تقرح محيطي مرتبط بالعدسات اللاصقة (contact lens-related peripheral ulcer، CLPU) هو التهاب قرني غير معدٍ يظهر كارتشاح صغير مفرد في محيط القرنية مرتبطًا بارتداء العدسات اللاصقة (CL). يُسمى دوليًا أيضًا “contact lens-induced peripheral ulcer”، ويُوصف في اليابان بأنه “ارتشاح قرني محيطي”. الحقيقة المرضية هي ارتشاح عدلات موضعي، ويُصنَّف كتفاعل مناعي/التهابي غير مصحوب بعدوى. اسم “تقرح” مشتق من تسمية تاريخية، ولكن لأنه لا يصحبه بالضرورة عيب ظهاري ومساره جيد نسبيًا، فإن ما إذا كان ينبغي تسميته ارتشاحًا أم تقرحًا هو محل نقاش دولي.
يُصنَّف CLPU كأحد مجموعة آفات الارتشاح القرني غير المعدية المرتبطة بالعدسات اللاصقة والتي تُسمى أحداث الارتشاح القرني (Corneal Infiltrative Events، CIE)4). تشمل CIE إلى جانب CLPU كلاً من الاحمرار الحاد المرتبط بالعدسات اللاصقة (contact lens-induced acute red eye، CLARE)، والتهاب القرنية الارتشاحي غير المركزي (infiltrative keratitis، IK)، والارتشاحات عديمة الأعراض (asymptomatic infiltrates، AI). وتشكل هذه حالة طيفية متصلة، ويكون التمييز سريريًا عن التهاب القرنية الميكروبي هو التحدي الأساسي في الممارسة.
يُعد استخدام العدسات اللاصقة (CL) أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب القرنية الميكروبي في الولايات المتحدة1)، وقد أشارت الدراسة الوبائية التي أجراها Stapleton وزملاؤه إلى أن معدل الحدوث السنوي الإجمالي لأحداث الارتشاح القرني لدى مستخدمي العدسات اللاصقة يبلغ حوالي 3 إلى 6 حالات لكل 100 شخص-سنة6). ومن بين هذه الأحداث، تشكّل القرحة المحيطية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) نسبة معينة على شكل ارتشاح صغير محدود الحدود، وتتميز بأنها أكثر شيوعًا من التهاب القرنية الميكروبي لكن مسارها أكثر اعتدالًا. ويُقدَّر حدوث حوالي 71,000 حالة من التهاب القرنية الميكروبي سنويًا في الولايات المتحدة، ويشكّل مستخدمو العدسات اللاصقة مجموعة سكانية كبيرة من هذه الحالات1).
لم ينجح القضاء التام على حدوث القرحة المحيطية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) حتى بعد انتشار العدسات الحديثة المصنوعة من السيليكون هيدروجيل7). فبينما قلّلت المواد ذات النفاذية العالية للأكسجين من المضاعفات المرتبطة بنقص الأكسجين، فإن استمرار فترات الاستخدام المطوّلة وسوء العناية وتلوث علبة العدسات يجعل من الضروري إدراك أن CLPU حدث التهابي غير معدٍ نموذجي يُصادف لدى مستخدمي العدسات اللاصقة. وفي دراسة جماعية متعددة المراكز أجراها Sweeney وزملاؤه، وُصفت الصورة السريرية للأحداث الالتهابية القرنية (CIE) بما فيها CLPU بالتفصيل، وأُشير إلى أن قطر الآفة وموقعها ونمط التهاب الغرفة الأمامية في CLPU تُعد نقاطًا مهمة للتمييز عن التهاب القرنية الميكروبي5).
Q
ما الفرق بين القرحة المحيطية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) والتهاب القرنية الميكروبي؟
A
القرحة المحيطية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) هي ارتشاح قرني غير معدٍ ناتج عن استجابة مناعية للمضيف تجاه مكونات بكتيرية ملتصقة بالعدسة اللاصقة، وتظهر كآفة صغيرة مفردة بقطر حوالي 1 إلى 2 مم في المنطقة المحيطية من القرنية. ولا يصاحبها التهاب في الغرفة الأمامية، ويكون عيب الظهارة طفيفًا، فتلتئم الظهارة خلال 4 إلى 5 أيام وتتلاشى الآفة خلال 1 إلى 2 أسبوع. أما التهاب القرنية الميكروبي فهو عدوى تحدث عندما تخترق المسببات المرضية سدى القرنية وتتكاثر فيه، وتكون الآفة أكبر، مع عيب ظهاري غير منتظم الحدود، والتهاب في الغرفة الأمامية أو تقيح الغرفة الأمامية، وألم شديد، ويؤدي تأخر العلاج مباشرة إلى انثقاب القرنية أو فقدان البصر. وإذا وُجد أي من: قطر الارتشاح أكثر من 2 مم، أو المسافة أقل من 3 مم من المحور البصري، أو التدهور خلال 48 ساعة، فيجب الاشتباه بقوة في السبب الميكروبي، والتحول إلى مزرعة كشط القرنية والعلاج بالمضادات الحيوية المكثفة1).
تكون الأعراض الذاتية للقرحة المحيطية المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CLPU) خفيفة إلى متوسطة نسبيًا، وتبدأ بشكل حاد. والأعراض النموذجية هي كما يلي.
