زخم محیطی قرنیه مرتبط با لنز تماسی (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) یک التهاب قرنیه غیرعفونی است که به صورت یک نفوذ کوچک منفرد در ناحیه محیطی قرنیه در ارتباط با استفاده از لنز تماسی (CL) ظاهر میشود. در سطح بینالمللی به آن “contact lens-induced peripheral ulcer” نیز گفته میشود و در ژاپن به عنوان “نفوذ قرنیه محیطی” توصیف میگردد. ماهیت پاتولوژیک آن نفوذ موضعی نوتروفیلها است و به عنوان یک واکنش ایمنی-التهابی بدون عفونت در نظر گرفته میشود. نام زخم از نامگذاری تاریخی گرفته شده است، اما از آنجایی که لزوماً با نقص اپیتلیال همراه نیست و سیر نسبتاً خوشخیمی دارد، در سطح بینالمللی بحث وجود دارد که آیا باید آن را نفوذ نامید یا زخم.
CLPU به عنوان یکی از گروه ضایعات نفوذی غیرعفونی قرنیه مرتبط با CL به نام Corneal Infiltrative Events (CIE) طبقهبندی میشود4). CIE علاوه بر CLPU شامل قرمزی حاد چشم ناشی از لنز تماسی (contact lens-induced acute red eye, CLARE)، کراتیت نفوذی غیرمرکزی (infiltrative keratitis, IK)، و نفوذهای بدون علامت (asymptomatic infiltrates, AI) میشود. این موارد یک طیف پیوسته را تشکیل میدهند و از نظر بالینی، افتراق از کراتیت میکروبی چالش اصلی در مراقبتهای پزشکی است.
استفاده از لنزهای تماسی بزرگترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی در ایالات متحده است 1) و مطالعه اپیدمیولوژیک استاپلتون و همکاران نشان داده است که بروز سالانه کلی رویدادهای نفوذ قرنیه در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی حدود ۳ تا ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال است 6). از این میان، CLPU (زخم محیطی لنز تماسی) به عنوان نفوذهای کوچک با مرز مشخص، نسبت معینی را تشکیل میدهد و ویژگی آن این است که فراوانی آن از کراتیت میکروبی بیشتر است اما سیر خفیفتری دارد. تخمین زده میشود که سالانه حدود ۷۱۰۰۰ مورد کراتیت میکروبی در ایالات متحده رخ میدهد و استفادهکنندگان از لنزهای تماسی جمعیت بزرگی از آن را تشکیل میدهند 1).
CLPU حتی پس از رواج لنزهای سیلیکون هیدروژل مدرن نیز به طور کامل قابل پیشگیری نیست 7). اگرچه مواد با نفوذپذیری اکسیژن بالا عوارض مرتبط با هیپوکسی را کاهش دادهاند، اما افزایش زمان استفاده، مراقبت نادرست و آلودگی محفظه لنز همچنان باقی است، بنابراین باید به عنوان یک رویداد التهابی غیرعفونی شاخص در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی شناخته شود.
Qتفاوت بین CLPU و کراتیت میکروبی چیست؟
A
CLPU یک نفوذ قرنیه غیرعفونی ناشی از پاسخ ایمنی میزبان به اجزای باکتریایی چسبیده به لنز تماسی است که به صورت ضایعه کوچک منفرد به قطر حدود ۱-۲ میلیمتر در ناحیه محیطی قرنیه ظاهر میشود. با التهاب اتاق قدامی همراه نیست، نقص اپیتلیال نیز خفیف است، اپیتلیوم در ۴-۵ روز ترمیم میشود و ضایعه در ۱-۲ هفته برطرف میشود. از سوی دیگر، کراتیت میکروبی یک عفونت ناشی از نفوذ و تکثیر پاتوژنها در استرومای قرنیه است که ضایعه بزرگتر، نقص اپیتلیال با مرز نامنظم، التهاب اتاق قدامی یا هیپوپیون، و درد شدید دارد و تأخیر در درمان میتواند منجر به سوراخ شدن قرنیه یا نابینایی شود. اگر قطر نفوذ بیش از ۲ میلیمتر، فاصله از محور بینایی کمتر از ۳ میلیمتر، یا وخامت در عرض ۴۸ ساعت وجود داشته باشد، باید به شدت به کراتیت میکروبی مشکوک شد و به کشت خراش قرنیه و درمان با آنتیبیوتیکهای تقویتشده روی آورد 1).
