Kontakt lens periferik ülseri (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU), kontakt lens (CL) kullanımıyla ilişkili olarak korneanın periferik bölgesinde tek, küçük bir infiltrasyon şeklinde ortaya çıkan, enfeksiyöz olmayan bir korneal inflamasyondur. Uluslararası alanda “contact lens-induced peripheral ulcer” olarak da adlandırılır ve Japonya’da “periferik korneal infiltrasyon” olarak tanımlanır. Patolojik özü lokalize nötrofil infiltrasyonudur ve enfeksiyonun eşlik etmediği immün-inflamatuvar bir yanıt olarak konumlandırılır. Ülser adı tarihsel bir adlandırmadan kaynaklanır; ancak her zaman epitel defekti eşlik etmediği ve seyri görece iyi olduğu için, infiltrasyon mu yoksa ülser mi denmesi gerektiği uluslararası düzeyde de tartışılan bir durumdur.
CLPU, Corneal Infiltrative Events (CIE) olarak adlandırılan CL ile ilişkili enfeksiyöz olmayan korneal infiltratif lezyon grubunun bir parçası olarak sınıflandırılır4). CIE, CLPU’nun yanı sıra kontakt lensle ilişkili akut kırmızı göz (contact lens-induced acute red eye, CLARE), santral olmayan infiltratif keratit (infiltrative keratitis, IK), asemptomatik infiltratlar (asymptomatic infiltrates, AI) gibi durumları içerir. Bunlar sürekli bir spektrum oluşturur ve klinik olarak mikrobiyal keratitten ayırıcı tanı, hasta bakımının temel sorunudur.
Kontakt lens (KL) kullanımı, Amerika Birleşik Devletleri’nde mikrobiyal keratitin en büyük risk faktörüdür1) ve Stapleton ve arkadaşlarının epidemiyolojik çalışmasında KL kullanıcılarında tüm korneal infiltratif olayların yıllık insidansı 100 kişi-yılı başına yaklaşık 3-6 vaka olarak bildirilmiştir6). Bunların içinde CLPU, sınırları belirgin küçük infiltrat olarak belirli bir oranı oluşturur; mikrobiyal keratitten daha sık görülmesine karşın daha hafif bir seyir izlemesi karakteristiktir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 71.000 mikrobiyal keratit vakası meydana geldiği tahmin edilmekte olup KL kullanıcıları bunun büyük bir kısmını oluşturur1).
CLPU, modern silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasından sonra bile ortaya çıkışı tamamen engellenememiştir7). Yüksek oksijen geçirgenliğine sahip materyaller hipoksiyle ilişkili komplikasyonları azaltmış olsa da kullanım süresinin uzaması, kötü bakım ve lens kutusu kontaminasyonu devam ettiğinden, KL kullanıcılarında karşılaşılan tipik non-enfeksiyöz inflamatuvar olay olarak tanınması gerekir. Sweeney ve arkadaşlarının çok merkezli kohort çalışmasında CLPU dahil CIE’nin klinik görünümü ayrıntılı olarak tanımlanmış; CLPU’daki lezyon çapı, yerleşimi ve ön kamara inflamasyon paterni, mikrobiyal keratitten önemli ayırıcı noktalar olarak gösterilmiştir5).
QCLPU ile mikrobiyal keratit arasındaki fark nedir?
A
CLPU, kontakt lense yapışan bakterilerin hücre bileşenlerine karşı konağın immün yanıtına bağlı non-enfeksiyöz bir korneal infiltrattır ve kornea periferinde yaklaşık 1-2 mm çapında tek, küçük bir lezyon olarak ortaya çıkar. Ön kamara inflamasyonu eşlik etmez, epitel defekti de hafiftir; epitel 4-5 günde onarılır ve 1-2 haftada geriler. Buna karşılık mikrobiyal keratit, patojenin kornea stromasına girip çoğalmasıyla oluşan bir enfeksiyondur; lezyon daha büyüktür, sınırları düzensiz epitel defekti, ön kamara inflamasyonu veya hipopiyon ve şiddetli ağrı eşlik eder; tedavinin gecikmesi doğrudan kornea perforasyonu veya körlüğe yol açar. İnfiltrat çapının 2 mm’den büyük olması, görme ekseninden 3 mm’den yakın olması veya 48 saat içinde kötüleşme olması durumlarının herhangi biri varsa mikrobiyal neden kuvvetle düşünülmeli ve kornea kazıma kültürü ile güçlendirilmiş antibakteriyel tedaviye geçilmelidir1).
