La úlcera periférica relacionada con lentes de contacto (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) es una inflamación corneal no infecciosa que aparece como un infiltrado pequeño y único en la córnea periférica en asociación con el uso de lentes de contacto (LC). Internacionalmente también se denomina “contact lens-induced peripheral ulcer”, y en Japón se describe como «infiltrado corneal periférico». La entidad patológica es un infiltrado localizado de neutrófilos, y se considera una reacción inmunitaria/inflamatoria sin infección. El nombre de úlcera proviene de la nomenclatura histórica, pero como no siempre implica un defecto epitelial y su curso es relativamente favorable, si debe llamarse infiltrado o úlcera es una condición debatida internacionalmente.
La CLPU se considera una de las lesiones corneales infiltrativas no infecciosas relacionadas con LC denominadas Corneal Infiltrative Events (CIE)4). Las CIE incluyen, además de la CLPU, el ojo rojo agudo relacionado con lentes de contacto (contact lens-induced acute red eye, CLARE), la queratitis infiltrativa no central (infiltrative keratitis, IK) y los infiltrados asintomáticos (asymptomatic infiltrates, AI). Estas forman un espectro continuo, y clínicamente el desafío central en la práctica es el diagnóstico diferencial con la queratitis microbiana.
El uso de CL es el mayor factor de riesgo de queratitis microbiana en Estados Unidos1), y en el estudio epidemiológico de Stapleton et al. se informó que la incidencia anual de todos los eventos infiltrativos corneales en usuarios de CL es de aproximadamente 3–6 por 100 personas-año6). De estos, la CLPU representa una cierta proporción como infiltrados pequeños y bien delimitados, y se caracteriza por ser más frecuente que la queratitis microbiana pero con un curso más leve. En Estados Unidos se estima que ocurren aproximadamente 71,000 casos de queratitis microbiana al año, y los usuarios de CL constituyen una gran población dentro de esta1).
La CLPU no se ha podido suprimir por completo incluso después de la difusión de las modernas lentes de hidrogel de silicona7). Aunque los materiales de alta permeabilidad al oxígeno han reducido las complicaciones relacionadas con la hipoxia, el tiempo de uso prolongado, el cuidado deficiente y la contaminación del estuche de las lentes persisten, por lo que debe reconocerse como un evento inflamatorio no infeccioso representativo que se encuentra en usuarios de CL. En el estudio de cohorte multicéntrico de Sweeney et al. se describieron en detalle las características clínicas de los CIE, incluida la CLPU, y se señaló que el diámetro y la localización de la lesión y el patrón de inflamación de la cámara anterior en la CLPU son puntos importantes para diferenciarla de la queratitis microbiana5).
Q¿Cuál es la diferencia entre la CLPU y la queratitis microbiana?
A
La CLPU es un infiltrado corneal no infeccioso causado por la respuesta inmunitaria del huésped a componentes bacterianos adheridos a las lentes de contacto, y aparece como una lesión pequeña única de aproximadamente 1–2 mm de diámetro en la córnea periférica. No se acompaña de inflamación de la cámara anterior, el defecto epitelial también es leve, el epitelio se repara en 4–5 días y se resuelve en 1–2 semanas. Por otro lado, la queratitis microbiana es una infección causada por patógenos que invaden y proliferan en el estroma corneal; la lesión es más grande, se acompaña de defectos epiteliales de borde irregular, inflamación de la cámara anterior o hipopión y dolor intenso, y el retraso del tratamiento conduce directamente a perforación corneal o ceguera. Si está presente cualquiera de los siguientes: diámetro del infiltrado mayor de 2 mm, a menos de 3 mm del eje visual, o empeoramiento en 48 horas, debe sospecharse fuertemente etiología microbiana, y es necesario cambiar a cultivo por raspado corneal y tratamiento antimicrobiano intensivo1).
Los síntomas subjetivos de la CLPU son relativamente leves a moderados y de inicio agudo. Los síntomas representativos son los siguientes.
Sensación de cuerpo extraño/molestia: Es el síntoma inicial más frecuente. A menudo aparece solo en un ojo.
Dolor ocular: Suele ser leve a moderado, pero se refiere dolor relativamente intenso cuando se acompaña de defecto epitelial o cuando una lesión superior produce fricción con el parpadeo.
