Kontakt lens periferik ülseri (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU), kontakt lens (CL) kullanımına bağlı olarak kornea periferinde tek, küçük bir infiltrasyon olarak ortaya çıkan enfeksiyöz olmayan bir kornea inflamasyonudur. Uluslararası alanda “contact lens-induced peripheral ulcer” olarak da adlandırılır ve Japonya’da “periferik kornea infiltrasyonu” olarak tanımlanır. Patolojik özü lokalize nötrofil infiltrasyonudur ve enfeksiyon olmaksızın immün-inflamatuar bir reaksiyon olarak kabul edilir. Ülser adı tarihsel adlandırmadan gelir, ancak mutlaka epitel defekti eşlik etmez ve seyri nispeten iyi olduğundan, uluslararası alanda infiltrasyon mu yoksa ülser mi denmesi gerektiği tartışmalıdır.
CLPU, Kornea İnfiltratif Olayları (Corneal Infiltrative Events, CIE) olarak adlandırılan CL ile ilişkili enfeksiyöz olmayan kornea infiltratif lezyon grubunun bir parçası olarak sınıflandırılır4). CIE, CLPU’nun yanı sıra kontakt lens kaynaklı akut kırmızı göz (contact lens-induced acute red eye, CLARE), non-santral infiltratif keratit (infiltrative keratitis, IK) ve asemptomatik infiltrasyonları (asymptomatic infiltrates, AI) içerir. Bunlar sürekli bir spektrum oluşturur ve klinik olarak mikrobiyal keratitten ayırım, tıbbi bakımın temel zorluğudur.
Kontakt lens kullanımı, Amerika Birleşik Devletleri’nde mikrobiyal keratit için en büyük risk faktörüdür 1) ve Stapleton ve arkadaşlarının epidemiyolojik çalışması, kontakt lens kullanıcılarında yıllık korneal infiltratif olay insidansının 100 kişi-yılı başına yaklaşık 3-6 vaka olduğunu bildirmiştir 6). Bunların içinde CLPU (Kontakt Lens Periferik Ülseri), sınırları belirgin küçük infiltratlar olarak belirli bir oran oluşturur ve mikrobiyal keratitten daha sık görülmekle birlikte daha hafif seyretmesiyle karakterizedir. ABD’de yılda yaklaşık 71.000 mikrobiyal keratit vakası meydana geldiği tahmin edilmektedir ve kontakt lens kullanıcıları bunun büyük bir kısmını oluşturur 1).
CLPU, modern silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasından sonra bile tamamen önlenememiştir 7). Yüksek oksijen geçirgenliğine sahip materyaller hipoksi ile ilişkili komplikasyonları azaltırken, uzatılmış kullanım süresi, kötü bakım ve lens kabı kontaminasyonu devam ettiğinden, kontakt lens kullanıcılarında karşılaşılan tipik non-enfeksiyöz inflamatuar olay olarak tanınması gerekir.
QCLPU ile mikrobiyal keratit arasındaki fark nedir?
A
CLPU, kontakt lense yapışan bakteri hücre bileşenlerine karşı konakçının immün yanıtı nedeniyle oluşan non-enfeksiyöz korneal infiltrasyondur ve kornea periferinde yaklaşık 1-2 mm çapında tek, küçük bir lezyon olarak ortaya çıkar. Ön kamara inflamasyonu eşlik etmez, epitel defekti hafiftir, epitel 4-5 günde iyileşir ve lezyon 1-2 haftada geriler. Öte yandan mikrobiyal keratit, patojenlerin kornea stromasına invaze olup çoğalmasıyla oluşan bir enfeksiyondur; lezyon daha büyüktür, düzensiz sınırlı epitel defekti, ön kamara inflamasyonu veya hipopyon ve şiddetli ağrı eşlik eder ve tedavide gecikme kornea perforasyonu veya körlüğe yol açabilir. İnfiltrat çapı 2 mm’den büyükse, görme aksına 3 mm’den daha yakınsa veya 48 saat içinde kötüleşme varsa, mikrobiyal keratit güçlü bir şekilde düşünülmeli ve kornea kazıma kültürü ile güçlendirilmiş antibiyotik tedavisine geçilmelidir 1).