CLPU’nun subjektif semptomları görece hafif-orta şiddette olup akut olarak başlar. Tipik semptomlar aşağıdaki gibidir.
Yabancı cisim hissi ve rahatsızlık: En sık görülen başlangıç semptomudur. Çoğunlukla yalnızca bir gözde ortaya çıkar.
Göz ağrısı: Çoğunlukla hafif-orta şiddettedir; ancak epitel defekti eşlik ettiğinde veya üst yerleşimli lezyonlarda göz kırpma ile sürtünme oluştuğunda hasta görece şiddetli ağrı bildirir.
Konjonktival hiperemi: Lezyon bölgesine yakın lokalize siliyer hiperemi karakteristiktir.
Göz yaşarması ve bulanık görme: Lezyonun yerine bağlı olarak geçici görme azalması fark edilir.
Fotofobi: İris-siliyer cisim uyarımına bağlı hafif fotofobi eşlik eder.
Asemptomatik: Rutin muayenede tesadüfen saptanan asemptomatik olgular da vardır.
Subjektif semptomlar şiddetliyse veya konjonktival hiperemi, mukopürülan göz akıntısı ve şiddetli ağrı üçlüsünün tamamı birlikte görülüyorsa mikrobiyal keratit olasılığı vardır; CLPU tanısında ısrar edilmemeli ve enfeksiyon varsayımıyla ayrıntılı inceleme yapılmalıdır1). Ayrıca, tüm kontakt lensler kornea duyusunu azalttığı (hypoesthesia) için bazı olguların semptomları ancak hastalık ağırlaştıktan sonra bildirdiği unutulmamalıdır.
CLPU’nun klinik görünümü görece homojendir ve sınırları belirgin, küçük, periferik kornea infiltratı olarak izlenir.
Yerleşim: Kornea limbusunun yaklaşık 1-2 mm iç tarafındaki periferik bölge. Sıklıkla üst kısımda görülür, ancak alt, temporal ve nazal bölgelerde de ortaya çıkabilir.
Şekil: Oval veya yuvarlak, nadiren düzensiz. Sınırları görece nettir.
Boyut: Tipik olarak çapı yaklaşık 1-2 mm’dir ve 4 mm’yi aşması nadirdir5).
Derinlik: Kornea epitelinden stromanın yüzeysel katmanlarına (ön 1/3) sınırlıdır ve derin katmanlara ilerleme görülmez.
Epitelyal defekt: Sıklıkla hafif eşlik eder, ancak eşlik etmeyebilir de. Eşlik ettiğinde bile lezyon ile epitelyal defekt arasındaki sınır düzenlidir.
Ön kamara iltihabı: Genellikle görülmez. Hafif hücre varlığı olsa bile hipopiyona ilerlemez.
Konjonktival hiperemi: Lezyonun yakınıyla sınırlı siliyer hiperemi görülür. Tüm çevreyi tutmaması karakteristiktir.
Tek odaklılık: Çoklu odak nadirdir ve çoğunlukla tek bir lezyon vardır.
Floresein boyamada yalnızca infiltratın merkezindeki epitelyal defekt hafifçe boyanır. Lezyonun tam üzerinin hafif boyanması, infiltratın tamamının boyanmaması, enfeksiyöz ülserden makroskobik ayrımı kolaylaştırır. Seyir sırasında skarlaşma olabilir ve nokta şeklinde yuvarlak opasite (nummular scar) bırakabilir; ancak periferik yerleşimli olduğu için görme işlevi üzerindeki etkisi genellikle hafiftir4).
CLPU ve mikrobiyal keratitin klinik bulgularının karşılaştırılması
QBelirtiler başladıktan iyileşene kadar ne kadar sürer?
A
CLPU seyri iyi olan bir hastalıktır; kontakt lensin bırakılması ve uygun damla tedavisi uygulanması durumunda kornea epitelinin onarımı genellikle 3-5 günde tamamlanır. Ardından infiltrasyon odağının ve konjonktival hipereminin gerilemesi genellikle 1-2 hafta sürer. İyileşme sonrasında noktasal kornea opasitesi (nummular scar) kalabilir, ancak lezyon korneanın periferik bölgesinde yer aldığı için görme üzerindeki etkisi genellikle hafiftir. Bununla birlikte, 2 hafta geçmesine rağmen düzelme olmazsa veya tedavi başladıktan sonra durum kötüleşirse mikrobiyal keratite geçiş ya da yanlış tanı olasılığı vardır ve mutlaka yeniden değerlendirme gerekir.