Hiperemia conjuntival: Se caracteriza por inyección ciliar localizada adyacente al sitio de la lesión.
Lagrimeo/visión borrosa: Según la localización de la lesión, se puede percibir disminución visual transitoria.
Fotofobia: Se acompaña de fotofobia leve por irritación iridociliar.
Asintomático: También existen casos asintomáticos descubiertos incidentalmente en exámenes periódicos.
Cuando los síntomas subjetivos son intensos, o cuando coexisten los tres signos de hiperemia conjuntival, secreción ocular mucopurulenta y dolor intenso, puede existir queratitis microbiana, por lo que es necesario realizar un estudio detallado partiendo de la premisa de infección, sin aferrarse al diagnóstico de CLPU1). Además, debe tenerse en cuenta que todos los CL reducen la sensibilidad corneal (hypoesthesia), por lo que algunos casos no refieren síntomas hasta que la enfermedad se agrava.
El cuadro clínico de la CLPU es relativamente homogéneo y se observa como infiltrados corneales periféricos pequeños, de bordes bien definidos.
Localización: zona periférica aproximadamente 1-2 mm por dentro del limbo corneal. Predomina en la parte superior, pero también puede aparecer en la inferior, temporal y nasal.
Forma: ovalada o redonda, rara vez irregular. Los bordes son relativamente nítidos.
Tamaño: típicamente alrededor de 1-2 mm de diámetro, y es raro que supere los 4 mm5).
Profundidad: limitada desde el epitelio corneal hasta el estroma superficial (tercio anterior), sin progresión hacia zonas profundas.
Defecto epitelial: con frecuencia se acompaña de un defecto leve, pero puede no estar presente. Incluso cuando está presente, el borde entre la lesión y el defecto epitelial es regular.
Inflamación de la cámara anterior: habitualmente no se observa. Aunque haya aparición leve de células, no llega a hipopión.
Hiperemia conjuntival: presenta inyección ciliar localizada cerca de la lesión. La característica es que no es circunferencial.
Lesión única: es raro que sean múltiples, y en la mayoría se trata de una lesión única.
Con la tinción con fluoresceína, solo se tiñe débilmente el defecto epitelial en la parte central del infiltrado. El hecho de que tiña levemente justo por encima de la lesión, mientras que todo el infiltrado no se tiñe, ayuda a distinguirlo macroscópicamente de las úlceras infecciosas. Durante la evolución puede formar cicatriz, dejando una opacidad redonda puntiforme (nummular scar), pero como está en la periferia, el impacto sobre la función visual suele ser leve4).
Comparación de los hallazgos clínicos entre CLPU y queratitis microbiana
En el manejo de la CLPU, el diagnóstico diferencial con la queratitis microbiana es lo más importante. A continuación se comparan las características clínicas de ambas.
Parámetro
CLPU (estéril)
Queratitis microbiana
Localización
Periferia corneal (un poco alejada del limbo)
Con mayor frecuencia central a paracentral
Diámetro de la lesión
Pequeña, de 1 a 2 mm
Variable, con aumento progresivo
Única/múltiple
Única
Única (puede ser múltiple en infección mixta)
Borde
Regular a ligeramente irregular
Dentado e irregular
Defecto epitelial
Ausente a leve
Definido, de borde irregular
Inflamación de la cámara anterior
Ninguna
Puede haberla (también hipopión)
Dolor
Leve a moderado
Intenso, agudo
Hiperemia conjuntival
Limitada cerca de la lesión
Circunferencial e intensa
Velocidad de progresión
Gradual, con mejoría en 48 horas
Empeora en horas a 48 horas
Evolución
Reparación epitelial en 4-5 días
Perforación si se retrasa el tratamiento
Q¿Cuánto tiempo pasa desde el inicio hasta la curación?
A
La CLPU es una enfermedad de curso favorable y, si se suspende el uso de lentes de contacto y se realiza un tratamiento adecuado con gotas oftálmicas, la reparación del epitelio corneal suele completarse en 3–5 días. Después, la resolución de la lesión infiltrativa y de la hiperemia conjuntival generalmente requiere de 1 a 2 semanas. Tras la curación puede quedar una opacidad corneal puntiforme (nummular scar), pero como la lesión se localiza en la cornea periférica, el impacto sobre la agudeza visual suele ser leve. Sin embargo, si no mejora después de 2 semanas o si empeora tras iniciar el tratamiento, puede haber progresión a queratitis microbiana o un diagnóstico erróneo, por lo que siempre es necesaria una reevaluación.
