قرحة محيط القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) هي التهاب قرنية غير معدي يظهر على شكل ارتشاح صغير انفرادي في محيط القرنية نتيجة استخدام العدسات اللاصقة. دوليًا، يُطلق عليها أيضًا “contact lens-induced peripheral ulcer”، وفي اليابان توصف بأنها “ارتشاح قرنية محيطي”. جوهر المرض هو ارتشاح موضعي للعدلات، ويُصنف كرد فعل مناعي التهابي غير مصحوب بعدوى. مصطلح “قرحة” مشتق من التسمية التاريخية، ولكن نظرًا لأنها لا تصاحبها بالضرورة عيوب ظهارية ومسارها جيد نسبيًا، فهناك جدل دولي حول ما إذا كان ينبغي تسميتها ارتشاحًا أم قرحة.
تُصنف CLPU ضمن مجموعة أمراض الارتشاح القرني غير المعدي المرتبط بالعدسات اللاصقة (Corneal Infiltrative Events, CIE) 4). تشمل CIE بالإضافة إلى CLPU: احمرار العين الحاد المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLARE)، والتهاب القرنية الارتشاحي غير المركزي (IK)، والارتشاحات غير العرضية (AI). تشكل هذه الحالات طيفًا متصلًا، ويكون التمييز السريري بينها وبين التهاب القرنية الجرثومي هو التحدي الأساسي في الممارسة السريرية.
يُعد استخدام العدسات اللاصقة (CL) أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب القرنية الميكروبي في الولايات المتحدة 1)، وقد أبلغت دراسة وبائية أجراها Stapleton وزملاؤه عن معدل حدوث سنوي يبلغ حوالي 3-6 حالات لكل 100 شخص-سنة لجميع الأحداث الارتشاحية للقرنية بين مرتدي العدسات اللاصقة 6). ومن بين هذه الحالات، تمثل قرحة محيط العدسات اللاصقة (CLPU) نسبة معينة كارتشاح صغير محدد الحدود، وتتميز بأنها أكثر شيوعًا من التهاب القرنية الميكروبي ولكن مسارها أكثر اعتدالًا. يُقدر أن حوالي 71,000 حالة من التهاب القرنية الميكروبي تحدث سنويًا في الولايات المتحدة، ويشكل مرتدي العدسات اللاصقة مجموعة كبيرة من هؤلاء المرضى 1).
لم يتمكن CLPU من القضاء تمامًا على حدوثه حتى بعد انتشار العدسات اللاصقة الحديثة من السيليكون هيدروجيل 7). على الرغم من أن المواد عالية النفاذية للأكسجين قللت من المضاعفات المرتبطة بنقص الأكسجين، إلا أن إطالة وقت الارتداء وسوء العناية وتلوث علبة العدسات لا تزال قائمة، لذلك يجب التعرف على CLPU كأحد الأحداث الالتهابية غير المعدية النموذجية التي يواجهها مرتدي العدسات اللاصقة.
Q
ما الفرق بين CLPU والتهاب القرنية الميكروبي؟
A
CLPU هو ارتشاح قرني غير معدي ناتج عن استجابة مناعية للمضيف تجاه المكونات البكتيرية الملتصقة بالعدسات اللاصقة، ويظهر كآفة صغيرة مفردة يبلغ قطرها حوالي 1-2 مم في محيط القرنية. لا يصاحبه التهاب في الغرفة الأمامية، ويكون عيب الظهارة طفيفًا، ويتم إصلاح الظهارة في غضون 4-5 أيام ويختفي في غضون 1-2 أسبوع. في المقابل، التهاب القرنية الميكروبي هو عدوى تحدث عندما تغزو مسببات الأمراض حمة القرنية وتتكاثر، وتكون الآفة أكبر حجمًا، مع عيب ظهاري غير منتظم الحدود، والتهاب الغرفة الأمامية أو تقيح الغرفة الأمامية، وألم شديد، وتأخر العلاج يؤدي إلى ثقب القرنية أو العمى. إذا تجاوز قطر الارتشاح 2 مم، أو كان على بعد أقل من 3 مم من المحور البصري، أو تفاقم خلال 48 ساعة، فيجب الاشتباه بشدة في وجود التهاب ميكروبي، والتحول إلى زرع كشط القرنية والعلاج بالمضادات الحيوية المعززة 1).
