L’œil rouge aigu induit par les lentilles de contact (CLARE : Contact Lens-Induced Acute Red Eye) est une réaction inflammatoire oculaire non infectieuse caractérisée par une triade de symptômes : hyperhémie, douleur cornéenne et infiltrats cornéens, survenant de manière aiguë pendant ou immédiatement après le port de lentilles de contact. Elle est particulièrement fréquente chez les porteurs de lentilles en silicone hydrogel en port continu nocturne (extended wear ; EW).
Le CLARE est classé parmi les événements infiltratifs cornéens non infectieux liés au port de lentilles de contact (Corneal Infiltrative Events ; CIE) 2). Les CIE comprennent, outre le CLARE, l’ulcère périphérique lié aux lentilles de contact (CLPU), la kératite infiltrative non centrale (infiltrative keratitis ; IK) et les infiltrats asymptomatiques (asymptomatic infiltrates ; AI), formant un spectre continu. La principale étiologie du CLARE est considérée comme une réaction allergique de type III ou IV (inflammation à médiation immunitaire) aux produits (endotoxines, exotoxines, etc.) des bactéries (en particulier les bactéries à Gram négatif) colonisant la surface des lentilles ou la surface oculaire.
Le port de lentilles de contact (LC) est le principal facteur de risque de kératite infectieuse 1). Dans la cohorte australienne de Stapleton et al., l’incidence annuelle globale des événements d’infiltration cornéenne chez les porteurs de LC est estimée à environ 3 à 6 cas pour 100 années-personnes 5). La CLARE est une pathologie relativement fréquente parmi ces événements d’infiltration cornéenne ; elle est plus fréquente que la kératite infectieuse mais se caractérise par une évolution plus bénigne.
La CLARE guérit généralement en 1 à 2 semaines après l’arrêt immédiat du port de LC. Cependant, une erreur de diagnostic différentiel avec une kératite infectieuse peut entraîner une aggravation de la pathologie, d’où l’importance d’une évaluation appropriée lors de la première consultation. Le terme CLARE provient d’une appellation historique ; bien qu’il soit traduit par « œil rouge aigu », la caractéristique essentielle de cette maladie est la présence d’infiltrats cornéens, et non seulement une hyperhémie.
La CLARE est une inflammation non infectieuse provoquée par une réaction immunitaire aux bactéries ou à leurs produits ; les cultures de grattage cornéen ne détectent pas de germes. Les infiltrats cornéens sont principalement multiples, de petite taille et de forme ronde, situés dans la périphérie, et l’inflammation de la chambre antérieure est souvent minime. En revanche, la kératite infectieuse se manifeste par une triade sévère : hyperhémie, écoulement oculaire et douleur, accompagnée d’une inflammation de la chambre antérieure (cellules dans la chambre antérieure, précipités rétro-cornéens graisseux) et d’une progression rapide. En cas de difficulté de diagnostic différentiel, il est prudent de traiter comme une kératite infectieuse (culture + collyre antibiotique).
Les symptômes subjectifs typiques de la CLARE sont les suivants. L’apparition est aiguë, souvent remarquée au réveil (après avoir dormi avec les LC). L’intensité des symptômes varie considérablement d’une personne à l’autre, allant de formes asymptomatiques et légères à des formes modérées avec baisse de l’acuité visuelle.
| Symptômes subjectifs | Fréquence et caractéristiques |
|---|---|
| Rougeur oculaire | Mixte. Principalement congestion bulbaire. Peut être localisée autour de la lésion |
| Douleur oculaire / sensation de corps étranger | Souvent légère à modérée. Une douleur intense suggère une infection |
| Larmoiement | Léger à modéré |
| Sécrétion oculaire | Typiquement peu abondante et aqueuse. Une sécrétion purulente suggère une infection |
| Vision floue | Diffusion de la lumière due à l’infiltration cornéenne. Généralement légère |
| Photophobie | Légère. Peut être aggravée par la lumière fluorescente ou solaire |
En cas de conjonction de rougeur, d’écoulement oculaire et de douleur, suspecter une kératite infectieuse et réaliser rapidement un examen à la lampe à fente et une culture cornéenne. Dans l’ensemble des CIE, y compris le CLARE, les lentilles de contact réduisent la sensibilité cornéenne (hypoesthésie), il faut donc noter que certains patients ne ressentent les symptômes qu’après une aggravation 1,2).