CLPU’nun subjektif belirtileri nispeten hafif ila orta şiddette olup akut başlangıçlıdır. Tipik belirtiler şunlardır:
Yabancı cisim hissi ve rahatsızlık: En sık görülen ilk belirtidir. Genellikle sadece tek gözde ortaya çıkar.
Göz ağrısı: Genellikle hafif ila orta şiddettedir, ancak epitel defekti varlığında veya üst kadrandaki lezyonun göz kırpmayla sürtünmeye neden olması durumunda nispeten şiddetli ağrı olabilir.
Konjonktival hiperemi: Lezyon bölgesine yakın sınırlı siliyer hiperemi karakteristiktir.
Göz yaşarması ve bulanık görme: Lezyonun konumuna bağlı olarak geçici görme azalması hissedilebilir.
Fotofobi: İris ve siliyer cisim irritasyonuna bağlı hafif fotofobi eşlik eder.
Asemptomatik: Rutin muayenede tesadüfen saptanan asemptomatik vakalar da mevcuttur.
Subjektif belirtiler şiddetliyse veya konjonktival hiperemi, mükopürülan akıntı ve şiddetli ağrı üçlüsü birlikte mevcutsa, mikrobiyal keratit olasılığı vardır ve CLPU tanısında ısrar edilmemeli, enfeksiyon öncelikli olarak araştırılmalıdır 1). Ayrıca, tüm kontakt lensler kornea duyusunu azalttığından (hipoestezi), bazı hastalar ancak durum ciddileştikten sonra semptom bildirebilir.
CLPU’nun klinik görünümü nispeten homojendir ve sınırları belirgin, küçük, periferik korneal infiltratlar olarak gözlenir.
Yerleşim: Korneal limbusun yaklaşık 1-2 mm iç kısmında, periferik bölgede. En sık üst kadranda görülür, ancak alt, temporal ve nazal kadranlarda da oluşabilir.
Şekil: Oval veya yuvarlak, nadiren düzensiz. Sınırlar nispeten belirgindir.
Boyut: Tipik olarak çapı 1-2 mm civarındadır ve 4 mm’yi nadiren aşar5).
Derinlik: Kornea epiteli ve stromanın yüzeysel tabakası (ön 1/3) ile sınırlıdır, derinlere ilerlemez.
Epitel defekti: Sıklıkla hafif derecede eşlik eder, ancak bazen eşlik etmeyebilir. Eşlik ettiğinde lezyon ile epitel defekti arasındaki sınır düzenlidir.
Ön kamara inflamasyonu: Genellikle görülmez. Hafif hücre varlığı olsa bile ön kamara ampiyemine yol açmaz.
Konjonktival hiperemi: Lezyon yakınında sınırlı siliyer hiperemi görülür. Tüm çevreyi sarmaması karakteristiktir.
Tek odaklı: Çok odaklı olması nadirdir, neredeyse her zaman tek bir lezyon vardır.
Floresein boyamada, infiltratın merkezindeki epitel defekti bölgesi ince bir şekilde boyanır. Lezyonun hemen üzeri hafifçe boyanırken, infiltratın tamamı boyanmaz; bu, enfeksiyöz ülserden makroskopik ayrımda yardımcıdır. Seyir sırasında skarlaşma olabilir ve noktasal yuvarlak opasite (nummular skar) bırakabilir, ancak periferik yerleşim nedeniyle görme fonksiyonu üzerindeki etkisi genellikle hafiftir4).
CLPU ve Mikrobiyal Keratit Klinik Bulgularının Karşılaştırması
CLPU iyi seyirli bir hastalıktır; kontakt lens kullanımı durdurulup uygun göz damlası tedavisi uygulandığında kornea epitel onarımı genellikle 3-5 günde tamamlanır. Ardından infiltratif lezyonların ve konjonktival hipereminin gerilemesi genellikle 1-2 hafta sürer. İyileşme sonrasında noktasal kornea bulanıklıkları (nummular skar) kalabilir, ancak lezyonlar kornea periferinde olduğu için görme üzerine etkisi genellikle hafiftir. Bununla birlikte, 2 hafta sonra düzelme olmazsa veya tedavi başlangıcından sonra kötüleşme olursa, mikrobiyal keratite dönüşüm veya yanlış tanı olasılığı vardır ve mutlaka yeniden değerlendirme gerekir.
