زخم محیطی ناشی از لنز تماسی (contact lens-related peripheral ulcer، CLPU) یک التهاب غیرعفونی قرنیه است که در ارتباط با استفاده از لنز تماسی (CL) به‌صورت نفوذ کوچک منفرد در ناحیه محیطی قرنیه ظاهر می‌شود. در سطح بین‌المللی “contact lens-induced peripheral ulcer” نیز نامیده می‌شود و در ژاپن به‌عنوان «نفوذ محیطی قرنیه» توصیف می‌شود. ماهیت پاتولوژیک آن نفوذ موضعی نوتروفیل است و به‌عنوان یک واکنش ایمنی-التهابی بدون عفونت در نظر گرفته می‌شود. نام «زخم» از یک اصطلاح تاریخی نشأت گرفته است، اما چون همیشه با نقص اپیتلیوم همراه نیست و سیر آن نسبتاً مطلوب است، این که باید آن را نفوذ نامید یا زخم، موضوعی است که در سطح بین‌المللی نیز مورد بحث قرار دارد.
CLPU به‌عنوان یکی از گروه ضایعات نفوذی غیرعفونی قرنیه مرتبط با لنز تماسی که Corneal Infiltrative Events (CIE) نامیده می‌شوند، طبقه‌بندی می‌شود4). CIE علاوه بر CLPU شامل پرخونی حاد ناشی از لنز تماسی (contact lens-induced acute red eye, CLARE)، کراتیت نفوذی غیرمرکزی (infiltrative keratitis, IK)، و نفوذ بدون علامت (asymptomatic infiltrates, AI) و غیره است. این‌ها یک طیف پیوسته را تشکیل می‌دهند و از نظر بالینی، افتراق آن‌ها از کراتیت میکروبی هسته اصلی چالش در مراقبت بالینی است.
استفاده از لنز تماسی (CL) در ایالات متحده بزرگ‌ترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی است1) و در مطالعه اپیدمیولوژیک Stapleton و همکاران، بروز سالانه کل رخدادهای نفوذی قرنیه در کاربران لنز تماسی حدود ۳ تا ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال گزارش شده است6). در این میان، CLPU به‌عنوان یک نفوذ کوچک با حاشیه مشخص، سهم معینی را تشکیل می‌دهد و ویژگی آن این است که نسبت به کراتیت میکروبی شایع‌تر اما با سیر خفیف‌تری همراه است. برآورد می‌شود که در ایالات متحده سالانه حدود ۷۱٬۰۰۰ مورد کراتیت میکروبی رخ می‌دهد و کاربران لنز تماسی جمعیت بزرگی از این موارد را تشکیل می‌دهند1).
CLPU حتی پس از گسترش لنزهای مدرن سیلیکون هیدروژل نیز به‌طور کامل مهار نشده است7). در حالی که مواد با نفوذپذیری بالای اکسیژن عوارض مرتبط با کمبود اکسیژن را کاهش داده‌اند، اما افزایش مدت زمان استفاده، مراقبت ضعیف و آلودگی محفظه لنز همچنان باقی است؛ بنابراین باید آن را به‌عنوان یک رخداد التهابی غیرعفونی شایع که در کاربران لنز تماسی دیده می‌شود شناخت. در مطالعه کوهورت چندمرکزی Sweeney و همکاران، تصویر بالینی CIE از جمله CLPU به‌تفصیل توصیف شده و اندازه، محل ضایعه و الگوی التهاب اتاق قدامی در CLPU به‌عنوان نقاط کلیدی افتراق از کراتیت میکروبی نشان داده شده است5).
Qتفاوت بین CLPU و کراتیت میکروبی چیست؟
A
CLPU یک نفوذ قرنیه‌ای غیرعفونی ناشی از پاسخ ایمنی میزبان به اجزای باکتریایی چسبیده به لنز تماسی است که به‌صورت ضایعه کوچک منفرد با قطر حدود ۱ تا ۲ میلی‌متر در محیط قرنیه ظاهر می‌شود. با التهاب اتاق قدامی همراه نیست، نقص اپیتلیال نیز خفیف است، اپیتلیوم در ۴ تا ۵ روز ترمیم می‌شود و در ۱ تا ۲ هفته فروکش می‌کند. در مقابل، کراتیت میکروبی یک عفونت است که در آن پاتوژن به استرومای قرنیه نفوذ و تکثیر می‌یابد؛ ضایعه بزرگ‌تر است، با نقص اپیتلیال با حاشیه نامنظم، التهاب اتاق قدامی یا هیپوپیون و درد شدید همراه است و تأخیر در درمان مستقیماً به سوراخ‌شدگی قرنیه یا نابینایی منجر می‌شود. اگر هر یک از موارد زیر وجود داشته باشد — قطر نفوذ بیش از ۲ میلی‌متر، فاصله کمتر از ۳ میلی‌متر از محور بینایی، یا بدتر شدن در عرض ۴۸ ساعت — باید به‌شدت به علت میکروبی شک کرد و به کشت تراشه قرنیه و درمان با آنتی‌بیوتیک تقویت‌شده تغییر رویه داد1).