Les signes caractéristiques observés à l’examen à la lampe à fente sont présentés ci-dessous.
| Signe | Caractéristique |
|---|---|
| Site d’infiltration cornéenne | Multiples petites lésions rondes en périphérie (légèrement éloignées du limbe) |
| Taille de l’infiltration | Généralement ≤1–2 mm. Limites relativement nettes |
| Perte épithéliale | Absente à minime (légère coloration au centre de l’infiltration à la fluorescéine) |
| Inflammation de la chambre antérieure | Absente à très minime (aucune cellule dans la chambre antérieure) |
| Hyperémie conjonctivale | Localisée ou diffuse près de la lésion, modérée |
| Sécrétion oculaire | Faible (une sécrétion purulente suggère une infection) |
La coloration à la fluorescéine ne révèle qu’une petite perte épithéliale au centre de l’infiltrat. Contrairement à la kératite infectieuse, l’infiltrat entier n’est pas coloré, il n’y a pas d’inflammation de la chambre antérieure et les bords sont relativement réguliers.
Le CLPU partage une physiopathologie commune avec le CLARE et se situe dans le spectre continu des CIE2,4). Le CLARE se caractérise par de multiples petits infiltrats, tandis que le CLPU se distingue par une lésion unique relativement grande. Plutôt que de les distinguer strictement, il est important de les évaluer ensemble comme CIE et de prioriser le diagnostic différentiel avec la kératite infectieuse.
Pendant le port continu de nuit, les paupières étant fermées, le renouvellement des larmes est considérablement réduit, créant un environnement propice à l’accumulation de produits bactériens sous la lentille de contact. De plus, l’état d’hypoxie persistant augmente la sensibilité inflammatoire de la cornée, facilitant le déclenchement de réactions immunitaires contre les produits bactériens (comme le LPS). Le fait de retirer la lentille de contact au réveil atténue les symptômes grâce à l’élimination des antigènes et à la restauration de la circulation lacrymale.
L’incidence annuelle des événements d’infiltration cornéenne non infectieuse (CLARE, CLPU, IK, AI) chez les porteurs de lentilles de contact est estimée à environ 3 à 6 cas pour 100 années-personnes5). Avec le port continu de 30 jours de lentilles en silicone hydrogel, l’incidence des CIE atteint environ 20 cas pour 100 années-personnes, un risque significativement plus élevé qu’avec le port quotidien5,6). La kératite infectieuse est l’une des principales causes de cécité évitable chez les porteurs de lentilles de contact, avec environ 71 000 cas estimés par an aux États-Unis1).
Les principales pathologies impliquées dans le développement du CLARE sont les suivantes :
Les lipopolysaccharides (LPS ; bactéries Gram négatif) et les peptidoglycanes/acides lipotéichoïques (Staphylococcus aureus) produits par les bactéries (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.) à la surface des lentilles de contact et dans les étuis activent l’immunité innée via les récepteurs Toll-like (TLR2, TLR4) des cellules épithéliales cornéennes, entraînant la libération de cytokines inflammatoires telles que IL-1β, IL-6, IL-8 et CXCL1, ce qui provoque la migration et l’infiltration de neutrophiles d’origine périphérique dans la région périphérique de la cornée2). Cela constitue le tableau clinique du CLARE.
La kératite non infectieuse comprend des réactions immunitaires impliquant des allergies de type III ou IV aux micro-organismes présents sur les paupières ou les glandes de Meibomius, et ce mécanisme immunitaire joue également un rôle central dans la CLARE.
Les principaux facteurs de risque sont présentés dans le tableau ci-dessous.
| Facteur de risque | Caractéristiques/Description |
|---|---|
| Port continu nocturne (EW) | Risque maximal. Diminution de l’apport en oxygène et accumulation de produits bactériens se combinent. |
| Silicone hydrogel EW | Même avec une valeur Dk élevée, une réaction immunitaire peut survenir6) |
| Port prolongé de lentilles SCL en HEMA | L’hypoxie due à un faible Dk/t augmente la sensibilité inflammatoire |
| Mauvaise gestion de l’étui à lentilles | La formation de biofilm augmente la charge bactérienne8) |
| Omission du frottement des lentilles | Augmentation marquée des dépôts bactériens sur la lentille2) |
| Sécheresse oculaire associée | Stagnation des produits bactériens due à une réduction de l’effet de lavage lacrymal |
Les lentilles en silicone hydrogel offrent une perméabilité élevée à l’oxygène et réduisent les complications liées à l’hypoxie, mais elles n’éliminent pas le risque de CLARE6). On rapporte que le port EW avec des lentilles souples, en particulier en silicone hydrogel, est plus fréquent qu’avec les lentilles rigides perméables aux gaz (RGP). Les lentilles jetables quotidiennes (DD) éliminent le besoin d’entretien et le risque de biofilm, et réduiraient le risque de kératite à Acanthamoeba d’environ 3,84 fois par rapport aux lentilles réutilisables en port journalier10).