علائم ذهنی CLPU نسبتاً خفیف تا متوسط و با شروع حاد هستند. علائم معمول به شرح زیر است:
احساس جسم خارجی و ناراحتی: شایعترین علامت اولیه است. اغلب فقط در یک چشم ظاهر میشود.
درد چشم: اغلب خفیف تا متوسط است، اما در صورت وجود نقص اپیتلیال یا ضایعه فوقانی که با پلک زدن اصطکاک ایجاد میکند، ممکن است درد نسبتاً شدید باشد.
پرخونی ملتحمه: پرخونی مژگانی موضعی نزدیک به محل ضایعه مشخصه آن است.
اشکریزی و تاری دید: بسته به موقعیت ضایعه، ممکن است کاهش موقت بینایی احساس شود.
فوتوفوبی: به دلیل تحریک عنبیه و جسم مژگانی، فوتوفوبی خفیف همراه است.
بدون علامت: موارد بدون علامت نیز وجود دارند که به طور تصادفی در معاینات دورهای کشف میشوند.
اگر علائم ذهنی شدید باشند یا سه علامت پرخونی ملتحمه، ترشحات موکوئید-چرکی و درد شدید همگی همزمان وجود داشته باشند، احتمال کراتیت میکروبی مطرح است و نباید به تشخیص CLPU اصرار کرد، بلکه بررسی با فرض عفونت ضروری است 1). علاوه بر این، تمام لنزهای تماسی باعث کاهش حس قرنیه (هیپوستزی) میشوند، بنابراین ممکن است بیماران تنها پس از شدید شدن وضعیت علائم را گزارش کنند.
تصویر بالینی CLPU نسبتاً همگن است و به صورت نفوذهای قرنیهای کوچک و محیطی با مرزهای واضح مشاهده میشود.
محل: حدود ۱ تا ۲ میلیمتر داخل از لیمبوس قرنیه در ناحیه محیطی. بیشتر در قسمت فوقانی رخ میدهد، اما میتواند در نواحی تحتانی، تمپورال و نازال نیز ایجاد شود.
شکل: بیضی یا دایرهای، و به ندرت نامنظم. مرزها نسبتاً واضح هستند.
اندازه: به طور معمول حدود ۱ تا ۲ میلیمتر قطر دارد و به ندرت از ۴ میلیمتر بیشتر میشود5).
عمق: محدود به اپیتلیوم قرنیه و لایه سطحی استروما (یک سوم قدامی) بوده و به عمق گسترش نمییابد.
نقص اپیتلیال: اغلب به صورت خفیف همراه است، اما ممکن است وجود نداشته باشد. در صورت همراهی، مرز بین ضایعه و نقص اپیتلیال منظم است.
التهاب اتاق قدامی: معمولاً مشاهده نمیشود. حتی در صورت وجود سلولهای خفیف، به آمپیم اتاق قدامی منجر نمیشود.
پرخونی ملتحمه: پرخونی مژگانی محدود به ناحیه مجاور ضایعه دیده میشود. مشخصه آن غیر محیطی بودن است.
تککانونی: به ندرت چندکانونی است و تقریباً همیشه یک ضایعه منفرد وجود دارد.
در رنگآمیزی با فلورسئین، تنها ناحیه نقص اپیتلیال در مرکز نفوذ به صورت نازک رنگ میگیرد. در حالی که ناحیه مستقیماً بالای ضایعه به طور خفیف رنگ میگیرد، کل نفوذ رنگ نمیگیرد که به تمایز ماکروسکوپی از زخم عفونی کمک میکند. در طول دوره ممکن است زخم ایجاد شود و یک اسکار دایرهای نقطهای (اسکار نومولار) باقی بماند، اما به دلیل موقعیت محیطی، تأثیر بر عملکرد بینایی معمولاً خفیف است4).
در مدیریت CLPU، افتراق از کراتیت میکروبی مهمترین نکته است. ویژگیهای بالینی این دو در زیر مقایسه شده است.