CLPU enfeksiyöz değildir, ancak KL kullanımına bağlı birden fazla faktör bir arada etki ederek ortaya çıkar. Başlıca risk faktörleri genel olarak «KL kullanımı ve bakımıyla ilişkili faktörler» ile «mikrobiyolojik faktörler» olmak üzere iki grupta toplanabilir.
KL kullanımı ve bakımıyla ilişkili faktörler
Uyurken kullanım ve sürekli kullanım: Kontakt lensle uyumak, mikrobiyal keratit için en büyük risk olmasının yanı sıra CLPU başta olmak üzere inflamatuvar olayların da başlıca risk faktörüdür1,7). Carnt ve arkadaşlarının vaka-kontrol çalışmasında, uyurken kullanımın günlük lens kullanıcılarında bile AK riskini yaklaşık 4 kat (OR 3.93) artıran, değiştirilebilir bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir11).
Lens kabı kontaminasyonu ve biyofilm: Kabın 3 ay veya daha uzun süre değiştirilmemesi veya kabın içinin kurutulmaması gibi kullanım biçimlerinde biyofilm oluşur ve gram-negatif bakteriler ile Staphylococcus aureus için rezervuar haline gelir9).
Bakım solüsyonu uyumsuzluğu ve ovalama işleminin atlanması: Çok amaçlı solüsyonun (MPS) tek başına kullanılması ve «ovalama» işleminin atlanması, lense bakteri birikimini belirgin şekilde artırır4).
Lens türü ve kullanım durumu
Geleneksel ve sık değiştirilen SCL: İki haftada bir değiştirilen SCL (FRSCL) ve aylık geleneksel SCL’lerde kötü bakım daha kolay araya girer ve hem CLPU hem de CLARE ile yüksek sıklıkta ilişkilidir.
Silikon hidrojel lensler: Yüksek oksijen geçirgenliği sayesinde hipoksi komplikasyonları azalmıştır, ancak CIE görülme sıklığı hâlâ göz ardı edilemez7). Malzemenin sertliğinden kaynaklanan mekanik irritasyon da ayrı bir faktör olarak eklenir.
Lens altına yabancı cisim kaçması: Makyaj parçacıkları veya tozun lens altında kalarak uyunması durumunda yabancı cisim korneaya bastırılır ve epitel hasarı ile immün yanıtın başlangıç noktası olur.
Mikrobiyolojik faktörler
Staphylococcus aureus’un lense tutunması: CLPU geliştiğinde lens, lens kabı ve göz yüzeyinden sıklıkla Staphylococcus aureus izole edilir ve bu bakterinin hücre duvarı bileşenlerinin immün yanıtın başlıca antijeni olduğu düşünülmektedir10).
Gram-negatif bakteri endotoksini: Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter gibi bakterilerin lens kabı içinde ürettiği lipopolisakkarit (LPS) de inflamatuvar yanıtı tetikleyebilir.
Normal flora aşırı çoğalması: Kontakt lens (KL) kullanımı nedeniyle göz kapağı kenarı ve gözyaşındaki normal flora miktarı değişir ve bazı olgularda belirli bakteri türlerinin aşırı çoğalmasına yol açar8).
Stapleton ve arkadaşlarının prospektif kohort çalışmasında, silikon hidrojel lenslerin sürekli kullanımıyla (30 gün) CIE yıllık insidansı 100 kişi-yılı başına yaklaşık 20 vakaya ulaşmış ve günlük tek kullanımlık lenslere kıyasla riskin anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir6,7). Japonya’da KL kullanımı enfeksiyöz keratit gelişiminde en sık tetikleyici faktör olup, 20’li ve 60’lı yaşlarda iki zirveli bir dağılım gösterir; ancak 20’li yaşlardaki vakaların büyük çoğunluğu KL kullanımıyla ilişkilidir3). Genç KL kullanıcı kuşağının asemptomatik infiltrasyon ve CLPU gibi hafif CIE vakalarıyla da sık karşılaşma olasılığı yüksektir.
Günlük tek kullanımlık (DD) lensler, DW reusable lenslere kıyasla Acanthamoeba keratiti riskini yaklaşık 3,84 kat azaltmakta ve DD’ye geçişle ciddi keratit vakalarının %30-62’sinin önlenebileceği tahmin edilmektedir11). CLPU dahil tüm inflamatuar olaylarda da DD lenslere geçiş, kötü bakım riskini ortadan kaldırabilen makul bir koruyucu stratejidir.
QGünlük tek kullanımlık tip güvenli mi?