CLPU enfeksiyöz değildir, ancak kontakt lens kullanımına bağlı birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıkar. Başlıca risk faktörleri kabaca “lens kullanımı ve bakımı ile ilgili faktörler” ve “mikrobiyolojik faktörler” olmak üzere iki gruba ayrılabilir.
Lens Kullanımı ve Bakımı ile İlgili Faktörler
Uykuda kullanım ve sürekli kullanım: Kontakt lensle uyumak, mikrobiyal keratit için en büyük risk faktörü olduğu gibi, CLPU gibi inflamatuar olaylar için de ana risk faktörüdür1,7).
Lens kabı kontaminasyonu ve biyofilm: Lens kabının 3 aydan uzun süre değiştirilmemesi veya içinin kurutulmaması biyofilm oluşumuna yol açar ve bu da gram-negatif bakteriler ve Staphylococcus aureus için rezervuar görevi görür9).
Bakım solüsyonu uyumsuzluğu ve ovalamanın atlanması: Çok amaçlı solüsyonların (MPS) tek başına kullanımı ve “ovalama” adımının atlanması, lens üzerinde bakteri birikimini belirgin şekilde artırır4).
Lens Türü ve Kullanım Durumu
Geleneksel ve sık değiştirilen yumuşak kontakt lensler: İki haftada bir değiştirilen yumuşak kontakt lensler (FRSCL) veya aylık geleneksel yumuşak lensler, bakım eksikliğine daha yatkındır ve hem CLPU hem de CLARE ile sıklıkla ilişkilidir.
Silikon hidrojel lensler: Yüksek oksijen geçirgenliği sayesinde hipoksik komplikasyonlar azalmıştır, ancak CIE insidansı hala göz ardı edilemez düzeydedir7). Malzemenin sertliğinden kaynaklanan mekanik tahriş, ek bir faktör olarak eklenir.
Lens altına yabancı cisim kaçması: Makyaj partikülleri veya toz lens altına girip lensle uyunursa, yabancı cisim korneaya bastırılır ve epitel hasarı ile immün yanıtın başlangıcına neden olur.
Mikrobiyolojik Faktörler
Staphylococcus aureus’un lense yapışması: CLPU atağı sırasında lens, lens kabı ve göz yüzeyinden sıklıkla Staphylococcus aureus izole edilir ve bu bakterinin hücre duvarı bileşenlerinin immün yanıtın ana antijeni olduğu düşünülmektedir10).
Gram-negatif bakteri endotoksini: Pseudomonas aeruginosa, Serratia ve Enterobacter gibi bakterilerin lens kabında ürettiği lipopolisakkarit (LPS) de inflamatuar yanıtı indükleyebilir.
Normal flora bakterilerinin aşırı çoğalması: Kontakt lens kullanımı, göz kapağı kenarı ve gözyaşındaki normal flora bakteri miktarını değiştirerek bazı hastalarda belirli bakteri türlerinin aşırı çoğalmasına yol açar8).
Stapleton ve arkadaşlarının prospektif kohort çalışmasında, silikon hidrojel lenslerin sürekli kullanımı (30 gün) ile CIE’nin yıllık insidansı 100 kişi-yılı başına yaklaşık 20 vakaya ulaşmış ve günlük tek kullanımlık lenslere göre anlamlı derecede daha yüksek risk olduğu bildirilmiştir6,7). Japonya’da kontakt lens kullanımı, enfeksiyöz keratit gelişiminde en sık görülen tetikleyici faktördür ve 20’li ve 60’lı yaşlarda bimodal bir pik gösterir, ancak 20’li yaşlardaki vakaların çoğu kontakt lens kullanımıyla ilişkilidir3). Genç kontakt lens kullanıcıları, asemptomatik infiltratlar ve CLPU gibi hafif CIE formlarıyla daha sık karşılaşma olasılığına sahiptir.
QGünlük tek kullanımlık lensler güvenli midir?