Aunque la CLPU no es infecciosa, se desarrolla por la participación combinada de múltiples factores asociados al uso de LC. Los factores de riesgo representativos pueden organizarse en dos grupos: «factores relacionados con el uso y cuidado de LC» y «factores microbiológicos».
Factores relacionados con el uso y cuidado de LC
Uso durante el sueño/uso continuo: dormir con las LC puestas es el mayor riesgo de queratitis microbiana y, al mismo tiempo, un factor de riesgo principal de eventos inflamatorios, incluida la CLPU1,7). En el estudio de casos y controles de Carnt et al., se informó que dormir con las lentes es un factor de riesgo modificable que aumenta el riesgo de AK aproximadamente 4 veces (OR 3,93) incluso en usuarios de lentes diarias11).
Contaminación del estuche de lentes y biopelícula: si el estuche no se cambia durante 3 meses o más, o si no se seca su interior, se forma una biopelícula que se convierte en reservorio de bacterias gramnegativas y Staphylococcus aureus9).
Incompatibilidad de productos de cuidado y omisión del frotado: cuando se usa solución multiusos (MPS) sola y se omite el «frotado», aumenta notablemente la deposición de microorganismos en la lente4).
Tipo de lente y situación de uso
SCL convencionales/de reemplazo frecuente: las SCL de reemplazo frecuente cada 2 semanas (FRSCL) y las SCL convencionales mensuales tienden a asociarse con cuidado deficiente y se relacionan con alta frecuencia tanto con CLPU como con CLARE.
Lentes de hidrogel de silicona: aunque la alta permeabilidad al oxígeno ha reducido las complicaciones por hipoxia, la incidencia de CIE sigue sin ser despreciable7). La irritación mecánica debida a la dureza del material se suma como otro factor.
Cuerpos extraños bajo la lente: si partículas de maquillaje o polvo permanecen bajo la lente durante el sueño, los cuerpos extraños se presionan contra la cornea y se convierten en el punto de partida de daño epitelial y reacción inmunitaria.
Factores microbiológicos
Adhesión de Staphylococcus aureus a las lentes: en el inicio de la CLPU, con frecuencia se detecta Staphylococcus aureus en las lentes, el estuche de lentes y la superficie ocular, y se considera que los componentes de la pared celular de esta bacteria son los principales antígenos de la reacción inmunitaria10).
Endotoxina de bacterias gramnegativas: el lipopolisacárido (LPS) producido en el estuche de lentes por Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, etc., también puede inducir reacciones inflamatorias.
Sobrecrecimiento de bacterias comensales: La cantidad de bacterias comensales en el borde palpebral y en las lágrimas cambia con el uso de CL, y en algunos casos provoca el sobrecrecimiento de especies bacterianas específicas8).
En la cohorte prospectiva de Stapleton et al., el uso continuo de lentes de silicona hidrogel (30 días) alcanzó una incidencia anual de CIE de aproximadamente 20 casos por 100 personas-año, y se informó que el riesgo es significativamente mayor que con los lentes de uso diario desechables6,7). En Japón, el uso de CL constituye el desencadenante más frecuente de queratitis infecciosa, con una distribución bimodal en personas de 20-29 y 60-69 años, pero la mayoría de las de 20-29 años está relacionada con el uso de CL3). Es probable que las generaciones jóvenes usuarias de CL también encuentren con frecuencia CIE leves, como infiltrados asintomáticos y CLPU.
Los lentes desechables de un día (DD) reducen el riesgo de queratitis por Acanthamoeba aproximadamente 3,84 veces en comparación con los lentes DW reutilizables, y se estima que el cambio a DD podría prevenir entre el 30 y el 62 % de los casos de inflamación corneal grave11). En los eventos inflamatorios en general, incluido el CLPU, el cambio a lentes DD también constituye una estrategia preventiva razonable que permite eliminar el riesgo de un cuidado deficiente.