علائم ذهنی CLPU نسبتاً خفیف تا متوسط است و به‌صورت حاد بروز می‌کند. علائم شاخص به شرح زیر است.
احساس جسم خارجی و ناراحتی: شایع‌ترین علامت آغازین است. اغلب فقط در یک چشم ظاهر می‌شود.
درد چشم: اغلب خفیف تا متوسط است، اما در صورت همراهی با نقص اپیتلیال یا در ضایعات فوقانی که با پلک زدن اصطکاک ایجاد می‌شود، بیمار درد نسبتاً شدیدی را گزارش می‌کند.
پرخونی ملتحمه: پرخونی سیلیاری موضعی نزدیک به محل ضایعه مشخصه آن است.
اشک‌ریزش و تاری دید: بسته به محل ضایعه، بیمار کاهش بینایی گذرا را تجربه می‌کند.
فوتوفوبی: به دلیل تحریک جسم مژگانی عنبیه، فوتوفوبی خفیف همراه است.
بدون علامت: موارد بدون علامتی نیز وجود دارند که به‌طور تصادفی در معاینه دوره‌ای کشف می‌شوند.
در صورت شدید بودن علائم ذهنی یا همراهی همزمان هر سه نشانهٔ پرخونی ملتحمه، ترشح چرکی-موکوسی و درد شدید، احتمال کراتیت میکروبی وجود دارد و نباید بر تشخیص CLPU پافشاری کرد؛ بلکه بررسی دقیق با فرض عفونت لازم است1). علاوه بر این، باید توجه داشت که همهٔ لنزهای تماسی حساسیت قرنیه را کاهش می‌دهند (hypoesthesia)، بنابراین برخی بیماران تنها پس از شدت یافتن بیماری شکایت می‌کنند.
تصویر بالینی CLPU نسبتاً یکنواخت است و به‌صورت نفوذ کوچک محیطی قرنیه با حاشیهٔ واضح مشاهده می‌شود.
محل: ناحیهٔ محیطی، حدود ۱ تا ۲ میلی‌متر داخل لیمبوس قرنیه. بیشتر در قسمت فوقانی رخ می‌دهد، اما ممکن است در قسمت تحتانی، تمپورال یا نازال نیز ایجاد شود.
شکل: بیضی یا گرد، و به‌ندرت نامنظم. حاشیه نسبتاً واضح است.
اندازه: به‌طور معمول حدود ۱ تا ۲ میلی‌متر قطر دارد و به‌ندرت از ۴ میلی‌متر فراتر می‌رود5).
عمق: محدود به اپیتلیوم قرنیه تا لایه‌های سطحی استروما (یک‌سوم قدامی) است و پیشرفت به لایه‌های عمقی دیده نمی‌شود.
نقص اپیتلیال: اغلب به‌طور خفیف همراه است، اما ممکن است همراه نباشد. در صورت همراهی نیز مرز بین ضایعه و نقص اپیتلیال منظم است.
التهاب اتاق قدامی: معمولاً مشاهده نمی‌شود. حتی در صورت وجود سلول‌های خفیف، به هیپوپیون منجر نمی‌شود.
پرخونی ملتحمه: پرخونی سلیاری محدود به مجاورت ضایعه دیده می‌شود. ویژگی آن این است که دور تا دور نیست.
تک‌کانونی بودن: بروز چندکانونی نادر است و در بیشتر موارد یک ضایعهٔ واحد وجود دارد.
در رنگ‌آمیزی فلورسئین، تنها نقص اپیتلیال مرکز نفوذ به‌صورت خفیف رنگ می‌گیرد. رنگ‌گیری خفیف مستقیماً روی ضایعه، در حالی که کل نفوذ رنگ نمی‌گیرد، به تمایز ماکروسکوپی از زخم عفونی کمک می‌کند. در طول سیر بیماری ممکن است اسکار ایجاد شود و اسکار گرد نقطه‌ای (nummular scar) باقی بماند، اما چون در ناحیهٔ محیطی است، تأثیر آن بر عملکرد بینایی معمولاً ناچیز است4).
CLPU بیماری‌ای با سیر مطلوب است و در صورت قطع لنز تماسی و انجام درمان قطره‌ای مناسب، ترمیم اپیتلیوم قرنیه معمولاً طی ۳ تا ۵ روز کامل می‌شود. پس از آن، فروکش کردن ضایعه نفوذی و پرخونی ملتحمه معمولاً ۱ تا ۲ هفته طول می‌کشد. پس از بهبودی ممکن است کدورت نقطه‌ای قرنیه (nummular scar) باقی بماند، اما چون ضایعه در بخش محیطی قرنیه قرار دارد، تأثیر آن بر بینایی معمولاً ناچیز است. با این حال، اگر پس از ۲ هفته بهبودی حاصل نشود یا پس از شروع درمان وضعیت بدتر شود، احتمال تبدیل به کراتیت میکروبی یا تشخیص نادرست وجود دارد و ارزیابی مجدد الزامی است.
CLPU عفونی نیست، اما چندین عامل مرتبط با استفاده از لنز تماسی (CL) به‌صورت ترکیبی در بروز آن نقش دارند. عوامل خطر اصلی را می‌توان به‌طور کلی در دو گروه «عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از CL» و «عوامل میکروبیولوژیک» دسته‌بندی کرد.
عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از CL
استفاده هنگام خواب و استفاده مداوم: خوابیدن با لنز تماسی هم بزرگ‌ترین خطر برای کراتیت میکروبی است و هم عامل خطر اصلی رویدادهای التهابی از جمله CLPU به شمار می‌رود1,7). در مطالعه مورد-شاهدی Carnt و همکاران گزارش شده است که خوابیدن با لنز، حتی در کاربران لنز یک‌روزه، یک عامل خطر قابل اصلاح است که خطر AK را حدود ۴ برابر (OR 3.93) افزایش می‌دهد11).
آلودگی محفظه لنز و بیوفیلم: در روش‌هایی که محفظه ۳ ماه یا بیشتر تعویض نمی‌شود یا داخل محفظه خشک نگه داشته نمی‌شود، بیوفیلم تشکیل می‌شود و به مخزنی برای باکتری‌های گرم‌منفی و استافیلوکوکوس اورئوس تبدیل می‌گردد9).
ناسازگاری محلول مراقبتی و حذف مالش: استفاده انحصاری از محلول چندمنظوره (MPS) و حذف «مالش دادن» باعث افزایش چشمگیر رسوب سلول‌های باکتریایی روی لنز می‌شود4).
نوع لنز و وضعیت استفاده
SCL سنتی و تعویض مکرر: SCL با تعویض مکرر دو هفته‌ای (FRSCL) و SCL سنتی ماهانه بیشتر در معرض مراقبت نامناسب قرار دارند و با هر دو CLPU و CLARE با فراوانی بالا مرتبط هستند.
لنزهای سیلیکون هیدروژل: با نفوذپذیری بالای اکسیژن، عوارض کم‌اکسیژنی کاهش یافته است، اما بروز CIE هنوز قابل چشم‌پوشی نیست7). تحریک مکانیکی ناشی از سختی مواد نیز به‌عنوان عاملی دیگر افزوده می‌شود.
ورود جسم خارجی زیر لنز: اگر ذرات آرایشی یا گرد و غبار هنگام خواب زیر لنز باقی بمانند، جسم خارجی به قرنیه فشرده شده و نقطه شروع آسیب اپیتلیال و واکنش ایمنی می‌شود.
عوامل میکروبیولوژیک
چسبیدن استافیلوکوکوس اورئوس به لنز: هنگام بروز CLPU اغلب استافیلوکوکوس اورئوس از لنز، محفظه لنز و سطح چشم جدا می‌شود و اجزای دیواره سلولی این باکتری آنتی‌ژن اصلی واکنش ایمنی در نظر گرفته می‌شود10).
اندوتوکسین باکتری‌های گرم‌منفی: لیپوپلی‌ساکارید (LPS) تولیدشده توسط سودوموناس آئروژینوزا، سراتیا، انتروباکتر و مانند آن در محفظه لنز نیز می‌تواند واکنش التهابی را برانگیزد.
رشد بیش‌ازحد باکتری‌های فلور طبیعی: مقدار باکتری‌های فلور طبیعی لبه پلک و لایه اشکی با استفاده از لنز تماسی (CL) تغییر می‌کند و در برخی موارد منجر به رشد بیش‌ازحد گونه‌های خاص باکتری می‌شود8).
در مطالعه کوهورت آینده‌نگر Stapleton و همکاران، با استفاده مداوم (۳۰ روزه) از لنزهای سیلیکون هیدروژل، بروز سالانه CIE به حدود ۲۰ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال رسید و گزارش شده که خطر آن به‌طور معناداری بیشتر از لنزهای یک‌بارمصرف روزانه است6,7). در ژاپن، استفاده از CL شایع‌ترین عامل محرک بروز کراتیت عفونی است و توزیع سنی دو قله‌ای در دهه ۲۰ و دهه ۶۰ زندگی نشان می‌دهد، اما بیشتر موارد در دهه ۲۰ زندگی مربوط به استفاده از CL است3). نسل جوان کاربران CL احتمالاً بیشتر با CIE خفیف مانند نفوذ بدون علامت و CLPU مواجه می‌شوند.
لنزهای یک‌بارمصرف روزانه (DD) در مقایسه با لنزهای DW reusable خطر کراتیت آکانتامبا را حدود ۳٫۸۴ برابر کاهش می‌دهند و برآورد می‌شود با تغییر به DD بتوان از ۳۰ تا ۶۲٪ موارد کراتیت شدید پیشگیری کرد11). در مورد همه رویدادهای التهابی از جمله CLPU نیز تغییر به لنزهای DD یک راهبرد پیشگیرانه منطقی است که می‌تواند خطر مراقبت نامناسب را حذف کند.
