Периферическая язва, связанная с контактными линзами (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU), — это неинфекционное воспаление роговицы, возникающее в связи с ношением контактных линз (КЛ) в виде единичного небольшого инфильтрата в периферических отделах роговицы. На международном уровне её также называют “contact lens-induced peripheral ulcer”, а в Японии описывают как “периферическая инфильтрация роговицы”. Патологическая сущность — ограниченная нейтрофильная инфильтрация, рассматриваемая как иммунная и воспалительная реакция без инфекции. Название “язва” происходит от исторического обозначения, но поскольку эпителиальный дефект присутствует не всегда и течение относительно благоприятное, вопрос о том, следует ли называть это инфильтрацией или язвой, остаётся предметом международных дискуссий.
CLPU рассматривается как одно из входящих в группу Corneal Infiltrative Events (CIE) неинфекционных инфильтративных поражений роговицы, связанных с КЛ4). В CIE помимо CLPU входят связанное с контактными линзами острое покраснение глаза (contact lens-induced acute red eye, CLARE), нецентральный инфильтративный кератит (infiltrative keratitis, IK) и бессимптомные инфильтраты (asymptomatic infiltrates, AI). Они образуют непрерывный спектр, и клинически ключевой задачей ведения является их разграничение с микробным кератитом.
Ношение контактных линз (КЛ) является крупнейшим фактором риска микробного кератита в США1), и в эпидемиологическом исследовании Stapleton и соавт. годовая частота всех корнеальных инфильтративных событий у пользователей КЛ составила примерно 3–6 на 100 человеко-лет6). Среди них CLPU как небольшой инфильтрат с четкими границами занимает определенную долю и характеризуется тем, что встречается чаще микробного кератита, но протекает более мягко. В США ежегодно предполагается около 71 000 случаев микробного кератита, и пользователи КЛ составляют значительную часть этой популяции1).
CLPU не удалось полностью подавить даже после распространения современных силикон-гидрогелевых линз7). Хотя материалы с высокой кислородопроницаемостью уменьшили осложнения, связанные с гипоксией, сохраняются удлинение времени ношения, плохой уход и загрязнение контейнера для линз, поэтому CLPU необходимо распознавать как типичное неинфекционное воспалительное событие, встречающееся у пользователей КЛ. В многоцентровом когортном исследовании Sweeney и соавт. было подробно описано клиническое течение CIE, включая CLPU, а диаметр, локализация поражения и характер воспаления передней камеры при CLPU были представлены как важные критерии отличия от микробного кератита5).
QВ чем разница между CLPU и микробным кератитом?
A
CLPU — это неинфекционная корнеальная инфильтрация, вызванная иммунной реакцией хозяина на компоненты бактерий, прикрепившихся к контактной линзе, и проявляется как единичное небольшое поражение диаметром около 1–2 мм в периферической части роговицы. Оно не сопровождается воспалением передней камеры, дефект эпителия также минимален, эпителий восстанавливается за 4–5 дней, а поражение исчезает за 1–2 недели. Напротив, микробный кератит — это инфекция, возникающая при проникновении и размножении возбудителей в строме роговицы; очаг больше, имеется эпителиальный дефект с неровными краями, воспаление передней камеры или гипопион, сильная боль, а задержка лечения напрямую ведет к перфорации роговицы или слепоте. Если имеется хотя бы один из признаков — диаметр инфильтрата более 2 мм, расположение менее чем в 3 мм от зрительной оси или ухудшение в течение 48 часов — следует с высокой степенью подозрения рассматривать микробную этиологию и перейти к посеву соскоба роговицы и усиленной антибактериальной терапии1).
Субъективные симптомы CLPU относительно легкие или умеренные и возникают остро. Типичные симптомы следующие.
Ощущение инородного тела / дискомфорт: наиболее частый начальный симптом. Часто появляется только в одном глазу.
