الساركوما العضلية المخططة هي ورم خبيث ينشأ من الخلايا الوسيطة في الحجاج، ويظهر تمايزًا نحو العضلات المخططة. تنشأ من الخلايا الوسيطة غير المتمايزة داخل الحجاج، وليس من أنسجة عضلية متمايزة مثل العضلات خارج العين. وهو الورم الخبيث المداري الأكثر شيوعًا لدى الأطفال، ويجب أن يكون أول تشخيص يُفكر فيه عند رؤية ورم مداري سريع التوسع لدى الطفل.
في الولايات المتحدة، يمثل حوالي 5% من جميع سرطانات الأطفال، ويتم تشخيص حوالي 250 حالة جديدة سنويًا. حوالي 10% منها (حوالي 35 حالة سنويًا) تكون أولية في الحجاج. يقدر معدل الإصابة السنوي بـ 4 حالات لكل مليون نسمة في عموم السكان، و4.5 حالات لكل مليون طفل1).
متوسط عمر الإصابة هو 7-8 سنوات، وثلثا الحالات تحدث لدى الأطفال دون سن 10 سنوات. 90% من الحالات تحدث قبل سن 16 عامًا، وتكون أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور (نسبة الذكور إلى الإناث 5:3). لا يوجد اختلاف في معدل الإصابة حسب العرق. الورم محدد الحدود ويحدث غالبًا في الجزء العلوي من الحجاج.
توزيع مواقع الساركوما العضلية المخططة في العين هو: الحجاج 76%، الملتحمة 12%، العنبية 9%، الجفن 3%. قد ينشأ داخل الحجاج أو يغزو الحجاج من الأنسجة المحيطة مثل الجيوب الأنفية. الحجاج هو موقع 10% من جميع الساركوما العضلية المخططة، وتشمل المواقع الأخرى الجهاز البولي التناسلي (22%)، الأطراف (18%)، المنطقة المجاورة للسحايا (16%)، والرأس والرقبة الأخرى (10%).
يحدث ثلثا الحالات في الأطفال دون سن 10 سنوات، ومتوسط عمر البداية هو 7-8 سنوات. 90% من الحالات تحدث قبل سن 16 عامًا. نادرًا ما يحدث في البالغين ولكن تم الإبلاغ عنه.
تكرار العلامات حسب تقرير Shields وآخرين هو كما يلي:
| العلامة | التكرار |
|---|---|
| جحوظ | 80-100% |
| انحراف العين | 80% |
| تورم الملتحمة والجفن | 60% |
| تدلي الجفن | 30-50% |
| كتلة محسوسة | 25% |
| ألم | 10% |
تكون الآفة غالبًا في الجزء العلوي أو العلوي الإنسي، وتزيح الكتلة العين إلى الأسفل أو الخارج. تظهر كتلة دائرية إلى بيضاوية واضحة الحدود خارج المخروط العضلي.
في حوالي 10% من الحالات، تنشأ الآفة من الجيوب الأنفية أو تجويف الأنف وتغزو الحجاج بشكل ثانوي، وقد تظهر أعراض التهاب الجيوب الأنفية واحتقان الأنف ونزيف الأنف. قد تصاحب الأورام الخلفية ثنيات المشيمية وانفصال الشبكية ووذمة حليمة العصب البصري.
في الحالات الأولية للملتحمة، تظهر ككتلة حبيبية وردية عنقودية في قبو الملتحمة. في الحالات الأولية للعنبية، تظهر ككتلة قزحية وقد تصاحب بذرًا في الغرفة الأمامية أو زرقًا ثانويًا.
الانتشار الأكثر شيوعًا يكون إلى الرئتين، يليه النخاع العظمي والعظام والعقد الليمفاوية. لا توجد أوعية لمفاوية تقريبًا في الحجاج، لكن الأورام الأمامية في الملتحمة والجفن قد تنتشر إلى العقد الليمفاوية الإقليمية.
تشمل التشخيصات التفريقية السريرية: الورم الأرومي العصبي، الورم الأخضر، الورم اللمفي، الورم الوعائي الطفلي، التهاب النسيج الخلوي المداري، والالتهاب غير النوعي. كما تشمل التشخيصات التفريقية انتشار التهاب الجيوب الأنفية إلى المدار، تمزق الكيس الجلدي، ساركوما يوينغ، وارتشاح اللوكيميا في المدار. يتم التفريق بناءً على التقدم السريع ونتائج التصوير والخزعة.
ينشأ الورم العضلي المخطط من الخلايا الوسيطة غير المتمايزة متعددة القدرات في الأنسجة الرخوة للمدار، وليس من العضلات خارج العين. معظم الحالات متفرقة والسبب الدقيق غير معروف.