Qآیا نوع یک‌بارمصرف روزانه ایمن است؟
A
لنزهای تماسی نرم یک‌بارمصرف روزانه نیازی به استفاده از محفظه لنز ندارند و خطر عفونت و التهاب ناشی از بیوفیلم و محلول‌های آلوده را به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهند. گزارش شده که فراوانی بروز CLPU ناشی از رسوب پروتئین و ناسازگاری با محلول‌های مراقبتی نیز در مقایسه با انواع با تعویض مکرر یا انواع سنتی کمتر است7,8). خطر کراتیت آکانتامبا نیز در مقایسه با لنزهای DW reusable حدود ۳٫۸۴ برابر کاهش می‌یابد و انتظار می‌رود اثر پیشگیرانه از نظر بهداشت عمومی داشته باشد11). با این حال، در صورت نقض قوانین استفاده مانند خوابیدن با لنز، استفاده طولانی‌مدت یا استفاده بیش‌ازحد طولانی، حتی نوع یک‌بارمصرف روزانه نیز می‌تواند باعث CLPU یا کراتیت میکروبی شود؛ بنابراین رعایت مدت زمان استفاده و قطع فوری در صورت بروز مشکل، اصل اساسی است.
در درمان CLPU، گرفتن شرح حال سیستماتیک از وضعیت استفاده از CL و عادات مراقبتی، اساس تشخیص افتراقی و ارزیابی خطر است. مواردی که حداقل باید بررسی شوند به شرح زیر است.
نوع CL و سابقه استفاده: لنز نرم/سخت/رنگی، یک‌بارمصرف روزانه/تعویض مکرر دو هفته‌ای/ماهانه، وجود سیلیکون هیدروژل، زمان شروع استفاده
مدت و شیوهٔ استفاده: مدت استفاده در هر روز، وجود استفادهٔ هنگام خواب، استفادهٔ مداوم یا استفادهٔ طولانی‌مدت
عادت‌های مراقبت: فراوانی تعویض محفظهٔ لنز و عادت خشک نگه‌داشتن آن، انجام مالش و شست‌وشو، نوع محلول مراقبت (MPS/بر پایهٔ پراکسید هیدروژن/پوویدون آیوداین)، استفادهٔ مکرر از محلول نگهدارنده
شروع و سیر علائم: زمان شروع، حاد یا تدریجی بودن، وجود بدترشدن در عرض ۴۸ ساعت، تغییرات علائم در طول روز
جزئیات علائم ذهنی: شدت درد (خفیف تا متوسط یا شدید)، ماهیت ترشح چشم (موکوسی/چرکی)، وجود نورهراسی و اشک‌ریزش
رویداد بلافاصله پیش از شروع: ورود جسم خارجی زیر لنز، استفاده یا برداشتن نامناسب لنز، استفاده هنگام حمام یا شنا، تماس مواد آرایشی
سابقهٔ پزشکی: اپیزودهای مشابه پیشین، سابقهٔ کراتیت مرتبط با CL، بیماری‌های همراه مانند درماتیت آتوپیک و خشکی چشم
موعد تعویض CL: رعایت موعد تعویض
وضعیت ۲۴ تا ۴۸ ساعت پیش از شروع: احساس جسم خارجی یا جسم خارجی زیر لنز
معاینه با اسلیت‌لامپ محور تشخیص است. در مشاهدهٔ کراتیت، رویهٔ ارزیابی ضایعه در پنج مرحلهٔ زیر مفید است.
نور دیفیوزر: درک گسترهٔ کدورت در سراسر قرنیه
نور بازگشتی: مشاهدهٔ عمق نفوذ سلولی ضایعهٔ ارتشاحی و التهاب اتاق قدامی (به‌ویژه رسوبات پشت قرنیه)
نور شکافی پهن: مشاهدهٔ سراسر سطح قرنیه
نور شکافی باریک: تأیید عمق ضایعه و التهاب اتاق قدامی
رنگ‌آمیزی با فلورسئین: ارزیابی آسیب اپیتلیال و وضعیت لایهٔ اشک
در CLPU، در بخش محیطی قرنیه یک نفوذ (infiltrate) کوچک و منفرد دیده می‌شود و در اتاق قدامی سلول‌های التهابی مشاهده نمی‌شود که این ویژگی مشخصه آن است. در چشم‌هایی که از HCL استفاده می‌کنند، مشاهده آلودگی سطح لنز یا قابلیت خیس‌شوندگی آن پیش از رنگ‌آمیزی با فلورسئین می‌تواند سرنخ تشخیصی باشد.
برای تعیین الگوی نقص اپیتلیال ضروری است. در CLPU ممکن است فقط نقص اپیتلیال محدود در مرکز نفوذ رنگ بگیرد یا اصلاً رنگ نگیرد. بر اساس محل و شکل رنگ‌آمیزی، موارد زیر ارزیابی می‌شود.
وجود یا نبود رنگ‌آمیزی نقطه‌ای مستقیماً روی ضایعه
وجود یا نبود آسیب گسترده اپیتلیال اطراف (در صورت گستردگی، به علت میکروبی شک می‌کنیم)
همراهی سایر آسیب‌های اپیتلیال مرتبط با CL مانند staining ساعت ۳ و ۹، smile mark SPK و SEAL
در صورت وجود هر یک از موارد زیر، باید به‌جای CLPU به‌عنوان کراتیت میکروبی برخورد کرد1).