Q¿Son seguros los lentes de un día?
A
Los lentes de contacto blandos desechables de un día no requieren el uso de un estuche, lo que reduce en gran medida el riesgo de infección e inflamación por biopelículas y soluciones contaminadas. También se ha informado que la frecuencia de CLPU por depósitos de proteínas o incompatibilidad con soluciones de cuidado es menor que con los lentes de reemplazo frecuente o convencionales7,8). El riesgo de queratitis por Acanthamoeba también se reduce aproximadamente 3,84 veces en comparación con los lentes DW reutilizables, y se puede esperar un efecto preventivo de salud pública11). Sin embargo, incluso con los lentes de un día, el CLPU y la queratitis microbiana pueden ocurrir si se infringen las reglas de uso, como dormir con los lentes puestos, el uso prolongado o el uso excesivamente prolongado, por lo que cumplir con el tiempo de uso y suspenderlos de inmediato ante cualquier anomalía es fundamental.
El diagnóstico de CLPU se basa en los hallazgos clínicos. No se requieren pruebas especiales, pero es imprescindible una evaluación sistemática para excluir de manera fiable la queratitis microbiana.
En la atención del CLPU, obtener de forma sistemática la historia del uso de CL y los hábitos de cuidado es clave para el diagnóstico diferencial y la evaluación del riesgo. Los elementos mínimos que se deben confirmar son los siguientes.
Tipo de CL y antecedentes de uso: CL blandos/duros/de color, de un día/reemplazo frecuente cada 2 semanas/mensuales, presencia o ausencia de silicona hidrogel, momento de inicio del uso
Tiempo de uso y modalidad de uso: tiempo de uso diario, presencia o ausencia de uso durante el sueño, uso continuo o uso prolongado
Hábitos de cuidado: frecuencia de cambio del estuche de lentes y hábitos de secado, realización de frotado y enjuague, tipo de solución de cuidado (MPS/a base de peróxido de hidrógeno/povidona yodada), reutilización de la solución de conservación
Inicio y evolución de los síntomas: momento de inicio, si el inicio es agudo o gradual, presencia o ausencia de empeoramiento en las primeras 48 horas, variación diurna de los síntomas
Detalles de los síntomas subjetivos: grado de dolor (leve a moderado o intenso), características de la secreción ocular (mucoide/purulenta), presencia o ausencia de fotofobia y lagrimeo
Episodios inmediatamente antes del inicio: entrada de cuerpo extraño debajo de la lente, uso o retirada forzados, uso durante el baño o la natación, contacto con maquillaje
Antecedentes: episodios similares previos, antecedentes de queratitis relacionada con CL, enfermedades concomitantes como dermatitis atópica u ojo seco
Plazo de recambio de las CL: cumplimiento del plazo de recambio
Situación en las 24 a 48 horas previas al inicio: percepción de sensación de cuerpo extraño o de cuerpo extraño debajo de la lente
El examen con lámpara de hendidura es fundamental para el diagnóstico. En la observación de la queratitis, es útil un procedimiento que evalúe la lesión en los siguientes 5 pasos.
Luz difusa: determinar la extensión de la opacidad de toda la córnea
Retroiluminación: observación de la profundidad de la infiltración celular de la lesión infiltrativa y de la inflamación de la cámara anterior (especialmente los precipitados retrocorneales)
Haz de hendidura ancho: observación de toda la superficie corneal
Haz de hendidura estrecho: confirmación de la profundidad de la lesión y de la inflamación de la cámara anterior
Tinción con fluoresceína: evaluación del daño epitelial y del estado de la película lagrimal
La CLPU se caracteriza por un infiltrado pequeño y único en la córnea periférica y por la ausencia de células inflamatorias en la cámara anterior. En ojos con lentes HCL, observar la suciedad y la humectabilidad de la superficie de la lente antes de la tinción con fluoresceína puede proporcionar pistas diagnósticas.
Es esencial para determinar el patrón del defecto epitelial. En la CLPU, solo puede teñirse un defecto epitelial localizado en el centro del infiltrado, o puede no teñirse nada en absoluto. A partir del sitio y la morfología de la tinción se evalúa lo siguiente.