Боль в глазу: чаще легкая или умеренная, но при эпителиальном дефекте или при верхних поражениях, вызывающих трение при моргании, отмечается относительно сильная боль.
Гиперемия конъюнктивы: характерна ограниченная цилиарная инъекция вблизи места поражения.
Слезотечение / затуманивание зрения: в зависимости от расположения поражения ощущается преходящее снижение зрения.
Светобоязнь: из-за раздражения радужки и цилиарного тела наблюдается легкая светобоязнь.
Бессимптомное течение: существуют также бессимптомные случаи, случайно выявляемые при плановом обследовании.
Если субъективные симптомы выражены или одновременно присутствуют все три признака — гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое и сильная боль, — возможен микробный кератит; не следует настаивать на диагнозе CLPU, а необходимо провести углублённое обследование исходя из предположения об инфекции1). Кроме того, поскольку все CL снижают чувствительность роговицы (hypoesthesia), следует учитывать, что некоторые пациенты впервые сообщают о симптомах лишь после тяжёлого течения.
Клиническая картина CLPU относительно однородна и наблюдается как небольшой периферический инфильтрат роговицы с чёткими границами.
Локализация: периферическая зона примерно на 1–2 мм кнутри от лимба роговицы. Чаще возникает сверху, но может появляться также снизу, с височной или носовой стороны.
Форма: овальная или круглая, редко неправильная. Границы относительно чёткие.
Размер: обычно около 1–2 мм в диаметре; превышение 4 мм встречается редко5).
Глубина: ограничена эпителием роговицы и поверхностными слоями стромы (передняя 1/3); распространения в глубокие слои не наблюдается.
Дефект эпителия: часто выражен слабо, но может отсутствовать. Если он есть, граница между очагом и дефектом эпителия ровная.
Воспаление передней камеры: обычно не наблюдается. Даже при небольшом количестве клеток гипопион не развивается.
Гиперемия конъюнктивы: ограниченная цилиарная инъекция вблизи очага. Характерно, что она не циркулярная.
Единичность: множественные очаги редки; в большинстве случаев очаг один.
При окрашивании флуоресцеином слабо окрашивается только участок дефекта эпителия в центре инфильтрата. То, что непосредственно над очагом окрашивание лёгкое, а весь инфильтрат не окрашивается, помогает макроскопически отличить его от инфекционной язвы. В течение процесса может формироваться рубец, оставляя точечное круглое помутнение (nummular scar), но из-за периферической локализации влияние на зрительную функцию обычно минимально4).
Сравнение клинических признаков CLPU и микробного кератита
Единичное (при смешанной инфекции возможно множественное)
Границы
Ровные или слегка неровные
Зубчатые, неровные
Дефект эпителия
Отсутствует или легкий
Выраженный, границы неровные
Воспаление передней камеры
Нет
Возможно (в том числе гипопион)
Боль
Лёгкая или умеренная
Сильная, внезапная
Гиперемия конъюнктивы
Локально вблизи очага
Циркулярная и выраженная
Скорость прогрессирования
Медленная, тенденция к улучшению в течение 48 часов
Ухудшение в течение нескольких часов — 48 часов
Течение
Восстановление эпителия за 4–5 дней
Перфорация при задержке лечения
QСколько времени проходит от начала симптомов до выздоровления?
A
CLPU — заболевание с благоприятным течением; если прекратить ношение контактных линз и провести адекватное местное лечение каплями, восстановление эпителия роговицы обычно завершается за 3–5 дней. Затем для исчезновения инфильтративного очага и конъюнктивальной гиперемии обычно требуется 1–2 недели. После заживления может остаться точечное помутнение роговицы (nummular scar), но поскольку очаг расположен в периферической части роговицы, влияние на зрение обычно незначительно. Однако если улучшения нет даже через 2 недели или после начала лечения состояние, наоборот, ухудшается, возможен переход в микробный кератит или ошибочный диагноз, и повторная оценка обязательно необходима.