نفوذ با قطر بیش از ۲ میلی‌متر
موقعیت کمتر از ۳ میلی‌متر از محور بینایی
بدتر شدن سیر بالینی ۴۸ ساعت پس از شروع درمان
التهاب اتاق قدامی یا هیپوپیون
درد شدید و پرخونی منتشر ملتحمه
نفوذ همراه با نقص اپیتلیال نامنظم
در صورت وجود این علائم خطر، یا اگر ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تشخیص CLPU روند بهبودی مشاهده نشود، باید رنگ‌آمیزی گرم، کشت و آزمون حساسیت با نمونه تراشه قرنیه انجام شود و درمان با آنتی‌بیوتیک‌های تقویت‌شده آغاز گردد. راهنمای درمانی کراتیت عفونی ویرایش سوم در ژاپن، در مواردی که کراتیت مرتبط با CL مشکوک به شدت یا مقاومت به درمان باشد، نمونه‌گیری و کشت پیش از تجویز آنتی‌بیوتیک را به‌شدت توصیه می‌کند3). کراتیت آکانتامبا (AK) یک عفونت شدید قرنیه در کاربران CL است و بیشتر بیماران AK (۸۸٪ یا بیشتر) کاربر CL هستند. در افتراق از CLPU، وجود درد شدید که شب‌ها بدتر می‌شود، نوریت شعاعی قرنیه (early sign) و پاسخ ضعیف به درمان بررسی می‌شود.
آگاهی از ضایعات غیرعفونی قرنیه که شبیه CLPU هستند در تشخیص افتراقی کمک‌کننده است.
نفوذ حاشیه‌ای قرنیه (marginal keratitis، نفوذ کاتارال قرنیه)：واکنش آلرژیک نوع III/IV به استافیلوکوکوس اورئوس لبه پلک. نفوذی کشیده و موازی با لیمبوس قرنیه که نوار شفافی را در بر می‌گیرد.
فلیکتن قرنیه：ضایعه ندولار همراه با نفوذ عروق، واکنش ازدیاد حساسیت تأخیری به سل یا التهاب غدد چربی.
ضایعه قوسی فوقانی قرنیه (SEAL)：آسیب اپیتلیال قوسی‌شکل ناشی از تحریک مکانیکی بالای SCL. نفوذ خفیف است و با الگوی رنگ‌آمیزی فلورسئین تشخیص داده می‌شود.
کراتیت سطحی نقطه‌ای تیگسون：نفوذهای ستاره‌ای متعدد عودکننده و دوطرفه. ارتباط با استفاده از CL ضعیف است.
رنگ‌آمیزی ساعت ۳ و ۹：رنگ‌آمیزی موضعی نزدیک لیمبوس ناشی از استفاده از HCL. معمولاً با نفوذ همراه نیست.
کراتیت میکروبی：همان‌طور که پیش‌تر گفته شد، با پیش‌رونده بودن، تمایل به مرکز و وجود یا نبود التهاب اتاق قدامی تشخیص افتراقی داده می‌شود.
درمان CLPU بر چهار پایه استوار است：① قطع فوری استفاده از CL، ② قطره چشمی ضدباکتری وسیع‌الطیف، ③ افزودن استروئید با غلظت پایین پس از رد عفونت، ④ تسریع ترمیم اپیتلیال. در بسیاری از موارد با درمان قطره‌ای حدود یک هفته بهبود می‌یابد و محور درمان دارودرمانی است.
چهار پایه درمان
قطع فوری CL：اساسی‌ترین اصل درمان است. تا زمانی که تحلیل نفوذ، ناپدید شدن پرخونی ملتحمه و ترمیم اپیتلیال تأیید نشود، استفاده مجدد آغاز نمی‌شود.
قطره چشمی ضدباکتری وسیع‌الطیف：تا تکمیل تشخیص افتراقی از عفونت، قطره چشمی آنتی‌بیوتیک با طیف وسیع مقدم می‌شود. از فلوئوروکینولون‌ها (لووفلوکساسین ۰٫۵٪، موکسی‌فلوکساسین ۰٫۵٪، فرآورده غلیظ لووفلوکساسین ۱٫۵٪ و غیره) ۴ تا ۶ بار در روز استفاده می‌شود.
قطره چشمی استروئید با غلظت پایین：در مرحله‌ای که احتمال عفونت رد شد، قطره چشمی فلوئورومتولون ۰٫۱٪ روزی ۴ بار به مدت ۲ تا ۴ هفته استفاده می‌شود. با مهار التهاب بهبود علائم سریع‌تر است و کاهش تشکیل اسکار انتظار می‌رود. در موارد شدید افزایش دوز یا تجویز سیستمیک بررسی می‌شود.
کمک به ترمیم اپیتلیال：قطره چشمی هیالورونات سدیم ۰٫۱٪ یا ۰٫۳٪ روزی ۴ تا ۶ بار برای ترمیم اپیتلیال و تثبیت لایه اشکی استفاده می‌شود.
مدت درمان و پیگیری
۳ تا ۵ روز پس از ویزیت اولیه: بررسی ترمیم اپیتلیوم. نفوذ ممکن است باقی بماند، اما روند کاهش آن ارزیابی می‌شود.
۱ هفته پس از ویزیت اولیه: بررسی فروکش کردن پرخونی ملتحمه و کاهش نفوذ. در صورت نبود علائم، قطره چشمی آنتی‌بیوتیک به‌تدریج کاهش داده می‌شود.
