上眼窩裂症候群

上眼窩裂症候群（SOFS）は上眼窩裂を通過する脳神経（III・IV・V1・VI）の圧迫により全眼球運動障害・眼瞼下垂・散瞳・前額部知覚障害を呈する症候群である。
視神経は障害されないため視力は保たれる点が眼窩先端部症候群との最大の鑑別点である。
最も頻度の高い原因は外傷であり、外傷患者の約0.3%に発症する¹⁾。
外転神経が最も損傷を受けやすく、滑車神経は最も障害されにくい。
治療は原因に応じて外科的減圧術・メガドーズステロイド療法・保存的経過観察を選択する。
帯状疱疹眼症（HZO）の治療完了後にも1か月以上遅れてSOFSが発症することがある²⁾。
ステロイド治療を受けた患者の24〜40%で全神経の完全回復が報告されている³⁾。

1. 上眼窩裂症候群とは

上眼窩裂症候群（Superior Orbital Fissure Syndrome; SOFS）は、上眼窩裂を通過する構造物（動眼神経・滑車神経・三叉神経第一枝・外転神経）の圧迫による症状群である。別名をロシェン・デュヴィニョー症候群（Rochen-Duvigneaud syndrome）といい、1858年にHirschfeldが初めて記載し、1896年にRochen-Duvigneaudが命名した。

日本の診療指針では、「眼窩先端部近傍の障害によって全眼球運動障害と三叉神経第一枝領域の知覚麻痺ないしは刺激症状を認めるもの」と定義されている。視神経は障害されない点が眼窩先端部症候群との本質的な鑑別点である。

SOFSは稀な疾患であり、外傷患者の約0.3%に発症する¹⁾。最も頻度の高い原因は外傷（オートバイ事故・頬骨骨折・眼窩骨折）であり、顔面外傷後48時間以内に発症することが多い。その他の原因には以下が挙げられる。

腫瘍性：リンパ腫、横紋筋肉腫、転移性腫瘍、副鼻腔腫瘍、眼窩腫瘍、頭蓋底腫瘍
感染性：髄膜炎、帯状疱疹（HZO）、副鼻腔炎、副鼻腔真菌症
炎症性：Tolosa-Hunt症候群、眼窩炎性偽腫瘍、Wegener肉芽腫、サルコイドーシス、結核、肥厚性硬膜炎
血管性：内頸動脈海綿静脈洞瘻、頸動脈瘤、眼窩後血腫
特発性

HZO（帯状疱疹性眼症）の5.5%で何らかの神経麻痺が生じ、SOFSを合併する報告もある²⁾。先天的に上眼窩裂が狭いこともリスク要因となる。

Q 上眼窩裂症候群と眼窩先端部症候群はどう違うのか？

最大の鑑別点は視神経障害の有無である。上眼窩裂症候群では視神経が障害されないため視力・視野は保たれる。眼窩先端部症候群では上眼窩裂を通過する脳神経の障害に加え、視神経管を通過する視神経も障害され、視力低下・視野障害が生じる。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

複視：全眼球運動障害による。最も頻度の高い自覚症状である。
眼瞼下垂：上眼瞼の垂れ下がり。眼球運動障害より先に気づかれることがある。
眼痛・頭痛：三叉神経第一枝の刺激症状として出現する。
前額部・上眼瞼の感覚低下またはしびれ：三叉神経第一枝領域の知覚障害。
発症時期：外傷後48時間以内の発症が多い。遅発例も存在し、HZO発症から32日後に発症した症例が報告されている²⁾。

臨床所見

眼筋麻痺（ophthalmoplegia）：動眼神経・滑車神経・外転神経の圧迫による全方向の眼球運動障害。
眼瞼下垂（ptosis）：上眼瞼挙筋への動眼神経供給の消失と、ミュラー筋への交感神経入力消失による。
眼球突出（proptosis）：外眼筋の緊張低下による。充血や眼球突出は海綿静脈洞への静脈還流障害も一因となる。
固定散瞳（fixed dilated pupil）：動眼神経の副交感神経線維障害による（RAPDとは異なる）。
前額部知覚麻痺・涙液分泌低下：三叉神経第一枝の分枝損傷による。
角膜反射消失：三叉神経第一枝の求心性入力消失による。

