A úlcera periférica relacionada ao uso de lentes de contato (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) é uma inflamação corneana não infecciosa que surge como infiltrado pequeno e único na região periférica da córnea associada ao uso de lentes de contato (LC). Internacionalmente também é chamada de “contact lens-induced peripheral ulcer”, e no Japão é descrita como “infiltrado corneano periférico”. A essência patológica é infiltração localizada de neutrófilos, sendo classificada como reação imunológica/inflamatória sem infecção. O nome úlcera deriva de denominação histórica, mas como nem sempre há defeito epitelial e o curso é relativamente favorável, se deve ser chamada de infiltrado ou úlcera é tema de debate internacional.
A CLPU é classificada como um dos grupos de lesões infiltrativas corneanas não infecciosas relacionadas ao uso de LC denominados Corneal Infiltrative Events (CIE)4). Os CIE incluem, além da CLPU, o olho vermelho agudo relacionado à lente de contato (contact lens-induced acute red eye, CLARE), a ceratite infiltrativa não central (infiltrative keratitis, IK) e os infiltrados assintomáticos (asymptomatic infiltrates, AI). Estes formam um espectro contínuo, e clinicamente a diferenciação da ceratite microbiana é o desafio central na prática.
O uso de lentes de contato (LC) é o maior fator de risco para ceratite microbiana nos Estados Unidos1), e no estudo epidemiológico de Stapleton et al. foi relatado que a taxa de incidência anual de todos os eventos infiltrativos da córnea em usuários de LC é de cerca de 3 a 6 por 100 pessoas-ano6). Entre esses, a CLPU ocupa uma proporção definida como infiltrado pequeno de limites nítidos, e caracteriza-se por ser mais frequente que a ceratite microbiana, porém com curso mais brando. Estima-se que ocorram cerca de 71.000 casos de ceratite microbiana por ano nos Estados Unidos, e os usuários de LC formam uma grande população entre eles1).
A CLPU não teve sua ocorrência completamente suprimida mesmo após a difusão das modernas lentes de silicone hidrogel7). Embora os materiais de alta permeabilidade ao oxigênio tenham reduzido as complicações relacionadas à hipóxia, o prolongamento do tempo de uso, os cuidados inadequados e a contaminação do estojo de lentes persistem, de modo que é necessário reconhecê-la como um evento inflamatório não infeccioso típico encontrado em usuários de LC. No estudo de coorte multicêntrico de Sweeney et al., o quadro clínico dos CIE, incluindo a CLPU, foi descrito em detalhes, e o diâmetro da lesão, a localização e o padrão de inflamação da câmara anterior da CLPU foram apontados como pontos importantes de diferenciação da ceratite microbiana5).
QQual é a diferença entre CLPU e ceratite microbiana?
A
A CLPU é um infiltrado corneano não infeccioso causado pela resposta imune do hospedeiro a componentes bacterianos aderidos à lente de contato, e aparece como uma lesão pequena única de cerca de 1 a 2 mm na região periférica da córnea. Não acompanha inflamação da câmara anterior, o defeito epitelial também é leve, o epitélio se recupera em 4 a 5 dias e a lesão desaparece em 1 a 2 semanas. Por outro lado, a ceratite microbiana é uma infecção que ocorre quando o patógeno invade e se multiplica no estroma corneano, com lesão maior, defeito epitelial de bordas irregulares, inflamação da câmara anterior ou hipópio, dor intensa, e o atraso no tratamento leva diretamente à perfuração corneana ou cegueira. Se houver qualquer um dos seguintes: diâmetro do infiltrado maior que 2 mm, distância menor que 3 mm do eixo visual, ou piora em 48 horas, deve-se suspeitar fortemente de causa microbiana e mudar para cultura por raspagem corneana e tratamento com antibióticos reforçados1).
Os sintomas subjetivos da CLPU são relativamente leves a moderados e de início agudo. Os sintomas típicos são os seguintes.
Sensação de corpo estranho e desconforto: é o sintoma inicial mais frequente. Costuma aparecer em apenas um olho.