A
Günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lenslerde lens kutusu kullanımı gerekmez ve biyofilm ile kontamine solüsyonlardan kaynaklanan enfeksiyon ve inflamasyon riski büyük ölçüde azalır. Protein birikimi ve bakım solüsyonu uyumsuzluğuna bağlı CLPU görülme sıklığının da sık değiştirilen veya geleneksel tiplere göre daha düşük olduğu bildirilmiştir7,8). Acanthamoeba keratiti riski de DW reusable lenslere kıyasla yaklaşık 3,84 kat azalır ve halk sağlığı açısından koruyucu etki beklenebilir11). Ancak lens takılıyken uyuma, uzatılmış kullanım veya aşırı uzun süreli kullanım gibi kullanım kurallarının ihlali durumunda günlük tek kullanımlık tipte bile CLPU veya mikrobiyal keratit gelişebilir; bu nedenle kullanım süresine uymak ve anormallik durumunda derhal kullanımı bırakmak esastır.
CLPU yönetiminde KL kullanım durumu ve bakım alışkanlıklarının sistematik olarak sorgulanması, ayırıcı tanı ve risk değerlendirmesinin anahtarıdır. En azından kontrol edilmesi gereken maddeler aşağıdaki gibidir.
KL tipi ve kullanım öyküsü: Yumuşak/sert/renkli KL, günlük tek kullanımlık/2 haftada bir değiştirilen/aylık, silikon hidrojel olup olmadığı, kullanıma başlama zamanı
Kullanım süresi ve şekli: Günde kullanım süresi, uyurken kullanım, sürekli kullanım veya uzun süreli kullanım olup olmadığı
Bakım alışkanlıkları: Lens kutusunun değiştirilme sıklığı ve kuru tutma alışkanlığı, ovalayarak yıkama yapılması, bakım solüsyonu türü (MPS/hidrojen peroksit bazlı/povidon iyot), saklama solüsyonunun tekrar tekrar kullanılması
Semptomların başlangıcı ve seyri: Başlangıç zamanı, akut mu yavaş mı başladığı, 48 saat içinde kötüleşme olup olmadığı, semptomların gün içindeki değişimi
Öznel semptomların ayrıntıları: Ağrının şiddeti (hafif-orta mı yoksa şiddetli mi), göz akıntısının özelliği (mukoid/pürülan), fotofobi ve gözyaşı akması olup olmadığı
Başlangıçtan hemen önceki olay: Lensin altına yabancı cisim kaçması, zorlayarak lens takma veya çıkarma, banyo veya yüzme sırasında lens kullanımı, makyaj teması
Özgeçmiş: Geçmişte benzer ataklar, CL ile ilişkili keratit öyküsü, atopik dermatit ve kuru göz gibi eşlik eden hastalıklar
CL değişim süresi: Değişim süresine uyum
Başlangıçtan önceki 24-48 saatteki durum: Yabancı cisim hissi veya lens altında yabancı cisim fark edilmesi
Geri yansıyan ışık: İnfiltrasyon lezyonundaki hücresel infiltrasyonun derinliğinin ve ön kamara iltihabının (özellikle kornea arkası çökeltiler) gözlenmesi
Geniş yarık ışığı: Kornea yüzeyinin tamamının gözlenmesi
İnce yarık ışığı: Lezyon derinliğinin ve ön kamara iltihabının doğrulanması
Floresein boyama: Epitel hasarının ve gözyaşı tabakasının durumunun değerlendirilmesi
CLPU’da korneanın periferinde tek, küçük bir infiltrat görülür ve ön kamarada inflamatuar hücre saptanmaması karakteristiktir. HCL kullanan gözlerde floresein boyamasından önce lens yüzeyindeki kirlilik veya ıslanabilirliğin gözlenmesi tanıda ipucu olabilir.
Epitelyal defektin paterninin değerlendirilmesi için gereklidir. CLPU’da infiltratın merkezindeki lokalize epitelyal defekt tek başına boyanabilir veya hiç boyanmayabilir. Boyanan bölge ve şekle göre aşağıdakiler değerlendirilir.