A
Günlük tek kullanımlık yumuşak kontakt lensler lens kabı kullanımını gerektirmez ve biyofilm veya kontamine solüsyona bağlı enfeksiyon ve inflamasyon riskini önemli ölçüde azaltır. Protein birikimi ve bakım solüsyonu uyumsuzluğuna bağlı CLPU insidansının da sık değiştirilen veya geleneksel lenslere göre daha düşük olduğu bildirilmiştir7,8). Bununla birlikte, lensle uyumak, uzatılmış kullanım veya aşırı uzun süreli kullanım gibi kullanım kurallarının ihlali durumunda günlük tek kullanımlık lenslerde bile CLPU veya mikrobiyal keratit oluşabileceğinden, kullanım süresine uyulması ve anormallik durumunda derhal kullanımın durdurulması esastır.
Yarık lamba biyomikroskopisi tanının temelidir. Keratit gözleminde, lezyonu aşağıdaki 5 aşamada değerlendirme yöntemi faydalıdır:
Difüzör ışık: Korneadaki genel bulanıklık alanının belirlenmesi
Retroillüminasyon: İnfiltratif lezyondaki hücresel infiltrasyon derinliği ve ön kamara inflamasyonunun (özellikle kornea arka yüzeyinde çökeltiler) gözlenmesi
Geniş yarık ışığı: Kornea yüzeyinin tamamının gözlenmesi
Dar yarık ışığı: Lezyon derinliği ve ön kamara inflamasyonunun doğrulanması
Floresein boyama: Epitel hasarı ve gözyaşı tabakası durumunun değerlendirilmesi
CLPU’da (kontakt lens periferik ülseri) kornea periferinde tek, küçük bir infiltrat görülür ve ön kamarada inflamatuar hücre bulunmaz. Sert kontakt lens (HCL) kullanan gözlerde, floresein boyamadan önce lens yüzeyindeki kirlilik ve ıslanabilirliğin gözlenmesi tanıya yardımcı olabilir.
Epitel defekti paterninin belirlenmesi için gereklidir. CLPU’da sadece infiltrat merkezindeki sınırlı epitel defekti boyanır veya hiç boyanmayabilir. Boyanan bölge ve şekilden aşağıdakiler değerlendirilir:
Lezyonun hemen üzerinde noktasal boyanma varlığı
Çevrede yaygın epitel hasarı varlığı (yaygın ise mikrobiyal keratit düşünülür)
Diğer kontakt lensle ilişkili epitel hasarlarının eşlik etmesi (3-9 boyanması, gülümseme işareti SPK, SEAL gibi)
Mikrobiyal keratit şüphesi için tehlike işaretleri
Bu tehlike işaretleri mevcutsa veya CLPU tanısından sonra 48-72 saat içinde iyileşme eğilimi yoksa, korneal kazıntı ile Gram boyama, kültür ve duyarlılık testi yapılmalı ve yoğun antibiyotik tedavisine geçilmelidir. Japonya enfeksiyöz keratit kılavuzu (3. baskı), kontakt lensle ilişkili keratitte şiddetli veya dirençli olgularda antibiyotik öncesi örnekleme ve kültürü güçlü bir şekilde önermektedir3).
CLPU’ya benzer enfeksiyöz olmayan korneal lezyonları bilmek ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Marjinal keratit (katarral korneal infiltrasyon): Göz kapağı kenarındaki Staphylococcus aureus’a karşı tip III/IV alerjik reaksiyon. Limbusa paralel, uzun infiltrasyonlar ve aralarında saydam bölge.
Korneal flikten: Damar invazyonu ile birlikte nodüler lezyonlar, tüberküloz veya blefarite karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu.
Superior korneal arkuat lezyon (SEAL): Yumuşak kontakt lensin üst kısmındaki mekanik irritasyona bağlı arkuat epitel hasarı. İnfiltrasyon hafiftir ve floresein boyama paterni ile ayırt edilir.
Thygeson süperfisyal punktat keratiti: Tekrarlayan, bilateral, çok sayıda yıldız şeklinde infiltrasyon. Lens kullanımı ile ilişkisi zayıftır.
Saat 3 ve 9 boyaması: HCL kullanımına bağlı olarak limbus yakınında lokalize boyanma. Genellikle infiltrasyon eşlik etmez.
Mikrobiyal keratit: Daha önce belirtildiği gibi, ilerleyici olması, merkezi yerleşim ve ön kamara inflamasyonu varlığı ile ayırt edilir.
