Рабдомиосаркома — это злокачественная опухоль, происходящая из мезенхимальных клеток глазницы, демонстрирующая дифференцировку в поперечно-полосатую мышцу. Она возникает из недифференцированных мезенхимальных клеток глазницы, а не из злокачественной трансформации дифференцированной мышечной ткани, такой как наружные глазные мышцы. Это наиболее частая злокачественная опухоль глазницы у детей; при быстро растущей опухоли глазницы у ребенка в первую очередь следует думать об этом заболевании.
В США на его долю приходится около 5% всех детских онкологических заболеваний, ежегодно диагностируется около 250 новых случаев. Из них около 10% (около 35 случаев в год) являются первичными орбитальными. Ежегодная заболеваемость оценивается в 4 случая на миллион населения в целом и 4,5 случая на миллион детей1).
Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 7–8 лет; две трети случаев возникают в возрасте до 10 лет. 90% случаев возникают в возрасте до 16 лет, с небольшим преобладанием мальчиков (соотношение 5:3). Разницы в заболеваемости по расовому признаку нет. Опухоль хорошо отграничена и часто располагается в верхней части глазницы.
Распределение локализаций рабдомиосаркомы глаза: глазница 76%, конъюнктива 12%, увеальный тракт 9%, веко 3%. Она может возникать внутри глазницы или происходить из окружающих тканей, таких как околоносовые пазухи, и инфильтрировать глазницу. Глазница является первичным очагом 10% всех рабдомиосарком; другие локализации включают мочеполовой тракт (22%), конечности (18%), параменингеальные области (16%) и другие области головы и шеи (10%).
QВ каком возрасте рабдомиосаркома встречается чаще всего?
A
Две трети случаев возникают у детей младше 10 лет, средний возраст начала — 7–8 лет. 90% случаев возникают в возрасте до 16 лет. Возникновение у взрослых редко, но описано.
МРТ-изображение, показывающее инфильтрацию орбиты и основания черепа рабдомиосаркомой
Valencia-Sanchez BA, et al. Special Considerations in Pediatric Endoscopic Skull Base Surgery. J Clin Med. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11013018. License: CC BY.
Красная стрелка указывает на рабдомиосаркому (D), одно из типичных поражений основания черепа у детей. Это соответствует опухолевой инфильтрации, рассматриваемой в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Быстрый экзофтальм: Быстро прогрессирующий односторонний экзофтальм в течение нескольких недель является типичным симптомом.
Отек век: По мере роста опухоли веко опухает. Даже при сильном отеке покраснение незначительное, воспалительные признаки скудны, а боль не интенсивна, что характерно.
Ограничение подвижности глаз, птоз и т.д., представляющие различные клинические картины в зависимости от локализации опухоли.
Часто встречается у детей в возрасте 0–9 лет и характеризуется быстрым прогрессированием.
Частота признаков по данным отчета Shields и соавт. следующая:
Признак
Частота
Экзофтальм
80–100%
Отклонение глазного яблока
80%
Отек конъюнктивы и век
60%
Птоз
30–50%
Пальпируемое образование
25%
Боль
10%
Поражения чаще всего располагаются в верхнем и верхне-внутреннем отделах, опухоль смещает глазное яблоко вниз и кнаружи. За пределами мышечной воронки определяется округлое или овальное образование с относительно четкими границами.
Примерно в 10% случаев опухоль исходит из околоносовых пазух и полости носа, вторично проникая в орбиту, и может проявляться синуситом, заложенностью носа или носовым кровотечением. Задние опухоли могут сопровождаться складками хориоидеи, отслойкой сетчатки или отеком диска зрительного нерва.
При первичном поражении конъюнктивы опухоль выглядит как гранулематозное розовое гроздевидное образование в своде конъюнктивы. При первичном поражении увеального тракта она проявляется как образование радужки, может сопровождаться диссеминацией в переднюю камеру или вторичной глаукомой.
Метастазы наиболее часто возникают в легких, затем в костном мозге, костях и лимфатических узлах. В орбите почти нет лимфатических сосудов, но передние опухоли конъюнктивы и век могут метастазировать в регионарные лимфатические узлы.
QКакие заболевания можно спутать с рабдомиосаркомой?