شاخص
CLPU (غیرعفونی)
کراتیت میکروبی
محل
اطراف قرنیه (کمی دور از لیمبوس)
مرکز تا نزدیک مرکز شایع است
قطر ضایعه
کوچک، ۱ تا ۲ میلیمتر
متغیر، به تدریج بزرگ میشود
تکتایی/چندتایی
تکتایی
تکتایی (در عفونت مختلط ممکن است چندتایی باشد)
مرز
منظم تا نسبتاً نامنظم
دندانهدار و نامنظم
نقص اپیتلیوم
ندارد تا خفیف
واضح، با مرز نامنظم
التهاب اتاق قدامی
ندارد
ممکن است (از جمله هیپوپیون)
درد
خفیف تا متوسط
شدید، ناگهانی
پرخونی ملتحمه
محدود به نزدیکی ضایعه
شامل تمام محیط و شدید
سرعت پیشرفت
آهسته، بهبودی در ۴۸ ساعت
تشدید در چند ساعت تا ۴۸ ساعت
سیر
ترمیم اپیتلیوم در ۴-۵ روز
تاخیر در درمان منجر به سوراخ شدن میشود
Qاز زمان شروع تا بهبودی چقدر طول میکشد؟
A
CLPU یک بیماری با پیشآگهی خوب است و با قطع استفاده از لنزهای تماسی و درمان با قطرههای چشمی مناسب، ترمیم اپیتلیوم قرنیه معمولاً طی ۳ تا ۵ روز کامل میشود. پس از آن،消退 ضایعات التهابی و پرخونی ملتحمه معمولاً ۱ تا ۲ هفته طول میکشد. ممکن است پس از بهبودی، کدورتهای نقطهای قرنیه (اسکار نومولار) باقی بماند، اما از آنجایی که ضایعات در محیط قرنیه قرار دارند، تأثیر بر بینایی معمولاً جزئی است. با این حال، اگر پس از ۲ هفته بهبودی حاصل نشود یا پس از شروع درمان بدتر شود، احتمال تبدیل به کراتیت میکروبی یا تشخیص اشتباه وجود دارد و ارزیابی مجدد ضروری است.
CLPU عفونی نیست، اما عوامل متعددی مرتبط با استفاده از لنزهای تماسی در ایجاد آن نقش دارند. عوامل خطر اصلی را میتوان به دو گروه «عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از لنز» و «عوامل میکروبیولوژیک» تقسیم کرد.
عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از لنز
استفاده در خواب و استفاده مداوم: خوابیدن با لنزهای تماسی بزرگترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی و همچنین عامل خطر اصلی برای رویدادهای التهابی مانند CLPU است1,7).
آلودگی محفظه لنز و بیوفیلم: عدم تعویض محفظه لنز برای بیش از ۳ ماه یا عدم خشک کردن داخل آن منجر به تشکیل بیوفیلم میشود که به عنوان مخزنی برای باکتریهای گرم منفی و استافیلوکوکوس اورئوس عمل میکند9).
عدم تطابق محلول مراقبت و حذف مالش: استفاده از محلولهای چندمنظوره (MPS) به تنهایی و حذف مرحله مالش، باعث افزایش قابل توجه رسوب باکتری روی لنز میشود4).
نوع لنز و شرایط استفاده
لنزهای تماسی نرم معمولی و با تعویض مکرر: لنزهای تماسی نرم با تعویض دو هفتهای (FRSCL) یا ماهانه معمولی بیشتر با مراقبت نامناسب همراه هستند و با CLPU و CLARE مرتبط هستند.
لنزهای سیلیکون هیدروژل: به دلیل نفوذپذیری بالای اکسیژن، عوارض هیپوکسیک کاهش یافته است، اما بروز CIE هنوز قابل چشمپوشی نیست7). تحریک مکانیکی ناشی از سفتی ماده به عنوان عامل دیگری اضافه میشود.
ورود جسم خارجی زیر لنز: ذرات آرایش یا گرد و غبار که زیر لنز قرار میگیرند و فرد با لنز میخوابد، میتوانند جسم خارجی را به قرنیه فشار داده و باعث آسیب اپیتلیال و شروع واکنش ایمنی شوند.
عوامل میکروبیولوژیک
چسبیدن استافیلوکوکوس اورئوس به لنز: در زمان بروز CLPU، استافیلوکوکوس اورئوس اغلب از لنز، محفظه لنز و سطح چشم جدا میشود و اجزای دیواره سلولی این باکتری به عنوان آنتیژن اصلی واکنش ایمنی در نظر گرفته میشود10).