- الإحساس بجسم غريب وعدم الارتياح: هو العرض الأولي الأكثر شيوعًا. وغالبًا ما يظهر في عين واحدة فقط.
- ألم العين: غالبًا ما يكون خفيفًا إلى متوسط، لكن عند وجود عيب ظهاري أو عندما تحدث احتكاك مع الرمش في الآفات العلوية، يشكو المريض من ألم شديد نسبيًا.
- احتقان الملتحمة: يتميز باحتقان أهدابي موضعي قريب من موقع الآفة.
- دماع ورؤية ضبابية: يشعر المريض بانخفاض عابر في الرؤية حسب موقع الآفة.
- رهاب الضوء: يصاحب ذلك رهاب ضوء خفيف بسبب تهيج القزحية والجسم الهدبي.
- بدون أعراض: توجد أيضًا حالات بدون أعراض تُكتشف مصادفة أثناء الفحص الدوري.
عندما تكون الأعراض الذاتية شديدة، أو عند اجتماع الثالوث المكوّن من احتقان الملتحمة وإفرازات عينية مخاطية قيحية وألم شديد، فقد يكون هناك احتمال لالتهاب القرنية الميكروبي، ولا ينبغي التمسك بتشخيص CLPU بل يلزم إجراء تقييم دقيق على أساس افتراض وجود عدوى1). بالإضافة إلى ذلك، يجب الانتباه إلى أن جميع أنواع CL تُخفّض الإحساس القرني (hypoesthesia)، لذا توجد حالات لا تشكو من الأعراض إلا بعد أن تتفاقم الحالة.
الصورة السريرية لـ CLPU متجانسة نسبيًا، وتُشاهد كارتشاح قرني محيطي صغير ذي حدود واضحة.
- الموقع: المنطقة المحيطية على مسافة نحو 1〜2 مم إلى الداخل من الحوف القرني. يشيع حدوثه في الأعلى، لكنه قد يحدث أيضًا في الأسفل والجانب الصدغي والجانب الأنفي.
- الشكل: بيضوي أو دائري، ونادرًا غير منتظم. الحدود واضحة نسبيًا.
- الحجم: عادةً بقطر نحو 1〜2 مم، ونادرًا ما يتجاوز 4 مم5).
- العمق: يقتصر على ظهارة القرنية والطبقة السطحية من السدى (الثلث الأمامي)، ولا يُلاحظ امتداد إلى العمق.
- عيب الظهارة: غالبًا ما يكون مصحوبًا بعيب بسيط، لكنه قد لا يكون مصحوبًا به. وحتى عند وجوده تكون الحدود بين الآفة وعيب الظهارة منتظمة.
- التهاب الغرفة الأمامية: لا يُلاحظ عادةً. وحتى عند وجود خلايا طفيفة لا يصل الأمر إلى تقيح الغرفة الأمامية.
- احتقان الملتحمة: يظهر احتقان هدبي محدود قرب البؤرة. ومن خصائصه أنه ليس محيطيًا بالكامل.
- الإفراد: نادرًا ما يكون متعددًا، وغالبية الحالات بؤرة واحدة.
في التلوين بالفلوريسين، يتلون فقط عيب الظهارة في مركز الارتشاح بلون خفيف. وتلوّن السطح مباشرة فوق البؤرة بشكل بسيط بينما لا يتلون الارتشاح بأكمله يساعد في التمييز بالعين المجردة عن القرحة المعدية. قد يحدث تندب خلال المسار، تاركًا عتامة دائرية نقطية (nummular scar)، لكن نظرًا لموقعها المحيطي يكون تأثيرها على الوظيفة البصرية عادةً طفيفًا4).
في تدبير CLPU، يكون التمييز عن التهاب القرنية الميكروبي هو الأهم. وفيما يلي مقارنة للخصائص السريرية بينهما.
| المؤشر | CLPU (عقيم) | التهاب القرنية الميكروبي |
|---|
| الموقع | محيط القرنية (بعيد قليلاً عن الحوف) | غالباً مركزي إلى شبه مركزي |
| قطر الآفة | صغيرة 1〜2 مم | متغيرة، تتوسع تدريجياً |
| مفردة/متعددة | مفردة | مفردة (قد تكون متعددة في العدوى المختلطة) |
| الحدود | منتظمة إلى غير منتظمة قليلاً | مسننة وغير منتظمة |
| عيب الظهارة | لا يوجد إلى خفيف | واضح، حدود غير منتظمة |
| التهاب الغرفة الأمامية | لا يوجد | قد يوجد (وكذلك تقيح الغرفة الأمامية) |
| الألم | خفيف إلى متوسط | شديد، حاد |
| احتقان الملتحمة | محدود قرب الآفة | شامل محيطيًا وشديد |
| سرعة التطور | بطيء، يتحسن خلال 48 ساعة | يتفاقم خلال ساعات إلى 48 ساعة |
| المسار | شفاء الظهارة خلال 4 إلى 5 أيام | يؤدي إلى الانثقاب عند تأخر العلاج |
Q
كم تستغرق المدة من بداية الأعراض حتى الشفاء؟
A
CLPU هو مرض ذو مسار حميد، وإذا تم إيقاف العدسات اللاصقة وإجراء العلاج بالقطرات المناسب، فإن ترميم ظهارة القرنية يكتمل عادة خلال 3〜5 أيام. بعد ذلك، يستغرق تلاشي البؤرة الارتشاحية واحتقان الملتحمة عادة من 1〜2 أسبوع. قد تبقى بعد الشفاء عتامة قرنية نقطية (nummular scar)، ولكن نظرًا لأن البؤرة تقع في المنطقة المحيطية من القرنية، فإن التأثير على حدة البصر عادة ما يكون طفيفًا. ومع ذلك، إذا لم يحدث تحسن بعد مرور أسبوعين، أو إذا ازدادت الحالة سوءًا بعد بدء العلاج، فقد يكون هناك احتمال للتحول إلى التهاب القرنية الميكروبي أو خطأ في التشخيص، ويجب إعادة التقييم دون استثناء.