CLPU не является инфекционным, но возникает в результате комплексного воздействия нескольких факторов, связанных с ношением контактных линз (КЛ). Основные факторы риска можно условно разделить на две группы: «факторы, связанные с ношением и уходом за КЛ» и «микробиологические факторы».
Факторы, связанные с ношением и уходом за КЛ
Ношение во время сна и непрерывное ношение : сон в КЛ является самым большим риском микробного кератита и одновременно основным фактором риска воспалительных событий, включая CLPU1,7). В исследовании случай–контроль Carnt и соавт. ношение во время сна было описано как модифицируемый фактор риска, который даже у пользователей однодневных линз повышает риск AK примерно в 4 раза (OR 3,93)11).
Загрязнение контейнера для линз и биоплёнка : если не менять контейнер 3 месяца или дольше или не оставлять его внутреннюю часть высыхать, образуется биоплёнка, которая становится резервуаром грамотрицательных бактерий и Staphylococcus aureus9).
Несовместимость средств по уходу и пропуск промывки с протиранием : при использовании только многофункционального раствора (MPS) и пропуске «промывки с протиранием» отложение бактерий на линзах заметно увеличивается4).
Тип линз и условия использования
Традиционные SCL и SCL с частой заменой : SCL с заменой раз в 2 недели (FRSCL) и традиционные SCL с заменой раз в месяц часто сопровождаются недостаточным уходом и часто связаны как с CLPU, так и с CLARE.
Силикон-гидрогелевые линзы : благодаря высокой кислородопроницаемости осложнения, связанные с гипоксией, уменьшились, но частота CIE по-прежнему остаётся значимой7). Механическое раздражение из-за жёсткости материала добавляется как ещё один фактор.
Попадание инородных частиц под линзу : если частицы макияжа или пыль остаются под линзой и человек спит в ней, инородные тела вдавливаются в роговицу и становятся отправной точкой повреждения эпителия и иммунной реакции.
Микробиологические факторы
Прикрепление Staphylococcus aureus к линзе : при возникновении CLPU Staphylococcus aureus часто обнаруживается на линзе, в контейнере для линз и на поверхности глаза, и компоненты клеточной стенки этой бактерии считаются основными антигенами иммунной реакции10).
Эндотоксин грамотрицательных бактерий : липополисахариды (LPS), которые Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter и другие бактерии вырабатывают внутри контейнера для линз, также могут вызывать воспалительную реакцию.
Чрезмерное размножение нормальной микрофлоры : количество нормальных бактерий на крае века и в слезной пленке может изменяться при ношении КЛ, что в некоторых случаях приводит к чрезмерному размножению определенных видов бактерий8).
В проспективной когорте Stapleton и соавт. при непрерывном ношении (30 дней) силикон-гидрогелевых линз годовая заболеваемость CIE достигала примерно 20 случаев на 100 человеко-лет, что значительно выше риска при ежедневных одноразовых линзах6,7). В Японии ношение КЛ занимает первое место среди провоцирующих факторов инфекционного кератита, с бимодальным пиком в возрасте 20-29 лет и 60-69 лет, но большинство случаев в возрасте 20-29 лет связано с ношением КЛ3). Молодое поколение пользователей КЛ, вероятно, часто сталкивается и с легкими CIE, такими как бессимптомные инфильтраты и CLPU.
Одноразовые линзы ежедневной замены (DD) снижают риск акантамебного кератита примерно в 3,84 раза по сравнению с DW reusable линзами, и предполагается, что переход на DD позволит предотвратить 30–62 % случаев тяжелого кератита11). Для всех воспалительных событий, включая CLPU, переход на DD-линзы также является рациональной стратегией профилактики, устраняющей риск плохого ухода.
QБезопасны ли одноразовые линзы ежедневной замены?