الأعراض الذاتية لـ CLPU خفيفة إلى معتدلة نسبيًا، وتظهر بشكل حاد. الأعراض النموذجية هي كما يلي:
- الإحساس بجسم غريب أو عدم الراحة: هو أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. غالبًا ما يظهر في عين واحدة فقط.
- ألم العين: غالبًا ما يكون خفيفًا إلى معتدل، ولكن في حالة وجود عيب ظهاري أو احتكاك مع الرمش في الآفات العلوية، قد يشكو المريض من ألم شديد نسبيًا.
- احتقان الملتحمة: يتميز باحتقان هدبي موضعي قريب من موقع الآفة.
- الدموع وعدم وضوح الرؤية: اعتمادًا على موقع الآفة، قد يشعر المريض بانخفاض مؤقت في حدة البصر.
- رهاب الضوء: قد يصاحبه رهاب ضوء خفيف بسبب تهيج القزحية والجسم الهدبي.
- بدون أعراض: توجد حالات بدون أعراض يتم اكتشافها بالصدفة أثناء الفحص الدوري.
إذا كانت الأعراض الذاتية شديدة، أو إذا كانت هناك ثلاثية احتقان الملتحمة والإفرازات المخاطية القيحية والألم الشديد، فمن المحتمل وجود التهاب القرنية الميكروبي، ويجب عدم التمسك بتشخيص CLPU بل إجراء فحوصات تفصيلية على أساس العدوى 1). بالإضافة إلى ذلك، يجب ملاحظة أن جميع العدسات اللاصقة تقلل من حساسية القرنية (hypoesthesia)، لذلك قد لا يشكو بعض المرضى من الأعراض إلا بعد تفاقم الحالة.
الصورة السريرية لـ CLPU متجانسة نسبيًا، وتُلاحظ على شكل ارتشاحات قرنية محيطية صغيرة محددة الحدود.
- الموقع: على بعد 1-2 مم داخل الحوف القرني في المنطقة المحيطية. يحدث غالبًا في الجزء العلوي، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا في الأجزاء السفلية والصدغية والأنفية.
- الشكل: بيضاوي أو دائري، ونادرًا غير منتظم. الحدود واضحة نسبيًا.
- الحجم: عادةً ما يكون قطره 1-2 مم، ونادرًا ما يتجاوز 4 مم5).
- العمق: يقتصر على ظهارة القرنية والثلث الأمامي من السدى، ولا يمتد إلى الطبقات العميقة.
- عيب الظهارة: غالبًا ما يكون مصحوبًا بعيب ظهاري خفيف، ولكن قد لا يكون موجودًا. عند وجوده، تكون حدود العيب واضحة.
- التهاب الغرفة الأمامية: عادةً لا يوجد. حتى في حالة وجود خلايا طفيفة، لا يؤدي إلى تقيح الغرفة الأمامية.
- احتقان الملتحمة: يظهر احتقان هدبي موضعي بالقرب من الآفة. يتميز بأنه ليس محيطيًا.
- آفة مفردة: نادرًا ما تكون متعددة، وغالبًا ما تكون آفة واحدة.
بصبغ الفلوريسئين، يُصبغ فقط عيب الظهارة في مركز الارتشاح بشكل خفيف. بينما يُصبغ الجزء العلوي من الآفة بشكل خفيف، لا يُصبغ الارتشاح بأكمله، مما يساعد في التمييز البصري عن القرحة المعدية. قد يحدث تندب خلال المسار، تاركًا ندبة دائرية نقطية (nummular scar)، ولكن نظرًا لموقعها المحيطي، يكون تأثيرها على الوظيفة البصرية طفيفًا عادةً4).
في رعاية CLPU، يعتبر التمييز عن التهاب القرنية الجرثومي الأكثر أهمية. فيما يلي مقارنة بين الخصائص السريرية لكليهما.