瞳孔症状を欠く非典型例（pupil-sparing oculomotor nerve palsy）も存在する。40歳男性の自転車転倒後に、散瞳を伴わない動眼神経麻痺としてSOFSが発症した症例が報告されている¹⁾。血管性原因では結膜浮腫・血管雑音が、外傷例では結膜下出血・眼窩周囲皮下出血が認められる。

不全型（partial SOFS）では中央セクターのみの障害により、動眼神経・外転神経・鼻毛様体神経のみが障害されることがある。

Q 瞳孔症状がなくても上眼窩裂症候群のことはあるのか？

ある。Taniguchi（2024）がpupil-sparing SOFSを報告しており、非典型例も存在する¹⁾。蝶形骨大翼の転位による眼窩静脈還流障害が瞳孔温存の機序として推定されている。瞳孔症状がないからといってSOFSを除外してはならない。

3. 原因とリスク要因

外傷性SOFSが最も多く、顔面外傷後48時間以内の発症が典型的である。外傷患者の0.3〜0.8%に発症する¹⁾。

主要な原因と特徴的なリスク情報を以下に示す。

外傷性：頬骨骨折・頭蓋底骨折・眼窩骨折。オートバイ事故に多い。骨片転位による直接圧迫と血腫・腫脹による二次的圧迫の2機序が存在する¹⁾。
感染性・HZO後：HZO発症後にSOFSを合併した報告は過去5例のみと極めて稀²⁾。HZO発症から7〜32日で発症する。水痘帯状疱疹ウイルス血管症（ウイルスが内皮細胞に直接侵入して小血管の血栓性イベントを引き起こす）が機序として推定されている²⁾。
腫瘍性：悪性リンパ腫・横紋筋肉腫・転移性腫瘍・副鼻腔腫瘍・眼窩腫瘍・頭蓋底腫瘍。
炎症性：Tolosa-Hunt症候群・眼窩炎性偽腫瘍・Wegener肉芽腫・サルコイドーシス・肥厚性硬膜炎。副鼻腔真菌症（重症糖尿病・ステロイド長期投与・免疫抑制薬投与が危険因子）。
血管性：内頸動脈海綿静脈洞瘻・頸動脈瘤・眼窩後血腫。

Q 帯状疱疹の後でも上眼窩裂症候群が起こることがあるのか？

ある。HZO発症32日後の遅発性SOFS症例が報告されている²⁾。治療完了後でも1か月以上遅れて発症しうるため、HZO後の経過観察中に複視や眼瞼下垂が出現した場合は受診が必要である。

4. 診断と検査方法

臨床診断が基本であり、眼筋麻痺・眼瞼下垂・散瞳・三叉神経第一枝領域の知覚障害の組み合わせが診断の鍵となる。視神経障害（視力低下・視野障害）がないことで眼窩先端部症候群と区別する。

臨床的評価

三叉神経障害の確認：角膜知覚・前頭部知覚の左右差を確認。
視神経障害の除外：視力検査・視野検査・中心フリッカ値・RAPD（相対的瞳孔求心路障害）の評価。
瞳孔症状の評価：固定散瞳の有無（pupil-sparing例も存在する¹⁾）。

画像検査

CT（2mmスライスの細密CT）：骨片・上眼窩裂の狭窄・圧迫性病変を評価。眼窩・海綿静脈洞・頭蓋底と後部篩骨洞・蝶形骨洞との骨壁破壊を確認する。Taniguchi症例では術前CTで上眼窩裂の狭窄が見落とされ、術後CTで拡大が確認された¹⁾。
MRI（ガドリニウム造影）：軟部組織の詳細評価。炎症性・腫瘍性疾患の鑑別にきわめて有用。眼窩部は脂肪抑制またはSTIR条件で冠状断・水平断撮影。
MRA（MR angiography）：動脈瘤などの血管病変の鑑別。
血管造影：頸動脈海綿静脈洞瘻・動脈瘤が疑われる場合。

血液・髄液検査

血液検査：末梢血・血沈・CRP・抗核抗体・C-ANCA・P-ANCA・ACE・β-Dグルカンなど。
髄液検査：病変が海綿静脈洞や頭蓋底に認められる場合。確定診断に生検が必要となる場合もある。