A
Мягкие одноразовые контактные линзы ежедневной замены не требуют использования контейнера для линз, что значительно снижает риск инфекции и воспаления, связанных с биопленкой или загрязненным раствором. Частота CLPU, вызванных белковыми отложениями или несовместимостью со средствами по уходу, также сообщается как более низкая по сравнению с линзами частой замены или традиционными линзами7,8). Риск акантамебного кератита также снижается примерно в 3,84 раза по сравнению с DW reusable линзами, что позволяет ожидать профилактического эффекта для общественного здравоохранения11). Однако даже при использовании одноразовых линз ежедневной замены CLPU или микробный кератит могут возникать при нарушении правил использования, таких как сон в линзах, продленное ношение или чрезмерно длительное ношение, поэтому соблюдение времени ношения и немедленное прекращение использования при отклонениях являются основой.
Диагностика CLPU основана на клинических данных. Специальные исследования не требуются, но систематическая оценка необходима для надежного исключения микробного кератита.
При ведении CLPU систематический сбор сведений о ношении КЛ и привычках ухода является ключом к дифференциальной диагностике и оценке риска. Минимально необходимые пункты для проверки следующие.
Тип КЛ и история ношения : мягкие/жесткие/цветные КЛ, одноразовые ежедневные/частой замены каждые 2 недели/месячные, наличие силикон-гидрогеля, время начала использования
Продолжительность и режим ношения : продолжительность ношения в сутки, ношение во время сна, непрерывное ношение или продленное ношение
Привычки ухода : частота замены и привычка сушить контейнер для линз, проведение очистки трением, вид средств по уходу (MPS/на основе перекиси водорода/повидон-йод), повторное использование раствора для хранения
Начало и течение симптомов : время начала, острое или постепенное начало, наличие ухудшения в течение 48 часов, изменение симптомов в течение дня
Подробности субъективных симптомов : степень боли (легкая или умеренная либо сильная), характер отделяемого из глаза (слизистое/гнойное), наличие светобоязни или слезотечения
Эпизод непосредственно перед началом : попадание инородного тела под линзу, ношение или снятие с усилием, ношение во время купания или плавания, контакт с косметикой
Анамнез : предшествующие аналогичные эпизоды, кератит, связанный с КЛ, в анамнезе, сопутствующие заболевания, такие как атопический дерматит или сухость глаза
Срок замены КЛ : соблюдение срока замены
Ситуация за 24–48 часов до начала : ощущение инородного тела или инородного тела под линзой
Биомикроскопия со щелевой лампой является основой диагностики. При наблюдении кератита полезна процедура оценки очага в следующих пяти этапах.
Диффузный свет : определение распространенности помутнения всей роговицы
Обратный свет : наблюдение глубины клеточной инфильтрации инфильтративного очага и воспаления передней камеры (особенно преципитатов на задней поверхности роговицы)
Широкий щелевой свет : наблюдение всей поверхности роговицы
Узкий щелевой свет : подтверждение глубины очага и воспаления передней камеры
Окрашивание флуоресцеином : оценка повреждения эпителия и состояния слезной пленки
При CLPU в периферической части роговицы наблюдается единичный небольшой инфильтрат, а отсутствие воспалительных клеток в передней камере является характерным признаком. У глаз с HCL наблюдение загрязнений и смачиваемости поверхности линзы до окрашивания флуоресцеином иногда может дать диагностическую подсказку.
Оно необходимо для определения характера эпителиального дефекта. При CLPU окрашивается только ограниченный эпителиальный дефект в центре инфильтрата, либо окрашивание может вовсе отсутствовать. По локализации и форме окрашивания оценивают следующее.
Наличие или отсутствие точечного окрашивания непосредственно над очагом
Наличие или отсутствие обширного поражения эпителия вокруг (если обширное — подозревать микробную этиологию)
Сопутствующее наличие других CL-связанных эпителиальных поражений, таких как staining в 3 и 9 часов, smile mark SPK, SEAL
При наличии любого из следующих признаков необходимо рассматривать это не как CLPU, а как микробный кератит1).