Dor ocular: frequentemente leve a moderada, mas quando acompanhada de defeito epitelial ou quando lesões superiores causam atrito com o piscar, o paciente relata dor relativamente intensa.
Hiperemia conjuntival: caracteriza-se por hiperemia ciliar localizada próxima ao local da lesão.
Lacrimejamento e visão turva: dependendo da localização da lesão, o paciente percebe redução transitória da visão.
Fotofobia: acompanha-se de fotofobia leve devido à irritação da íris e do corpo ciliar.
Assintomático: também existem casos assintomáticos descobertos incidentalmente em exames periódicos.
Quando os sintomas subjetivos são intensos, ou quando a tríade de hiperemia conjuntival, secreção ocular mucopurulenta e dor intensa ocorre simultaneamente, pode haver possibilidade de ceratite microbiana, sendo necessário não se apegar ao diagnóstico de CLPU e realizar investigação detalhada partindo do pressuposto de infecção1). Além disso, deve-se atentar que todas as CL diminuem a sensibilidade corneana (hypoesthesia), havendo casos que só relatam sintomas após o agravamento.
O quadro clínico da CLPU é relativamente homogêneo, sendo observado como infiltrado corneano periférico pequeno, com limites bem definidos.
Localização: Região periférica cerca de 1〜2 mm para dentro do limbo corneano. Predomina na parte superior, mas pode ocorrer também na inferior, temporal e nasal.
Forma: Oval ou circular, raramente irregular. Os limites são relativamente nítidos.
Tamanho: Tipicamente cerca de 1〜2 mm de diâmetro, raramente ultrapassando 4 mm5).
Profundidade: Limitado do epitélio corneano ao estroma superficial (1/3 anterior), sem progressão para camadas profundas.
Defeito epitelial: Frequentemente acompanhado de forma leve, mas pode não estar presente. Quando presente, o limite entre a lesão e o defeito epitelial é regular.
Inflamação da câmara anterior: Normalmente não é observada. Mesmo com aparecimento leve de células, não evolui para hipópio.
Hiperemia conjuntival: Apresenta hiperemia ciliar limitada próxima ao foco. A característica é não ser circunferencial.
Único: Raramente múltiplo, sendo a maioria um foco único.
Na coloração com fluoresceína, apenas o defeito epitelial no centro do infiltrado é levemente corado. O fato de corar levemente logo acima do foco, enquanto todo o infiltrado não é corado, auxilia na distinção macroscópica de úlcera infecciosa. Pode ocorrer cicatrização ao longo do curso, deixando opacidade circular puntiforme (nummular scar), mas por ser periférica, o impacto na função visual geralmente é leve4).
Comparação dos achados clínicos entre CLPU e ceratite microbiana
QQuanto tempo leva desde o início dos sintomas até a cura?
A
A CLPU é uma doença de curso favorável e, se as lentes de contato forem suspensas e for realizado tratamento adequado com colírios, a reparação do epitélio da córnea geralmente se completa em 3〜5 dias. Depois disso, a regressão do infiltrado e da hiperemia conjuntival geralmente leva de 1〜2 semanas. Após a cura, pode permanecer uma opacidade corneana puntiforme (nummular scar), mas, como a lesão está localizada na região periférica da córnea, o impacto na acuidade visual costuma ser leve. No entanto, se não houver melhora após 2 semanas, ou se houver piora após o início do tratamento, pode haver possibilidade de transição para ceratite microbiana ou erro diagnóstico, sendo obrigatória a reavaliação.
A CLPU não é infecciosa, mas surge pela participação complexa de múltiplos fatores associados ao uso de LC. Os fatores de risco típicos podem ser organizados em dois grandes grupos: “fatores relacionados ao uso e aos cuidados com LC” e “fatores microbiológicos”.