CLPU ليس معدياً، لكنه ينشأ من تفاعل معقد لعدة عوامل مرتبطة باستخدام العدسات اللاصقة (CL). يمكن تنظيم عوامل الخطر النموذجية في مجموعتين كبيرتين: «العوامل المتعلقة باستخدام العدسات اللاصقة والعناية بها» و«العوامل الميكروبيولوجية».
العوامل المتعلقة باستخدام العدسات اللاصقة والعناية بها
النوم بالعدسات والاستخدام المستمر: النوم مع بقاء العدسات اللاصقة (CL) في العين هو أكبر خطر للإصابة بالتهاب القرنية الميكروبي، وفي الوقت نفسه عامل خطر رئيسي للأحداث الالتهابية بما في ذلك CLPU1,7). في دراسة الحالات والشواهد التي أجراها Carnt وآخرون، تم الإبلاغ عن أن النوم بالعدسات هو عامل خطر قابل للتعديل يزيد خطر AK بنحو 4 أضعاف (OR 3.93) حتى لدى مستخدمي العدسات اليومية أحادية الاستخدام11).
تلوث علبة العدسات والغشاء الحيوي: عدم استبدال العلبة لمدة 3 أشهر أو أكثر، أو إهمال تجفيف داخل العلبة، يؤدي إلى تكوين غشاء حيوي (biofilm) يصبح مستودعًا للبكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية الذهبية9).
عدم توافق محلول العناية وإغفال الفرك: عند استخدام محلول متعدد الأغراض (MPS) وحده وإغفال «الفرك»، تزداد بشكل ملحوظ ترسبات البكتيريا على العدسات4).
نوع العدسات وظروف الاستخدام
العدسات اللاصقة اللينة التقليدية وذات الاستبدال المتكرر: العدسات اللاصقة اللينة ذات الاستبدال كل أسبوعين (FRSCL) والعدسات التقليدية الشهرية يسهل تداخل سوء العناية بها، وترتبط بشكل متكرر بكل من CLPU وCLARE.
عدسات السيليكون هيدروجيل: انخفضت مضاعفات نقص الأكسجين بفضل النفاذية العالية للأكسجين، لكن معدل حدوث CIE لا يزال غير مهمل7). وتُضاف كعامل آخر التهيج الميكانيكي الناتج عن صلابة المادة.
دخول أجسام غريبة تحت العدسة: إذا نام الشخص مع بقاء جزيئات مستحضرات التجميل أو الغبار تحت العدسة، فإن الجسم الغريب يُضغط على القرنية ويصبح نقطة انطلاق لضرر الظهارة والاستجابة المناعية.
العوامل الميكروبيولوجية
التصاق المكورات العنقودية الذهبية بالعدسات: غالبًا ما تُكتشف المكورات العنقودية الذهبية من العدسات وعلبة العدسات وسطح العين عند حدوث CLPU، ويُعتقد أن مكونات جدار الخلية لهذه البكتيريا هي المستضد الرئيسي للاستجابة المناعية10).
السموم الداخلية للبكتيريا سالبة الجرام: يمكن أيضًا أن تحفز عديد السكاريد الشحمي (LPS) الذي تنتجه الزائفة الزنجارية والسيراتيا والإنتيروباكتر وغيرها داخل علبة العدسات استجابة التهابية.
فرط نمو البكتيريا الطبيعية: تتغير كمية البكتيريا الطبيعية في حافة الجفن والدموع بسبب استخدام العدسات اللاصقة، مما يؤدي في بعض الحالات إلى فرط نمو أنواع بكتيرية معينة8).
في دراسة أترابية مستقبلية أجراها Stapleton وآخرون، بلغ معدل الإصابة السنوي بأحداث الارتشاح القرني (CIE) مع الاستخدام المستمر لعدسات السيليكون هيدروجيل (30 يومًا) حوالي 20 حالة لكل 100 شخص-سنة، وأُبلغ عن خطر أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالعدسات اليومية التي تُرمى بعد الاستخدام6,7). في اليابان، يحتل استخدام العدسات اللاصقة المرتبة الأولى كعامل محفز للإصابة بالتهاب القرنية المعدي، ويُظهر توزيعًا ثنائي القمة في العشرينات والستينات من العمر، لكن معظم حالات العشرينات مرتبطة باستخدام العدسات اللاصقة3). من المرجح أن يواجه جيل مستخدمي العدسات اللاصقة الشباب أحداث CIE الخفيفة مثل الارتشاح عديم الأعراض وCLPU بشكل متكرر.