اندوتوکسین باکتریهای گرم منفی: لیپوپلیساکارید (LPS) تولید شده توسط سودوموناس آئروژینوزا، سراشیا و انتروباکتر در محفظه لنز نیز میتواند واکنش التهابی را القا کند.
تکثیر بیش از حد باکتریهای معمول: استفاده از لنزهای تماسی باعث تغییر در تعداد باکتریهای معمول لبه پلک و اشک میشود و در برخی موارد منجر به تکثیر بیش از حد گونههای خاصی از باکتریها میگردد8).
در یک مطالعه کوهورت آیندهنگر توسط Stapleton و همکاران، استفاده مداوم از لنزهای سیلیکون هیدروژل (به مدت 30 روز) میزان بروز سالانه CIE را به حدود 20 مورد در هر 100 نفر-سال رساند که به طور معنیداری خطر بالاتری نسبت به لنزهای یکبار مصرف روزانه دارد6,7). در ژاپن، استفاده از لنزهای تماسی شایعترین عامل ایجاد کراتیت عفونی است و اوج بروز آن در دهه 20 و 60 سالگی به صورت دو قلهای دیده میشود، اما بیشتر موارد در دهه 20 سالگی مربوط به استفاده از لنزهای تماسی است3). در افراد جوانی که از لنزهای تماسی استفاده میکنند، احتمال مواجهه با نفوذهای بدون علامت و CLPU (کراتوپاتی محیطی ناشی از لنز) بیشتر است.
Qآیا لنزهای یکبار مصرف روزانه ایمن هستند؟
A
لنزهای نرم یکبار مصرف روزانه نیازی به محفظه لنز ندارند و خطر عفونت و التهاب ناشی از بیوفیلم و محلول آلوده را به شدت کاهش میدهند. همچنین گزارش شده است که بروز CLPU ناشی از رسوب پروتئین و عدم تحمل محلول مراقبت در این لنزها کمتر از لنزهای تعویض مکرر و لنزهای معمولی است7,8). با این حال، اگر قوانین استفاده مانند خوابیدن با لنز، استفاده طولانی مدت یا استفاده بیش از حد رعایت نشود، حتی با لنزهای یکبار مصرف نیز ممکن است CLPU یا کراتیت میکروبی رخ دهد؛ بنابراین رعایت زمان استفاده و قطع فوری در صورت بروز مشکل ضروری است.
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) اصلیترین روش تشخیصی است. برای ارزیابی کراتیت، روش زیر در پنج مرحله برای بررسی ضایعه مفید است:
نور پخشکننده (دیفیوزر): تعیین وسعت کدورت کل قرنیه
نور بازتابی (رتروایلومینیشن): مشاهده عمق نفوذ سلولی در ضایعه و التهاب اتاق قدامی (به ویژه رسوبات پشت قرنیه)
شکاف نور عریض: مشاهده کل سطح قرنیه
شکاف نور باریک: تأیید عمق ضایعه و التهاب اتاق قدامی
رنگآمیزی با فلورسئین: ارزیابی آسیب اپیتلیال و وضعیت لایه اشکی
در CLPU (کراتیت محیطی ناشی از لنز تماسی)، یک نفوذ کوچک منفرد در محیط قرنیه دیده میشود و سلولهای التهابی در اتاق قدامی وجود ندارند. در چشمهای استفادهکننده از لنز تماسی سخت (HCL)، مشاهده آلودگی سطح لنز و خیسپذیری قبل از رنگآمیزی با فلورسئین ممکن است سرنخ تشخیصی باشد.
برای تعیین الگوی نقص اپیتلیال ضروری است. در CLPU، تنها نقص اپیتلیال محدود در مرکز نفوذ رنگ میگیرد یا ممکن است اصلاً رنگ نگیرد. از محل و شکل رنگپذیری موارد زیر ارزیابی میشود:
وجود یا عدم وجود رنگپذیری نقطهای دقیقاً روی ضایعه
وجود یا عدم وجود آسیب اپیتلیال گسترده در اطراف (در صورت گسترده بودن، به کراتیت میکروبی شک کنید)
وجود سایر آسیبهای اپیتلیال مرتبط با لنز تماسی مانند لکههای سه و نه، علامت لبخند (اسپیکی)، یا سیل (نشت زیر لنز)
در صورت وجود هر یک از موارد زیر، باید به جای CLPU به عنوان کراتیت میکروبی درمان شود1).