عوامل الخطر الجينية المرتبطة هي كما يلي:
يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) للرأس والمدار بشكل عاجل لتحديد وجود ورم داخل المدار، وتجانس الورم، وتدمير جدار العظم المداري، وامتداده داخل الجمجمة أو إلى الجيوب الأنفية. ثم يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم خصائص الورم الداخلية وعلاقته بمقلة العين والعضلات خارج العين.
النتائج المميزة لكل طريقة تصوير هي كما يلي:
| الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب | كتلة دائرية إلى بيضاوية متجانسة وواضحة الحدود. تباين متوسط إلى عالٍ |
| التصوير بالرنين المغناطيسي T1 | إشارة منخفضة بالنسبة للدهون المدارية، وإشارة متساوية بالنسبة للعضلات خارج المقلة |
| التصوير بالرنين المغناطيسي T2 | إشارة عالية بالنسبة للدهون المدارية والعضلات خارج المقلة |
في التصوير بالرنين المغناطيسي، قد يكون من الصعب التمييز بين الورم الوعائي الكهفي والورم الوعائي الشعري، ولكن يمكن التمييز لأن الورم الوعائي الشعري غني بالأوعية الدموية (تدفق الدم). إذا كان هناك الكثير من المكونات الخلالية، تختلف شدة الإشارة في التصوير بالرنين المغناطيسي.
للبحث عن النقائل، يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية، التصوير الومضاني للعظام، وفحص خلايا نخاع العظم. كما يستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب، التصوير المقطعي المحوسب للجسم كله، والتصوير الومضاني للبحث الشامل.
لتأكيد التشخيص، يلزم إجراء خزعة. الخزعة بالإبرة الدقيقة الشفطية غير كافية، ويتم إجراء خزعة استئصالية أو خزعة شقية.
قد يكون من الصعب التمييز بين الأورام الأخرى أثناء التشخيص السريع أثناء الجراحة. المبدأ هو إجراء خزعة في عملية جراحية طارئة والبدء مبكرًا في العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.
يعتمد التشخيص على إثبات وجود الخلايا الأرومية العضلية المخططة باستخدام المجهر الضوئي، الكيمياء المناعية النسيجية، والمجهر الإلكتروني.
يتم الكشف عن الألياف العضلية المخططة باستخدام صبغة HE وصبغة ماسون ثلاثية الألوان. للتمييز بين الخلايا غير المتمايزة، يتم إجراء صبغة كيميائية مناعية نسيجية، حيث يكون نمط إيجابية الديسمين وإيجابية HHF-35 (أكتين) وسلبية α-أكتين العضلات الملساء مفيدًا في التشخيص. يكشف المجهر الإلكتروني عن حزم الأكتين والميوسين وبروتينات النطاقات A وI وZ.
الأمراض السريرية التفريقية: الورم الأرومي العصبي، الورم الأخضر، الورم اللمفي، الورم الوعائي الطفلي، التهاب النسيج الخلوي المداري، الالتهاب غير النوعي. بالإضافة إلى ذلك، يشمل التشخيص التفريقي امتداد التهاب الجيوب الأنفية إلى الحجاج، والتهاب النسيج الخلوي المداري، وتمزق الكيس الجلدي، والنزيف داخل الورم الوعائي، ونزيف الورم اللمفي، وساركوما يوينغ، وارتشاح اللوكيميا في الحجاج (الورم الأخضر)، والنزيف المداري.
الاستئصال الجراحي الكامل غير ممكن ولا ينبغي أن يكون هدفًا. حاليًا، الهدف الرئيسي من الجراحة هو الحصول على تشخيص نسيجي، وقد انتهى عصر اعتبار استئصال محتويات الحجاج الخيار الأول. بعد تأكيد التشخيص المرضي عن طريق الخزعة الاستئصالية، يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للصدر والبطن وخزعة نخاع العظم في قسم طب الأطفال للتحقق من وجود نقائل في الرئة أو في أماكن أخرى. العلاج الكيميائي الجهازي هو أساس العلاج، والعلاج الثلاثي المشترك (الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي) هو العلاج القياسي.
في العلاج الكيميائي، يُستخدم نظام VAC (فينكريستين + أكتينومايسين D + سيكلوفوسفاميد) بشكل أساسي. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن فائدة إيفوسفاميد وإيتوبوسيد.
يتم إعطاء العلاج الإشعاعي بجرعة تتراوح بين 40 و60 غراي. اعتبارًا من أبريل 2016، أصبح العلاج بالبروتونات مشمولاً بالتأمين الصحي وأضيف كخيار علاجي قياسي. يتميز العلاج بالبروتونات بميزة تقليل الجرعة على الأنسجة السليمة. يتم أيضًا إجراء زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم في بعض الحالات.