CLPU tedavisinin dört temel direği: ① Kontakt lens kullanımının hemen durdurulması, ② Geniş spektrumlu antibiyotikli göz damlası, ③ Enfeksiyon ekarte edildikten sonra düşük konsantrasyonda steroid eklenmesi, ④ Epitel iyileşmesinin desteklenmesi. Damla tedavisi ile çoğu vaka yaklaşık bir haftada iyileşir ve tedavinin merkezinde ilaç tedavisi yer alır.
Tedavinin Dört Temel Direği
Kontakt lensin hemen durdurulması: Tedavinin en temel prensibidir. İnfiltrasyonun gerilemesi, konjonktival hipereminin kaybolması ve epitel iyileşmesi doğrulanana kadar lens kullanımına devam edilmez.
Geniş spektrumlu antibiyotikli göz damlası: Enfeksiyondan ayırıcı tanı tamamlanana kadar geniş spektrumlu antibiyotikli göz damlası öncelikli olarak kullanılır. Florokinolonlar (%0.5 levofloksasin, %0.5 moksifloksasin, %1.5 yüksek konsantrasyonlu levofloksasin vb.) günde 4-6 kez uygulanır.
Düşük konsantrasyonda steroidli göz damlası: Enfeksiyon olasılığı ekarte edildiğinde, %0.1 florometolon göz damlası günde 4 kez eklenir. İnflamasyonun baskılanması semptomların daha hızlı düzelmesini sağlar ve skar oluşumunu azaltır.
Epitel iyileşmesinin desteklenmesi: %0.1 veya %0.3 sodyum hiyalüronat göz damlası günde 4-6 kez kullanılarak epitel iyileşmesi ve gözyaşı tabakasının stabilizasyonu sağlanır.
Tedavi Süresi ve Takip
İlk muayeneden 3-5 gün sonra: Epitel iyileşmesinin kontrolü. İnfiltrasyon kalıcı olabilir ancak küçülme eğilimi değerlendirilir.
İlk muayeneden 1 hafta sonra: Konjonktival hipereminin kaybolması ve infiltrasyonun küçülmesinin kontrolü. Semptom yoksa antibiyotikli damla azaltılır.
İlk muayeneden 2 hafta sonra: İnfiltrasyon neredeyse tamamen kaybolur. Periferde kalan noktasal bulanıklıklar görme fonksiyonunu çok az etkiler.
Nüksün önlenmesi: Lense yeniden başlarken mutlaka nedensel faktör (kötü bakım, lens kutusu kontaminasyonu, aşırı kullanım süresi, uykuda kullanım) belirlenmeli ve düzeltildiği onaylandıktan sonra başlanmalıdır. Günlük tek kullanımlık lenslere veya yüksek oksijen geçirgenliğine sahip silikon hidrojel lenslere geçiş aktif olarak değerlendirilmelidir.
CLPU’da düşük konsantrasyonlu steroid kullanımı, infiltrasyonun hızlı gerilemesi ve skar azaltılmasında etkili olup önerilen bir tedavidir. Ancak enfeksiyonun tamamen ekarte edilemediği aşamalarda dikkatli kullanılmalıdır. Japonya Enfeksiyöz Keratit Klinik Kılavuzu 3. baskısında, bakteriyel keratitte steroid damla kullanımı ‘kullanılmaması zayıf öneri’ olarak belirtilmiş olup, etken tanımlanmadan önce kolayca kullanımı dikkatle değerlendirilmelidir 3). Özellikle Acanthamoeba, mantar ve Nocardia’da steroid kullanımı hastalığı belirgin şekilde kötüleştirme riski taşıdığından kontrendikedir 1,3).
Klinik pratikte, tipik CLPU’da şu 5 koşul karşılanıyorsa: ① tek, küçük, periferik, ② epitel defekti yok veya hafif, ③ ön kamara inflamasyonu yok, ④ ağrı hafif, ⑤ konjonktival hiperemi sınırlı, florometolon ile birlikte antibiyotik kullanılır. Kararsız kalındığında, sadece antibiyotik + NSAID damla (örn. bromfenak) ile konservatif yaklaşım ve takip daha güvenlidir.
CLPU tanısı kesin değilse ve mikrobiyal keratit olasılığı yüksekse, AAO Bacterial Keratitis PPP’ye göre aşağıdaki akış izlenir 1).