نفوذ با قطر بیش از 2 میلیمتر
موقعیت کمتر از 3 میلیمتر از محور بینایی
بدتر شدن روند بالینی 48 ساعت پس از شروع درمان
التهاب اتاق قدامی یا هیپوپیون
درد شدید و پرخونی ملتحمه محیطی
نفوذ همراه با نقص اپیتلیال نامنظم
در صورت وجود این علائم هشداردهنده، یا در صورت عدم بهبود در 48-72 ساعت پس از تشخیص CLPU، باید خراش قرنیه برای رنگآمیزی گرم، کشت و تست حساسیت انجام شود و به درمان آنتیبیوتیکی تشدید یافته تغییر یابد. راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن (ویرایش سوم) به شدت توصیه میکند که در موارد مشکوک به کراتیت مرتبط با لنز تماسی که شدید یا مقاوم به درمان است، نمونهبرداری و کشت قبل از تجویز آنتیبیوتیک انجام شود3).
آشنایی با ضایعات غیرعفونی قرنیه مشابه CLPU به تشخیص افتراقی کمک میکند.
نفوذ قرنیه حاشیهای (کراتیت حاشیهای، نفوذ کاتارال): واکنش آلرژیک نوع III/IV به استافیلوکوک اورئوس لبه پلک. نفوذهای کشیده و موازی با لیمبوس که با یک ناحیه شفاف جدا میشوند.
فلیکتن قرنیه: ضایعات ندولار همراه با تهاجم عروقی، واکنش حساسیت تاخیری به سل یا بلفاریت.
ضایعه قوسی فوقانی قرنیه (SEAL): آسیب اپیتلیال قوسی ناشی از تحریک مکانیکی لنز تماسی نرم در قسمت فوقانی. نفوذ خفیف است و با الگوی رنگآمیزی فلورسئین تشخیص داده میشود.
کراتیت نقطهای سطحی تایگرسون: نفوذهای ستارهای متعدد، عودکننده و دوطرفه. ارتباط ضعیفی با استفاده از لنز تماسی دارد.
رنگآمیزی ۳ و ۹ ساعت: رنگآمیزی موضعی در نزدیکی لیمبوس به دلیل استفاده از لنز تماسی. معمولاً با نفوذ همراه نیست.
کراتیت میکروبی: همانطور که گفته شد، با توجه به پیشرونده بودن، موقعیت مرکزی و وجود التهاب اتاق قدامی افتراق داده میشود.
درمان CLPU بر چهار اصل استوار است: ① قطع فوری استفاده از لنز تماسی، ② استفاده از قطرههای چشمی آنتیبیوتیک وسیعالطیف، ③ استفاده از استروئید با غلظت پایین پس از رد عفونت، و ④ تسریع ترمیم اپیتلیوم. اکثر موارد با درمان قطرهای در حدود یک هفته بهبود مییابند و درمان اصلی دارویی است.
چهار اصل درمان
قطع فوری لنز تماسی: این اساسیترین اصل درمان است. تا زمانی که消退 نفوذ،消失 پرخونی ملتحمه و ترمیم اپیتلیوم تأیید نشود، استفاده از لنز از سر گرفته نمیشود.
قطره چشمی آنتیبیوتیک وسیعالطیف: تا زمانی که افتراق از عفونت کامل نشده است، قطره آنتیبیوتیک وسیعالطیف تجویز میشود. از فلوروکینولونها (مانند لووفلوکساسین ۰٫۵٪، موکسی فلوکساسین ۰٫۵٪، لووفلوکساسین ۱٫۵٪ با غلظت بالا) ۴ تا ۶ بار در روز استفاده میشود.
قطره چشمی استروئید با غلظت پایین: پس از رد احتمال عفونت، فلورومتولون ۰٫۱٪ ۴ بار در روز اضافه میشود. سرکوب التهاب باعث بهبود سریعتر علائم و کاهش تشکیل اسکار میشود.
کمک به ترمیم اپیتلیوم: قطره چشمی سدیم هیالورونات ۰٫۱٪ یا ۰٫۳٪ ۴ تا ۶ بار در روز برای تسریع ترمیم اپیتلیوم و تثبیت لایه اشکی استفاده میشود.