يتم تحديد خطة العلاج لساركوما العضلات المخططة الحجاجية بناءً على تصنيف مجموعة دراسة ساركوما العضلات المخططة المشتركة (IRS). في دراسة شيلدز وآخرين على 30 حالة، كان توزيع المجموعات: المجموعة الأولى 7%، المجموعة الثانية 37%، المجموعة الثالثة 53%، المجموعة الرابعة 3%.
| المجموعة | التعريف | خطة العلاج |
|---|---|---|
| I | استئصال كامل للمرض الموضعي | العلاج الكيميائي فقط |
| II | مرض متبقي أو نقائل عقدية لمفاوية إقليمية | علاج كيميائي + علاج إشعاعي |
| III | استئصال غير كامل أو بقايا مرئية | علاج كيميائي + علاج إشعاعي |
| IV | نقائل بعيدة | علاج كيميائي + علاج إشعاعي |
العلاج الإشعاعي للمجموعات II إلى IV هو 4000-5000 cGy (40-50 Gy) على مدى 4-5 أسابيع.
في الحالات غير القابلة للاستئصال الكامل أو حالات الانتكاس، يُنظر في العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي كعلاج تلطيفي. قد يشمل العلاج الجراحي استئصال الورم أو استئصال محتويات الحجاج. حتى في حالة الاستئصال الجراحي الكامل، فإن العلاج الكيميائي إلزامي. الحجاج هو موقع ذو تشخيص جيد، ومع العلاج المناسب، يمكن توقع بقاء أكثر من 90%.
إذا كان هناك تسلل داخل الجمجمة أو الجيوب الأنفية، أو نقائل إلى الرئتين أو العقد اللمفاوية العنقية، فإن التشخيص للحياة يكون سيئًا. الاكتشاف المبكر وبدء العلاج الكيميائي مبكرًا يؤدي إلى استجابة جيدة للعلاج الكيميائي وتشخيص أفضل للحياة.
المضاعفات الرئيسية للعلاج الإشعاعي (4000-5000 cGy) هي كما يلي:
من المضاعفات العينية للعلاج الكيميائي، تم الإبلاغ عن التهاب القرنية والملتحمة الجاف والتهاب الجفن والملتحمة الناجم عن سيكلوفوسفاميد، والتهاب الملتحمة وتشوش الرؤية الناجم عن إيفوسفاميد، وانسداد الشريان الشبكي المركزي الناجم عن إيتوبوسيد.
يتم تقييم الانتكاس الموضعي عن طريق إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بانتظام. غالبًا ما يحدث ورم خبيث دموي المنشأ، لذلك يتم إجراء فحوصات جهازية منتظمة.
النتائج البصرية طويلة المدى بعد العلاج (شيلدز) هي: 20/20 إلى 20/40 في 39%، 20/50 إلى 20/100 في 18%، و20/200 إلى عدم الإحساس بالضوء في 43%.
المضاعفات الرئيسية بعد العلاج الإشعاعي (4000-5000 cGy) تشمل اعتلال الشبكية الإشعاعي (90%)، إعتام عدسة العين الإشعاعي (55%)، جفاف العين (36%)، نقص تطور الحجاج (24%)، وتدلي الجفن (9%). يمكن أن يسبب العلاج الكيميائي أيضًا التهاب القرنية والملتحمة الجاف والتهاب الملتحمة وانسداد الشريان الشبكي المركزي اعتمادًا على الدواء.
تصنف الساركوما العضلية المخططة وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية إلى 4 أنواع فرعية: الجنيني، السنخي، متعدد الأشكال، والمغزلي/المتصلب 2).
النوع الجنيني
التكرار: يمثل 50-60% من جميع حالات الساركوما العضلية المخططة، و80-84% من حالات الساركوما العضلية المخططة في الحجاج.
النسيج: حزم من الخلايا المغزلية (خلايا زغابية) تسير في اتجاهات مختلفة. الخلايا صغيرة مستديرة أو مغزلية، مع تعدد أشكال نووي قليل. السيتوبلازم ضعيف مع حبيبات يوزينية، وتوجد أرومات عضلية مخططة. أكثر شيوعًا في الجزء السفلي من الحجاج.
الإنذار: معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في حالات الحجاج هو 95%، وهو جيد. متوسط عمر البداية 7-8 سنوات.
النوع السنخي
التكرار: حوالي 20% من جميع حالات الساركوما العضلية المخططة. حوالي 10% من حالات الساركوما العضلية المخططة في الحجاج.
النسيج: ينمو الورم على شكل تجاويف سنخية. خلايا كبيرة غير منتظمة ذات نوى كبيرة وسيتوبلازم غني يصبغ باليوزين، تصطف حول الترابيق. عرضة للانتشار الواسع.