Fatores Relacionados ao Uso e aos Cuidados com LC
Uso durante o sono e uso contínuo: Dormir com as LC nos olhos é o maior risco de ceratite microbiana e, ao mesmo tempo, o principal fator de risco para eventos inflamatórios, incluindo a CLPU1,7). Em estudo de casos e controles de Carnt et al., foi relatado que dormir com as lentes é um fator de risco modificável que aumenta o risco de AK em cerca de 4 vezes (OR 3,93), mesmo em usuários de lentes descartáveis diárias11).
Contaminação do estojo de lentes e biofilme: Não trocar o estojo por 3 meses ou mais, ou negligenciar a secagem do interior do estojo, leva à formação de biofilme, que se torna um reservatório de bactérias Gram-negativas e Staphylococcus aureus9).
Incompatibilidade do produto de limpeza e omissão da fricção: O uso isolado de solução multiuso (MPS) com omissão da “fricção” aumenta acentuadamente a deposição de bactérias nas lentes4).
Tipo de Lente e Condições de Uso
SCL convencionais e de substituição frequente: As SCL de substituição frequente a cada 2 semanas (FRSCL) e as SCL convencionais de uso mensal estão mais sujeitas a cuidados inadequados e frequentemente se associam tanto à CLPU quanto à CLARE.
Lentes de silicone hidrogel: As complicações por hipóxia diminuíram devido à alta permeabilidade ao oxigênio, mas a incidência de CIE ainda não é desprezível7). A irritação mecânica decorrente da rigidez do material soma-se como outro fator.
Entrada de corpos estranhos sob a lente: Se partículas de maquiagem ou poeira permanecerem sob a lente durante o sono, o corpo estranho é pressionado contra a córnea e se torna o ponto de partida para lesão epitelial e reação imunológica.
Fatores Microbiológicos
Adesão de Staphylococcus aureus às lentes: No momento do surgimento da CLPU, o Staphylococcus aureus é frequentemente detectado nas lentes, no estojo e na superfície ocular, e os componentes da parede celular dessa bactéria são considerados o principal antígeno da reação imunológica10).
Endotoxinas de bactérias Gram-negativas: O lipopolissacarídeo (LPS) produzido por Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter e outros dentro do estojo de lentes também pode induzir reação inflamatória.
Proliferação excessiva da microbiota normal: A quantidade de microbiota normal na margem palpebral e no filme lacrimal muda com o uso de lentes de contato, e há casos em que isso leva à proliferação excessiva de espécies bacterianas específicas8).
Na coorte prospectiva de Stapleton et al., o uso contínuo de lentes de silicone hidrogel (30 dias) fez a incidência anual de CIE atingir cerca de 20 casos por 100 pessoas-ano, e foi relatado que o risco é significativamente maior em comparação com as lentes diárias descartáveis6,7). No Japão, o uso de lentes de contato ocupa o primeiro lugar como fator desencadeante de ceratite infecciosa, com pico bimodal na faixa dos 20 e dos 60 anos, mas a maior parte da faixa dos 20 anos está relacionada ao uso de lentes de contato3). A geração jovem de usuários de lentes de contato provavelmente encontra com frequência CIE leves, como infiltrados assintomáticos e CLPU.
As lentes descartáveis diárias (DD) reduzem o risco de ceratite por Acanthamoeba em cerca de 3,84 vezes em comparação com as lentes DW reutilizáveis, e estima-se que a troca para DD possa prevenir 30〜62% dos casos de ceratite grave11). Mesmo em eventos inflamatórios em geral, incluindo CLPU, a troca para lentes DD é uma estratégia preventiva racional, pois elimina o risco de cuidados inadequados.
QO tipo diário é seguro?
A
As lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias não exigem o uso de estojo, o que reduz significativamente o risco de infecção e inflamação por biofilme ou solução contaminada. Também foi relatado que a frequência de CLPU por depósito de proteínas ou incompatibilidade com o produto de limpeza é menor do que nas lentes de substituição frequente ou convencionais7,8). O risco de ceratite por Acanthamoeba também cai cerca de 3,84 vezes em comparação com as lentes DW reutilizáveis, e espera-se um efeito preventivo em saúde pública11). No entanto, se houver violação das regras de uso, como dormir com as lentes nos olhos, uso prolongado ou uso por tempo excessivo, CLPU ou ceratite microbiana podem ocorrer mesmo com o tipo diário, portanto, respeitar o tempo de uso e interromper imediatamente em caso de anormalidade é fundamental.