Presencia o ausencia de tinción punteada directamente sobre la lesión
Presencia o ausencia de daño epitelial extenso circundante (si es extenso, sospechar etiología microbiana)
Coexistencia de otros daños epiteliales relacionados con CL, como tinción en las posiciones de las 3 y las 9, smile mark SPK o SEAL
Signos de peligro que sugieren queratitis microbiana
Si está presente cualquiera de los siguientes, debe manejarse como queratitis microbiana y no como CLPU1).
Infiltrado de más de 2 mm de diámetro
Ubicación a menos de 3 mm del eje visual
Empeoramiento del curso clínico 48 horas después de iniciar el tratamiento
Inflamación de la cámara anterior o hipopión
Dolor intenso e hiperemia conjuntival circunferencial
Infiltrado con defecto epitelial irregular
Si existen estos signos de peligro, o si no hay tendencia a la mejoría en 48 a 72 horas tras diagnosticar CLPU, deben realizarse tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad de raspados corneales, y cambiarse a tratamiento antimicrobiano reforzado. La tercera edición de las guías japonesas para el manejo de la queratitis infecciosa recomienda firmemente la toma de muestras y el cultivo antes de administrar antimicrobianos cuando se sospecha que la queratitis relacionada con CL es grave o refractaria3). La queratitis por Acanthamoeba (AK) es una infección corneal grave en usuarios de CL, y la mayoría de los pacientes con AK (88% o más) son usuarios de CL. En el diagnóstico diferencial con CLPU, se debe confirmar que el dolor es intenso y empeora por la noche, la presencia de queratoneuritis radial (early sign) y una respuesta deficiente al tratamiento.
Conocer las lesiones corneales no infecciosas similares a la CLPU ayuda al diagnóstico diferencial.
Queratitis marginal (marginal keratitis, infiltrado corneal catarral): reacción alérgica de tipo III/IV a Staphylococcus aureus del borde palpebral. Infiltrado alargado y delgado paralelo al limbo corneal, con una zona transparente interpuesta.
Flictena corneal: lesión nodular con invasión vascular, reacción de hipersensibilidad retardada a tuberculosis o inflamación de las glándulas sebáceas.
Lesión arqueada corneal superior (SEAL): daño epitelial arqueado por irritación mecánica por encima del SCL. El infiltrado es leve y se distingue por el patrón de tinción con fluoresceína.
Queratitis punteada superficial de Thygeson: infiltrados estrellados múltiples, recurrentes y bilaterales. Su asociación con el uso de CL es débil.
Tinción a las 3 y a las 9: tinción localizada cerca del limbo por el uso de HCL. Por lo general no se acompaña de infiltrado.
Queratitis microbiana: como se mencionó anteriormente, se diferencia por ser progresiva, de localización más central y por la presencia o ausencia de inflamación en la cámara anterior.
El tratamiento de la CLPU se sustenta en cuatro pilares: ① suspensión inmediata del uso de CL, ② colirio antibacteriano de amplio espectro, ③ uso concomitante de esteroides en baja concentración tras descartar infección, y ④ promoción de la reparación epitelial. Muchos casos se curan en aproximadamente 1 semana con tratamiento con colirios, y el eje del tratamiento es la farmacoterapia.
Los cuatro pilares del tratamiento
Suspensión inmediata de la CL: es el principio más básico del tratamiento. No se reanuda el uso hasta que se confirme la resolución del infiltrado, la desaparición de la hiperemia conjuntival y la reparación epitelial.
Colirio antibacteriano de amplio espectro: hasta completar el diagnóstico diferencial con infección, se usan primero colirios antibióticos de amplio espectro. Se emplean fluoroquinolonas (levofloxacino 0.5%, moxifloxacino 0.5%, formulación de levofloxacino de alta concentración 1.5%, etc.) de 4 a 6 veces al día.
Colirio de esteroides en baja concentración: una vez excluida la posibilidad de infección, se usa fluorometolona 0.1% colirio 4 veces al día durante 2 a 4 semanas. La supresión de la inflamación permite una mejoría más rápida de los síntomas y se espera que reduzca la formación de cicatrices. En casos graves, se considera aumentar la dosis o la administración sistémica.