A
Клинические дифференциальные диагнозы включают нейробластому, хлорому, лимфангиому, младенческую гемангиому, орбитальный целлюлит и неспецифическое воспаление. Кроме того, в дифференциальный диагноз входят орбитальное распространение синусита, разрыв дермоидной кисты, саркома Юинга и лейкемическая инфильтрация орбиты. Дифференциация проводится по быстрому прогрессированию, данным визуализации и биопсии.
Рабдомиосаркома возникает не из наружных глазных мышц, а из плюрипотентных недифференцированных мезенхимальных клеток в мягких тканях орбиты. Большинство случаев являются спорадическими, и точная причина неизвестна.
Связанные генетические факторы риска следующие:
Нейрофиброматоз 1 типа: известен связью с повышенным риском рабдомиосаркомы.
Синдром Ли-Фраумени: включает аномалии гена-супрессора опухоли p53.
Экстренно выполняется КТ головы и орбиты для проверки наличия опухоли в орбите, ее однородности, разрушения стенки орбиты и внутричерепного или синусового распространения. Затем проводится МРТ для оценки внутренней структуры опухоли и ее пространственного отношения к глазному яблоку и наружным глазным мышцам.
Характерные результаты каждого метода следующие:
Исследование
Основные результаты
КТ
Однородное, четко очерченное округлое или овальное образование. Умеренное или выраженное контрастное усиление.
МРТ T1
Гипоинтенсивный по отношению к орбитальной жировой клетчатке, изоинтенсивный по отношению к наружным глазным мышцам.
МРТ T2
Гиперинтенсивный по отношению к орбитальной жировой клетчатке и наружным глазным мышцам.
На МРТ дифференциация с капиллярной гемангиомой может быть затруднена, но капиллярная гемангиома богата сосудами (кровотоком), что позволяет их различить. При большом количестве стромального компонента интенсивность сигнала на МРТ отличается.
Поиск метастазов включает рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей и цитологическое исследование аспирата костного мозга. Для全身ного поиска также используются ПЭТ/КТ,全身ная КТ и сцинтиграфия.
Для окончательного диагноза необходима биопсия. Тонкоигольная аспирационная биопсия недостаточна; выполняется эксцизионная или инцизионная биопсия.
Эксцизионная биопсия: выбирается, когда возможно хирургическое удаление без повреждения важных структур.
Инцизионная биопсия: выбирается, когда опухоль большая и расположена в задней части орбиты.
Интраоперационное срочное исследование может затруднить дифференциацию от других опухолей. Принцип заключается в проведении биопсии при экстренной операции и раннем начале химиотерапии и лучевой терапии.
Выявление рабдомиобластов с помощью световой микроскопии, иммуногистохимии и электронной микроскопии является основой диагностики.
Поперечная исчерченность выявляется при окраске гематоксилином и эозином или трихромом по Массону. Для дифференцировки недифференцированных клеток проводится иммуногистохимическое окрашивание; паттерн десмин-положительный, HHF-35 (актин)-положительный, α-гладкомышечный актин-отрицательный полезен для диагностики. При электронной микроскопии выявляются актин-миозиновые пучки, белки A-, I- и Z-полос.
Полное хирургическое удаление невозможно и не должно быть целью. В настоящее время основная цель хирургии — получение тканевого диагноза; эра экзентерации орбиты как первого выбора закончилась. После подтверждения патологического диагноза с помощью эксцизионной биопсии в педиатрии проводятся КТ грудной клетки и брюшной полости, биопсия костного мозга для выявления отдаленных метастазов, например, в легкие. Системная химиотерапия является основой лечения; комбинация хирургии, лучевой терапии и химиотерапии (тройная терапия) является стандартным лечением.
В химиотерапии в основном используется схема VAC (винкристин + актиномицин D + циклофосфамид). Также сообщается о пользе ифосфамида и этопозида.
Лучевая терапия проводится в дозе около 40–60 Гр. С апреля 2016 года протонная терапия покрывается страховкой и стала стандартным вариантом лечения. Протонная терапия имеет преимущество в снижении дозы на нормальные ткани. В некоторых случаях также проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Орбитальная рабдомиосаркома лечится в соответствии со стадированием Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). В серии из 30 случаев Shields и соавт. распределение по группам было следующим: группа I — 7%, группа II — 37%, группа III — 53%, группа IV — 3%.