Lezyonun tam üzerinde noktasal boyanma olup olmaması
Çevrede yaygın epitelyal hasar olup olmaması (yaygınsa mikrobiyal olduğundan şüphelenilir)
Saat 3 ve 9 boyanması, smile mark SPK, SEAL gibi diğer CL ile ilişkili epitelyal hasarların eşlik etmesi
Düzensiz epitelyal defektin eşlik ettiği infiltrat
Bu tehlike işaretleri varsa veya CLPU tanısından sonra 48-72 saat içinde iyileşme eğilimi yoksa, kornea kazıntısı ile Gram boyama, kültür ve duyarlılık testi yapılmalı ve güçlendirilmiş antibiyotik tedavisine geçilmelidir. Japonya’daki Enfeksiyöz Keratit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. baskısı, CL ile ilişkili keratitte ciddileşme veya direnç şüphesi varsa antibiyotik öncesi örnek alımı ve kültür incelemesini kuvvetle önermektedir3). Akantamoeba keratiti (AK), CL kullanıcılarında ciddi bir kornea enfeksiyonudur ve AK hastalarının büyük çoğunluğu (≥%88) CL kullanıcısıdır. CLPU’dan ayırımda, ağrının şiddetli olması ve gece kötüleşmesi, radyal kornea nöriti (early sign) varlığı ve tedaviye yetersiz yanıt kontrol edilir.
CLPU’ya benzeyen enfeksiyöz olmayan kornea lezyonlarının bilinmesi ayırıcı tanıya yardımcı olur.
Marjinal keratit (marginal keratitis, kataral kornea infiltrasyonu)：Göz kapağı kenarındaki Staphylococcus aureus’a karşı tip III/IV alerjik reaksiyon. Kornea limbusuna paralel uzun ince infiltrasyon olup şeffaf bir bant içerir.
Kornea flikteni：Damar invazyonu ile seyreden nodüler lezyon olup tüberküloz veya sebazeöz bez iltihabına karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
Üst kornea ark benzeri lezyonu (SEAL)：SCL üzerindeki mekanik irritasyona bağlı ark şeklinde epitel hasarı. İnfiltrasyon hafiftir ve floresein boyama paterni ile ayırt edilir.
Thygeson punktat yüzeyel keratiti：Tekrarlayan ve iki taraflı çok sayıda yıldız şeklinde infiltrasyon. CL kullanımı ile ilişkisi zayıftır.
Saat 3 ve 9 boyaması：HCL kullanımına bağlı limbus yakınında sınırlı boyanma. Genellikle infiltrasyon eşlik etmez.
Mikrobiyal keratit：Yukarıda belirtildiği gibi ilerleyici olması, merkeze yakın yerleşimi ve ön kamara iltihabının varlığı veya yokluğu ile ayırt edilir.
CLPU tedavisi dört temel sütuna dayanır：① CL kullanımının derhal durdurulması, ② geniş spektrumlu antibakteriyel göz damlası, ③ enfeksiyon dışlandıktan sonra düşük konsantrasyonlu steroid eklenmesi, ④ epitel onarımının hızlandırılması. Göz damlası tedavisi ile çoğu olgu yaklaşık bir haftada iyileşir ve tedavinin merkezini ilaç tedavisi oluşturur.
Tedavinin dört temel sütunu
CL’nin derhal durdurulması：Tedavinin en temel ilkesidir. İnfiltrasyonun gerilemesi, konjonktival hipereminin kaybolması ve epitel onarımı doğrulanana kadar kullanıma yeniden başlanmaz.
Geniş spektrumlu antibakteriyel göz damlası：Enfeksiyondan ayırıcı tanı tamamlanana kadar geniş spektrumlu antibiyotik göz damlası öncelikli olarak uygulanır. Florokinolonlar ( %0,5 levofloksasin, %0,5 moksifloksasin, %1,5 yüksek konsantrasyonlu levofloksasin preparatı vb.) günde 4-6 kez kullanılır.
Düşük konsantrasyonlu steroid göz damlası：Enfeksiyon olasılığının dışlandığı aşamada %0,1 florometolon göz damlası günde 4 kez, 2-4 hafta süreyle kullanılır. İltihabın baskılanması ile semptomlarda hızlı iyileşme sağlanır ve skar oluşumunun azalması beklenir. Ağır olgularda doz artırımı veya sistemik uygulama değerlendirilir.
Epitel onarımına destek：%0,1 veya %0,3 sodyum hiyalüronat göz damlası günde 4-6 kez kullanılarak epitel onarımı ve gözyaşı tabakasının stabilizasyonu sağlanır.
Tedavi süresi ve takip
İlk muayeneden 3-5 gün sonra: Epitel onarımının kontrolü. İnfiltrasyon kalabilir ancak küçülme eğilimi değerlendirilir.
İlk muayeneden 1 hafta sonra: Konjonktival hipereminin gerilemesi ve infiltrasyonun küçülmesinin kontrolü. Semptom yoksa antibakteriyel göz damlası kademeli olarak azaltılır.
İlk muayeneden 2 hafta sonra: İnfiltrasyon neredeyse tamamen geriler. Kalan noktasal opasiteler periferde ise görsel fonksiyon üzerindeki etkisi hafiftir.