۲ هفته پس از ویزیت اولیه: نفوذ تقریباً فروکش کرده است. اگر کدورت‌های نقطه‌ای باقی‌مانده در ناحیه محیطی باشند، تأثیر آن‌ها بر عملکرد بینایی ناچیز است.
پیشگیری از عود: هنگام از سرگیری CL، باید عوامل علتی (مراقبت نامناسب، آلودگی محفظه، مدت زمان زیاد استفاده، استفاده در هنگام خواب) حتماً شناسایی شوند و پس از تأیید بهبود، استفاده از سر گرفته شود. تغییر به لنزهای یک‌بارمصرف روزانه یا تغییر به SiHy با نفوذپذیری بالای اکسیژن باید فعالانه بررسی شود. بازنگری برنامه استفاده (ممنوعیت استفاده مداوم) و رعایت کامل روش‌های مراقبت (شست‌وشو با مالش و ضدعفونی) نیز ضروری است.
استفاده همزمان از استروئید با غلظت پایین برای CLPU در فروکش کردن سریع نفوذ و کاهش اسکار مؤثر دانسته شده و یک روش درمانی توصیه‌شده است. با این حال، استفاده از آن در مرحله‌ای که عفونت به‌طور کامل رد نشده، نیازمند احتیاط است. در راهنمای بالینی سومین ویرایش درمان کراتیت عفونی در ژاپن، استفاده همزمان از قطره چشمی استروئید برای کراتیت باکتریایی «عدم استفاده همزمان به‌طور ضعیف توصیه می‌شود» و استفاده آسان قبل از شناسایی عامل بیماری‌زا باید با احتیاط تصمیم‌گیری شود3). به‌ویژه استفاده از استروئید در آکانتامبا، قارچ و نوکاردیا به دلیل خطر واضح تشدید بیماری ممنوع است1,3).
در عمل بالینی، برای CLPU تیپیک که ۵ شرط زیر را برآورده می‌کند: ① منفرد، کوچک و محیطی، ② بدون نقص اپیتلیوم تا خفیف، ③ بدون التهاب اتاق قدامی، ④ درد خفیف، ⑤ پرخونی ملتحمه محدود، از فلورومتولون به‌صورت همزمان استفاده می‌شود؛ در حالی که در مواردی که تصمیم‌گیری دشوار است، رویکرد محافظه‌کارانه شامل تک‌داروی آنتی‌بیوتیک + قطره چشمی NSAID (مانند بروموفناک) و پیگیری روند بیماری ایمن‌تر است.
در صورتی که تشخیص CLPU قطعی نباشد و احتمال کراتیت میکروبی بالا باشد، از جریان زیر بر اساس AAO Bacterial Keratitis PPP پیروی می‌شود1).
بدون تهدید بینایی (نفوذ ۲ میلی‌متر یا کمتر و زخم غیرمرکزی با فاصله ۳ میلی‌متر یا بیشتر از محور بینایی): درمان تجربی با قطره چشمی فلوروکینولون انجام می‌شود و پس از ۴۸ ساعت وجود یا عدم بهبود ارزیابی می‌گردد.
با تهدید بینایی (نفوذ بیش از ۲ میلی‌متر، فاصله کمتر از ۳ میلی‌متر از محور بینایی، یا موارد بدترشده ۴۸ ساعت پس از شروع درمان): رنگ‌آمیزی گرم و کشت با تراشه قرنیه انجام می‌شود و آنتی‌بیوتیک‌های تقویت‌شده مانند وانکومایسین ۵۰ mg/mL + توبرامایسین تقویت‌شده ۱۴ mg/mL هر یک ساعت شروع می‌شوند. دارو بر اساس نتایج کشت تغییر داده می‌شود.
استفاده همزمان از آمینوگلیکوزید تقویت‌شده (توبرامایسین ۱۴ mg/mL، جنتامایسین ۱۴ mg/mL) و وانکومایسین (۲۵ تا ۵۰ mg/mL) یک رژیم استاندارد است که هم کوکسی‌های گرم‌مثبت و هم باسیل‌های گرم‌منفی را پوشش می‌دهد1). در صورت مشکوک بودن به آکانتامبا، درمان ترکیبی چنددارویی شامل پلی‌هگزامتیلن بیگوانید، پروپامیدین ایزتیونات، نئومایسین و غیره انتخاب می‌شود.
در بیمارانی که به دلیل سایر بیماری‌ها مانند فرسایش عودکننده قرنیه یا کراتوپاتی بولوز از لنز تماسی درمانی (BCL) استفاده می‌کنند، ممکن است نفوذ استریل شبیه به CLPU رخ دهد. در AAO Corneal Edema and Opacification PPP، هنگام استفاده از BCL لنزهای نازک با محتوای آب بالا و مقدار Dk بالا ایمن تلقی می‌شوند و برای پیشگیری از عفونت ثانویه، استفاده همزمان از آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف پیشگیرانه توصیه می‌شود2). BCL یک اقدام موقت برای تسکین درد و تسریع ترمیم اپیتلیوم است و راه‌حل بلندمدت برای ادم قرنیه محسوب نمی‌شود2). اگر هنگام استفاده از BCL به CLPU مشکوک شدید، BCL را موقتاً خارج کنید و ضایعه را مستقیماً ارزیابی نمایید و سپس همراه با درمان آنتی‌بیوتیکی تصمیم‌گیری کنید.