تُقلل العدسات اليومية التي تُرمى بعد الاستخدام (DD) من خطر التهاب القرنية بالأكانثاميبا بنحو 3.84 مرة مقارنة بعدسات DW القابلة لإعادة الاستخدام، ويُقدَّر أنه يمكن الوقاية من 30〜62% من حالات التهاب القرنية الشديد عند التحول إلى DD11). حتى في الأحداث الالتهابية عمومًا بما فيها CLPU، يُعد التحول إلى العدسات DD استراتيجية وقائية معقولة يمكنها إزالة خطر سوء العناية.
Q
هل النوع اليومي آمن؟
A
العدسات اللاصقة اللينة اليومية التي تُرمى بعد الاستخدام لا تتطلب استخدام علبة العدسات، مما يقلل بشكل كبير من خطر العدوى والالتهاب الناتج عن الأغشية الحيوية أو المحاليل الملوثة. كما أُبلغ عن أن معدل حدوث CLPU الناتج عن ترسب البروتين أو عدم توافق محلول العناية أقل من العدسات ذات الاستبدال المتكرر أو التقليدية7,8). كما ينخفض خطر التهاب القرنية بالأكانثاميبا بنحو 3.84 مرة مقارنة بعدسات DW القابلة لإعادة الاستخدام، مما يُتوقع أن يكون له تأثير وقائي على الصحة العامة11). ومع ذلك، إذا حدثت مخالفات لقواعد الاستخدام مثل النوم بالعدسات على العين أو الاستخدام الممتد أو الاستخدام لفترات طويلة مفرطة، فقد يحدث CLPU أو التهاب القرنية الميكروبي حتى مع النوع اليومي، لذا فإن الالتزام بمدة الاستخدام والتوقف الفوري عند حدوث أي خلل هما الأساس.
يعتمد تشخيص CLPU على النتائج السريرية. لا يتطلب فحوصات خاصة، لكن التقييم المنهجي ضروري لاستبعاد التهاب القرنية الميكروبي بشكل مؤكد.
في رعاية CLPU، يُعد الاستماع المنهجي لحالة استخدام العدسات اللاصقة وعادات العناية أساسًا للتمييز وتقييم الخطر. العناصر التي يجب التحقق منها كحد أدنى هي كما يلي.
- نوع العدسة اللاصقة وتاريخ الاستخدام: عدسات لينة/صلبة/ملونة، يومية/استبدال متكرر كل أسبوعين/شهرية، وجود السيليكون هيدروجيل من عدمه، وقت بدء الاستخدام
- مدة الاستخدام ونمط الاستخدام: مدة الاستخدام يوميًا، ووجود الاستخدام أثناء النوم أو الاستخدام المستمر أو الاستخدام المطوّل
- عادات العناية: تكرار تغيير علبة العدسات وعادة تجفيفها، وتنفيذ الفرك، ونوع محلول العناية (MPS/أنظمة بيروكسيد الهيدروجين/بوفيدون أيودين)، وإعادة استخدام محلول الحفظ
- بداية الأعراض ومسارها: وقت البداية، هل البداية حادة أم تدريجية، وجود تدهور خلال 48 ساعة، والتغيرات اليومية في الأعراض
- تفاصيل الأعراض الذاتية: شدة الألم (خفيف إلى متوسط أم شديد)، وطبيعة الإفرازات العينية (مخاطية/قيحية)، ووجود رهاب الضوء أو الدمعان
- الحادثة قبل بداية الأعراض مباشرة: دخول جسم غريب تحت العدسة، الاستخدام أو الإزالة القسرية، الاستخدام أثناء الاستحمام أو السباحة، وملامسة مستحضرات التجميل
- التاريخ المرضي: نوبات مشابهة سابقة، تاريخ التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة (CL)، وأمراض مصاحبة مثل التهاب الجلد التأتبي أو جفاف العين
- موعد استبدال العدسات اللاصقة (CL): الالتزام بموعد الاستبدال
- الحالة خلال 24〜48 ساعة قبل بداية الأعراض: الإحساس بجسم غريب أو وجود جسم غريب تحت العدسة
يُعد فحص المصباح الشقي محور التشخيص. في مراقبة التهاب القرنية، يكون إجراء تقييم الآفة على خمس مراحل مفيدًا.
- ضوء الناشر: تحديد مدى العتامة في القرنية بأكملها
- الضوء المرتد: مراقبة عمق الارتشاح الخلوي في الآفة الارتشاحية والتهاب الغرفة الأمامية (خاصة الترسبات خلف القرنية)
- ضوء شقي عريض: مراقبة سطح القرنية بأكمله
- ضوء شقي رفيع: تأكيد عمق الآفة والتهاب الغرفة الأمامية
- صبغة الفلوريسين: تقييم اضطراب الظهارة وحالة طبقة الدمع
في CLPU يُلاحظ ارتشاح صغير مفرد في المنطقة المحيطية للقرنية، ومن السمات المميزة عدم وجود خلايا التهابية في الحجرة الأمامية. في العين التي تستخدم HCL، قد تكون ملاحظة الأوساخ على سطح العدسة وقابلية الترطيب قبل تلوين الفلوريسين دليلًا تشخيصيًا في بعض الحالات.