Apoyo a la reparación epitelial: se usa hialuronato de sodio 0.1% o 0.3% colirio de 4 a 6 veces al día para favorecer la reparación epitelial y estabilizar la capa lagrimal.
Duración del tratamiento y seguimiento
3 a 5 días desde la primera consulta: Confirmar la reparación epitelial. El infiltrado puede persistir, pero se evalúa si muestra tendencia a reducirse.
1 semana desde la primera consulta: Confirmar la resolución de la hiperemia conjuntival y la reducción del infiltrado. Si no hay síntomas, reducir gradualmente el colirio antibacteriano.
2 semanas desde la primera consulta: El infiltrado casi ha desaparecido. Si las opacidades puntiformes residuales están en la zona periférica, el impacto sobre la función visual es mínimo.
Prevención de recurrencia: Al reanudar el uso de CL, se deben identificar siempre los factores causales (cuidado deficiente, contaminación del estuche, tiempo de uso excesivo, uso durante el sueño) y reanudar solo después de confirmar la mejoría. Se debe considerar activamente el cambio a lentes desechables de un día o a SiHy de alta permeabilidad al oxígeno. También es indispensable revisar el esquema de uso (prohibición del uso continuo) y asegurar métodos de cuidado exhaustivos (frotado y desinfección).
El uso concomitante de esteroides de baja concentración para la CLPU se considera eficaz para la resolución rápida del infiltrado y la reducción de la cicatriz, y es un tratamiento recomendado. Sin embargo, se requiere precaución al usarlos en una etapa en la que no se puede descartar completamente la infección. En la tercera edición de las guías japonesas de manejo de queratitis infecciosa, el uso concomitante de colirios de esteroides para la queratitis bacteriana se considera “recomendación débil en contra”, y el uso fácil antes de la identificación del microorganismo causal debe juzgarse con cautela3). En particular, el uso de esteroides para Acanthamoeba, hongos y Nocardia es una clara contraindicación por el riesgo de agravamiento1,3).
En la práctica clínica real, para la CLPU típica que cumple las cinco condiciones: ① única, pequeña, periférica; ② sin defecto epitelial a leve; ③ sin inflamación de cámara anterior; ④ dolor leve; ⑤ hiperemia conjuntival localizada, se utiliza fluorometolona concomitante; por otro lado, cuando la decisión es dudosa, es más seguro un enfoque conservador con antibiótico en monoterapia + colirio de AINE (como bromfenaco) observando la evolución.
Cuando el diagnóstico de CLPU no está establecido y la probabilidad de queratitis microbiana es alta, se sigue el siguiente flujo basado en el AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Sin amenaza para la visión (infiltrado de 2 mm o menos y úlcera no central a 3 mm o más del eje visual): realizar tratamiento empírico con colirio de fluoroquinolona y evaluar la mejoría a las 48 horas.
Con amenaza para la visión (infiltrado mayor de 2 mm, a menos de 3 mm del eje visual, o empeoramiento 48 horas después de iniciar el tratamiento): realizar tinción de Gram y cultivo mediante raspado corneal, e iniciar antibióticos reforzados como vancomicina 50 mg/mL + tobramicina reforzada 14 mg/mL cada hora. Cambiar los fármacos según los resultados del cultivo.
La combinación de aminoglucósidos reforzados (tobramicina 14 mg/mL, gentamicina 14 mg/mL) y vancomicina (25–50 mg/mL) es un régimen estándar que cubre tanto cocos grampositivos como bacilos gramnegativos1). Cuando se sospecha Acanthamoeba, se selecciona terapia combinada de múltiples fármacos con polihexametileno biguanida, propamidina isetionato, neomicina, etc.
Relación con las lentes de contacto terapéuticas (BCL)
En pacientes que usan lentes de contacto terapéuticas (lentes de contacto de vendaje, BCL) por otras afecciones como erosión corneal recurrente o queratopatía bullosa, pueden aparecer infiltrados estériles similares a la CLPU. En el AAO Corneal Edema and Opacification PPP, se considera que las lentes finas de alto contenido de agua y alto valor de Dk son seguras cuando se usa BCL, y se recomienda el uso concomitante de antibióticos de amplio espectro profilácticos para prevenir la infección secundaria2). La BCL es un medio temporal para aliviar el dolor y promover la reparación epitelial, y no constituye una solución a largo plazo para el edema corneal2). Si se sospecha CLPU durante el uso de BCL, se debe retirar temporalmente la BCL, evaluar directamente la lesión y decidir en paralelo con el tratamiento antibiótico.