鑑別診断

以下の主要鑑別疾患と鑑別のポイントを示す。

疾患	鑑別のポイント
眼窩先端部症候群	視神経障害（視力低下・視野障害）を伴う
海綿静脈洞症候群	ホルネル症候群・三叉神経第2・3枝も障害されうる
Tolosa-Hunt症候群	有痛性外眼筋麻痺・ステロイドに反応
頸動脈海綿静脈洞瘻	拍動性眼球突出・「コルク抜き状」上強膜血管拡張・眼圧上昇

Miller Fisher症候群との鑑別（HZO後の場合）には抗GQ1b抗体が指標となる²⁾。6か月後のMRI再検が推奨されている。

5. 標準的な治療法

原因疾患の治療が最優先であり、早期治療ほど予後が良好である。

外傷性の治療

外科的減圧術

骨片転位による上眼窩裂の狭窄がある場合に適応となる。可能な限り早期の手術が推奨され¹⁾、非緊急例では平均10.7日後に施行される。術式には鼻外眼窩内ルート（外側壁）、鼻外経篩骨ルート（内側壁）、眼窩・頭蓋併用アプローチ（深部減圧）がある。

メガドーズステロイド療法

骨転位の証拠がなく浮腫による圧迫が主因の場合に適応となる。脊髄・神経損傷プロトコルに準じた以下のレジメンが用いられる^1,4,5)。

メチルプレドニゾロン 30mg/kg 静脈内投与（ボーラス）
続いて 5.4mg/kg/h を48時間持続点滴
その後2週間かけて経口プレドニゾロンを漸減

Taniguchi症例では、受傷後2週間以上経過しているため低用量を選択し、ベタメタゾン4mg/日×14日間静注後にヒドロコルチゾン経口2か月投与を行い、6か月後に完全回復した¹⁾。

保存的治療（経過観察）

外傷性SOFSの19例中8例で完全な自然回復が報告されている。外科的検索による追加損傷のリスクから保存的治療を選択することもある。

血管性の治療

眼窩後血腫：通常3〜12週間で自然吸収。骨折合併時は吸引・観血的整復・ステロイド静注。
頸動脈海綿静脈洞瘻：頸動脈造影で確認後、離脱式バルーンまたはコイル塞栓術。

炎症性の治療

Tolosa-Hunt症候群ではプレドニゾロン50〜60mg/日をまず3日間投与する。眼窩部痛は劇的に改善するが、減量を早めると再燃する可能性がある。

HZO関連の治療

アシクロビル30mg/kg/日の静注に加え、ステロイド（ivMP 1000mg/日→経口PSL 0.5mg/kg/日）とIVIg（400mg/kg/日×5日間）を組み合わせた治療が報告されている²⁾。免疫療法への即座の反応はなかったが、4か月後に眼球運動制限が改善した²⁾。

残存障害への対応

6か月経過しても改善がない場合は、斜視手術または挙筋前転術を検討する。

Q メガドーズステロイド療法はどのような場合に適応となるのか？

骨片転位のない浮腫性圧迫が主因の場合に有効で、脊髄損傷プロトコルに準じたメチルプレドニゾロン30mg/kgボーラス後に5.4mg/kg/hを48時間持続点滴する方法が用いられる^1,4,5)。多くの報告でその有効性が示されているが、RCTによるエビデンスは乏しい。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

上眼窩裂の解剖

上眼窩裂は蝶形骨の大翼と小翼の間に形成される全長約22mm・幅2〜8mmの裂隙で、眼窩腔と中頭蓋窩を連絡する。形状は蝶形骨体部に鼻側を広い基部とし上耳側に尖端を向けた洋梨型である。前方にジン腱環（annulus of Zinn; 総腱輪）がある。

外側セクター（腱環外）

通過する構造物：涙腺神経、前頭神経、滑車神経、上眼静脈。

臨床的意義：滑車神経は腱環上方で保護されており、最も障害されにくい。

中央セクター（腱環内）

通過する構造物：動眼神経上枝・下枝、鼻毛様体神経、外転神経、交感神経叢。毛様体神経節もここに存在する。

臨床的意義：外転神経が最も脆弱で損傷を受けやすい。頭蓋内走行が長く大翼に近接するため。

下側セクター

通過する構造物：下眼静脈。

臨床的意義：孤立性障害では眼窩静脈還流に影響する。

上眼窩裂のすぐ上に視神経管があり、視神経と眼動脈が通過する。視神経管は上眼窩裂とは独立した構造であり、視神経が障害されないことがSOFSの定義となっている。

病態生理

骨片・占拠性病変による圧迫が近接する神経組織の炎症と圧迫を引き起こす。筋錐（muscle cone）は筋間膜・テノン嚢に囲まれ容積が比較的固定されているため、浮腫・出血・腫瘍により脆弱な神経構造が損傷されやすい。