| المؤشر | CLPU (غير جرثومي) | التهاب القرنية الجرثومي |
|---|
| الموقع | الجزء المحيطي من القرنية (بعيد قليلاً عن الحوف) | المركز إلى شبه المركز في الغالب |
| قطر الآفة | صغير 1-2 مم | متغير، يتوسع تدريجياً |
| مفرد/متعدد | مفرد | مفرد (قد يكون متعدداً في العدوى المختلطة) |
| الحدود | منتظمة إلى غير منتظمة قليلاً | خشنة وغير منتظمة |
| عيب ظهاري | لا يوجد إلى خفيف | واضح، حدود غير منتظمة |
| التهاب الغرفة الأمامية | لا يوجد | ممكن (بما في ذلك تقيح الغرفة الأمامية) |
| الألم | خفيف إلى متوسط | شديد ومفاجئ |
| احتقان الملتحمة | موضعي بالقرب من الآفة | شديد ومحيطي |
| سرعة التقدم | بطيء، يتحسن خلال 48 ساعة | يتفاقم خلال ساعات إلى 48 ساعة |
| المسار | التئام الظهارة خلال 4-5 أيام | يؤدي التأخر في العلاج إلى الانثقاب |
Q
كم من الوقت يستغرق من بداية الإصابة حتى الشفاء؟
A
CLPU هو مرض ذو مسار جيد، وعند التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة والعلاج بقطرات العين المناسبة، يكتمل إصلاح ظهارة القرنية عادةً في غضون 3-5 أيام. بعد ذلك، يستغرق تراجع الارتشاح واحتقان الملتحمة عادةً من أسبوع إلى أسبوعين. قد يبقى عتامة قرنية نقطية (ندبة عملة) بعد الشفاء، ولكن نظرًا لوجود الآفة في محيط القرنية، يكون تأثيرها على الرؤية طفيفًا عادةً. ومع ذلك، إذا لم يتحسن الحال بعد أسبوعين أو ساء بعد بدء العلاج، فهناك احتمال للتحول إلى التهاب القرنية الجرثومي أو خطأ في التشخيص، ويجب إعادة التقييم بالتأكيد.
CLPU ليس معديًا، لكنه يحدث نتيجة تداخل عدة عوامل مرتبطة بارتداء العدسات اللاصقة. يمكن تصنيف عوامل الخطر الرئيسية إلى مجموعتين: “عوامل متعلقة بارتداء العدسات والعناية بها” و”عوامل ميكروبيولوجية”.
عوامل متعلقة بارتداء العدسات والعناية بها
الارتداء أثناء النوم والارتداء المستمر: النوم بالعدسات اللاصقة هو أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب القرنية الجرثومي، وهو أيضًا عامل خطر رئيسي للأحداث الالتهابية مثل CLPU1,7).
تلوث علبة العدسات والغشاء الحيوي: عدم استبدال علبة العدسات لأكثر من 3 أشهر أو إهمال تجفيفها داخليًا يؤدي إلى تكوين غشاء حيوي، مما يجعلها خزانًا للبكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية الذهبية9).
عدم توافق محلول العناية وإهمال الفرك: عند استخدام محلول متعدد الأغراض (MPS) بمفرده دون الفرك، يزداد ترسب البكتيريا على العدسة بشكل ملحوظ4).
نوع العدسات وحالة الاستخدام
العدسات اللاصقة التقليدية وقابلة الاستبدال المتكرر: العدسات اللاصقة اللينة قابلة الاستبدال كل أسبوعين (FRSCL) أو الشهرية تكون أكثر عرضة لسوء العناية، وترتبط بشكل متكرر بـ CLPU و CLARE.
عدسات السيليكون هيدروجيل: على الرغم من أن نفاذية الأكسجين العالية قللت من مضاعفات نقص الأكسجين، إلا أن معدل حدوث CIE لا يزال غير مهمل7). كما أن الصلابة المادية تسبب تهيجًا ميكانيكيًا كعامل إضافي.
دخول أجسام غريبة تحت العدسة: إذا دخلت جزيئات المكياج أو الغبار تحت العدسة أثناء النوم، فإنها تدفع نحو القرنية وتسبب تلفًا ظهاريًا وبدء تفاعل مناعي.
عوامل ميكروبيولوجية
التصاق المكورات العنقودية الذهبية بالعدسة: غالبًا ما تُكتشف المكورات العنقودية الذهبية على العدسة وعلبتها وسطح العين أثناء حدوث CLPU، وتُعتبر مكونات جدارها الخلوي المستضد الرئيسي للتفاعل المناعي10).
السموم الداخلية للبكتيريا سالبة الجرام: يمكن أن تحفز عديدات السكاريد الدهنية (LPS) التي تنتجها الزائفة الزنجارية والسيراتيا والأمعائية داخل علبة العدسات تفاعلًا التهابيًا أيضًا.