Görme tehdidi yok (infiltrasyon ≤2 mm ve görme aksından ≥3 mm uzakta non-santral ülser): Florokinolon damla ile ampirik tedavi başlanır ve 48 saat sonra iyileşme değerlendirilir.
Görme tehdidi var (infiltrasyon >2 mm, görme aksına <3 mm mesafe veya 48 saatte kötüleşme): Korneal kazıntı ile Gram boyama ve kültür yapılır, vankomisin 50 mg/mL + güçlendirilmiş tobramisin 14 mg/mL gibi güçlendirilmiş antibiyotikler saat başı başlanır. Kültür sonucuna göre ilaç değiştirilir.
Güçlendirilmiş aminoglikozid (tobramisin 14 mg/mL, gentamisin 14 mg/mL) ve vankomisin (25-50 mg/mL) kombinasyonu, Gram pozitif koklar ve Gram negatif basilleri kapsayan standart bir rejimdir 1). Acanthamoeba şüphesinde poliheksametilen biguanid, propanidin izetiyonat, neomisin gibi çoklu ilaç tedavisi seçilir.
Rekürren korneal erozyon veya büllöz keratopati gibi diğer durumlar için terapötik kontakt lens (BCL) kullanan hastalarda CLPU benzeri steril infiltrasyon gelişebilir. AAO Corneal Edema and Opacification PPP’de, BCL kullanımı sırasında yüksek su içerikli, yüksek Dk değerli ince lensler daha güvenli kabul edilir ve sekonder enfeksiyonu önlemek için profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı önerilir 2). BCL, ağrıyı hafifletme ve epitel iyileşmesini desteklemede geçici bir araçtır; kornea ödemi için uzun vadeli bir çözüm değildir 2). BCL kullanımı sırasında CLPU’dan şüphelenilirse, BCL geçici olarak çıkarılır, lezyon doğrudan değerlendirilir ve antibiyotik tedavisi ile birlikte karar verilir.
QTedavi sırasında kontakt lens kullanımına tekrar başlayabilir miyim?
A
CLPU tedavisi sırasında kontakt lens kullanımı tamamen durdurulmalıdır. Yeniden başlama kriterleri: ① Korneal infiltrasyon tamamen gerilemiş, ② Konjonktival hiperemi kaybolmuş, ③ Epitel yüzeyi tamamen iyileşmiş, ④ Semptom yok ve ⑤ Nedensel faktörler (kötü bakım, lens kabı kontaminasyonu, aşırı kullanım süresi, uykuda kullanım vb.) tanımlanmış ve düzeltilmiş olmalıdır. Çoğu durumda, tedavi başlangıcından itibaren 2-3 hafta veya daha fazla süre gerekir. Yeniden başlarken günlük tek kullanımlık lenslere veya silikon hidrojel lenslere geçiş önerilir. Lens kabını her ay değiştirin ve ovalayarak yıkama ile kurutmayı titizlikle yapın.
CLPU’nun patofizyolojisi, kontakt lens yüzeyine yapışmış mikrobiyal kaynaklı bileşenlere karşı konakçının doğal bağışıklık yanıtı olarak anlaşılır. Enfeksiyon değil, bakteri bileşenleriyle etkileşim sonucu oluşan steril bir inflamasyondur.
Lens takılan gözlerde, gözyaşı değişimi kısıtlanır ve gözyaşındaki müsin, protein ve lipidler lens yüzeyinde birikerek biyofilm benzeri bir tabaka oluşturur. Bu tabakada göz kapağı kenarı ve gözyaşındaki normal flora bakterileri, özellikle Staphylococcus aureus, kolayca kolonize olur10). Staphylococcus aureus tarafından üretilen hücre duvarı bileşenleri peptidoglikan ve lipoteikoik asit ile endotoksin (lipopolisakkarit, LPS: Gram-negatif bakterilerden) kornea epitel hücrelerinde eksprese edilen Toll benzeri reseptörler (TLR2, TLR4) aracılığıyla doğal bağışıklık sistemini aktive eder.
Aktive olmuş kornea epitelinden IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1 gibi inflamatuar sitokinler ve kemokinler salınır ve periferik kandan gelen nötrofiller kornea periferindeki stromaya göç eder ve infiltre olur4). Bu nötrofil baskın inflamatuar yanıt, klinik olarak “tek, sınırları belirgin küçük infiltrasyon” oluşturur. Gerçekten de, CLPU oluşumu sırasında lens veya konjonktival keseden sıklıkla Staphylococcus aureus izole edilirken, kornea kazıntıları genellikle sterildir; bu, enfeksiyon değil antijen yanıtı olduğunu destekler10).