مدت درمان و پیگیری
۳ تا ۵ روز پس از اولین ویزیت: بررسی ترمیم اپیتلیوم. نفوذ ممکن است باقی بماند اما روند کاهشی ارزیابی میشود.
یک هفته پس از اولین ویزیت: بررسی消失 پرخونی ملتحمه و کاهش نفوذ. در صورت عدم وجود علائم، قطره آنتیبیوتیک کاهش مییابد.
دو هفته پس از اولین ویزیت: نفوذ تقریباً消失. کدورتهای نقطهای باقیمانده در ناحیه محیطی تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارند.
پیشگیری از عود: هنگام از سرگیری استفاده از لنز، حتماً عامل ایجادکننده (مراقبت نادرست، آلودگی لنز، استفاده طولانی مدت، استفاده در خواب) شناسایی و اصلاح شود. تغییر به لنزهای یکبار مصرف روزانه یا لنزهای سیلیکون هیدروژل با نفوذپذیری اکسیژن بالا به طور فعال بررسی شود.
استفاده از استروئید با غلظت کم در CLPU برای کاهش سریع نفوذ و کاهش اسکار مؤثر است و یک درمان توصیهشده محسوب میشود. با این حال، در مراحلی که عفونت به طور کامل رد نشده است، باید با احتیاط استفاده شود. در ویرایش سوم راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، استفاده همزمان از قطره استروئید برای کراتیت باکتریایی «توصیه ضعیف به عدم استفاده» شده است و استفاده آسان قبل از شناسایی عامل بیماری باید با دقت بررسی شود 3). به ویژه استفاده از استروئید در آکانتامبا، قارچ و نوکاردیا یک خطر واضح برای تشدید بیماری است و منع مصرف دارد 1,3).
در عمل بالینی، برای CLPU معمولی که پنج شرط زیر را دارد: ① منفرد، کوچک، محیطی، ② بدون نقص اپیتلیال یا نقص خفیف، ③ بدون التهاب اتاق قدامی، ④ درد خفیف، ⑤ پرخونی ملتحمه محدود، از فلورومتولون همراه با آنتیبیوتیک استفاده میشود. در موارد مشکوک، رویکرد محافظهکارانه با آنتیبیوتیک به تنهایی و قطره NSAID (مانند برومفناک) و پیگیری ایمنتر است.
اگر تشخیص CLPU قطعی نباشد و احتمال کراتیت میکروبی زیاد باشد، طبق AAO Bacterial Keratitis PPP از الگوریتم زیر پیروی کنید 1).
بدون تهدید بینایی (نفوذ ≤2 میلیمتر و زخم غیرمرکزی با فاصله ≥3 میلیمتر از محور بینایی): درمان تجربی با قطره فلوروکینولون انجام دهید و پس از 48 ساعت بهبودی را ارزیابی کنید.
تهدید بینایی (نفوذ >2 میلیمتر، فاصله <3 میلیمتر از محور بینایی، یا بدتر شدن پس از 48 ساعت درمان): خراش قرنیه برای رنگآمیزی گرم و کشت انجام دهید و آنتیبیوتیک تقویتشده مانند وانکومایسین 50 mg/mL + توبرامایسین تقویتشده 14 mg/mL را هر ساعت شروع کنید. بر اساس نتایج کشت، دارو را تغییر دهید.
ترکیب آمینوگلیکوزید تقویتشده (توبرامایسین 14 mg/mL، جنتامایسین 14 mg/mL) و وانکومایسین (25-50 mg/mL) یک رژیم استاندارد برای پوشش کوکسیهای گرممثبت و باسیلهای گرممنفی است 1). در صورت مشکوک بودن به آکانتامبا، درمان ترکیبی با پلیهگزامتیلن بیگوانید، پروپامیدین ایزتیونات، نئومایسین و غیره انتخاب میشود.
