행합니다.
경동맥해면정맥동루: 경동맥 조영술로 확인 후, 분리형 풍선 또는 코일 색전술을 시행합니다.

염증성 치료

Tolosa-Hunt 증후군에서는 프레드니솔론 50~60mg/일을 먼저 3일간 투여합니다. 안와 통증은 극적으로 호전되지만, 조기 감량 시 재발할 수 있습니다.

HZO 관련 치료

아시클로버 30mg/kg/일 정맥주사에 스테로이드(IVMP 1000mg/일 → 경구 PSL 0.5mg/kg/일)와 IVIg(400mg/kg/일×5일)를 병용한 치료가 보고되었습니다²⁾. 면역요법에 즉각적인 반응은 없었으나 4개월 후 안구운동 제한이 개선되었습니다²⁾.

잔여 장애의 관리

6개월이 지나도 개선이 없는 경우 사시 수술 또는 거근전전술을 고려합니다.

Q 메가도즈 스테로이드 요법은 어떤 경우에 적응이 되나요?

골편 전위가 없는 부종성 압박이 주 원인일 때 효과적이며, 척수손상 프로토콜에 따라 메틸프레드니솔론 30mg/kg 볼루스 후 5.4mg/kg/h로 48시간 지속 점적하는 방법이 사용됩니다^1,4,5). 많은 보고에서 그 유효성이 입증되었지만, 무작위 대조 시험에 의한 증거는 부족합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

위눈확틈새의 해부학

위눈확틈새는 나비뼈의 큰날개와 작은날개 사이에 형성된 전체 길이 약 22mm, 너비 2~8mm의 틈새로, 눈확안과 중간머리뼈우묵을 연결합니다. 모양은 나비뼈 몸통 쪽 코 측이 넓은 기저부이고 위관자 쪽으로 끝이 뾰족한 배 모양입니다. 앞쪽에 진힘줄고리(Zinn annulus; 총힘줄고리)가 있습니다.

가쪽 구역 (힘줄고리 바깥)

통과하는 구조물: 누선신경, 전두신경, 활차신경, 위눈정맥.

임상적 의의: 활차신경은 힘줄고리 위에서 보호되어 가장 손상되기 어렵습니다.

중앙 구역 (힘줄고리 내)

통과하는 구조물: 동안신경 위가지와 아래가지, 비섬모체신경, 외전신경, 교감신경얼기. 섬모체신경절도 여기에 위치합니다.

임상적 의의: 외전신경이 가장 취약하고 손상되기 쉬우며, 이는 두개강 내 주행이 길고 큰날개에 가깝기 때문입니다.

아래쪽 구역

통과하는 구조물: 하안정맥.

임상적 의의: 단독 손상 시 안와정맥 환류에 영향을 미칩니다.

위안와틈새 바로 위에는 시신경관이 있으며, 시신경과 안동맥이 통과합니다. 시신경관은 위안와틈새와 독립된 구조로, 시신경이 손상되지 않는 것이 SOFS의 정의적 특징입니다.

병태생리

골편이나 점유 병변에 의한 압박이 인접 신경 조직의 염증과 압박을 유발합니다. 근원뿔은 근간막과 테논낭으로 둘러싸여 부피가 비교적 고정되어 있으므로, 부종, 출혈, 종양에 의해 취약한 신경 구조가 손상되기 쉽습니다.

외상성 SOFS의 기전은 (1) 골편 전위에 의한 직접 압박과 (2) 혈종·부종에 의한 이차적 압박이 주를 이룹니다¹⁾.

동공 보존의 기전으로, 접형골 대익의 전위로 인한 안와정맥 환류 장애가 동안신경의 중심부(혈관 분포가 말초에서 중심으로 향함)를 주로 손상시키고, 신경 표면을 주행하는 동공 섬유를 보존한다는 가설이 제시되었습니다¹⁾.

HZO 관련 SOFS에서는 수두대상포진바이러스 혈관병증(바이러스가 내피세포에 직접 침입→소혈관 혈전성 사건)으로 인한 미세경색이 기전으로 추정됩니다²⁾. 직접 바이러스 침입, 감염 후 면역 기전, 안와 농양, 해면정맥동 혈전증 등도 제시되었습니다²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

동공보존형 SOFS의 첫 보고 (Taniguchi 2024)

Taniguchi 등(2024)은 동공보존형 동안신경마비를 보인 첫 SOFS 증례를 보고했습니다¹⁾. 40세 남성이 자전거 추락 후 관골 골절과 함께 비전형적 SOFS가 발생했습니다. 접형골 대익의 전위로 인한 안와정맥 환류 장애가 동공 보존의 기전으로 추정되었습니다. 관골 골절 정복술 후 CT에서 상안와열의 확장을 확인했고, 베타메타손 4mg/일×14일 정맥 주사 후 6개월에 완전 회복되었습니다.

HZO 후 지연성 SOFS 보고 (Takahashi 2025)

Takahashi 등(2025)은 HZO 발병 32일 후 지연성 SOFS가 발생한 79세 여성 증례를 보고했습니다²⁾. 수두대상포진바이러스 뇌척수액 DNA 음전 후에 발생했으며, 소혈관 수두대상포진바이러스 혈관병증이 기전으로 추정되었습니다. IVMP+PSL+IVIg 치료 후 4개월에 호전되었습니다. HZO 후 SOFS는 과거 5례만 보고된 매우 드문 합병증입니다.

외상성 SOFS의 예후 연구 (Chen 2010)

Chen 등(2010)은 외상성 SOFS 33례를 평가하여 스테로이드 치료로 24~40%, 무치료로 21.4%가 완전 회복되었음을 보고했습니다³⁾. 외상성 SOFS의 치료 지침은 확립되지 않았으며, 희귀 질환으로 인해 대규모 연구 수행이 어렵습니다.

8. 참고문헌

Taniguchi H, Nishioka H, Kuriyama E, Inoue Y, Okumoto T. Craniofacial Fracture with Superior Orbital Fissure Syndrome Resulting in Pupil-sparing Oculomotor Nerve Palsy. Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2024;12(5):e5828. doi:10.1097/GOX.0000000000005828. PMID:38798927; PMCID:PMC11124695.
Takahashi S, Okabayashi K, Soejima I, Oniki A, Ishihara S, Tomimitsu H. Delayed Superior Orbital Fissure Syndrome Arising More than One Month after Herpes Zoster Ophthalmicus and Meningitis. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2025;64(2):293-296. doi:10.2169/internalmedicine.3652-24. PMID:38839332; PMCID:PMC11802228.
Chen CT, Wang TY, Tsay PK, Huang F, Lai JP, Chen YR. Traumatic superior orbital fissure syndrome: assessment of cranial nerve recovery in 33 cases. Plastic and reconstructive surgery. 2010;126(1):205-212. doi:10.1097/PRS.0b013e3181dab658. PMID:20595868.
Chen CT, Chen YR. Traumatic superior orbital fissure syndrome: current management. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2010;3(1):9-16. doi:10.1055/s-0030-1249369. PMID:22110813; PMCID:PMC3052661.
Acartürk S, Seküçoğlu T, Kesiktäs E. Mega dose corticosteroid treatment for traumatic superior orbital fissure and orbital apex syndromes. Annals of plastic surgery. 2004;53(1):60-4. doi:10.1097/01.sap.0000106424.54415.dc. PMID:15211201.