外傷性SOFSの機序は(1)骨片転位による直接圧迫と(2)血腫・腫脹による二次的圧迫の2つが主体である¹⁾。

Pupil-sparingの機序として、蝶形骨大翼の転位による眼窩静脈還流障害が動眼神経の中心部（血管支配が末梢から中心へ向かう）を主に障害し、神経表面を走行する瞳孔線維を温存するという仮説が提唱されている¹⁾。

HZO関連SOFSでは水痘帯状疱疹ウイルス血管症（ウイルスが内皮細胞に直接侵入→小血管の血栓性イベント）による微小梗塞が機序として推定されている²⁾。直接ウイルス侵入・感染後免疫機序・眼窩膿瘍・海綿静脈洞血栓なども提唱されている²⁾。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

Pupil-sparing SOFSの初報告（Taniguchi 2024）

Taniguchiら（2024）は散瞳を伴わない動眼神経麻痺（pupil-sparing oculomotor nerve palsy）を呈したSOFSの初症例を報告した¹⁾。40歳男性、自転車転倒後の頬骨骨折に伴い非典型的SOFSが発症した。蝶形骨大翼の転位による眼窩静脈還流障害が瞳孔温存の機序として推定された。頬骨骨折の整復術後にCTで上眼窩裂の拡大を確認し、ベタメタゾン4mg/日×14日間静注後に6か月で完全回復した。

HZO後遅発性SOFSの報告（Takahashi 2025）

Takahashiら（2025）はHZO発症32日後に遅発性SOFSが発症した79歳女性の症例を報告した²⁾。水痘帯状疱疹ウイルス髄液DNA陰性化後に発症しており、小血管水痘帯状疱疹ウイルス血管症が機序と推定された。IVMP＋PSL＋IVIg治療後、4か月後に改善した。HZO後SOFSは過去5例のみの報告であり、きわめて稀な合併症である。

外傷性SOFSの転帰研究（Chen 2010）

Chenら（2010）は外傷性SOFS 33例を評価し、ステロイド治療で24〜40%、無治療で21.4%が完全回復したことを報告した³⁾。外傷性SOFSの治療ガイドラインは未確立であり、稀少疾患ゆえ大規模研究の実施が困難である。

8. 参考文献

Taniguchi H, Nishioka H, Kuriyama E, Inoue Y, Okumoto T. Craniofacial Fracture with Superior Orbital Fissure Syndrome Resulting in Pupil-sparing Oculomotor Nerve Palsy. Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2024;12(5):e5828. doi:10.1097/GOX.0000000000005828. PMID:38798927; PMCID:PMC11124695.
Takahashi S, Okabayashi K, Soejima I, Oniki A, Ishihara S, Tomimitsu H. Delayed Superior Orbital Fissure Syndrome Arising More than One Month after Herpes Zoster Ophthalmicus and Meningitis. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2025;64(2):293-296. doi:10.2169/internalmedicine.3652-24. PMID:38839332; PMCID:PMC11802228.
Chen CT, Wang TY, Tsay PK, Huang F, Lai JP, Chen YR. Traumatic superior orbital fissure syndrome: assessment of cranial nerve recovery in 33 cases. Plastic and reconstructive surgery. 2010;126(1):205-212. doi:10.1097/PRS.0b013e3181dab658. PMID:20595868.
Chen CT, Chen YR. Traumatic superior orbital fissure syndrome: current management. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2010;3(1):9-16. doi:10.1055/s-0030-1249369. PMID:22110813; PMCID:PMC3052661.
Acartürk S, Seküçoğlu T, Kesiktäs E. Mega dose corticosteroid treatment for traumatic superior orbital fissure and orbital apex syndromes. Annals of plastic surgery. 2004;53(1):60-4. doi:10.1097/01.sap.0000106424.54415.dc. PMID:15211201.