فرط نمو الجراثيم الطبيعية: قد يتغير عدد الجراثيم الطبيعية على حافة الجفن وفي الدموع بسبب استخدام العدسات اللاصقة، مما يؤدي إلى فرط نمو أنواع معينة من الجراثيم في بعض الحالات8).
في دراسة أترابية مستقبلية أجراها Stapleton وآخرون، بلغ معدل الإصابة السنوي بـ CIE حوالي 20 حالة لكل 100 شخص-سنة مع الاستخدام المستمر للعدسات اللاصقة الهيدروجيلية السيليكونية (30 يومًا)، وهو أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالعدسات اليومية التي تستخدم لمرة واحدة6,7). في اليابان، يعد استخدام العدسات اللاصقة السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب القرنية المعدي، مع ذروتين عمريتين في العشرينات والستينات، لكن معظم الحالات في العشرينات مرتبطة باستخدام العدسات اللاصقة3). من المرجح أن يواجه مستخدمو العدسات اللاصقة الشباب حالات خفيفة من CIE مثل الارتشاح غير العرضي و CLPU بشكل متكرر.
Q
هل العدسات اليومية آمنة؟
A
العدسات اللاصقة اللينة اليومية التي تستخدم لمرة واحدة لا تتطلب علبة عدسات، مما يقلل بشكل كبير من خطر العدوى والالتهابات الناتجة عن الأغشية الحيوية أو المحاليل الملوثة. كما أن معدل حدوث CLPU بسبب ترسب البروتين أو عدم توافق محلول العناية أقل مقارنة بالعدسات التي تستبدل بشكل متكرر أو التقليدية7,8). ومع ذلك، إذا تم انتهاك قواعد الاستخدام مثل النوم بالعدسات، أو الاستخدام المطول، أو الإطالة المفرطة في وقت الارتداء، فقد يحدث CLPU أو التهاب القرنية الجرثومي حتى مع العدسات اليومية، لذا فإن الالتزام بوقت الارتداء والتوقف الفوري عند ظهور أي خلل هو الأساس.
يعتمد تشخيص CLPU على النتائج السريرية. لا يتطلب فحوصات خاصة، لكن التقييم المنهجي لاستبعاد التهاب القرنية الجرثومي بشكل مؤكد أمر ضروري.
- نوع العدسات اللاصقة (صلبة / لينة / هيدروجيل سيليكوني / ملونة / يومية / قابلة للاستبدال بشكل متكرر / تقليدية)
- مدة الارتداء (ساعات الارتداء اليومية / الاستخدام المستمر)
- تاريخ النوم بالعدسات أو الاستخدام المطول
- طريقة العناية (محلول متعدد الأغراض / بيروكسيد الهيدروجين / بوفيدون يود)
- القيام بفرك العدسات
- تكرار استبدال علبة العدسات وعادة تجفيفها
- الالتزام بموعد استبدال العدسات اللاصقة
- الشعور بوجود جسم غريب أو شيء تحت العدسة قبل 24-48 ساعة من ظهور الأعراض
يعتبر فحص المصباح الشقي أساس التشخيص. في فحص التهاب القرنية، من المفيد اتباع خطوات تقييم الآفة في 5 مراحل:
- ضوء الناشر: تحديد مدى عتامة القرنية بأكملها
- الإضاءة الخلفية: ملاحظة عمق الارتشاح الخلوي للآفة والتهاب الغرفة الأمامية (خاصة الترسبات على السطح الخلفي للقرنية)
- شعاع ضوئي عريض: ملاحظة سطح القرنية بأكمله
- شعاع ضوئي رفيع: تأكيد عمق الآفة والتهاب الغرفة الأمامية
- صبغة الفلوريسئين: تقييم تلف الظهارة وحالة الطبقة الدمعية
في التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLPU)، يتميز بوجود ارتشاح صغير منفرد في محيط القرنية، وعدم وجود خلايا التهابية في الغرفة الأمامية. في العيون التي تستخدم العدسات اللاصقة الهيدروجيلية (HCL)، قد تكون ملاحظة اتساخ سطح العدسة أو ترطيبه قبل صبغة الفلوريسئين دليلاً تشخيصياً.