Kontakt lens kullanımı, kornea yüzeyinde sürekli mekanik sürtünme ve hipoksik strese neden olur, epitelyal bariyer fonksiyonunu ve doğal bağışıklık eşiğini değiştirir 4). Her göz kırpmada üst göz kapağı ile lensin üst kenarının temas ettiği bölgede mekanik uyarı güçlüdür ve CLPU’nun üst periferik korneada sık görülmesiyle uyumludur. Silikon hidrojel lenslerde malzemenin sertliği nedeniyle mekanik uyarı eklenir ve lens kenarında izlenme ile SEAL’lerin birlikte görülmesi söz konusu olabilir 7).
Hipoksi, hipoksi ile indüklenebilir faktör (HIF) yolunu aktive eder, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve matriks metalloproteinazlarının ekspresyonunu artırarak neovaskülarizasyonu ve stromal yeniden şekillenmeyi teşvik eder. Kronik hipoksi ve tekrarlayan inflamasyon, uzun vadede limbal kök hücre nişinin hasarına ve neovasküler invazyona katkıda bulunabilir.
İnfiltratif Keratit (IK): Orta şiddette semptomlar ve çok sayıda non-santral infiltrat ile seyreden, CLPU’dan daha şiddetli ancak CLARE’den daha hafif bir durumdur.
Asemptomatik İnfiltratif Keratit (AIK): Hafif semptomlarla birlikte çok sayıda infiltrat.
Bunlar klinik görünüm ve seyir farklılıkları ile ayırt edilir, ancak altta yatan patofizyoloji (bakteriyel bileşenlere aseptik inflamatuar yanıt) ortaktır 8). CLPU ile mikrobiyal keratit arasındaki belirleyici fark, ilkinin konakçının immün yanıtı olması, ikincisinde ise patojenin kornea stromasında çoğalmasıdır. Bu nedenle klinik kararda, ampirik antibiyotik tedavisine yanıt, ön kamara inflamasyonu varlığı, infiltrasyon ilerleme hızı ve kültür sonuçları kapsamlı olarak değerlendirilmelidir.
Lens kutusu, CLPU ve genel olarak CIE’de mikrobiyal rezervuar olarak önemli bir rol oynar9). Wu ve arkadaşlarının derlemesinde, kullanımdaki lens kutularının %30-80’inde bakteri kontaminasyonu tespit edilmiş ve en sık kontamine eden bakteriler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve Serratia rapor edilmiştir9). Biyofilm içindeki bakteriler dezenfektanlara karşı daha dirençlidir ve MPS tek başına tamamen ortadan kaldırmakta zorlanır, bu nedenle ovalama ve kasanın düzenli değiştirilmesi ve kurutulması esastır.
KL ile ilişkili korneal infiltratif olaylarla ilgili temel ve klinik araştırmalar son yıllarda sürekli olarak ilerlemektedir. 2021’de yayınlanan TFOS CLEAR (Kontakt Lens Kanıta Dayalı Akademik Raporlar), CIE’nin sınıflandırmasını, epidemiyolojisini, risk faktörlerini ve önleme stratejilerini sistematize etmiş ve CLPU dahil inflamatuar komplikasyonlar için uluslararası standart referans haline gelmiştir4). TFOS CLEAR, CIE’nin hala KL kullanımında önemli bir güvenlik sorunu olduğunu ve lens materyali, kullanım programı ve bakım ürünlerinin kombinasyonuna dayalı risk sınıflandırmasının önemini vurgulamaktadır.
Prediktif biyobelirteçler olarak gözyaşındaki inflamatuar sitokin profilleri (IL-6, IL-8, MMP-9), konjonktival yüzey mikrobiyom analizi ve TLR ekspresyon paternleri araştırılmaktadır, ancak klinik uygulama aşamasında değildir. Lens materyallerinin antimikrobiyal modifikasyonu (gümüş iyon içeren, peptit yüzey modifikasyonu) da uzun dönem güvenlik ve klinik etkinlik açısından incelenmektedir.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