O diagnóstico de CLPU baseia-se em achados clínicos. Não requer exames especiais, mas é indispensável uma avaliação sistemática para excluir com segurança a ceratite microbiana.
No atendimento de CLPU, ouvir sistematicamente sobre a situação de uso das lentes de contato e os hábitos de cuidado é essencial para o diagnóstico diferencial e a avaliação de risco. Os itens que devem ser verificados no mínimo são os seguintes.
Tipo de lente de contato e histórico de uso: lentes gelatinosas/rígidas/coloridas, diárias/substituição frequente a cada 2 semanas/mensais, presença ou não de silicone hidrogel, momento de início do uso
Tempo de uso e modalidade de uso: tempo de uso por dia, presença de uso durante o sono, uso contínuo ou uso prolongado
Hábitos de cuidado: frequência de troca do estojo de lentes e hábito de secagem, realização de fricção, tipo de solução de cuidado (MPS/sistema de peróxido de hidrogênio/povidona-iodo), reutilização da solução de armazenamento
Início e evolução dos sintomas: momento de início, se o início foi agudo ou gradual, presença de piora em 48 horas, variação dos sintomas ao longo do dia
Detalhes dos sintomas subjetivos: intensidade da dor (leve a moderada ou intensa), características da secreção ocular (mucosa/purulenta), presença de fotofobia ou lacrimejamento
Episódio imediatamente antes do início: entrada de corpo estranho sob a lente, uso ou remoção forçada, uso durante banho ou natação, contato com maquiagem
História pregressa: episódios semelhantes anteriores, história de ceratite relacionada a lentes de contato (CL), doenças concomitantes como dermatite atópica ou olho seco
Prazo de troca das lentes de contato (CL): adesão ao prazo de troca
Situação nas 24〜48 horas antes do início: percepção de sensação de corpo estranho ou corpo estranho sob a lente
O exame com lâmpada de fenda é central para o diagnóstico. Na observação da ceratite, é útil o procedimento de avaliar a lesão em cinco etapas.
Luz difusora: avaliação da extensão da opacidade de toda a córnea
Luz refletida: observação da profundidade da infiltração celular na lesão infiltrativa e da inflamação da câmara anterior (especialmente precipitados retrocorneanos)
Feixe de fenda largo: observação de toda a superfície da córnea
Feixe de fenda fino: confirmação da profundidade da lesão e da inflamação da câmara anterior
Coloração com fluoresceína: avaliação da lesão epitelial e do estado da camada lacrimal
Na CLPU, observa-se um infiltrado pequeno único na região periférica da córnea, e a ausência de células inflamatórias na câmara anterior é uma característica. Em olhos com uso de HCL, observar sujeira na superfície da lente e a molhabilidade antes da coloração com fluoresceína pode ser uma pista diagnóstica em alguns casos.
É essencial para determinar o padrão de defeito epitelial. Na CLPU, apenas o defeito epitelial localizado no centro do infiltrado pode ser corado, ou pode não haver coloração alguma. Com base no local e na forma da coloração, avaliam-se os seguintes aspectos.
Presença ou ausência de coloração puntiforme diretamente sobre a lesão
Presença ou ausência de lesão epitelial extensa ao redor (se extensa, suspeitar de causa microbiana)
Staining nas posições de 3 e 9 horas, smile mark SPK, SEAL e outras lesões epiteliais relacionadas a lentes de contato coexistentes
Se houver qualquer um dos seguintes, deve-se tratar como ceratite microbiana, e não como CLPU1).