Инфильтрат диаметром более 2 мм
Расположение менее чем в 3 мм от зрительной оси
Ухудшение клинического течения через 48 часов после начала лечения
Воспаление передней камеры или гипопион
Сильная боль и циркулярная конъюнктивальная гиперемия
Инфильтрат с неправильным эпителиальным дефектом
При наличии этих опасных признаков или если через 48–72 часа после диагностики CLPU нет тенденции к улучшению, следует выполнить окрашивание по Граму, посев и тест на чувствительность из соскоба роговицы и перейти к усиленной антибактериальной терапии. Третье издание японских рекомендаций по ведению инфекционных кератитов настоятельно рекомендует при CL-связанном кератите с подозрением на тяжёлое течение или резистентность к лечению брать образцы и проводить посев до введения антибиотиков3). Акантамёбный кератит (AK) — тяжёлая инфекция роговицы у лиц, носящих CL, и большинство пациентов с AK (не менее 88 %) являются носителями CL. Для дифференциации с CLPU следует проверить наличие сильной боли, усиливающейся ночью, радиального кератоневрита (early sign) и плохого ответа на лечение.
Знание неинфекционных поражений роговицы, сходных с CLPU, помогает в дифференциальной диагностике.
Маргинальная инфильтрация роговицы (marginal keratitis, катаральный кератит) : аллергическая реакция III/IV типа на Staphylococcus aureus края века. Вытянутая инфильтрация, параллельная лимбу роговицы, с прозрачной зоной между ними.
Фликтена роговицы : узелковое поражение с врастанием сосудов, реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулёз или воспаление сальных желёз.
Верхнее дугообразное поражение роговицы (SEAL) : дугообразное повреждение эпителия вследствие механического раздражения выше SCL. Инфильтрация слабая, различается по характеру окрашивания флуоресцеином.
Точечный поверхностный кератит Тигесона : рецидивирующие и двусторонние множественные звёздчатые инфильтраты. Связь с ношением CL слабая.
Окрашивание на 3 и 9 часах : локальное окрашивание вблизи лимба вследствие ношения HCL. Инфильтрация обычно отсутствует.
Микробный кератит : как указано выше, дифференцируется по прогрессирующему характеру, более центральному расположению и наличию или отсутствию воспаления передней камеры.
Лечение CLPU опирается на четыре столпа: ① немедленное прекращение ношения CL, ② антибактериальные капли широкого спектра действия, ③ добавление низкоконцентрированных стероидов после исключения инфекции, ④ стимуляция эпителиальной репарации. При лечении каплями многие случаи заживают примерно за неделю, и основой лечения является медикаментозная терапия.
Четыре столпа лечения
Немедленное прекращение ношения CL : наиболее базовый принцип лечения. Возобновление ношения не допускается до подтверждения рассасывания инфильтрата, исчезновения гиперемии конъюнктивы и эпителиальной репарации.
Антибактериальные капли широкого спектра действия : до завершения дифференциальной диагностики с инфекцией сначала применяются антибактериальные капли широкого спектра. Фторхинолоны (0,5 % левофлоксацин, 0,5 % моксифлоксацин, 1,5 % левофлоксацин в высококонцентрированной форме и др.) применяются 4–6 раз в день.
Низкоконцентрированные стероидные капли : после исключения возможности инфекции применяется 0,1 % фторметолон в каплях 4 раза в день в течение 2–4 недель. Подавление воспаления ускоряет улучшение симптомов и может уменьшить образование рубцов. В тяжёлых случаях рассматривается увеличение дозы или системное введение.
Поддержка эпителиальной репарации : 0,1 % или 0,3 % натрия гиалуронат в каплях применяется 4–6 раз в день для стимуляции эпителиальной репарации и стабилизации слёзной плёнки.
Длительность лечения и наблюдение
Через 3–5 дней после первичного обращения: подтверждение восстановления эпителия. Инфильтрат может сохраняться, но оценивается тенденция к его уменьшению.