در بیمارانی که به دلایل دیگر مانند فرسایش مکرر قرنیه یا کراتوپاتی تاولی از لنز تماسی درمانی (BCL) استفاده میکنند، ممکن است نفوذ استریل مشابه CLPU ایجاد شود. در AAO Corneal Edema and Opacification PPP، استفاده از لنزهای نازک با محتوای آب بالا و Dk بالا در هنگام استفاده از BCL ایمنتر است و برای پیشگیری از عفونت ثانویه، استفاده همزمان از آنتیبیوتیک وسیعالطیف پیشگیرانه توصیه میشود 2). BCL یک وسیله موقت برای تسکین درد و ترمیم اپیتلیوم است و راهحل بلندمدت برای ادم قرنیه نیست 2). اگر در حین استفاده از BCL به CLPU مشکوک شدید، BCL را به طور موقت خارج کنید، ضایعه را مستقیماً ارزیابی کنید و همزمان با درمان آنتیبیوتیکی تصمیمگیری کنید.
Qآیا میتوانم در طول درمان دوباره از لنزهای تماسی استفاده کنم؟
A
در طول درمان CLPU، استفاده از لنزهای تماسی باید به طور کامل قطع شود. معیارهای ازسرگیری استفاده عبارتند از: ① نفوذ قرنیه کاملاً برطرف شود، ② قرمزی ملتحمه از بین برود، ③ سطح اپیتلیوم به طور کامل ترمیم شود، ④ علائم ذهنی وجود نداشته باشد، و ⑤ علت بروز (مراقبت نادرست، آلودگی جعبه لنز، استفاده بیش از حد، استفاده در هنگام خواب و غیره) شناسایی و اصلاح شده باشد. در بسیاری از موارد، حداقل ۲ تا ۳ هفته از شروع درمان لازم است. در زمان ازسرگیری، تغییر به لنزهای یکبار مصرف روزانه یا لنزهای سیلیکون هیدروژل توصیه میشود. جعبه لنز را هر ماه تعویض کرده و شستشو با مالش و خشک کردن را به طور کامل انجام دهید.
پاتوفیزیولوژی CLPU به عنوان پاسخ ایمنی ذاتی میزبان به اجزای مشتق از میکروبهای چسبیده به سطح لنز تماسی درک میشود. ویژگی آن این است که عفونت نیست، بلکه التهاب غیرعفونی ناشی از تعامل با اجزای باکتریایی است.
در چشمهای دارای لنز، تبادل اشک محدود شده و موسین، پروتئینها و لیپیدهای موجود در اشک روی سطح لنز رسوب کرده و لایهای شبیه بیوفیلم تشکیل میدهند. در این لایه، باکتریهای معمول لبه پلک و اشک، به ویژه استافیلوکوکوس اورئوس، به راحتی کلونیزه میشوند10). پپتیدوگلیکان و لیپوتایکوئیک اسید (اجزای دیواره سلولی تولید شده توسط استافیلوکوکوس اورئوس) و همچنین اندوتوکسین (لیپوپلیساکارید، LPS: مشتق از باکتریهای گرممنفی) سیستم ایمنی ذاتی را از طریق گیرندههای شبه تول (TLR2، TLR4) بیان شده روی سلولهای اپیتلیال قرنیه فعال میکنند.
از اپیتلیوم قرنیه فعال شده، سیتوکینها و کموکاینهای التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-8 و CXCL1 آزاد شده و نوتروفیلهای مشتق از خون محیطی به استرومای اطراف قرنیه مهاجرت کرده و نفوذ میکنند4). این واکنش التهابی با غلبه نوتروفیل، تصویر بالینی «نفوذ کوچک منفرد با مرز مشخص» را تشکیل میدهد. در واقع، در زمان بروز CLPU، استافیلوکوکوس اورئوس اغلب از لنز یا کیسه ملتحمه جدا میشود، در حالی که خراشهای قرنیه اغلب استریل هستند، که نشاندهنده پاسخ آنتیژنی به جای عفونت است10).
استفاده از لنزهای تماسی باعث ایجاد اصطکاک مکانیکی مداوم و استرس هیپوکسیک بر سطح قرنیه میشود و عملکرد سد اپیتلیال و آستانه ایمنی ذاتی را تغییر میدهد 4). در هر بار پلک زدن، در ناحیه تماس پلک فوقانی با لبه بالایی لنز، تحریک مکانیکی شدید است که با یافتههای شیوع CLPU در قسمت فوقانی محیطی قرنیه مطابقت دارد. در لنزهای سیلیکون هیدروژل، به دلیل سفتی ماده، تحریک مکانیکی ایجاد میشود و ممکن است فرورفتگی لبه لنز و همراهی SEALs مشاهده شود 7).