Группа
Определение
Лечебная тактика
I
Полное иссечение локального заболевания
Только химиотерапия
II
Остаточное заболевание или регионарные метастазы в лимфатических узлах
Химиотерапия + лучевая терапия
III
Неполная резекция или макроскопический остаток
Химиотерапия + лучевая терапия
IV
Отдаленные метастазы
Химиотерапия + лучевая терапия
Для групп II–IV лучевая терапия проводится в дозе 4000–5000 сГр (40–50 Гр) в течение 4–5 недель.
При нерезектабельных случаях или рецидивах рассматривается паллиативное облучение или химиотерапия. Хирургическое лечение может включать удаление опухоли или экзентерацию орбиты. Даже при полной резекции химиотерапия обязательна. Орбита является областью с благоприятным прогнозом; при правильном лечении выживаемость превышает 90%.
При инфильтрации в череп или околоносовые пазухи, а также при метастазах в легкие, другие органы или шейные лимфатические узлы прогноз для жизни плохой. При раннем выявлении и раннем начале химиотерапии ответ на лечение и прогноз благоприятные.
Основные осложнения лучевой терапии (4000–5000 сГр) следующие:
Лучевая ретинопатия: наблюдается в 90% случаев.
Радиационная катаракта: наблюдается в 55% случаев.
Синдром сухого глаза: наблюдается в 36% случаев.
Гипоплазия орбиты: наблюдается в 24% случаев.
Птоз: наблюдается в 9% случаев.
К офтальмологическим осложнениям химиотерапии относятся сухой кератоконъюнктивит и блефароконъюнктивит, вызванные циклофосфамидом, конъюнктивит и затуманивание зрения, вызванные ифосфамидом, и окклюзия центральной артерии сетчатки, вызванная этопозидом.
Местные рецидивы оцениваются с помощью регулярной МРТ. Часто возникают гематогенные метастазы, поэтому необходимо регулярное системное обследование.
Долгосрочные зрительные исходы после лечения (Shields): 20/20–20/40 в 39%, 20/50–20/100 в 18% и 20/200–отсутствие светоощущения в 43%.
QКакие глазные осложнения могут возникнуть после лечения рабдомиосаркомы?
A
Основные осложнения после лучевой терапии (4000–5000 сГр) включают радиационную ретинопатию (90%), радиационную катаракту (55%), синдром сухого глаза (36%), гипоплазию орбиты (24%) и птоз (9%). Химиотерапия также может вызывать сухой кератоконъюнктивит, конъюнктивит или окклюзию центральной артерии сетчатки в зависимости от препарата.
По классификации ВОЗ рабдомиосаркома подразделяется на четыре подтипа: эмбриональный, альвеолярный, плеоморфный и веретеноклеточный/склерозирующий 2).
Эмбриональный тип
Частота: составляет 50–60% всех рабдомиосарком и 80–84% орбитальных рабдомиосарком.
Гистология: пучки веретенообразных клеток (фузиформных клеток), идущие в разных направлениях. Мелкие круглые или веретенообразные клетки с небольшим ядерным полиморфизмом. Цитоплазма скудная, с эозинофильными гранулами, видны исчерченные рабдомиобласты. Чаще в нижней части орбиты.
Прогноз: 5-летняя выживаемость при орбитальных случаях составляет 95%, что благоприятно. Средний возраст начала 7–8 лет.
Альвеолярный тип
Частота: около 20% всех рабдомиосарком. Около 10% орбитальных рабдомиосарком.
Гистология: опухоль растет альвеолярными структурами. Крупные неправильной формы клетки с большим ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенные вокруг фиброзных трабекул. Склонность к обширным метастазам.
Прогноз: 5-летняя выживаемость при орбитальных случаях составляет 74%. Это наиболее злокачественный и прогностически неблагоприятный гистологический тип.
Плеоморфный (дифференцированный) тип
Частота: редко у детей. В основном встречается на конечностях взрослых (особенно бедро).
Гистология: многоядерные, округлые до удлиненных клетки с обильной цитоплазмой, в которых можно различить исчерченность. Состоит из высокоплеоморфных опухолевых клеток. Редкий, но высокодифференцированный.
Прогноз: при орбитальных случаях относительно благоприятный.