صبغة الفلوريسئين ضرورية لتحديد نمط عيب الظهارة. في CLPU، قد يصبغ فقط عيب ظهاري محدود في مركز الارتشاح، أو قد لا يصبغ على الإطلاق. من موقع وشكل الصبغة، يتم تقييم ما يلي:
- وجود أو عدم وجود تنقيط فوق الآفة مباشرة
- وجود أو عدم وجود تلف ظهاري واسع النطاق حول الآفة (إذا كان واسعاً، يُشتبه في وجود التهاب جرثومي)
- وجود اضطرابات ظهارية أخرى مرتبطة بالعدسات اللاصقة مثل تلطيخ الساعة 3 و9، علامة الابتسامة (SPK)، أو SEAL
إذا وُجد أي من العلامات التالية، يجب التعامل مع الحالة على أنها التهاب قرنية ميكروبي وليس CLPU1).
- ارتشاح قطره أكبر من 2 مم
- موقع يبعد أقل من 3 مم عن المحور البصري
- تدهور المسار السريري بعد 48 ساعة من بدء العلاج
- التهاب الغرفة الأمامية أو وجود صديد فيها
- ألم شديد واحتقان ملتحمة شامل
- ارتشاح مصحوب بعيب ظهاري غير منتظم
إذا وُجدت هذه العلامات الخطرة، أو إذا لم يظهر تحسن خلال 48-72 ساعة بعد تشخيص CLPU، فيجب إجراء صبغة غرام وزرع واختبار حساسية من كشط القرنية، والتحول إلى العلاج بالمضادات الحيوية المعززة. توصي النسخة الثالثة من الدليل الإرشادي لعلاج التهاب القرنية المعدي في اليابان بشدة بأخذ العينات وزرعها قبل إعطاء المضادات الحيوية في حالات التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة المشتبه في شدته أو صعوبة علاجه3).
يساعد التعرف على آفات القرنية غير المعدية المشابهة لـ CLPU في التشخيص التفريقي.
- ارتشاح القرنية الهامشي (التهاب القرنية النزلي): تفاعل تحسسي من النوع الثالث/الرابع ضد المكورات العنقودية الذهبية على حافة الجفن. ارتشاح طويل موازٍ لحوف القرنية مع منطقة شفافة فاصلة.
- الفقاعة القرنية (Phlycten): آفة عقيدية مع غزو وعائي، ناتجة عن تفاعل فرط حساسية متأخر للسل أو التهاب الغدة الدهنية.
- الآفة القوسية العلوية للقرنية (SEAL): تلف ظهاري قوسي ناتج عن تهيج ميكانيكي من الجزء العلوي للعدسة اللاصقة اللينة. الارتشاح خفيف ويتم تمييزه بنمط تلطيخ الفلوريسئين.
- التهاب القرنية النقطي السطحي لتايغيسون: ارتشاحات نجمية متعددة متكررة وثنائية الجانب. العلاقة مع ارتداء العدسات اللاصقة ضعيفة.
- صبغ الساعة 3 و9: تلطيخ موضعي بالقرب من الحوف بسبب ارتداء العدسات اللاصقة. عادة لا يصاحبه ارتشاح.
- التهاب القرنية الميكروبي: كما ذكر سابقًا، يتم التفريق بناءً على التقدم، والموقع المركزي، ووجود التهاب في الغرفة الأمامية.
يعتمد علاج CLPU على أربعة أركان رئيسية: ① التوقف الفوري عن ارتداء العدسات اللاصقة، ② استخدام قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف، ③ إضافة الستيرويدات منخفضة التركيز بعد استبعاد العدوى، ④ تعزيز التئام الظهارة. تتعافى معظم الحالات في غضون أسبوع تقريبًا باستخدام القطرات، ويكون العلاج الدوائي هو الأساس.
الأركان الأربعة للعلاج
التوقف الفوري عن ارتداء العدسات اللاصقة: هو المبدأ الأساسي للعلاج. لا يُستأنف الارتداء حتى يختفي الارتشاح واحتقان الملتحمة ويتم التأكد من التئام الظهارة.
قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف: حتى يتم التفريق بين العدوى، تُستخدم قطرات مضادة للجراثيم واسعة الطيف مسبقًا. تُستخدم الفلوروكينولونات (مثل ليفوفلوكساسين 0.5%، موكسيفلوكساسين 0.5%، ليفوفلوكساسين عالي التركيز 1.5%) 4-6 مرات يوميًا.
قطرات الستيرويد منخفضة التركيز: بعد استبعاد احتمالية العدوى، يُضاف فلوروميثولون 0.1% 4 مرات يوميًا. يساعد تثبيط الالتهاب في تحسين الأعراض بسرعة وتقليل تكون الندبات.