Infiltrado com mais de 2 mm de diâmetro
Posição a menos de 3 mm do eixo visual
Deterioração da evolução clínica após 48 horas do início do tratamento
Inflamação da câmara anterior ou hipópio
Dor intensa e hiperemia conjuntival circunferencial
Infiltrado com defeito epitelial irregular
Na presença desses sinais de alerta, ou se, após o diagnóstico de CLPU, não houver tendência de melhora em 48〜72 horas, deve-se realizar coloração de Gram, cultura e teste de sensibilidade em raspado corneano, e passar para terapia antimicrobiana intensificada. O guia japonês de tratamento de ceratite infecciosa, 3ª edição, recomenda fortemente a coleta de amostras e exame de cultura antes da administração de antibióticos quando se suspeita de agravamento ou refratariedade na ceratite relacionada a CL3). A ceratite por Acanthamoeba (AK) é uma infecção corneana grave em usuários de lentes de contato (CL), e a maioria dos pacientes com AK (88% ou mais) é usuária de lentes de contato. Na diferenciação de CLPU, deve-se verificar dor intensa que piora à noite, presença de neurite corneana radial (early sign) e resposta insatisfatória ao tratamento.
Conhecer as lesões corneanas não infecciosas semelhantes à CLPU auxilia no diagnóstico diferencial.
Infiltrado corneal marginal (marginal keratitis, infiltrado catarral): reação alérgica tipo III/IV ao Staphylococcus aureus na margem palpebral. Infiltrado alongado paralelo ao limbo corneal, com faixa transparente entre eles.
Flictena corneal: lesão nodular com invasão vascular, reação de hipersensibilidade tardia à tuberculose ou à inflamação das glândulas sebáceas.
Lesão arqueada epitelial superior (SEAL): lesão epitelial em arco por irritação mecânica acima da SCL. O infiltrado é leve e diferencia-se pelo padrão de coloração com fluoresceína.
Ceratite pontuada superficial de Thygeson: infiltrados estelares múltiplos, recorrentes e bilaterais. A associação com o uso de lentes de contato é fraca.
Coloração nas posições 3 e 9 horas: coloração localizada próxima ao limbo pelo uso de lentes de contato rígidas (HCL). Geralmente não é acompanhada de infiltrado.
Ceratite microbiana: como descrito anteriormente, diferencia-se pelo caráter progressivo, pela localização mais central e pela presença ou ausência de inflamação da câmara anterior.
O tratamento da CLPU baseia-se em quatro pilares: ① interrupção imediata do uso de lentes de contato, ② colírio antibacteriano de amplo espectro, ③ associação de corticoide em baixa concentração após exclusão de infecção, ④ promoção da reparação epitelial. Muitos casos cicatrizam em cerca de uma semana com o tratamento com colírios, sendo a farmacoterapia o centro do tratamento.
Os quatro pilares do tratamento
Interrupção imediata das lentes de contato: é o princípio mais básico do tratamento. Não retomar o uso até que se confirmem a resolução do infiltrado, o desaparecimento da hiperemia conjuntival e a reparação epitelial.
Colírio antibacteriano de amplo espectro: até que a diferenciação de infecção seja concluída, utiliza-se primeiro colírio antibacteriano de amplo espectro. Usam-se fluoroquinolonas (levofloxacino 0,5%, moxifloxacino 0,5%, formulação de levofloxacino de alta concentração 1,5%, entre outras) de 4 a 6 vezes ao dia.
Colírio de corticoide em baixa concentração: quando a possibilidade de infecção é excluída, usa-se fluorometolona 0,1% colírio 4 vezes ao dia por 2 a 4 semanas. A supressão da inflamação proporciona melhora mais rápida dos sintomas e espera-se redução da formação de cicatrizes. Em casos graves, considerar aumento da dose ou administração sistêmica.
Auxílio na reparação epitelial: usa-se hialuronato de sódio 0,1% ou 0,3% colírio de 4 a 6 vezes ao dia, visando a reparação epitelial e a estabilização da camada lacrimal.
Duração do tratamento e acompanhamento
3 a 5 dias após a primeira consulta: Confirmação da reparação epitelial. O infiltrado pode persistir, mas avalia-se a tendência de redução.
1 semana após a primeira consulta: Confirmação da resolução da hiperemia conjuntival e da redução do infiltrado. Se não houver sintomas, o colírio antibacteriano é reduzido gradualmente.