هیپوکسی مسیر hypoxia-inducible factor (HIF) را فعال میکند و بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و ماتریکس متالوپروتئازها را افزایش میدهد و باعث تشکیل عروق جدید و بازسازی استروما میشود. هیپوکسی مزمن و التهاب مکرر ممکن است در درازمدت در آسیب به جایگاه سلولهای بنیادی لیمبوس و تهاجم عروق جدید نقش داشته باشد.
CLPU به عنوان بخشی از رویدادهای نفوذی قرنیه، طیفی از بیماریهای التهابی غیرعفونی را تشکیل میدهد 4,8).
CLPU: نفوذ کوچک منفرد با مرز مشخص، اغلب در قسمت فوقانی تا محیطی، نقص اپیتلیال خفیف، با تصویر بالینی واضح.
CLARE (قرمزی حاد چشم ناشی از لنز تماسی): پس از استفاده شبانه، پرخونی حاد ملتحمه و نفوذهای متعدد غیرمرکزی ایجاد میشود. فرضیه اندوتوکسین قوی است و ارتباط با آلودگی محفظه لنز گزارش شده است.
کراتیت نفوذی (IK): وضعیتی با علائم متوسط و نفوذهای متعدد غیرمرکزی که علائم آن از CLPU شدیدتر اما از CLARE خفیفتر است.
نفوذهای بدون علامت (AI): نفوذهای نقطهای بدون علامت که به طور تصادفی در معاینات دورهای کشف میشوند.
کراتیت نفوذی بدون علامت (AIK): نفوذهای متعدد با علائم خفیف.
این موارد بر اساس تفاوت در تصویر بالینی و سیر بیماری از یکدیگر متمایز میشوند، اما پاتوفیزیولوژی زمینهای (واکنش التهابی غیرعفونی به اجزای باکتریایی) مشترک است 8). تفاوت قطعی بین CLPU و کراتیت میکروبی در این است که前者 پاسخ ایمنی میزبان است، در حالی که در后者 پاتوژن در استرومای قرنیه تکثیر مییابد. بنابراین در قضاوت بالینی، باید بهبود با درمان تجربی آنتیبیوتیکی، وجود التهاب اتاق قدامی، سرعت پیشرفت نفوذ و نتایج کشت به طور جامع ارزیابی شود.
محفظه لنز به عنوان مخزن میکروبی در CLPU و تمامی CIE نقش مهمی ایفا میکند9). در مرور وو و همکاران، ۳۰ تا ۸۰٪ از محفظههای لنز در حال استفاده آلودگی باکتریایی داشتند و شایعترین باکتریهای آلودهکننده استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا و سراشیا گزارش شدهاند9). باکتریهای موجود در بیوفیلم نسبت به مواد ضدعفونیکننده مقاومتر هستند و حذف کامل آنها با محلولهای مولتیپراپوز به تنهایی دشوار است، بنابراین مالش و شستشو و تعویض و خشک کردن منظم محفظه ضروری است.
تحقیقات پایه و بالینی در مورد رویدادهای نفوذی قرنیه مرتبط با لنز تماسی به طور مداوم در حال پیشرفت است. گزارش TFOS CLEAR (گزارشهای آکادمیک مبتنی بر شواهد لنز تماسی) که در سال ۲۰۲۱ منتشر شد، طبقهبندی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر و اقدامات پیشگیرانه CIE را نظاممند کرده و به عنوان مرجع استاندارد بینالمللی برای عوارض التهابی از جمله CLPU تبدیل شده است4). TFOS CLEAR تأکید میکند که CIE همچنان یک چالش ایمنی مهم در استفاده از لنز تماسی است و بر اهمیت طبقهبندی خطر بر اساس ترکیب مواد لنز، برنامه استفاده و محصولات مراقبتی تأکید دارد.
به عنوان نشانگرهای زیستی پیشبینیکننده، پروفایل سیتوکینهای التهابی اشک (IL-6، IL-8، MMP-9)، آنالیز میکروبیوم سطح ملتحمه و الگوهای بیان TLR در حال بررسی هستند، اما هنوز در مرحله کاربرد بالینی نیستند. اصلاح ضد میکروبی مواد لنز (حاوی یون نقره، اصلاح سطح با پپتید) نیز از نظر ایمنی طولانیمدت و اثربخشی بالینی در حال بررسی است.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