Dans le diagnostic de CLARE, la distinction avec la kératite infectieuse est la plus importante. En présence de la triade rougeur, écoulement et douleur, il faut prioritairement suspecter une kératite infectieuse et débuter rapidement un traitement antibiotique. Les points de distinction sont présentés ci-dessous.
| Élément de distinction | CLARE (non infectieux) | Kératite infectieuse |
|---|---|---|
| Forme de l’infiltrat | Petits cercles, multiples, bords réguliers | Unique, bords irréguliers, tendance à l’élargissement |
| Défaut épithélial | Absent à léger | Généralement présent et tendance à s’étendre |
| Inflammation de la chambre antérieure | Absente à très légère | Présente (cellules et flare dans la chambre antérieure) |
| Sécrétion oculaire | Peu abondante | Purulente à muqueuse |
| Intensité de la douleur | Légère à modérée | Forte et soudaine |
| Évolution | Tendance à la résolution spontanée | Tendance à l’aggravation et à l’extension |
| Culture | Négative | Positive (identification de l’espèce) |
Si l’un des signes suivants est présent, il convient de traiter comme une kératite infectieuse1).
La réponse immédiate en cas de diagnostic ou de suspicion de CLARE est la suivante :
Après avoir suffisamment exclu une kératite infectieuse, le traitement de la CLARE peut débuter pleinement.
Avec un traitement approprié (arrêt des LC + collyre corticostéroïde), la guérison survient généralement en 1 à 2 semaines. Une erreur de diagnostic différentiel avec une kératite infectieuse peut entraîner un risque de gravité, donc une surveillance étroite est nécessaire.
Léger (CLARE typique)
Symptômes : Rougeur et douleur oculaires uniquement. Pas de sécrétion. Infiltrats multiples de petite taille.
Prise en charge : Arrêt des lentilles de contact + collyre à 0,1% de fluorométholone 4 fois par jour (après exclusion d’une infection).
Évolution : Guérison complète habituellement en 1 à 2 semaines.
Modéré (triade présente)
Symptômes : Triade rougeur, sécrétion et douleur. Suspicion d’infection.
Prise en charge : Traiter comme une kératite infectieuse. Prélèvement pour culture + collyre fluoroquinolone (p. ex., moxifloxacine 0,5%) en instillations fréquentes.
Évolution : Envisager l’ajout de collyre corticostéroïde après confirmation de culture négative.
Sévère (suspicion de kératite infectieuse)
Symptômes : progression rapide, inflammation de la chambre antérieure, infiltrat large, douleur intense.
Prise en charge : envisager une hospitalisation. Culture cornéenne + coloration de Gram + collyre vancomycine (25-50 mg/mL) + tobramycine renforcée (14 mg/mL) toutes les heures 1).
Évolution : ajustement des antibiotiques en fonction des résultats de la culture.
Collyre à 0,1% de fluorométholone (Flumetholon) : 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines après exclusion de l’infection. Vise à réduire l’inflammation et les cicatrices. Une utilisation prolongée comporte un risque de glaucome cortisonique, nécessitant une surveillance de la pression intraoculaire. Dans les cas sévères, envisager un passage au collyre à 0,1% de Rinderon.
Collyre fluoroquinolone (en cas de suspicion d’infection) : lévofloxacine 0,5% (Cravit), moxifloxacine 0,5% (Vegamox), lévofloxacine 1,5% (Cravit 1,5%) 4 à 6 fois par jour. Utilisation préalable jusqu’à exclusion de l’infection.
Collyre à 0,1% ou 0,3% d’hyaluronate de sodium (Hyalein) : 4 à 6 fois par jour. Favorise la réparation épithéliale et stabilise le film lacrymal.
Collyre AINS : en cas d’exclusion insuffisante de l’infection, une approche conservatrice consiste à remplacer les stéroïdes par un collyre AINS tel que le bromfénac sodique 0,1 % (Bronac).
Chez les patients porteurs de lentilles de contact thérapeutiques (LCT) pour une érosion cornéenne récurrente ou une kératopathie bulleuse, un infiltrat stérile de type CLARE peut survenir. Les lentilles fines à haute teneur en eau et à haute perméabilité à l’oxygène (Dk) sont considérées comme plus sûres lors de l’utilisation de LCT, et l’utilisation concomitante d’antibiotiques à large spectre prophylactiques est recommandée pour prévenir les surinfections 11). Les LCT sont un moyen temporaire de soulagement de la douleur et ne constituent pas une solution à long terme pour l’œdème cornéen 11).