2 semanas após a primeira consulta: Infiltrado quase totalmente resolvido. A opacidade puntiforme residual, se estiver na região periférica, tem impacto mínimo na função visual.
Prevenção de recidiva: Ao retomar as LC, os fatores causais (cuidados inadequados, contaminação do estojo, tempo excessivo de uso, uso durante o sono) devem ser identificados, e a retomada deve ocorrer após confirmação da melhoria. A mudança para lentes descartáveis diárias ou a troca para SiHy de alta permeabilidade ao oxigênio deve ser considerada ativamente. A revisão do esquema de uso (proibição de uso contínuo) e o cumprimento rigoroso do método de cuidado (limpeza por fricção e desinfecção) também são indispensáveis.
Decisão sobre o uso concomitante de corticosteroide
O uso concomitante de corticosteroide em baixa concentração para CLPU é considerado eficaz para a resolução rápida do infiltrado e a redução da cicatriz, sendo uma terapia recomendada. No entanto, seu uso em um estágio em que a infecção não pode ser completamente excluída exige cautela. Na 3ª edição das Diretrizes Japonesas de Diagnóstico e Tratamento de Ceratite Infecciosa, o uso concomitante de colírio de corticosteroide para ceratite bacteriana é “fracamente recomendado contra o uso concomitante”, e o uso fácil antes da identificação do agente causador deve ser julgado com cautela3). Em particular, o uso de corticosteroide para Acanthamoeba, fungos e Nocardia é contraindicado, pois representa um risco claro de agravamento do quadro1,3).
Na prática clínica real, para CLPU típica que satisfaz as 5 condições: ① única, pequena, periférica; ② sem defeito epitelial a leve; ③ sem inflamação da câmara anterior; ④ dor leve; ⑤ hiperemia conjuntival localizada, utiliza-se fluorometolona concomitante; por outro lado, quando há dúvida na decisão, a conduta conservadora de acompanhar a evolução com antibacteriano único + colírio de AINE (como bromfenaco) é mais segura.
Quando o diagnóstico de CLPU não está estabelecido e a probabilidade de ceratite microbiana é alta, segue-se o fluxo abaixo baseado no AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Sem ameaça à visão (infiltrado ≤2 mm e úlcera não central a ≥3 mm do eixo visual): Realiza-se tratamento empírico com colírio de fluoroquinolona e avalia-se a presença de melhora em 48 horas.
Com ameaça à visão (infiltrado >2 mm, a <3 mm do eixo visual, ou casos de piora após 48 horas do início do tratamento): Realiza-se coloração de Gram e cultura por raspado corneano, e inicia-se antibióticos reforçados como vancomicina 50 mg/mL + tobramicina reforçada 14 mg/mL a cada hora. Os medicamentos são alterados conforme os resultados da cultura.
A combinação de aminoglicosídeo reforçado (tobramicina 14 mg/mL, gentamicina 14 mg/mL) e vancomicina (25〜50 mg/mL) é a prescrição padrão que cobre tanto cocos Gram-positivos quanto bacilos Gram-negativos1). Quando se suspeita de Acanthamoeba, escolhe-se terapia combinada de múltiplos fármacos como poli-hexametileno biguanida, propamidina isetionato, neomicina, entre outros.
Em pacientes que usam lentes de contato terapêuticas (BCL) devido a outras condições, como erosão corneana recorrente ou ceratopatia bolhosa, pode ocorrer infiltrado estéril semelhante ao CLPU. No AAO Corneal Edema and Opacification PPP, quando se usa BCL, considera-se que lentes finas com alto teor de água e alto valor de Dk são seguras, e recomenda-se o uso concomitante de antibióticos de amplo espectro profiláticos para prevenir infecção secundária2). A BCL é um meio temporário para alívio da dor e promoção da reparação epitelial, e não constitui uma solução de longo prazo para o edema corneano2). Se houver suspeita de CLPU durante o uso de BCL, remova temporariamente a BCL para avaliar diretamente a lesão e, em seguida, decida em paralelo com o tratamento antibiótico.