Nüks önlenmesi: CL’ye yeniden başlanırken neden olan faktörler (kötü bakım, kutu kontaminasyonu, aşırı kullanım süresi, uyurken kullanım) mutlaka belirlenmeli ve iyileşme doğrulandıktan sonra yeniden başlanmalıdır. Günlük tek kullanımlık lenslere geçiş veya yüksek oksijen geçirgenliğine sahip SiHy’ye geçiş aktif olarak değerlendirilmelidir. Kullanım programının gözden geçirilmesi (sürekli kullanım yasağı) ve bakım yöntemlerinin (ovalayarak yıkama ve dezenfeksiyon) titizlikle uygulanması da vazgeçilmezdir.
CLPU için düşük konsantrasyonlu steroid eşlik eden tedavinin infiltrasyonun hızlı gerilemesi ve skar azalmasında etkili olduğu kabul edilmekte ve önerilen bir tedavi yöntemidir. Ancak enfeksiyonun tamamen dışlanamadığı aşamada kullanımında dikkatli olunmalıdır. Japonya’daki Enfeksiyöz Keratit Tanı ve Tedavi Kılavuzu 3. baskısında bakteriyel keratit için steroid göz damlası eşlik eden tedavisi “eşlik etmemesi zayıf önerilir” şeklinde belirtilmekte ve etken mikroorganizma tanımlanmadan önce kolayca kullanılması dikkatle değerlendirilmelidir3). Özellikle Acanthamoeba, mantar ve Nocardia’ya karşı steroid kullanımı hastalığın alevlenmesi için açık bir risk oluşturduğundan kontrendikedir1,3).
Klinik pratikte, ① tek, küçük ve periferik, ② epitel defekti yok-hafif, ③ ön kamara inflamasyonu yok, ④ hafif ağrı, ⑤ konjonktival hiperemi lokalize olmak üzere 5 koşulu karşılayan tipik CLPU’da florometolon eşlik eden tedavi uygulanırken, karar vermede tereddüt edilen durumlarda tek antibakteriyel + NSAID göz damlası (bromfenak vb.) ile süreci izleyen konservatif yaklaşım daha güvenlidir.
CLPU tanısı kesinleşmediğinde ve mikrobiyal keratit olasılığı yüksek olduğunda, AAO Bacterial Keratitis PPP’ye dayalı aşağıdaki akış izlenir1).
Görme tehdidi yok (infiltrasyon 2 mm veya daha az ve görme ekseninden 3 mm veya daha fazla uzakta non-santral ülser): Florokinolon göz damlası ile ampirik tedavi uygulanır ve 48 saatte iyileşme olup olmadığı değerlendirilir.
Görme tehdidi var (infiltrasyon 2 mm’den fazla, görme ekseninden 3 mm’den az veya tedavi başlangıcından 48 saat sonra kötüleşen olgular): Korneal kazıma ile Gram boyama ve kültür yapılır ve vankomisin 50 mg/mL + güçlendirilmiş tobramisin 14 mg/mL gibi güçlendirilmiş antibakteriyeller saatte bir başlanır. Kültür sonuçlarına göre ilaç değiştirilir.
Güçlendirilmiş aminoglikozid (tobramisin 14 mg/mL, gentamisin 14 mg/mL) ve vankomisin (25-50 mg/mL) kombinasyonu hem Gram-pozitif kokları hem de Gram-negatif basilleri kapsayan standart bir rejimdir1). Acanthamoeba şüphesinde polheksametilen biguanid, propamidin izetiyonat, neomisin gibi çoklu ilaç kombinasyon tedavisi seçilir.
Rekürren korneal erozyon veya büllöz keratopati gibi diğer durumlar nedeniyle terapötik kontakt lens (BCL) kullanan hastalarda CLPU benzeri steril infiltrasyon gelişebilir. AAO Corneal Edema and Opacification PPP’de BCL kullanımında yüksek su içerikli ve yüksek Dk değerli ince lenslerin güvenli olduğu belirtilmekte ve sekonder enfeksiyonu önlemek için profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik eş kullanımı önerilmektedir2). BCL ağrıyı hafifletmek ve epitel onarımını desteklemek için geçici bir yöntemdir ve korneal ödemin uzun vadeli çözümü değildir2). BCL kullanımı sırasında CLPU’dan şüphelenilirse, BCL geçici olarak çıkarılıp lezyon doğrudan değerlendirildikten sonra antibiyotik tedavisiyle birlikte karar verilmelidir.
QTedavi sırasında kontakt lenslere yeniden başlanabilir mi?