Après guérison complète du CLARE (résolution de l’infiltrat, réparation épithéliale, disparition de l’hyperhémie, absence de symptômes), la reprise du port est envisagée après avoir identifié et corrigé la cause de la récidive (mauvais entretien, port nocturne, contamination de l’étui). Le passage à des lentilles à renouvellement fréquent ou le changement d’un port prolongé à un port diurne sont efficaces pour prévenir les récidives. Un délai d’au moins 2 à 3 semaines est souvent nécessaire entre la confirmation de la guérison et la reprise du port.
Le TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort définit l’inconfort lié au port de lentilles de contact comme « une sensation d’inconfort qui s’aggrave de manière persistante en principe lors du port de lentilles de contact » 13), et la répétition du CLARE peut conduire à une chronicisation de cet inconfort. En cas de CLARE récurrent, il est recommandé d’évaluer les facteurs sous-jacents de sécheresse oculaire (type évaporatif ou déficit en mucine) selon le TFOS DEWS III, et de renforcer le traitement de la MGD et la protection du film lacrymal 15).
L’utilisation prolongée de collyres stéroïdiens comporte des risques de glaucome stéroïdien (augmentation de la pression intraoculaire) et de réactivation de l’herpès cornéen. Comme la CLARE guérit généralement en 1 à 2 semaines, il est recommandé de limiter l’utilisation des collyres stéroïdiens à une courte période et de mesurer régulièrement la pression intraoculaire. Évitez d’utiliser des stéroïdes tant qu’une infection n’est pas exclue, car cela pourrait prolonger l’infection.
La CLARE est une réaction inflammatoire à médiation immunitaire sans véritable infection. Les endotoxines (lipopolysaccharides ; LPS) provenant de bactéries Gram négatif (notamment Pseudomonas aeruginosa) colonisant la surface du CL et la surface oculaire sont les principaux antigènes, et l’inflammation se produit selon les mécanismes suivants.
Le LPS active l’immunité innée via le TLR4 des cellules épithéliales cornéennes, entraînant la libération de cytokines et chimiokines inflammatoires telles que l’IL-1β, l’IL-6, l’IL-8 et le CXCL12). Cela provoque la migration et l’infiltration de neutrophiles à partir des vaisseaux limbiques, formant des foyers d’infiltration dans le stroma cornéen périphérique. Le peptidoglycane et l’acide lipotéichoïque de Staphylococcus aureus provoquent également une activation immunitaire similaire via le TLR29).
La kératite non infectieuse comprend des réactions immunitaires impliquant des allergies de type III ou IV aux micro-organismes présents sur les paupières et les glandes de Meibomius. Des mécanismes similaires jouent un rôle important dans la CLARE.
Pendant le port nocturne des lentilles, les facteurs suivants se combinent pour augmenter le risque de CLARE.
Le biofilm dans l’étui des lentilles est très résistant aux désinfectants, et 30 à 80 % des étuis en cours d’utilisation présentent une contamination bactérienne8). La quantité de bactéries dans le biofilm maintient l’adhésion bactérienne à la surface de la lentille, constituant un risque chronique de CLARE et de CLPU.
Le pronostic de la CLARE est généralement bon. Si le port de lentilles de contact est interrompu et qu’un traitement par collyre approprié (antibiotiques ± stéroïdes) est instauré, la réparation de l’épithélium cornéen est généralement achevée en 3 à 5 jours, et la résolution de l’infiltrat et de l’hyperémie conjonctivale prend 1 à 2 semaines 4). Une opacité cornéenne ponctuée (cicatrice nummulaire) peut persister après la guérison, mais comme la lésion est périphérique, l’impact sur la fonction visuelle est généralement mineur.
Chez les patients présentant des CLARE récurrentes, il existe un risque de diminution progressive de la sensibilité cornéenne à long terme. Une diminution de la sensibilité cornéenne entraîne une réduction de la sécrétion lacrymale réflexe, conduisant à une chronicisation de la sécheresse oculaire. Chez les porteurs de lentilles de contact souffrant de CLARE récurrentes, il est important d’évaluer et de traiter la sécheresse oculaire conformément aux directives de prise en charge de la sécheresse oculaire.