QÉ possível retomar o uso de lentes de contato durante o tratamento?
A
Durante o tratamento do CLPU, é necessário interromper completamente o uso de lentes de contato. O critério para retomar é após ser confirmado que: ① o infiltrado corneano desapareceu completamente, ② a hiperemia conjuntival desapareceu, ③ a superfície epitelial foi completamente reparada, ④ não há sintomas subjetivos e ⑤ a causa desencadeante (cuidados inadequados, contaminação do estojo de lentes, tempo excessivo de uso, uso durante o sono etc.) foi identificada e corrigida. Em muitos casos, são necessárias 2 a 3 semanas ou mais desde o início do tratamento. Ao retomar, recomenda-se mudar para o tipo descartável diário ou trocar para lentes de silicone hidrogel. Substitua o estojo de lentes a cada mês e faça rigorosamente a limpeza por fricção e a secagem.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de surgimento
A fisiopatologia do CLPU é compreendida como uma resposta imune inata do hospedeiro a componentes microbianos aderidos à superfície da lente de contato. A característica é que não se trata de infecção, mas de inflamação estéril decorrente da interação com componentes da parede bacteriana.
Fatores derivados de microrganismos e resposta do hospedeiro
Em olhos que usam lentes, a troca de lágrimas é limitada, e mucinas, proteínas e lipídios das lágrimas se depositam na superfície da lente, formando uma película semelhante a biofilme. Essa película é facilmente colonizada por bactérias comensais da margem palpebral e das lágrimas, especialmente Staphylococcus aureus10). Componentes da parede celular produzidos pelo Staphylococcus aureus, como peptidoglicano e ácido lipoteicoico, e endotoxina (lipopolysaccharide, LPS: derivada de bactérias Gram-negativas), ativam o sistema imune inato por meio de receptores Toll-like (TLR2, TLR4) expressos nas células epiteliais da córnea.
A partir do epitélio corneano ativado são liberadas citocinas e quimiocinas inflamatórias, como IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1, e neutrófilos derivados do sangue periférico migram e infiltram o estroma periférico da córnea4). Essa resposta inflamatória com predomínio de neutrófilos forma, como quadro clínico, o “infiltrado único, pequeno e de bordas regulares”. De fato, no momento do surgimento da CLPU, Staphylococcus aureus é frequentemente isolado da lente ou do saco conjuntival, enquanto o raspado corneano costuma ser estéril, o que apoia tratar-se de uma resposta antigênica e não de infecção10). Pode ser posicionada como uma reação imunológica do tipo III ou tipo IV contra proteínas ou bactérias aderidas à CL, e a infiltração de células imunes provenientes dos vasos límbicos contribui para a formação da lesão.
O uso de CL impõe atrito mecânico contínuo e estresse hipóxico à superfície da córnea, alterando a função de barreira epitelial e o limiar da imunidade inata4). No local em que a pálpebra superior entra em contato com a borda superior da lente a cada piscada, o estímulo mecânico é intenso, o que coincide com o achado de que a CLPU ocorre preferencialmente na região periférica superior da córnea. Nas lentes de silicone hidrogel, o estímulo mecânico é adicionado pela dureza do material, e podem ser observadas impressões da borda da lente ou coexistência de SEALs7).
A hipóxia ativa a via do hypoxia-inducible factor (HIF), aumenta a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e de metaloproteinases da matriz, e promove neovascularização e remodelação do estroma. A hipóxia crônica e a inflamação recorrente podem, a longo prazo, também estar envolvidas em danos ao nicho de células-tronco límbicas e na invasão neovascular.
A CLPU, como parte dos Corneal Infiltrative Events, forma um espectro de um grupo de doenças inflamatórias estéreis4,8).
CLPU：infiltrado único, pequeno e de bordas nítidas, em sua maioria na região superior a periférica, com defeito epitelial leve e quadro clínico bem definido.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：após uso noturno, causa hiperemia conjuntival aguda e infiltrados múltiplos não centrais. A hipótese da endotoxina é forte, e foi relatada associação com contaminação do estojo de lentes.