الإنذار: معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في حالات الحجاج هو 74%. هذا هو النوع النسيجي الأكثر خبثًا والأسوأ إنذارًا.
النوع متعدد الأشكال (المتمايز)
التكرار: نادر عند الأطفال. يحدث بشكل رئيسي في الأطراف (خاصة الفخذ) عند البالغين.
النسيج: خلايا كروية إلى طويلة متعددة النوى ذات سيتوبلازم غني، يمكن تمييز التخطط. يتكون من خلايا ورمية متعددة الأشكال. التكرار منخفض ولكن درجة التمايز عالية.
الإنذار: جيد نسبيًا في حالات الحجاج.
النوع العنقودي (botryoid) هو متغير من النوع الجنيني شائع عند الرضع، ويتميز بتجمعات الخلايا الورمية تحت الظهارية التي تعطي مظهرًا “عنقوديًا” مميزًا.
نسيجيًا، يكون تشخيص الأنماط السنخية ومتعددة الأشكال أسوأ مقارنة بالنمط الجنيني. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان الربيدات العضلي المخطط بأكمله 66%، لكن سرطان الربيدات العضلي المخطط المداري يُصنف ضمن مجموعة التشخيص الجيد حسب موقع حدوثه.
يتميز سرطان الربيدات العضلي المخطط السنخي بانتقالات كروموسومية متكررة t(2;13)(q35;q14) و t(1;13)(p36;q14). حوالي 80% من سرطان الربيدات العضلي المخطط السنخي تشمل انتقالات PAX3-FOXO1 أو PAX7-FOXO1. يرتبط اندماج PAX3-FOXO1 بارتفاع تعبير OLIG2 وسوء التشخيص2).
لا يحتوي سرطان الربيدات العضلي المخطط الجنيني على إعادة ترتيب هيكلية كروموسومية متكررة، ولكن يُلاحظ فقدان الأليل في الكروموسوم 11 (خاصة المنطقة 11p15.5) بشكل متكرر.
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للنمط الجنيني في سرطان الربيدات العضلي المخطط المداري هو 95%، بينما النمط السنخي هو 74% وهو أقل. النمط السنخي يصاحبه انتقالات كروموسومية مثل PAX3-FOXO1 وهو نمط نسيجي يميل إلى الانتشار الواسع.
في السنوات الأخيرة، تم تحديد نوع فرعي جديد يسمى سرطان الربيدات العضلي المخطط ذو الخلايا المغزلية الظهارية مع إعادة ترتيب TFCP2.
أبلغ لي وآخرون (2023) أن سرطان الربيدات العضلي المخطط ذو الخلايا المغزلية الظهارية يحدث بشكل متكرر في العظام (الرأس والرقبة والحوض) ويتميز باندماجات EWSR1-TFCP2 أو FUS-TFCP2، وهو نوع فرعي شديد سوء التشخيص3). متوسط فترة البقاء على قيد الحياة في الحالات المبلغ عنها هو 17 شهرًا فقط.
يجري تطوير أبحاث علاجية تستهدف بروتين الاندماج PAX3-FOXO1، الذي يشارك في حوالي 80% من سرطان الربيدات العضلي المخطط السنخي.
تم الإبلاغ عن أن تركيبة تحتوي على الحمض النووي الريبي المتداخل الصغير (siRNA) داخل جسيمات شحمية-بروتامين تعمل على خفض التعبير الجيني لـ PAX3-FOXO1 بكفاءة في خلايا الساركوما العضلية المخططة السنخية في المختبر، وتؤدي إلى تأخير أو تثبيط نمو الأورام المزروعة من الساركوما العضلية المخططة السنخية في الجسم الحي1).
يتم تجربة تطبيق مثبطات نقاط التفتيش المناعية (مثل نيفولوماب) على الساركوما النقيلية1). ومع ذلك، لم تثبت فعاليتها في الساركوما العضلية المخططة حتى الآن.
في مراجعة أدبية حول الساركوما العضلية المخططة السنخية الأولية في منطقة الغدة الصنوبرية لدى البالغين، تم اقتراح وجود علاقة بين شدة العلاج ومدة البقاء على قيد الحياة.
في مراجعة أجراها Chang وآخرون (2025) لـ 13 حالة من الساركوما العضلية المخططة السنخية الأولية في الغدة الصنوبرية لدى البالغين، تم الإبلاغ عن أن متوسط البقاء على قيد الحياة مع الجراحة فقط كان حوالي 5 أشهر، بينما مع الجراحة والعلاج الإشعاعي كان حوالي 10.28 شهرًا، ومع الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي كان حوالي 11.33 شهرًا، مما يشير إلى أن العلاج المركب يطيل فترة البقاء2).