يُعد هذا ضروريًا لتحديد نمط عيب الظهارة. في CLPU قد تُصبغ فقط منطقة عيب الظهارة الموضعي في مركز الارتشاح، أو قد لا تُصبغ إطلاقًا. بناءً على موقع الصباغة وشكلها، يُقيَّم ما يلي.
- وجود أو غياب التصبغ النقطي مباشرة فوق الآفة
- وجود أو غياب تلف واسع في الظهارة المحيطة (إذا كان واسعًا، يُشتبه في سبب ميكروبي)
- تصبغ عند موضعي الساعة 3 و9، وعلامة الابتسامة SPK، وSEAL، وغيرها من اضطرابات الظهارة المرتبطة بالعدسات اللاصقة المصاحبة
إذا وُجد أي مما يلي، فيجب التعامل مع الحالة على أنها التهاب قرنية ميكروبي وليس CLPU1).
- ارتشاح يزيد قطره عن 2 مم
- موضع أقل من 3 مم من المحور البصري
- تدهور المسار السريري بعد 48 ساعة من بدء العلاج
- التهاب الغرفة الأمامية أو تقيح الغرفة الأمامية
- ألم شديد واحتقان ملتحمي محيطي كامل
- ارتشاح مصحوب بعيب غير منتظم في الظهارة
في حال وجود هذه العلامات الخطرة، أو إذا لم يظهر تحسن خلال 48〜72 ساعة بعد تشخيص CLPU، يجب إجراء تلوين غرام والزرع واختبار الحساسية لكشطات القرنية، والانتقال إلى العلاج بالمضادات الحيوية المكثفة. توصي الإرشادات اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي، الإصدار الثالث، بشدة بأخذ العينات والزرع قبل إعطاء المضادات الحيوية عندما يُشتبه في أن التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة (CL) قد يتفاقم أو يصبح مقاومًا للعلاج3). التهاب القرنية بالأكانثاميبا (AK) هو عدوى قرنية خطيرة لدى مستخدمي العدسات اللاصقة (CL)، ومعظم مرضى AK (88% أو أكثر) هم من مستخدمي العدسات اللاصقة. عند التمييز عن CLPU، يجب التحقق من وجود ألم شديد يتفاقم ليلاً، ووجود التهاب الأعصاب القرنية الشعاعي (early sign)، وضعف الاستجابة للعلاج.
يساعد الإلمام بالآفات القرنية غير المعدية المشابهة لـ CLPU في التشخيص التفريقي.
- ارتشاح القرنية الهامشي (marginal keratitis، ارتشاح قرني نزلي): تفاعل تحسسي من النوع III/IV ضد المكورات العنقودية الذهبية على حافة الجفن. ارتشاح طويل رفيع موازٍ للحوف القرني مع شريط شفاف بينهما.
- الفليكتينة القرنية (corneal phlyctenule): آفة عقدية مصحوبة بنمو وعائي، ناتجة عن فرط حساسية متأخر تجاه السل أو التهاب الغدد الدهنية.
- آفة القوس القرني العلوي (SEAL): تلف ظهاري قوسي ناتج عن تهيج ميكانيكي أعلى العدسة اللاصقة اللينة (SCL). الارتشاح خفيف ويُفرَّق بواسطة نمط التلوين بالفلوريسين.
- التهاب القرنية السطحي النقطي لثايغسون: ارتشاحات نجمية متعددة متكررة وثنائية العين. ارتباطها بلبس العدسات اللاصقة ضعيف.
- تلوين الساعة 3 والساعة 9: تلوين موضعي قرب الحوف القرني ناتج عن لبس العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (HCL). عادةً لا يصحبه ارتشاح.
- التهاب القرنية الميكروبي: كما ذُكر سابقاً، يُفرَّق بالطبيعة التقدمية والميل نحو المركز ووجود أو غياب التهاب الغرفة الأمامية.
يقوم علاج CLPU على أربع ركائز: ① الإيقاف الفوري لاستخدام العدسات اللاصقة، ② القطرات المضادة للبكتيريا واسعة الطيف، ③ إضافة الستيرويدات بتركيز منخفض بعد نفي العدوى، ④ تعزيز ترميم الظهارة. تُشفى كثير من الحالات خلال أسبوع تقريباً بالعلاج بالقطرات، ويكون محور العلاج هو العلاج الدوائي.
الركائز الأربع للعلاج
الإيقاف الفوري للعدسات اللاصقة: هو المبدأ الأساسي للعلاج. لا يُستأنف لبس العدسات حتى يُتأكد من زوال الارتشاح واختفاء احتقان الملتحمة وترميم الظهارة.
القطرات المضادة للبكتيريا واسعة الطيف: يُبدأ بالقطرات المضادة للبكتيريا واسعة الطيف حتى يكتمل التفريق عن العدوى. تُستخدم الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين 0.5%، موكسيفلوكساسين 0.5%، مستحضرات ليفوفلوكساسين عالية التركيز 1.5% وغيرها) من 4 إلى 6 مرات يومياً.
قطرات الستيرويد بتركيز منخفض: عند استبعاد احتمال العدوى، يُستخدم محلول فلوروميثولون 0.1% 4 مرات يومياً لمدة 2 إلى 4 أسابيع. يؤدي كبح الالتهاب إلى تحسّن أسرع في الأعراض ويُتوقع تقليل تكوّن الندبات. في الحالات الشديدة يُبحث زيادة الجرعة أو الإعطاء الجهازي.