A
CLPU tedavisi sırasında kontakt lens kullanımı tamamen bırakılmalıdır. Yeniden başlama ölçütleri şunların doğrulanmasıdır: ① korneal infiltrasyonun tamamen gerilemesi, ② konjonktival konjesyonun kaybolması, ③ epitel yüzeyinin tamamen onarılması, ④ subjektif semptomların olmaması ve ⑤ ortaya çıkış nedeninin (yetersiz bakım, lens kutusu kontaminasyonu, aşırı kullanım süresi, uyurken kullanım vb.) belirlenip düzeltilmiş olması. Çoğu durumda tedavi başlangıcından itibaren 2-3 hafta veya daha fazla süre gerekir. Yeniden başlarken günlük tek kullanımlık tipe geçiş veya silikon hidrojel lenslere geçiş önerilir. Lens kutusu her ay değiştirilmeli, ovalayarak yıkama ve kurutma titizlikle yapılmalıdır.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı ortaya çıkış mekanizması
CLPU patofizyolojisi, kontakt lens yüzeyine yapışan mikroorganizma kaynaklı bileşenlere karşı konağın doğal immün yanıtı olarak anlaşılır. Özelliği, bir enfeksiyon hastalığı değil, bakteri bileşenleriyle etkileşim sonucu oluşan steril inflamasyon olmasıdır.
Lens kullanan gözlerde gözyaşı değişimi kısıtlanır ve gözyaşındaki müsin, protein ve lipidler lens yüzeyine çökerek biyofilm benzeri bir tabaka oluşturur. Bu tabakaya göz kapağı kenarı ve gözyaşındaki normal flora, özellikle Staphylococcus aureus kolayca yerleşir10). Staphylococcus aureus’un ürettiği hücre duvarı bileşenleri olan peptidoglikan ve lipoteikoik asit ile endotoksin (lipopolysaccharide, LPS: gram negatif bakterilerden kaynaklanır), korneal epitel hücrelerinde eksprese edilen Toll benzeri reseptörler (TLR2, TLR4) aracılığıyla doğal immün sistemi aktive eder.
Aktive korneal epitelden IL-1β, IL-6, IL-8 ve CXCL1 gibi inflamatuar sitokinler ve kemokinler salınır ve periferik kandan gelen nötrofiller kornea çevresi stromaya göç edip infiltre olur4). Bu nötrofil baskın inflamatuar yanıt, klinik görünüm olarak “tek, sınırları düzenli küçük infiltrat” oluşturur. Gerçekten de CLPU geliştiğinde lens ve konjonktiva kesesinden sıklıkla Staphylococcus aureus izole edilirken, kornea kazıntısından çoğunlukla steril olması, bunun enfeksiyon değil antijen yanıtı olduğunu destekler10). CL’ye yapışan proteinlere veya bakterilere karşı tip III veya tip IV immün yanıt olarak konumlandırılabilir ve limbal damarlardan immün hücre infiltrasyonu lezyon oluşumuna katkıda bulunur.
CL kullanımı kornea yüzeyine sürekli mekanik sürtünme ve hipoksik stres uygulayarak epitel bariyer fonksiyonunu ve doğal immünite eşiğini değiştirir4). Her göz kırpmada üst göz kapağı ile lensin üst kenarının temas ettiği bölgede mekanik uyarı güçlüdür ve bu, CLPU’nun üst kornea çevresinde sık görülmesiyle uyumludur. Silikon hidrojel lenslerde malzemenin sertliği nedeniyle mekanik uyarı eklenir ve lens kenarı çöküntüsü ile SEALs birlikteliği görülebilir7).
Hipoksi, hypoxia-inducible factor (HIF) yolunu aktive ederek vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve matriks metalloproteinaz ekspresyonunu artırır, neovaskülarizasyon ve stromal yeniden şekillenmeyi teşvik eder. Kronik hipoksi ve tekrarlayan inflamasyon, uzun vadede limbal kök hücre nişinin bozulmasına ve yeni damar invazyonuna da katkıda bulunabilir.
CLPU, Corneal Infiltrative Events’in bir parçası olarak steril inflamatuar hastalık grubunun spektrumunu oluşturur4,8).
CLPU：Sınırları belirgin tek küçük infiltrat, çoğunlukla üstten çevreye, epitel defekti hafif, belirgin klinik görünüme sahip.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：Gece kullanımı sonrası akut konjonktival hiperemi ve çok sayıda non-santral infiltrat oluşur. Endotoksin hipotezi güçlüdür ve lens kabı kontaminasyonuyla ilişkisi bildirilmiştir.