Qآیا می‌توان در طول درمان لنز تماسی را دوباره شروع کرد؟
A
در طول درمان CLPU باید استفاده از لنز تماسی کاملاً قطع شود. معیارهای شروع مجدد عبارت‌اند از تأیید اینکه ① نفوذ قرنیه کاملاً فروکش کرده، ② پرخونی ملتحمه از بین رفته، ③ سطح اپیتلیوم کاملاً ترمیم شده، ④ علائم ذهنی وجود ندارد و ⑤ علت بروز (مراقبت نامناسب، آلودگی محفظه لنز، مدت استفاده بیش از حد، استفاده هنگام خواب و غیره) شناسایی و اصلاح شده است. در بسیاری از موارد، از شروع درمان 2 تا 3 هفته یا بیشتر طول می‌کشد. هنگام شروع مجدد، تغییر به نوع یک‌بارمصرف روزانه یا تغییر به لنز سیلیکون هیدروژل توصیه می‌شود. محفظه لنز را هر ماه تعویض کنید و شست‌وشوی مالشی و خشک‌کردن را به‌طور کامل انجام دهید.
پاتوفیزیولوژی CLPU به‌عنوان پاسخ ایمنی ذاتی میزبان به اجزای میکروبی چسبیده به سطح لنز تماسی درک می‌شود. ویژگی آن این است که یک بیماری عفونی نیست، بلکه التهاب استریل ناشی از تعامل با اجزای پیکره باکتری است.
در چشم‌های دارای لنز، تبادل اشک محدود می‌شود و موسین، پروتئین‌ها و لیپیدهای اشک روی سطح لنز رسوب کرده و لایه‌ای شبیه بیوفیلم تشکیل می‌دهند. در این لایه، فلور طبیعی لبه پلک و اشک، به‌ویژه استافیلوکوکوس اورئوس، به‌راحتی کلونیزه می‌شود10). اجزای دیواره سلولی تولیدشده توسط استافیلوکوکوس اورئوس مانند پپتیدوگلیکان و لیپوتایکوئیک اسید، و همچنین اندوتوکسین (lipopolysaccharide, LPS: مشتق از باکتری‌های گرم منفی)، از طریق گیرنده‌های شبهToll (TLR2، TLR4) بیان‌شده در سلول‌های اپیتلیوم قرنیه، سیستم ایمنی ذاتی را فعال می‌کنند.
از اپیتلیوم قرنیه فعال‌شده، سیتوکین‌ها و کموکین‌های التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-8 و CXCL1 آزاد می‌شوند و نوتروفیل‌های مشتق از خون محیطی به استرومای اطراف قرنیه مهاجرت و نفوذ می‌کنند4). این پاسخ التهابی غالب نوتروفیلی به‌صورت بالینی «نفوذ منفرد و کوچک با حاشیه مشخص» را تشکیل می‌دهد. در واقع، در زمان بروز CLPU اغلب استافیلوکوکوس اورئوس از لنز و کیسه ملتحمه جدا می‌شود، در حالی که تراشه قرنیه اغلب استریل است، که نشان‌دهنده پاسخ آنتی‌ژنی و نه عفونی است10). می‌توان آن را به‌عنوان واکنش ایمنی نوع III یا نوع IV به پروتئین‌ها یا باکتری‌های چسبیده به CL در نظر گرفت، و نفوذ سلول‌های ایمنی از عروق لیمبوس در تشکیل ضایعه نقش دارد.
استفاده از CL اصطکاک مکانیکی مداوم و استرس هیپوکسیک را بر سطح قرنیه وارد می‌کند و عملکرد سد اپیتلیال و آستانه ایمنی ذاتی را تغییر می‌دهد4). در محلی که با هر پلک زدن پلک فوقانی و لبه لنز تماس می‌یابند، تحریک مکانیکی شدیدتر است، که با یافته شیوع بالای CLPU در ناحیه فوقانی اطراف قرنیه مطابقت دارد. در لنزهای سیلیکون هیدروژل، سختی مواد باعث تحریک مکانیکی می‌شود و ممکن است فرورفتگی لبه لنز و هم‌زمانی SEALs مشاهده شود7).
هیپوکسی مسیر hypoxia-inducible factor (HIF) را فعال می‌کند، بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و متالوپروتئینازهای ماتریکس را افزایش می‌دهد و رگ‌زایی و بازسازی استروما را تقویت می‌کند. هیپوکسی مزمن و التهاب مکرر ممکن است در بلندمدت به آسیب نیچ سلول‌های بنیادی لیمبوس و نفوذ عروق جدید نیز کمک کند.
CLPU به‌عنوان بخشی از Corneal Infiltrative Events، طیفی از گروه بیماری‌های التهابی استریل را تشکیل می‌دهد4,8).