دعم التئام الظهارة: يُستخدم هيالورونات الصوديوم 0.1% أو 0.3% 4-6 مرات يوميًا لتعزيز التئام الظهارة وتثبيت الطبقة الدمعية.
مدة العلاج والمتابعة
3-5 أيام من الزيارة الأولى: التحقق من التئام الظهارة. قد يبقى الارتشاح ولكن يجب تقييم اتجاه الانكماش.
أسبوع واحد من الزيارة الأولى: التحقق من اختفاء احتقان الملتحمة وانكماش الارتشاح. إذا لم تظهر أعراض، يتم تقليل القطرات المضادة للجراثيم تدريجيًا.
أسبوعان من الزيارة الأولى: يختفي الارتشاح تقريبًا. العتامات النقطية المتبقية في المحيط لها تأثير ضئيل على الوظيفة البصرية.
الوقاية من التكرار: عند استئناف ارتداء العدسات اللاصقة، يجب تحديد العامل المسبب (سوء العناية، تلوث العلبة، الإفراط في الارتداء، الارتداء أثناء النوم) والتأكد من تحسنه قبل الاستئناف. يُنصح بالتحول إلى العدسات اليومية أحادية الاستخدام أو العدسات السيليكون هيدروجيل عالية النفاذية للأكسجين.
يُعتبر استخدام الستيرويدات منخفضة التركيز مع CLPU فعالاً في التخفيف السريع للارتشاح وتقليل التندب، وهو علاج موصى به. ومع ذلك، يجب توخي الحذر عند استخدامه في المراحل التي لا يمكن فيها استبعاد العدوى تمامًا. في الإصدار الثالث من المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي، يُوصى بعدم استخدام الستيرويدات الموضعية مع التهاب القرنية الجرثومي، ويجب تقييم الاستخدام المتسرع قبل تحديد العامل المسبب بحذر 3). خاصةً أن استخدام الستيرويدات مع الأميبا والفطريات والنوكارديا يشكل خطرًا واضحًا لتفاقم الحالة، وبالتالي فهو ممنوع 1,3).
في الممارسة السريرية، بالنسبة لـ CLPU النموذجي الذي يستوفي الشروط الخمسة: ① آفة مفردة وصغيرة ومحيطية، ② لا يوجد عيب ظهاري أو خفيف، ③ لا التهاب في الغرفة الأمامية، ④ ألم خفيف، ⑤ احتقان ملتحمة محدود، يتم استخدام فلوروميثولون معًا. بينما في الحالات المشكوك فيها، يكون النهج المحافظ باستخدام مضاد حيوي واحد + مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية (مثل برومفيناك) ومراقبة التطور أكثر أمانًا.
إذا لم يتم تأكيد تشخيص CLPU وكان هناك احتمال كبير لالتهاب القرنية الميكروبي، يتم اتباع التدفق التالي بناءً على AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
- لا تهديد للرؤية (ارتشاح ≤2 مم وقرحة غير مركزية تبعد ≥3 مم عن المحور البصري): علاج تجريبي بقطرات الفلوروكينولون، وتقييم التحسن بعد 48 ساعة.
- تهديد للرؤية (ارتشاح >2 مم، أو على بعد <3 مم من المحور البصري، أو تفاقم بعد 48 ساعة من العلاج): إجراء كشط القرنية لصبغة غرام وزرع، وبدء مضادات حيوية معززة مثل فانكومايسين 50 ملغم/مل + توبرامايسين معزز 14 ملغم/مل كل ساعة. تعديل الدواء حسب نتائج الزرع.
الاستخدام المشترك للأمينوغليكوزيدات المعززة (توبرامايسين 14 ملغم/مل، جنتامايسين 14 ملغم/مل) والفانكومايسين (25-50 ملغم/مل) هو وصفة قياسية تغطي كل من المكورات إيجابية الجرام والعصيات سلبية الجرام 1). في حالة الاشتباه بالأميبا، يتم اختيار العلاج المتعدد مثل بولي هيكساميثيلين بيغوانيد، وبروباميدين إيزيثيونات، ونيومايسين.