Infiltrative Keratitis (IK)：condição com sintomas moderados e múltiplos infiltrados não centrais, com sintomas mais intensos que a CLPU, porém mais brandos que a CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI)：infiltrados puntiformes assintomáticos descobertos incidentalmente em exames periódicos.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK)：infiltrados múltiplos acompanhados de sintomas leves.
Estes são distinguidos pelas diferenças na apresentação clínica e no curso, mas a fisiopatologia subjacente (reação inflamatória estéril aos componentes bacterianos) é comum8). A diferença decisiva entre CLPU e ceratite microbiana é que a primeira é uma resposta imune do hospedeiro, enquanto na segunda os patógenos proliferam no estroma da córnea. Portanto, na decisão clínica, é necessário avaliar de forma abrangente se há melhora com antibioticoterapia empírica, a presença de inflamação da câmara anterior, a velocidade de progressão do infiltrado e os resultados da cultura.
O estojo de lentes desempenha um papel importante como reservatório microbiano no CLPU e na CIE em geral9). Na revisão de Wu et al., contaminação bacteriana foi encontrada em 30〜80% dos estojos de lentes em uso, e as bactérias contaminantes mais frequentes relatadas foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia9). As bactérias dentro do biofilme são altamente resistentes aos desinfetantes, e a esterilização completa é difícil apenas com MPS, portanto, a fricção, a troca periódica do estojo e a secagem são indispensáveis.
A pesquisa básica e clínica sobre eventos infiltrativos da córnea relacionados a lentes de contato continua avançando nos últimos anos. O TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), publicado em 2021, sistematizou a classificação, epidemiologia, fatores de risco e medidas preventivas da CIE, tornando-se uma referência padrão internacional para complicações inflamatórias, incluindo o CLPU4). O TFOS CLEAR enfatiza que a CIE continua sendo uma questão importante de segurança no uso de lentes de contato, e a importância da estratificação de risco pela combinação de material da lente, esquema de uso e produtos de cuidado.
Como biomarcadores preditivos, estão sendo investigados perfis de citocinas inflamatórias no filme lacrimal (IL-6, IL-8, MMP-9), análise do microbioma da superfície conjuntival e padrões de expressão de TLR, mas ainda não estão em estágio de aplicação clínica. A modificação antibacteriana de materiais de lentes (contendo íons de prata, modificação de superfície com peptídeos) também está em verificação tanto em termos de segurança a longo prazo quanto de eficácia clínica.
Contexto Epidemiológico do CLPU e Significado em Saúde Pública
Com o aumento do número de usuários de lentes de contato, o número de casos de infiltrado corneal não infeccioso, incluindo CLPU, também está aumentando. Na coorte australiana de Stapleton et al., a incidência anual de ceratite infecciosa em usuários de lentes de contato foi de 2〜4 casos/10.000 pessoas-ano6), e o infiltrado não infeccioso ocorre com frequência ainda maior. Os usuários de lentes de contato no mundo chegam a cerca de 300 milhões de pessoas12), e a melhoria da segurança das lentes de contato do ponto de vista da saúde pública é uma questão importante.
A mudança para lentes DD não apenas reduz o risco de AK em cerca de 3,84 vezes 11), como também se considera que reduz o risco de eventos inflamatórios em geral, como a CLPU. O TFOS DEWS III declara que o uso de CL é um fator desencadeante de olho seco e distúrbios da superfície ocular 13), sendo também importante o manejo ativo do olho seco na prevenção da CLPU.
O relatório TFOS Lifestyle analisa detalhadamente a relação entre o estilo de vida do homem moderno e as complicações relacionadas às CL 14), e aponta que o uso prolongado de dispositivos digitais, o trabalho em VDT e a irregularidade do sono, quando combinados, reduzem acentuadamente a segurança das CL. Também na prevenção da CLPU, a revisão dos hábitos de vida pode ser uma intervenção eficaz.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
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