Q¿Puedo reanudar el uso de lentes de contacto durante el tratamiento?
A
Durante el tratamiento de la CLPU se debe suspender por completo el uso de lentes de contacto. Los criterios para reanudarlo son después de confirmar que: ① el infiltrado corneal se ha resuelto por completo, ② la hiperemia conjuntival ha desaparecido, ③ la superficie epitelial se ha reparado por completo, ④ no hay síntomas subjetivos y ⑤ se han identificado y corregido las causas desencadenantes (cuidado deficiente, contaminación del estuche de las lentes, tiempo de uso excesivo, uso al dormir, etc.). En muchos casos, se requieren 2 a 3 semanas o más desde el inicio del tratamiento. Al reanudar, se recomienda cambiar a lentes desechables diarias o cambiar a lentes de hidrogel de silicona. Reemplace el estuche de las lentes cada mes y realice a fondo el lavado por fricción y el secado.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
La fisiopatología de la CLPU se entiende como la respuesta inmunitaria innata del huésped frente a componentes microbianos adheridos a la superficie de la lente de contacto. Se caracteriza por no ser una infección, sino una inflamación estéril debida a la interacción con componentes bacterianos.
Factores derivados de microorganismos y respuesta del huésped
En los ojos que usan lentes, el intercambio lagrimal está restringido, y la mucina, las proteínas y los lípidos de las lágrimas se depositan en la superficie de la lente, formando una película similar a un biopelícula. Las bacterias comensales del borde palpebral y de las lágrimas, en especial Staphylococcus aureus, colonizan fácilmente esta película10). El peptidoglicano y el ácido lipoteicoico, componentes de la pared celular producidos por Staphylococcus aureus, y la endotoxina (lipopolysaccharide, LPS: derivada de bacterias gramnegativas) activan el sistema inmunitario innato a través de los receptores tipo Toll (TLR2, TLR4) expresados en las células epiteliales corneales.
El epitelio corneal activado libera citocinas y quimiocinas inflamatorias como IL-1β, IL-6, IL-8 y CXCL1, lo que hace que los neutrófilos derivados de sangre periférica migren e infiltren el estroma corneal periférico4). Esta respuesta inflamatoria con predominio de neutrófilos forma el cuadro clínico de «infiltrado único, pequeño y bien delimitado». De hecho, aunque Staphylococcus aureus a menudo se aísla del lente o del saco conjuntival al inicio del CLPU, los raspados corneales suelen ser estériles, lo que respalda que se trata de una respuesta antigénica y no de una infección10). Puede situarse como una reacción inmunitaria de tipo III o tipo IV frente a proteínas o bacterias adheridas al CL, y la infiltración de células inmunitarias desde los vasos limbares contribuye a la formación de la lesión.
Efecto sinérgico de factores mecánicos e hipóxicos
El uso de CL ejerce fricción mecánica continua y estrés hipóxico sobre la superficie corneal, alterando la función de barrera epitelial y los umbrales de inmunidad innata4). La estimulación mecánica es intensa en los sitios donde el párpado superior contacta con el borde superior del lente con cada parpadeo, lo que concuerda con el hallazgo de que el CLPU aparece con frecuencia en la córnea periférica superior. Los lentes de hidrogel de silicona añaden estimulación mecánica debido a la dureza del material, y pueden observarse indentaciones del borde del lente o SEALs concurrentes7).
La hipoxia activa la vía del hypoxia-inducible factor (HIF), aumenta la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y de las metaloproteinasas de la matriz, y promueve la neovascularización y la remodelación del estroma. La hipoxia crónica y la inflamación repetida también podrían participar a largo plazo en el daño del nicho de células madre limbares y en la invasión neovascular.
El CLPU forma parte del espectro de enfermedades inflamatorias estériles como un subconjunto de los Corneal Infiltrative Events4,8).