Через 1 неделю после первичного обращения: подтверждение исчезновения гиперемии конъюнктивы и уменьшения инфильтрата. При отсутствии симптомов антибактериальные капли постепенно отменяют.
Через 2 недели после первичного обращения: инфильтрат почти полностью исчезает. Остаточные точечные помутнения, если они расположены по периферии, оказывают незначительное влияние на зрительную функцию.
Профилактика рецидивов: при возобновлении ношения CL необходимо обязательно выявить причинные факторы (плохой уход, загрязнение контейнера, чрезмерная длительность ношения, ношение во время сна) и подтвердить их устранение, прежде чем возобновлять ношение. Следует активно рассматривать переход на однодневные линзы или на SiHy с высокой кислородопроницаемостью. Также необходимы пересмотр графика ношения (запрет непрерывного ношения) и строгое соблюдение методов ухода (очистка трением и дезинфекция).
Добавление низкоконцентрированного стероида при CLPU считается эффективным для быстрого уменьшения инфильтрата и снижения рубцевания и является рекомендуемым методом лечения. Однако его применение на этапе, когда инфекцию нельзя полностью исключить, требует осторожности. В 3-м издании японских клинических рекомендаций по лечению инфекционных кератитов добавление стероидных капель при бактериальном кератите обозначено как «слабая рекомендация не комбинировать», и легкомысленное применение до идентификации возбудителя требует взвешенного решения3). В частности, применение стероидов при акантамёбе, грибах и нокардиях представляет собой явный риск ухудшения состояния и противопоказано1,3).
В реальной клинической практике при типичном CLPU, удовлетворяющем 5 условиям: ① единичный, небольшой, периферический; ② отсутствие дефекта эпителия или лёгкий дефект; ③ отсутствие воспаления передней камеры; ④ лёгкая боль; ⑤ ограниченная гиперемия конъюнктивы, — добавляют фторометолон, тогда как при сомнениях безопаснее консервативный подход: монотерапия антибактериальным препаратом + капли НПВС (например, бромфенак) с наблюдением за динамикой.
Если диагноз CLPU не установлен и высока вероятность микробного кератита, следует придерживаться приведённого ниже алгоритма, основанного на AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Без угрозы для зрения (инфильтрат ≤ 2 мм и нецентральная язва на расстоянии ≥ 3 мм от зрительной оси): эмпирическое лечение каплями фторхинолонов с оценкой улучшения через 48 часов.
С угрозой для зрения (инфильтрат > 2 мм, менее 3 мм от зрительной оси или ухудшение через 48 часов после начала лечения): выполнить окраску по Граму и посев соскоба роговицы и начать усиленные антибактериальные препараты, такие как ванкомицин 50 мг/мл + усиленный тобрамицин 14 мг/мл, каждый час. Препараты меняют в зависимости от результатов посева.
Комбинация усиленного аминогликозида (тобрамицин 14 мг/мл, гентамицин 14 мг/мл) и ванкомицина (25–50 мг/мл) является стандартной схемой, охватывающей как грамположительные кокки, так и грамотрицательные палочки1). При подозрении на акантамёбу выбирают многокомпонентную терапию с полигексаметиленбигуанидом, пропамидина изетионатом, неомицином и др.
У пациентов, носящих лечебные контактные линзы (bandage contact lens, BCL) по поводу других состояний, таких как рецидивирующая эрозия роговицы или буллёзная кератопатия, может развиться стерильная инфильтрация, подобная CLPU. Согласно AAO Corneal Edema and Opacification PPP, при использовании BCL безопасными считаются тонкие линзы с высоким содержанием воды и высоким значением Dk, а для профилактики вторичной инфекции рекомендуется сопутствующее применение профилактических антибиотиков широкого спектра действия2). BCL является временным средством для облегчения боли и стимуляции восстановления эпителия и не служит долгосрочным решением проблемы отёка роговицы2). Если во время ношения BCL заподозрен CLPU, следует временно снять BCL, непосредственно оценить очаг, а затем принимать решение параллельно с антибактериальной терапией.