En cas de récidive de CLARE à deux reprises ou plus, une évaluation systématique suivante doit être réalisée.
| Élément d’évaluation | Contenu |
|---|---|
| Réévaluation des habitudes de port | Vérifier le port nocturne ou prolongé |
| Vérification des méthodes d’entretien | Absence de frottement, contamination de l’étui |
| Évaluation de la sécheresse oculaire | BUT, test de Schirmer, coloration à la fluorescéine |
| Évaluation de la MGD | Examen des glandes de Meibomius à la lampe à fente |
| Révision du type de lentille de contact | Proposer activement un changement de lentille DD ou de matériau SCL |
Pour les CLARE récurrentes, le traitement de la MGD (compresses chaudes, nettoyage des paupières), l’instillation de collyres pour la sécheresse oculaire, et le passage du port continu au port quotidien sont efficaces pour prévenir les récidives.
Les maladies à différencier de la CLARE sont listées ci-dessous.
| Maladie à différencier | Point clé du diagnostic différentiel | Urgence |
|---|---|---|
| Kératite infectieuse | Triade (hyperhémie, écoulement oculaire, douleur), inflammation de la chambre antérieure, progressive | Urgence |
| Kératite à Acanthamoeba | Douleur intense, exacerbation nocturne, névrite radiaire cornéenne | Urgence |
| Kératite herpétique | Ulcère dendritique ou géographique, hypoesthésie cornéenne | Semi-urgence |
| CLPU | Unique, petite, infiltration périphérique, légère | Peut attendre |
| Infiltration asymptomatique (AI) | Asymptomatique, découverte fortuite | Peut attendre |
| Kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK) | Coloration conjonctivale supérieure | Peut attendre |
Cependant, si l’état ne s’améliore pas après deux semaines ou s’aggrave après le début du traitement, il est nécessaire de réévaluer la possibilité d’une kératite microbienne et de réaliser une culture cornéenne, une coloration de Gram et un test de sensibilité3).
La CLARE est une maladie sujette aux récidives. Les principales causes de récidive sont les suivantes :
Après la guérison initiale, si le même CL est repris, la réutilisation doit commencer après avoir identifié et corrigé la cause. Le passage à un port quotidien (DW), le changement pour des lentilles DD, ou le passage à des lentilles SiHy à haute perméabilité à l’oxygène sont efficaces pour prévenir la récidive.
Publié en 2021, le TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) a systématisé la classification, l’épidémiologie, les facteurs de risque et les mesures préventives de la CIE, et constitue désormais une référence internationale standard pour les complications inflammatoires, y compris le CLARE2). Le TFOS CLEAR souligne que la CIE reste un problème de sécurité majeur pour le port de lentilles de contact et insiste sur l’importance de la stratification des risques en fonction de la combinaison du matériau de la lentille, du calendrier de port et des produits d’entretien.
La généralisation des lentilles en silicone hydrogel a considérablement réduit les complications cornéennes liées à l’hypoxie. Cependant, plusieurs études de cohorte prospectives montrent que, bien que le port continu de lentilles en silicone hydrogel réduise le risque de CLARE par rapport au port continu de lentilles en hydrogel HEMA, un risque résiduel significatif persiste par rapport au port quotidien6,7).
Le nombre de porteurs de lentilles de contact dans le monde atteindrait environ 300 millions14), faisant de la prévention des complications liées aux lentilles de contact un enjeu majeur de santé publique. L’effet combiné des appareils numériques et du port de lentilles de contact constitue un risque majeur de complications liées aux lentilles de contact, telles que la sécheresse oculaire et le CLARE, en particulier chez les jeunes adultes12).
Des lentilles de contact recouvertes de nanoparticules d’argent, de peptides antimicrobiens ou de revêtements photocatalytiques sont à l’étude. Elles devraient réduire l’incidence du CLARE et des kératites infectieuses en inhibant la colonisation bactérienne. À ce jour, elles n’ont pas encore été commercialisées.
Les profils de cytokines inflammatoires (IL-6, IL-8, MMP-9) dans le liquide lacrymal et l’analyse du microbiome de la surface conjonctivale pourraient être appliqués à l’évaluation de la prédisposition à la CLARE, mais cela reste au stade de la recherche. À l’avenir, la mesure des biomarqueurs lacrymaux avant le port de lentilles de contact pourrait permettre d’identifier à l’avance les personnes à haut risque de CIE, et son application à des stratégies de prévention personnalisées est attendue2).
Pendant le travail sur écran, la fréquence de clignement diminue considérablement, passant d’environ 16 clignements par minute à 5-7 clignements par minute, et les clignements incomplets augmentent également12). Les clignements incomplets empêchent une répartition uniforme du film lacrymal et augmentent l’évaporation. Lorsque le travail sur écran et le port continu de lentilles de contact sont combinés, l’instabilité du film lacrymal s’aggrave considérablement, ce qui peut entraîner une stagnation des produits bactériens et augmenter le risque de CLARE12).