المساعدة على ترميم الظهارة: يُستخدم محلول هيالورونات الصوديوم 0.1% أو 0.3% من 4 إلى 6 مرات يومياً لتعزيز ترميم الظهارة واستقرار طبقة الدمع.
مدة العلاج والمتابعة
من 3 إلى 5 أيام بعد الزيارة الأولى: التحقق من ترميم الظهارة. قد يبقى الارتشاح لكن يُقيَّم وجود اتجاه للتراجع.
بعد أسبوع من الزيارة الأولى: التحقق من تلاشي احتقان الملتحمة وتراجع الارتشاح. إذا لم تكن هناك أعراض يُخفَّض المضاد الحيوي الموضعي تدريجياً.
بعد أسبوعين من الزيارة الأولى: يتراجع الارتشاح تقريباً بالكامل. العتامة النقطية المتبقية إذا كانت في المنطقة المحيطية يكون تأثيرها على الوظيفة البصرية ضئيلاً.
الوقاية من الانتكاس: عند استئناف العدسات اللاصقة (CL) يجب تحديد العوامل المسببة (سوء العناية، تلوث العلبة، الإفراط في مدة الارتداء، الارتداء أثناء النوم) والتأكد من تحسنها قبل الاستئناف. يُبحث بنشاط الانتقال إلى العدسات اليومية أحادية الاستخدام أو التبديل إلى SiHy عالية نفاذية الأكسجين. كما لا غنى عن مراجعة جدول الارتداء (حظر الارتداء المتواصل) والالتزام التام بطريقة العناية (الفرك والتنظيف والتعقيم).
يُعدّ الاستخدام المصاحب للستيرويدات بتركيز منخفض في CLPU فعالاً في التراجع السريع للارتشاح وتقليل التندب، وهو علاج موصى به. غير أن استخدامه في مرحلة لا يمكن فيها نفي العدوى تماماً يستلزم الحذر. في الإصدار الثالث من الإرشادات اليابانية لتشخيص وعلاج التهاب القرنية المعدي، يُوصى “بعدم الاستخدام المصاحب” للستيرويدات الموضعية في التهاب القرنية الجرثومي بتوصية ضعيفة، ويُرى أنه ينبغي التروي في الاستخدام المتسرع قبل تحديد العامل المسبب3). ويُعدّ استخدام الستيرويدات خاصةً في حالة الأكانثاميبا والفطريات والنوكارديا محظوراً لأنه يشكل خطراً واضحاً لتفاقم الحالة1,3).
في الممارسة السريرية، يُستخدم فلوروميثولون مصاحباً في حالات CLPU النموذجية المستوفية للشروط الخمسة: ① مفردة وصغيرة ومحيطية، ② لا يوجد عيب ظهاري إلى خفيف، ③ لا يوجد التهاب في الحجرة الأمامية، ④ ألم خفيف، ⑤ احتقان الملتحمة موضعي؛ في حين أن النهج المحافظ بمراقبة الحالة باستخدام مضاد حيوي وحيد + قطرة NSAID (مثل برومفيناك) يكون أكثر أماناً عند التردد في القرار.
عندما لا يكون تشخيص CLPU مؤكداً ويكون احتمال التهاب القرنية الميكروبي مرتفعاً، يُتبع المسار التالي المستند إلى AAO Bacterial Keratitis PPP1).
- لا يوجد تهديد للبصر (ارتشاح 2 مم أو أقل وقرحة غير مركزية تبعد 3 مم أو أكثر عن المحور البصري): يُجرى علاج تجريبي بقطرة الفلوروكينولونات، ويُقيَّم وجود التحسن خلال 48 ساعة.
- يوجد تهديد للبصر (ارتشاح أكثر من 2 مم، أو أقل من 3 مم عن المحور البصري، أو حالات التدهور بعد 48 ساعة من بدء العلاج): يُجرى تلوين غرام والزرع بعينة كشط القرنية، ويُبدأ بمضادات حيوية معززة مثل فانكومايسين 50 mg/mL + توبراميسين معزز 14 mg/mL كل ساعة. تُغيَّر الأدوية وفقاً لنتائج الزرع.
يُعدّ الجمع بين الأمينوغليكوزيد المعزز (توبراميسين 14 mg/mL، جنتاميسين 14 mg/mL) والفانكومايسين (25〜50 mg/mL) وصفة قياسية تغطي كلاً من المكورات إيجابية الغرام والعصيات سلبية الغرام1). عند الاشتباه في الأكانثاميبا يُختار العلاج متعدد الأدوية مثل بولي هيكساميثيلين بيغوانيد وبروباميدين إيزيثيونات ونيومايسين وغيرها.
قد يحدث ارتشاح عقيم شبيه بـ CLPU لدى المرضى الذين يستخدمون عدسات لاصقة علاجية (BCL) بسبب حالات مرضية أخرى مثل التآكل القرني المتكرر أو الوذمة القرنية الفقاعية. في AAO Corneal Edema and Opacification PPP، تُعد العدسات الرقيقة عالية محتوى الماء وعالية قيمة Dk آمنة عند استخدام BCL، ويوصى باستخدام مضادات حيوية واسعة الطيف وقائية للوقاية من العدوى الثانوية2). BCL وسيلة مؤقتة لتخفيف الألم وتعزيز ترميم الظهارة، ولا تمثل حلاً طويل الأمد للوذمة القرنية2). إذا اشتبه في CLPU أثناء استخدام BCL، تُزال BCL مؤقتاً لتقييم الآفة مباشرة، ثم يُتخذ القرار بالتوازي مع العلاج بالمضادات الحيوية.