QМожно ли снова начать носить контактные линзы во время лечения?
A
Во время лечения CLPU необходимо полностью прекратить ношение контактных линз. Критериями возобновления являются: ① полное исчезновение инфильтрации роговицы, ② исчезновение гиперемии конъюнктивы, ③ полное восстановление поверхности эпителия, ④ отсутствие субъективных симптомов и ⑤ выявление и устранение причины возникновения (плохой уход, загрязнение контейнера для линз, чрезмерная продолжительность ношения, ношение во время сна и т. п.). В большинстве случаев требуется 2–3 недели и более с начала лечения. При возобновлении рекомендуется перейти на однодневные одноразовые линзы или на силикон-гидрогелевые линзы. Меняйте контейнер для линз каждый месяц и тщательно очищайте линзы трением и высушивайте контейнер.
6. Патофизиология и подробные механизмы возникновения
Патофизиология CLPU понимается как врождённый иммунный ответ хозяина на компоненты микробного происхождения, прикрепившиеся к поверхности контактной линзы. Характерно, что это не инфекция, а стерильное воспаление, возникающее в результате взаимодействия с компонентами бактерий.
В глазах с контактными линзами обмен слёзной жидкости ограничен, и муцины, белки и липиды слёзной жидкости откладываются на поверхности линзы, образуя плёнку, подобную биоплёнке. На этой плёнке легко закрепляются комменсальные бактерии края век и слёзной жидкости, особенно Staphylococcus aureus10). Компоненты клеточной стенки, продуцируемые Staphylococcus aureus, — пептидогликан и липотейхоевая кислота, а также эндотоксин (lipopolysaccharide, LPS: из грамотрицательных бактерий) — активируют врождённую иммунную систему через Toll-подобные рецепторы (TLR2, TLR4), экспрессируемые на клетках эпителия роговицы.
Из активированного эпителия роговицы высвобождаются воспалительные цитокины и хемокины, такие как IL-1β, IL-6, IL-8 и CXCL1, а нейтрофилы, происходящие из периферической крови, мигрируют и инфильтрируют периферическую строму роговицы4). Эта воспалительная реакция с преобладанием нейтрофилов формирует клиническую картину «единичного, небольшого инфильтрата с четкими границами». Действительно, при возникновении CLPU из линзы или конъюнктивального мешка часто выделяют Staphylococcus aureus, тогда как соскобы роговицы часто стерильны, что подтверждает, что это не инфекция, а антигенный ответ10). Это можно рассматривать как иммунную реакцию III или IV типа на белки или бактерии, прикрепившиеся к CL, а инфильтрация иммунных клеток из лимбальных сосудов способствует формированию очага.
Синергическое действие механических и гипоксических факторов
Ношение CL оказывает постоянное механическое трение и гипоксический стресс на поверхность роговицы, изменяя барьерную функцию эпителия и порог врожденного иммунитета4). В местах, где верхнее веко при каждом мигании контактирует с верхним краем линзы, механическое раздражение выражено, что соответствует наблюдению о преимущественном возникновении CLPU в верхней периферической части роговицы. В силикон-гидрогелевых линзах из-за жесткости материала добавляется механическое раздражение, и иногда наблюдаются отпечатки края линзы или сопутствующие SEALs7).
Гипоксия активирует путь hypoxia-inducible factor (HIF), повышает экспрессию vascular endothelial growth factor (VEGF) и матриксных металлопротеиназ, способствуя неоваскуляризации и ремоделированию стромы. Хроническая гипоксия и повторяющееся воспаление в долгосрочной перспективе также могут участвовать в повреждении ниши лимбальных стволовых клеток и врастании новообразованных сосудов.
CLPU как часть Corneal Infiltrative Events формирует спектр стерильных воспалительных заболеваний4,8).