CLPU：نفوذ منفرد و کوچک با حاشیه واضح، بیشتر در ناحیه فوقانی تا اطراف، نقص اپیتلیال خفیف، با تصویر بالینی مشخص.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：پس از استفاده شبانه، پرخونی حاد ملتحمه و نفوذهای متعدد غیرمرکزی ایجاد می‌شود. فرضیه اندوتوکسین قوی است و ارتباط با آلودگی محفظه لنز گزارش شده است.
Infiltrative Keratitis (IK)：وضعیتی با علائم متوسط و چندین نفوذ غیرمرکزی که علائم آن شدیدتر از CLPU اما خفیف‌تر از CLARE است.
Asymptomatic Infiltrates (AI)：نفوذهای نقطه‌ای بدون علامت که به‌طور تصادفی در معاینه دوره‌ای کشف می‌شوند.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK)：نفوذهای متعدد همراه با علائم خفیف.
این‌ها بر اساس تفاوت در تصویر بالینی و سیر بیماری از هم متمایز می‌شوند، اما پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای (پاسخ التهابی استریل به اجزای باکتری) مشترک است8). تفاوت قطعی CLPU با کراتیت میکروبی در این است که اولی پاسخ ایمنی میزبان است، در حالی که در دومی پاتوژن در استرومای قرنیه تکثیر می‌یابد. بنابراین در قضاوت بالینی، باید به‌طور جامع ارزیابی شود که آیا با تجویز تجربی آنتی‌بیوتیک بهبود حاصل می‌شود، وجود یا عدم وجود التهاب اتاق قدامی، سرعت پیشرفت نفوذ، و نتایج کشت.
محفظه لنز نقش مهمی به‌عنوان مخزن میکروبی در CLPU و به‌طور کلی CIE ایفا می‌کند9). در مرور Wu و همکاران، آلودگی باکتریایی در ۳۰ تا ۸۰٪ محفظه‌های لنز در حال استفاده مشاهده شد و شایع‌ترین باکتری‌های آلوده‌کننده استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا و سراتیا گزارش شدند9). باکتری‌های داخل بیوفیلم مقاومت بالایی به مواد ضدعفونی‌کننده دارند و ریشه‌کنی کامل با MPS به‌تنهایی دشوار است؛ بنابراین مالش و شست‌وشو و تعویض و خشک‌کردن دوره‌ای محفظه ضروری است.
پژوهش‌های پایه و بالینی درباره رویدادهای نفوذ قرنیه مرتبط با CL در سال‌های اخیر نیز به‌طور مستمر پیشرفت کرده است. TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) که در سال ۲۰۲۱ منتشر شد، طبقه‌بندی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر و اقدامات پیشگیرانه CIE را نظام‌مند کرد و به مرجع استاندارد بین‌المللی برای عوارض التهابی از جمله CLPU تبدیل شده است4). TFOS CLEAR تأکید می‌کند که CIE همچنان یک مسئله مهم ایمنی در استفاده از CL است و اهمیت لایه‌بندی خطر بر اساس ترکیب مواد لنز، برنامه استفاده و محصولات مراقبتی را برجسته می‌سازد.
به‌عنوان نشانگرهای زیستی پیش‌بین، پروفایل سیتوکین‌های التهابی در اشک (IL-6، IL-8، MMP-9)، تحلیل میکروبیوم سطح ملتحمه و الگوهای بیان TLR بررسی شده‌اند، اما هنوز به مرحله کاربرد بالینی نرسیده‌اند. اصلاح ضدباکتریایی مواد لنز (حاوی یون نقره، اصلاح سطح با پپتید) نیز از دو جنبه ایمنی طولانی‌مدت و اثربخشی بالینی در حال بررسی است.
با افزایش تعداد کاربران CL، تعداد موارد نفوذ قرنیه غیرعفونی از جمله CLPU نیز افزایش یافته است. در کوهورت استرالیایی Stapleton و همکاران، بروز سالانه کراتیت عفونی در کاربران CL ۲ تا ۴ مورد در هر ۱۰٬۰۰۰ نفر-سال بود6) و نفوذ غیرعفونی با فراوانی بیشتری رخ می‌دهد. تعداد کاربران CL در جهان به حدود ۳۰۰ میلیون نفر می‌رسد12) و بهبود ایمنی CL از نظر بهداشت عمومی یک مسئله مهم است.
تغییر به لنزهای DD نه تنها خطر AK را حدود ۳٫۸۴ برابر کاهش می‌دهد11)، بلکه احتمالاً خطر کلی رویدادهای التهابی مانند CLPU را نیز کم می‌کند. TFOS DEWS III تصریح می‌کند که استفاده از لنز تماسی می‌تواند عامل ایجاد خشکی چشم و اختلال سطح چشم باشد13)، و در پیشگیری از CLPU نیز مدیریت فعال خشکی چشم اهمیت دارد.
گزارش TFOS Lifestyle رابطه میان سبک زندگی انسان امروزی و عوارض مرتبط با لنز تماسی را به‌تفصیل تحلیل کرده14) و اشاره می‌کند که هم‌زمانی استفاده طولانی‌مدت از دستگاه‌های دیجیتال، کار با VDT و بی‌نظمی خواب، ایمنی لنز تماسی را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد. در پیشگیری از CLPU نیز بازنگری در عادات زندگی می‌تواند مداخله‌ای مؤثر باشد.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