Ботриоидный тип (ботриоид) — вариант эмбрионального типа, частый у младенцев, характеризующийся подэпителиальными скоплениями опухолевых клеток, придающими «гроздевидный» вид.
Локализации с благоприятным прогнозом: орбита, мочеполовая система (кроме мочевого пузыря и предстательной железы), голова и шея (кроме параменингеальной области)
Локализации с неблагоприятным прогнозом: конечности, мочевой пузырь, предстательная железа, параменингеальная область
Гистологически альвеолярный и плеоморфный типы имеют худший прогноз по сравнению с эмбриональным типом. Общая 5-летняя выживаемость при рабдомиосаркоме составляет 66%, однако орбитальная рабдомиосаркома относится к группе благоприятного прогноза из-за локализации.
Альвеолярная рабдомиосаркома характеризуется рецидивирующими хромосомными транслокациями t(2;13)(q35;q14) и t(1;13)(p36;q14). Примерно 80% альвеолярных рабдомиосарком связаны с транслокациями PAX3-FOXO1 или PAX7-FOXO1. Слияние PAX3-FOXO1 ассоциировано с высокой экспрессией OLIG2 и плохим прогнозом2).
Эмбриональная рабдомиосаркома не имеет рецидивирующих структурных хромосомных перестроек, но часто наблюдается потеря аллелей на хромосоме 11 (особенно в области 11p15.5).
QКаковы различия в прогнозе между эмбриональным и альвеолярным типами?
A
При орбитальной рабдомиосаркоме 5-летняя выживаемость для эмбрионального типа составляет 95%, тогда как для альвеолярного типа она ниже — 74%. Альвеолярный тип связан с хромосомными транслокациями, такими как PAX3-FOXO1, и является гистологическим типом, склонным к обширному метастазированию.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
В последнее время был идентифицирован новый подтип — эпителиоидная веретеноклеточная рабдомиосаркома с перестройкой TFCP2.
Li и соавт. (2023) сообщили, что эпителиоидная веретеноклеточная рабдомиосаркома часто возникает в костях (голова и шея, таз) и характеризуется слияниями EWSR1-TFCP2 или FUS-TFCP2, что является подтипом с крайне неблагоприятным прогнозом3). Сообщаемая медиана выживаемости составляет всего 17 месяцев.
Молекулярная таргетная терапия, нацеленная на PAX3-FOXO1
Продвигаются исследования терапии, нацеленной на слитый белок PAX3-FOXO1, который участвует примерно в 80% альвеолярных рабдомиосарком.
Сообщается, что препарат, содержащий малые интерферирующие РНК (миРНК), инкапсулированные в липосомно-протаминовые частицы, эффективно снижает экспрессию PAX3-FOXO1 в клеточных линиях альвеолярной рабдомиосаркомы in vitro и вызывает задержку роста и подавление опухолей ксенотрансплантата альвеолярной рабдомиосаркомы1).
Применение ингибиторов иммунных контрольных точек (таких как ниволумаб) при метастатической саркоме изучается1). Однако на данный момент их эффективность против рабдомиосаркомы не установлена.
Обзор литературы по первичной альвеолярной рабдомиосаркоме шишковидной области у взрослых предполагает связь между интенсивностью лечения и выживаемостью.
В обзоре Chang и соавт. (2025) 13 случаев первичной альвеолярной рабдомиосаркомы шишковидной области у взрослых средняя выживаемость составила около 5 месяцев при только хирургическом лечении, около 10,28 месяцев при хирургии плюс лучевой терапии и около 11,33 месяцев при хирургии плюс лучевой терапии плюс химиотерапии, что указывает на тенденцию к увеличению выживаемости при многокомпонентной комбинированной терапии2).
Yang N, Kong D, Wang X, Liu Y. Perianal rhabdomyosarcoma in an adult: A case report and review of the literature. Medicine. 2023;102(48):e36199.
Chang T, Ding C, Liu Y, Yang Y, Mao Q. Primary pineal alveolar rhabdomyosarcoma in an adult patient: a case report and literature review. BMC Neurology. 2025;25:106.
Li Y, Li D, Wang J, Tang J. Epithelioid and spindle rhabdomyosarcoma with TFCP2 rearrangement in abdominal wall: a distinctive entity with poor prognosis. Diagnostic Pathology. 2023;18:41.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