Infiltrative Keratitis (IK)：Orta düzeyde semptomlar ve birden fazla non-santral infiltrat ile seyreden durum olup semptomları CLPU’dan daha güçlü ancak CLARE’den daha hafiftir.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK)：Hafif semptomlarla birlikte çok sayıda infiltrat.
Bunlar klinik görünüm ve seyirdeki farklılıklara göre ayırt edilir, ancak altta yatan patofizyoloji (bakteri bileşenlerine karşı steril inflamatuar yanıt) ortaktır8). CLPU ile mikrobiyal keratit arasındaki belirleyici fark, birincisinin konağın bağışıklık yanıtı olması, ikincisinde ise patojenin kornea stromasında çoğalmasıdır. Bu nedenle klinik değerlendirmede ampirik antibiyotik tedavisiyle iyileşme sağlanıp sağlanmadığı, ön kamara inflamasyonunun varlığı, infiltrasyonun ilerleme hızı ve kültür sonuçları bütüncül olarak değerlendirilmelidir.
Lens kutusu, CLPU ve genel olarak CIE’de mikrobiyal rezervuar olarak önemli bir rol oynar9). Wu ve arkadaşlarının derlemesinde, kullanımdaki lens kutularının %30-80’inde bakteriyel kontaminasyon saptanmış ve en sık kontaminasyon yapan bakteriler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve Serratia bildirilmiştir9). Biyofilm içindeki bakteriler dezenfektanlara karşı yüksek direnç gösterir ve tek başına MPS ile tam eradikasyon zordur; bu nedenle ovalama ve yıkama ile kutunun düzenli olarak değiştirilmesi ve kurutulması gereklidir.
CL ile ilişkili korneal infiltratif olaylara yönelik temel ve klinik araştırmalar son yıllarda da sürekli ilerlemektedir. 2021’de yayımlanan TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), CIE’nin sınıflandırılması, epidemiyolojisi, risk faktörleri ve korunma yöntemlerini sistematize etmiş ve CLPU dahil inflamatuar komplikasyonlar için uluslararası standart referans haline gelmiştir4). TFOS CLEAR, CIE’nin CL kullanımında hâlâ önemli bir güvenlik sorunu olduğunu ve lens materyali, kullanım programı ve bakım ürünleri kombinasyonuna göre risk tabakalandırmasının önemini vurgulamaktadır.
Öngörücü biyobelirteçler olarak gözyaşındaki inflamatuar sitokin profilleri (IL-6, IL-8, MMP-9), konjonktival yüzey mikrobiyom analizi ve TLR ekspresyon paternleri araştırılmaktadır, ancak henüz klinik uygulama aşamasında değildir. Lens materyallerinin antibakteriyel modifikasyonu (gümüş iyonu içeren, peptit yüzey modifikasyonu) da hem uzun vadeli güvenlik hem de klinik etkinlik açısından doğrulanmaya devam etmektedir.
CLPU’nun epidemiyolojik arka planı ve halk sağlığı açısından önemi
CL kullanıcılarının artmasıyla birlikte CLPU dahil enfeksiyöz olmayan korneal infiltrasyon vakalarının sayısı da artmaktadır. Stapleton ve arkadaşlarının Avustralya kohortunda enfeksiyöz keratit yıllık insidansı CL kullanıcılarında 10.000 kişi-yılı başına 2-4 vaka idi6) ve enfeksiyöz olmayan infiltrasyon daha da sık görülmektedir. Dünyadaki CL kullanıcıları yaklaşık 300 milyona ulaşmaktadır12) ve halk sağlığı açısından CL güvenliğinin iyileştirilmesi önemli bir konudur.
DD lenslere geçiş, AK riskini yaklaşık 3,84 kat azaltmakla kalmaz11), aynı zamanda CLPU gibi inflamatuvar olayların genel riskini de düşürdüğü düşünülmektedir. TFOS DEWS III, kontakt lens kullanımının kuru göz ve oküler yüzey bozuklukları için tetikleyici olduğunu açıkça belirtmekte olup13), CLPU’nun önlenmesinde de kuru gözün aktif yönetimi önemlidir.
TFOS Lifestyle raporu, modern insanın yaşam tarzı ile kontakt lensle ilişkili komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi ayrıntılı olarak analiz etmiş14) ve dijital cihazların uzun süre kullanımı, VDT çalışması ve düzensiz uyku bir araya geldiğinde kontakt lens güvenliğinin belirgin şekilde azaldığını belirtmektedir. CLPU’nun önlenmesinde de yaşam alışkanlıklarının gözden geçirilmesi etkili bir müdahale olabilir.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