CLPU: infiltrado único pequeño bien delimitado, en su mayoría superior a periférico, defecto epitelial leve, con un cuadro clínico definido.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye): produce hiperemia conjuntival aguda e infiltrados múltiples no centrales tras el uso nocturno. La hipótesis de la endotoxina es prominente y se ha notificado una asociación con la contaminación del estuche del lente.
Infiltrative Keratitis (IK): afección con síntomas moderados e infiltrados múltiples no centrales; los síntomas son más intensos que en el CLPU, pero más leves que en el CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI): infiltrados puntiformes asintomáticos descubiertos incidentalmente en el examen periódico.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK): infiltrados múltiples con síntomas leves.
Estos se distinguen por diferencias en la presentación clínica y el curso, pero comparten la misma fisiopatología de fondo (una respuesta inflamatoria estéril a componentes bacterianos)8). La diferencia decisiva entre la CLPU y la queratitis microbiana es que la primera es una respuesta inmunitaria del huésped, mientras que en la segunda el patógeno prolifera en el estroma corneal. Por lo tanto, el juicio clínico requiere evaluar de forma integral si se obtiene mejoría con la administración empírica de antibióticos, la presencia o ausencia de inflamación en la cámara anterior, la velocidad de progresión del infiltrado y los resultados del cultivo.
El estuche de lentes desempeña un papel importante como reservorio microbiano en la CLPU y en la CIE en general9). En la revisión de Wu et al., se encontró contaminación bacteriana en el 30-80% de los estuches de lentes en uso, y los microorganismos contaminantes más frecuentemente reportados fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Serratia9). Las bacterias dentro del biofilm tienen alta resistencia a los desinfectantes, y la erradicación completa con MPS solo es difícil, por lo que son indispensables el frotado y lavado, así como el reemplazo periódico y el secado del estuche.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La investigación básica y clínica sobre los eventos infiltrativos corneales relacionados con CL ha continuado avanzando en los últimos años. El TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), publicado en 2021, sistematizó la clasificación, la epidemiología, los factores de riesgo y las medidas preventivas de la CIE, y se ha convertido en una referencia estándar internacional para las complicaciones inflamatorias, incluida la CLPU4). El TFOS CLEAR enfatiza que la CIE sigue siendo un problema importante de seguridad en el uso de CL, y que es importante la estratificación del riesgo según la combinación de material de la lente, pauta de uso y productos de cuidado.
Como biomarcadores predictivos se están investigando los perfiles de citocinas inflamatorias en las lágrimas (IL-6, IL-8, MMP-9), el análisis del microbioma de la superficie conjuntival y los patrones de expresión de TLR, pero aún no se encuentran en la etapa de aplicación clínica. La modificación antimicrobiana de los materiales de las lentes (incorporación de iones de plata, modificación de superficie con péptidos) también está en proceso de verificación tanto desde el punto de vista de la seguridad a largo plazo como de la eficacia clínica.
Antecedentes epidemiológicos y significado en salud pública de la CLPU
Con el aumento de los usuarios de CL, también ha aumentado el número de casos de infiltrados corneales no infecciosos, incluida la CLPU. En la cohorte australiana de Stapleton et al., la incidencia anual de queratitis infecciosa en usuarios de CL fue de 2-4 casos por 10.000 personas-año6), y los infiltrados no infecciosos ocurren con una frecuencia aún mayor. Los usuarios de CL en el mundo alcanzan aproximadamente 300 millones12), y mejorar la seguridad de las CL desde el punto de vista de la salud pública es un tema importante.
El cambio a lentes DD no solo reduce el riesgo de AK aproximadamente 3,84 veces11), sino que también se considera que reduce el riesgo de eventos inflamatorios en general, incluida la CLPU. TFOS DEWS III señala claramente que el uso de CL es un desencadenante de ojo seco y trastornos de la superficie ocular13), y el manejo activo del ojo seco también es importante en la prevención de la CLPU.
El informe TFOS Lifestyle analiza en detalle la relación entre el estilo de vida moderno y las complicaciones relacionadas con las CL14), y señala que cuando se superponen el uso prolongado de dispositivos digitales, el trabajo con VDT y el sueño irregular, la seguridad de las CL disminuye notablemente. En la prevención de la CLPU, revisar los hábitos de vida también puede ser una intervención eficaz.
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