CLPU: четко ограниченный единичный небольшой инфильтрат, чаще в верхней до периферической зоне, легкий дефект эпителия, четкая клиническая картина.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye): после ночного ношения возникает острая конъюнктивальная гиперемия и множественные нецентральные инфильтраты. Преобладает гипотеза эндотоксина, сообщается о связи с загрязнением контейнера для линз.
Infiltrative Keratitis (IK): состояние с умеренными симптомами и множественными нецентральными инфильтратами, симптомы сильнее, чем при CLPU, но мягче, чем при CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI): бессимптомные точечные инфильтраты, случайно обнаруженные при плановом осмотре.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK): множественные инфильтраты с легкими симптомами.
Их различают по клинической картине и течению, но в основе лежит общий патофизиологический механизм (стерильная воспалительная реакция на компоненты бактериальных клеток)8). Решающее отличие CLPU от микробного кератита состоит в том, что в первом случае это иммунный ответ хозяина, тогда как во втором возбудитель размножается в строме роговицы. Поэтому при клинической оценке необходимо комплексно учитывать, наступает ли улучшение при эмпирическом назначении антибиотиков, наличие воспаления передней камеры, скорость прогрессирования инфильтрата и результаты посева.
Контейнер для линз играет важную роль как микробный резервуар при CLPU и CIE в целом9). В обзоре Wu и соавт. бактериальное загрязнение было выявлено в 30–80 % используемых контейнеров для линз, а наиболее частыми загрязняющими бактериями были Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Serratia9). Бактерии внутри биоплёнки обладают высокой устойчивостью к дезинфицирующим средствам, и полное уничтожение только с помощью MPS затруднительно, поэтому необходимо протирание, а также регулярная замена и высушивание контейнера.
Фундаментальные и клинические исследования инфильтративных событий роговицы, связанных с CL, в последние годы продолжают развиваться. Опубликованные в 2021 году TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) систематизировали классификацию, эпидемиологию, факторы риска и меры профилактики CIE и стали международным стандартным справочным документом по воспалительным осложнениям, включая CLPU4). TFOS CLEAR подчёркивает, что CIE по-прежнему остаётся важной проблемой безопасности при ношении CL, а также важность стратификации риска в зависимости от сочетания материала линзы, режима ношения и средств ухода.
В качестве прогностических биомаркеров рассматриваются профиль воспалительных цитокинов в слезе (IL-6, IL-8, MMP-9), анализ микробиома поверхности конъюнктивы, паттерны экспрессии TLR и др., однако они ещё не достигли этапа клинического применения. Антибактериальная модификация материалов линз (содержащие ионы серебра, пептидная модификация поверхности) также проходит проверку как с точки зрения долгосрочной безопасности, так и клинической эффективности.
Эпидемиологический контекст и значение CLPU для общественного здравоохранения
С ростом числа пользователей CL увеличивается и число случаев неинфекционных инфильтратов роговицы, включая CLPU. В австралийской когорте Stapleton и соавт. годовая заболеваемость инфекционным кератитом среди пользователей CL составляла 2–4 случая на 10 000 человеко-лет6), а неинфекционные инфильтраты возникают ещё чаще. Число пользователей CL в мире достигает около 300 миллионов12), и повышение безопасности CL с точки зрения общественного здравоохранения является важной задачей.
Переход на линзы DD не только снижает риск AK примерно в 3,84 раза11), но, как считается, также уменьшает риск воспалительных событий в целом, включая CLPU. TFOS DEWS III прямо указывает, что ношение CL является провоцирующим фактором сухого глаза и поражений глазной поверхности13), и активное лечение сухого глаза важно также для профилактики CLPU.
Отчёт TFOS Lifestyle подробно анализирует связь между образом жизни современных людей и осложнениями, связанными с CL14), и указывает, что при сочетании длительного использования цифровых устройств, работы с VDT и нерегулярного сна безопасность CL значительно снижается. В профилактике CLPU пересмотр образа жизни также может быть эффективным вмешательством.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