قد يحدث ارتشاح معقم مشابه لـ CLPU لدى المرضى الذين يستخدمون العدسات اللاصقة العلاجية (BCL) لحالات أخرى مثل تآكل القرنية المتكرر أو اعتلال القرنية الفقاعي. في AAO Corneal Edema and Opacification PPP، يُوصى باستخدام عدسات رقيقة ذات محتوى مائي عالٍ وقيمة Dk عالية عند استخدام BCL، ويوصى باستخدام مضادات حيوية واسعة الطيف للوقاية من العدوى الثانوية 2). BCL هي وسيلة مؤقتة لتخفيف الألم وتعزيز التئام الظهارة، وليست حلاً طويل الأمد لوذمة القرنية 2). إذا اشتبه في CLPU أثناء استخدام BCL، يجب إزالة BCL مؤقتًا وتقييم الآفة مباشرة، ثم اتخاذ القرار بالتوازي مع العلاج بالمضادات الحيوية.
Q
هل يمكنني استئناف ارتداء العدسات اللاصقة أثناء العلاج؟
A
أثناء علاج CLPU، يجب التوقف تمامًا عن ارتداء العدسات اللاصقة. معايير استئناف الارتداء هي: ① اختفاء الارتشاح القرني تمامًا، ② اختفاء احمرار الملتحمة، ③ شفاء الظهارة بالكامل، ④ عدم وجود أعراض ذاتية، ⑤ تحديد وتصحيح سبب الحدوث (سوء العناية، تلوث علبة العدسات، الإفراط في وقت الارتداء، الارتداء أثناء النوم، إلخ). في كثير من الحالات، يستغرق الأمر أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع أو أكثر من بدء العلاج. عند الاستئناف، يُوصى بالتحول إلى العدسات اليومية أحادية الاستخدام أو العدسات المصنوعة من هيدروجيل السيليكون. يجب استبدال علبة العدسات كل شهر، والقيام بالفرك والتجفيف جيدًا.
يُفهم مرض CLPU على أنه استجابة مناعية فطرية للمضيف تجاه المكونات المشتقة من الكائنات الدقيقة الملتصقة بسطح العدسات اللاصقة. ليس عدوى، بل التهاب غير معدي ناتج عن التفاعل مع المكونات البكتيرية.
في العيون التي ترتدي العدسات، يقل تبادل الدموع، وتترسب الميوسين والبروتينات والدهون من الدموع على سطح العدسة لتشكل غشاءً يشبه الأغشية الحيوية. تستقر على هذا الغشاء البكتيريا الطبيعية من حافة الجفن والدموع، وخاصة المكورات العنقودية الذهبية 10). الببتيدوغليكان وحمض الليبوتيكويك (مكونات جدار الخلية للمكورات العنقودية الذهبية) والسموم الداخلية (عديد السكاريد الدهني من البكتيريا سالبة الجرام) تنشط الجهاز المناعي الفطري عبر مستقبلات Toll-like (TLR2، TLR4) المعبر عنها على خلايا ظهارة القرنية.
تطلق ظهارة القرنية المنشطة السيتوكينات والكيموكينات الالتهابية مثل IL-1β وIL-6 وIL-8 وCXCL1، مما يؤدي إلى هجرة وارتشاح العدلات من الدم المحيطي إلى سدى القرنية المحيطية 4). يشكل هذا التفاعل الالتهابي الذي تهيمن عليه العدلات الصورة السريرية “ارتشاح صغير مفرد ذو حدود واضحة”. في الواقع، غالبًا ما تُعزل المكورات العنقودية الذهبية من العدسات أو كيس الملتحمة أثناء حدوث CLPU، بينما تكون كشطات القرنية غالبًا معقمة، مما يدعم أنها استجابة مستضدية وليست عدوى 10).
يؤدي ارتداء العدسات اللاصقة إلى احتكاك ميكانيكي مستمر وإجهاد نقص الأكسجين على سطح القرنية، مما يغير وظيفة الحاجز الظهاري وعتبة المناعة الفطرية 4). في كل رمشة، يكون التحفيز الميكانيكي قويًا في المنطقة التي يتلامس فيها الجفن العلوي مع الحافة العلوية للعدسة، وهو ما يتوافق مع ملاحظة أن CLPU يحدث غالبًا في الجزء المحيطي العلوي من القرنية. في عدسات السيليكون هيدروجيل، يضاف التحفيز الميكانيكي بسبب صلابة المادة، وقد توجد انطباعات حافة العدسة أو SEALs المصاحبة 7).