Q
هل يمكن استئناف استخدام العدسات اللاصقة أثناء العلاج؟
A
أثناء علاج CLPU، يجب التوقف التام عن استخدام العدسات اللاصقة. يكون المعيار لاستئناف الاستخدام بعد التأكد من: ① زوال الارتشاح القرني تماماً، ② اختفاء احتقان الملتحمة، ③ ترميم السطح الظهاري بالكامل، ④ غياب الأعراض الذاتية، ⑤ تحديد سبب الحدوث (سوء العناية، تلوث علبة العدسات، الإفراط في مدة الاستخدام، الاستخدام أثناء النوم، إلخ) وتصحيحه. في كثير من الحالات، يتطلب الأمر أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع أو أكثر من بدء العلاج. عند الاستئناف، يوصى بالتغيير إلى النوع اليومي أحادي الاستخدام أو التبديل إلى عدسات السيليكون هيدروجيل. استبدل علبة العدسات كل شهر، وواظب على الفرك والتنظيف والتجفيف.
تُفهم حالة CLPU على أنها استجابة المناعة الفطرية للمضيف تجاه مكونات ميكروبية ملتصقة بسطح العدسة اللاصقة. وهي ليست عدوى، بل تتميز بأنها التهاب عقيم ناتج عن التفاعل مع مكونات الخلايا البكتيرية.
في العين المستخدمة للعدسات، يكون تبادل الدمع محدوداً، وتترسب الميوسينات والبروتينات والدهون في الدمع على سطح العدسة لتشكل طبقة شبيهة بالبيوفيلم. تسهل على هذه الطبقة استعمار البكتيريا الطبيعية في حافة الجفن والدمع، وخاصة المكورات العنقودية الذهبية10). مكونات جدار الخلية التي تنتجها المكورات العنقودية الذهبية مثل الببتيدوغليكان وحمض الليبوتيكويك، وكذلك السموم الداخلية (lipopolysaccharide, LPS: من البكتيريا سالبة الغرام)، تنشط جهاز المناعة الفطرية عبر مستقبلات Toll-like (TLR2، TLR4) المعبر عنها في الخلايا الظهارية القرنية.
تُطلق الخلايا الظهارية القرنية المُنشَّطة السيتوكينات والكيموكينات الالتهابية مثل IL-1β وIL-6 وIL-8 وCXCL1، مما يؤدي إلى هجرة العدلات المشتقة من الدم المحيطي وارتشاحها في سدى القرنية المحيطي4). وتُشكّل هذه الاستجابة الالتهابية المُهيمَن عليها بالعدلات الصورة السريرية المتمثلة في «ارتشاح مفرد صغير ذي حدود منتظمة». وفي الواقع، في حين تُعزَل المكورات العنقودية الذهبية غالبًا من العدسات أو الكيس الملتحمي عند حدوث CLPU، فإن كشطات القرنية تكون غالبًا عقيمة، مما يدعم كونها استجابة مستضدية وليست عدوى10). ويمكن تصنيفها كتفاعل مناعي من النوع III أو النوع IV تجاه البروتينات أو البكتيريا الملتصقة بالعدسة اللاصقة، مع إسهام ارتشاح الخلايا المناعية من الأوعية اللمبية في تكوين الآفة.
يفرض ارتداء العدسات اللاصقة احتكاكًا ميكانيكيًا مستمرًا وإجهادًا نقص أكسجيني على سطح القرنية، مما يغيّر وظيفة الحاجز الظهاري وعتبة المناعة الفطرية4). ويكون التحفيز الميكانيكي قويًا في الموضع الذي يتلامس فيه الجفن العلوي مع الحافة العلوية للعدسة مع كل رمشة، وهو ما يتوافق مع كون CLPU يشيع في الجزء العلوي من محيط القرنية. وفي عدسات السيليكون هيدروجيل، يُضاف تحفيز ميكانيكي بسبب صلابة المادة، وقد يُلاحظ وجود انطباعات حافة العدسة أو SEALs مرافقة7).
يُنشّط نقص الأكسجين مسار hypoxia-inducible factor (HIF)، ويزيد التعبير عن عامل نمو البطانة الوعائية (VEGF) وميتالوبروتيازات المصفوفة، ويعزز تكوّن الأوعية الدموية الجديدة وإعادة تشكيل السدى. وقد يسهم نقص الأكسجين المزمن والالتهاب المتكرر على المدى الطويل في إصابة نيشة الخلايا الجذعية اللمبية واختراق الأوعية الدموية الجديدة.
يُشكّل CLPU، كجزء من Corneal Infiltrative Events، طيفًا من مجموعة الأمراض الالتهابية العقيمة4,8).
- CLPU：ارتشاح مفرد صغير ذو حدود واضحة، غالبًا في الجزء العلوي إلى المحيطي، مع عيب ظهاري طفيف وصورة سريرية واضحة.
- CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：يُحدث بعد الارتداء الليلي احتقانًا ملتحميًا حادًا وارتشاحات متعددة غير مركزية. وتُعد فرضية الإندوتوكسين قوية، وقد أُبلغ عن ارتباطها بتلوث علبة العدسات.
- Infiltrative Keratitis (IK)：حالة مصحوبة بأعراض متوسطة وارتشاحات متعددة غير مركزية، وأعراضها أشد من CLPU لكنها أخف من CLARE.
- Asymptomatic Infiltrates (AI)：ارتشاحات نقطية لا عرضية تُكتشف مصادفةً أثناء الفحص الدوري.
- Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK)：ارتشاحات متعددة مصحوبة بأعراض طفيفة.
يتم التمييز بينها بناءً على الاختلافات في الصورة السريرية والمسار، لكن الفيزيولوجيا المرضية الكامنة (تفاعل التهابي عقيم تجاه مكونات الجرثومة) مشتركة8). الفرق الحاسم بين CLPU والتهاب القرنية الميكروبي هو أن الأول استجابة مناعية للمضيف، بينما في الثاني تتكاثر الممرضات في سدى القرنية. لذلك في القرار السريري، يجب تقييم ما إذا كان هناك تحسن مع العلاج المضاد الحيوي التجريبي، ووجود التهاب الغرفة الأمامية، وسرعة تقدم الارتشاح، ونتائج زراعة العينة بشكل شامل.
تلعب علبة العدسات دورًا مهمًا كمستودع للميكروبات في CLPU و CIE بشكل عام9). في مراجعة Wu وزملائه، وُجد تلوث بكتيري في 30〜80% من علب العدسات المستخدمة، وتم الإبلاغ عن المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية والسيراتيا كأكثر البكتيريا الملوثة شيوعًا9). البكتيريا داخل البيوفيلم عالية المقاومة للمطهرات، ومن الصعب القضاء عليها تمامًا باستخدام MPS وحده، لذا فإن الفرك والاستبدال الدوري للعلبة وتجفيفها أمور لا غنى عنها.
لا يزال البحث الأساسي والسريري حول أحداث الارتشاح القرني المرتبطة بالعدسات اللاصقة يتقدم باستمرار في السنوات الأخيرة. قامت TFOS CLEAR (تقارير أكاديمية مبنية على الأدلة حول العدسات اللاصقة) المنشورة في 2021 بتنظيم تصنيف CIE وعلم الأوبئة وعوامل الخطر وتدابير الوقاية، وأصبحت مرجعًا معياريًا دوليًا للمضاعفات الالتهابية بما في ذلك CLPU4). تؤكد TFOS CLEAR أن CIE لا يزال قضية سلامة مهمة في استخدام العدسات اللاصقة، وتشدد على أهمية تصنيف المخاطر بناءً على مزيج من مادة العدسة وجدول الاستخدام ومنتجات العناية.
كعلامات حيوية تنبؤية، يتم دراسة ملفات السيتوكينات الالتهابية في الدمع (IL-6، IL-8، MMP-9)، وتحليل الميكروبيوم لسطح الملتحمة، وأنماط تعبير TLR، لكنها ليست في مرحلة التطبيق السريري. كما يجري التحقق من التعديل المضاد للبكتيريا لمواد العدسات (احتواء على أيونات الفضة، تعديل السطح بالببتيدات) من جانبي السلامة طويلة الأمد والفعالية السريرية.
مع زيادة عدد مستخدمي العدسات اللاصقة، يزداد أيضًا عدد حالات الارتشاح القرني غير المعدي بما في ذلك CLPU. في مجموعة Stapleton الأسترالية، كان معدل الإصابة السنوي بالتهاب القرنية المعدي 2〜4 حالات/10,000 شخص-سنة لدى مستخدمي العدسات اللاصقة6)، ويحدث الارتشاح غير المعدي بمعدل أعلى. يصل عدد مستخدمي العدسات اللاصقة في العالم إلى حوالي 300 مليون شخص12)، ويعد تحسين سلامة العدسات اللاصقة من منظور الصحة العامة قضية مهمة.
لا يقتصر التحول إلى العدسات اليومية (DD) على خفض خطر التهاب القرنية بالأكانثاميبا (AK) بنحو 3.84 مرة فقط 11)، بل يُعتقد أنه يقلل أيضًا من خطر الأحداث الالتهابية عمومًا مثل CLPU. ويوضح تقرير TFOS DEWS III أن استخدام العدسات اللاصقة (CL) يُعد عاملًا محفزًا لجفاف العين واعتلالات سطح العين 13)، لذا فإن الإدارة الفعّالة لجفاف العين مهمة أيضًا في الوقاية من CLPU.
يحلل تقرير TFOS Lifestyle بالتفصيل العلاقة بين نمط حياة الإنسان المعاصر والمضاعفات المرتبطة بالعدسات اللاصقة (CL) 14)، ويشير إلى أن تراكم الاستخدام المطوّل للأجهزة الرقمية، والعمل على شاشات العرض (VDT)، واضطراب مواعيد النوم يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في سلامة العدسات اللاصقة. وفي الوقاية من CLPU أيضًا، يمكن أن تكون مراجعة عادات نمط الحياة تدخلًا فعّالًا.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン(第3版). 日眼会誌. 2023;127(10):859-895.
- Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
- Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
- Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
- Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
- Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
- Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
- Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
- Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
- Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
- Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
- Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