ينشط نقص الأكسجين مسار العامل المحفز لنقص الأكسجين (HIF)، ويزيد من تعبير عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) ومصفوفة الميتالوبروتياز، مما يعزز تكوين الأوعية الدموية الجديدة وإعادة تشكيل السدى. قد يساهم نقص الأكسجين المزمن والالتهاب المتكرر على المدى الطويل في تلف مكان الخلايا الجذعية الحوفية وغزو الأوعية الدموية الجديدة.
تشكل CLPU، كجزء من الأحداث الارتشاحية القرنية، طيفًا من الأمراض الالتهابية غير المعدية 4,8).
- CLPU: ارتشاح صغير مفرد محدد جيدًا، غالبًا في الجزء العلوي إلى المحيطي، مع عيب ظهاري طفيف، وصورة سريرية واضحة.
- CLARE (العين الحمراء الحادة الناتجة عن العدسات اللاصقة): احتقان ملتحمة حاد وارتشاحات متعددة غير مركزية بعد الارتداد الليلي. فرضية الذيفان الداخلي قوية، ويرتبط بتلوث علبة العدسات.
- التهاب القرنية الارتشاحي (IK): حالة مع أعراض معتدلة وارتشاحات متعددة غير مركزية، أعراضها أقوى من CLPU ولكنها أخف من CLARE.
- الارتشاحات غير العرضية (AI): ارتشاحات نقطية غير عرضية تُكتشف بالصدفة أثناء الفحص الدوري.
- التهاب القرنية الارتشاحي غير العرضي (AIK): ارتشاحات متعددة مع أعراض طفيفة.
تتميز هذه الحالات باختلاف الصورة السريرية والمسار، لكن الفيزيولوجيا المرضية الأساسية (تفاعل التهابي غير معدي لمكونات بكتيرية) مشتركة 8). الفارق الحاسم بين CLPU والتهاب القرنية الميكروبي هو أن الأول استجابة مناعية للمضيف، بينما في الأخير يتكاثر العامل الممرض في سدى القرنية. لذلك، في التقييم السريري، يجب تقييم ما إذا كان التحسن يحدث مع المضادات الحيوية التجريبية، ووجود التهاب الغرفة الأمامية، وسرعة تقدم الارتشاح، ونتائج الزرع بشكل شامل.
تلعب علبة العدسات دورًا مهمًا كمستودع للميكروبات في التهاب القرحة المرتبط بالعدسات اللاصقة (CLPU) والتهابات القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CIE) بشكل عام 9). في مراجعة Wu، وُجد تلوث بكتيري في 30-80% من علب العدسات المستخدمة، وأكثر البكتيريا الملوثة شيوعًا هي المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية والسيراتيا 9). البكتيريا داخل الأغشية الحيوية أكثر مقاومة للمطهرات، ويصعب القضاء عليها تمامًا باستخدام محلول العناية متعدد الأغراض (MPS) وحده، لذا فإن الفرك والتنظيف والاستبدال الدوري للعلبة وتجفيفها أمر ضروري.
لا تزال الأبحاث الأساسية والسريرية حول أحداث ارتشاح القرنية المرتبطة بالعدسات اللاصقة تتقدم باستمرار في السنوات الأخيرة. قام تقرير TFOS CLEAR (تقارير أكاديمية قائمة على الأدلة حول العدسات اللاصقة) الذي نُشر في عام 2021 بتنظيم تصنيف ووبائيات وعوامل الخطر والوقاية من CIE، وأصبح مرجعًا معياريًا دوليًا للمضاعفات الالتهابية بما في ذلك CLPU 4). يؤكد TFOS CLEAR على أن CIE لا تزال تمثل تحديًا كبيرًا للسلامة في استخدام العدسات اللاصقة، ويشدد على أهمية التقسيم الطبقي للمخاطر بناءً على مزيج من مادة العدسة وجدول الاستخدام ومنتجات العناية.
تشمل المؤشرات الحيوية التنبؤية قيد الدراسة ملف السيتوكينات الالتهابية في الدموع (IL-6، IL-8، MMP-9)، وتحليل الميكروبيوم على سطح الملتحمة، وأنماط تعبير TLR، لكنها لم تصل بعد إلى مرحلة التطبيق السريري. كما أن التعديلات المضادة للميكروبات لمواد العدسات (مثل احتواء أيونات الفضة، وتعديل السطح بالببتيدات) قيد التحقق من حيث السلامة طويلة المدى والفعالية السريرية.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
- Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
- Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
- Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
- Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
- Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
- Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
- Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
