Das kontaktlinsenassoziierte periphere Ulkus (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) ist eine nichtinfektiöse Hornhautentzündung, die als einzelne kleine Infiltration im peripheren Bereich der Hornhaut im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen (KL) auftritt. International wird es auch als „contact lens-induced peripheral ulcer“ bezeichnet, und in Japan wird es als „periphere Hornhautinfiltration“ beschrieben. Das pathologische Substrat ist eine lokalisierte Neutrophileninfiltration, die als Immun- und Entzündungsreaktion ohne Infektion eingeordnet wird. Der Begriff Ulkus stammt aus einer historischen Bezeichnung, aber da es nicht zwangsläufig mit einem Epitheldefekt einhergeht und der Verlauf relativ gutartig ist, wird international diskutiert, ob es als Infiltration oder Ulkus bezeichnet werden sollte.
Das CLPU wird zu den Corneal Infiltrative Events (CIE) gezählt, einer Gruppe von KL-assoziierten nichtinfektiösen Hornhautinfiltrationserkrankungen 4). Zu den CIE gehören neben dem CLPU auch das kontaktlinseninduzierte akute rote Auge (contact lens-induced acute red eye, CLARE), die nicht-zentrale infiltrative Keratitis (infiltrative keratitis, IK) und asymptomatische Infiltrate (asymptomatic infiltrates, AI). Diese bilden ein kontinuierliches Spektrum, und die klinische Abgrenzung zur mikrobiellen Keratitis ist die zentrale Herausforderung in der klinischen Praxis.
Das Tragen von Kontaktlinsen (KL) ist in den USA der größte Risikofaktor für mikrobielle Keratitis1). In der epidemiologischen Studie von Stapleton et al. wird die jährliche Inzidenz von kornealen Infiltrationsereignissen bei KL-Trägern mit etwa 3–6 pro 100 Personenjahren angegeben6). Davon macht das kontaktlinsenassoziierte periphere Ulkus (CLPU) einen gewissen Anteil als scharf begrenztes kleines Infiltrat aus. Es ist häufiger als die mikrobielle Keratitis, verläuft aber milder. In den USA wird die jährliche Anzahl mikrobieller Keratitiden auf etwa 71.000 geschätzt, wobei KL-Träger eine große Bevölkerungsgruppe darstellen1).
Das CLPU konnte auch nach der Verbreitung moderner Silikon-Hydrogel-Linsen nicht vollständig verhindert werden7). Während hypoxiebedingte Komplikationen durch hoch sauerstoffdurchlässige Materialien zurückgegangen sind, bestehen verlängerte Tragedauer, schlechte Pflege und Kontamination des Linsenbehälters fort. Daher ist es wichtig, das CLPU als typisches nichtinfektiöses entzündliches Ereignis bei KL-Trägern zu erkennen.
QWas ist der Unterschied zwischen CLPU und mikrobieller Keratitis?
A
Das CLPU ist eine nichtinfektiöse korneale Infiltration aufgrund einer Immunreaktion des Wirts auf Bakterienbestandteile, die an Kontaktlinsen haften. Es tritt als einzelne kleine Läsion von 1–2 mm Durchmesser in der Hornhautperipherie auf. Es besteht keine Vorderkammerentzündung, der Epitheldefekt ist gering, das Epithel heilt in 4–5 Tagen und die Läsion bildet sich in 1–2 Wochen zurück. Die mikrobielle Keratitis hingegen ist eine Infektion durch Eindringen und Vermehrung von Erregern im Hornhautstroma. Die Läsion ist größer, mit unregelmäßigem Epitheldefekt, Vorderkammerentzündung oder Hypopyon, starken Schmerzen, und eine Verzögerung der Behandlung kann zu Hornhautperforation oder Erblindung führen. Bei einem Infiltratdurchmesser >2 mm, Abstand zur Sehachse <3 mm oder Verschlechterung innerhalb von 48 Stunden ist eine mikrobielle Ursache stark zu vermuten und auf Hornhautabstrichkultur und intensivierte Antibiotikatherapie umzustellen1).
Die subjektiven Symptome des CLPU sind relativ leicht bis mittelschwer und treten akut auf. Typische Symptome sind:
Fremdkörpergefühl / Unbehagen: Häufigstes Erstsymptom. Tritt oft nur auf einem Auge auf.
Augenschmerz: Meist leicht bis mittelschwer, aber bei Epitheldefekt oder oberer Läsion mit Reibung beim Lidschlag relativ stark.
Bindehautrötung: Lokalisierte ziliare Injektion nahe der Läsion ist charakteristisch.
Tränenfluss / verschwommenes Sehen: Vorübergehende Sehminderung je nach Lage der Läsion.
Photophobie: Leichte Lichtempfindlichkeit durch Reizung von Iris und Ziliarkörper.
Asymptomatisch: Es gibt auch asymptomatische Fälle, die zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt werden.
Bei starken subjektiven Symptomen oder gleichzeitigem Auftreten von Bindehautrötung, mukopurulentem Sekret und starken Schmerzen ist eine mikrobielle Keratitis möglich. Beharren Sie nicht auf der Diagnose CLPU, sondern führen Sie eine auf Infektion ausgerichtete Abklärung durch1). Zudem setzen alle KL die Hornhautsensibilität herab (Hypästhesie), sodass manche Patienten erst bei schwerem Verlauf Symptome äußern.
Das klinische Bild der CLPU ist relativ homogen und wird als kleine periphere Hornhautinfiltration mit scharfen Grenzen beobachtet.
Lokalisation: etwa 1–2 mm innerhalb des Hornhautlimbus im peripheren Bereich. Bevorzugt oben, kann aber auch unten, temporal und nasal auftreten.
Form: oval oder rund, selten unregelmäßig. Die Grenzen sind relativ scharf.
Größe: typischerweise 1–2 mm Durchmesser, selten größer als 4 mm5).
Tiefe: begrenzt auf das Hornhautepithel und das oberflächliche Stroma (vorderes Drittel), keine Ausdehnung in die Tiefe.
Epitheldefekt: oft leicht vorhanden, manchmal fehlend. Wenn vorhanden, ist die Grenze zwischen Läsion und Epitheldefekt regelmäßig.
Vorderkammerentzündung: normalerweise nicht vorhanden. Selbst bei geringen Zellen kommt es nicht zu einem Hypopyon.
Bindehautrötung: ziliare Hyperämie, begrenzt auf die Nähe der Läsion. Charakteristisch: nicht zirkulär.
Einzeln: selten multipel, fast immer eine einzelne Läsion.
Bei der Fluorescein-Färbung wird nur der Epitheldefekt im Zentrum der Infiltration schwach angefärbt. Die Läsion selbst wird leicht angefärbt, aber die gesamte Infiltration nicht, was bei der makroskopischen Unterscheidung von einem infektiösen Ulkus hilft. Im Verlauf kann es zu Narbenbildung kommen, die eine punktförmige runde Trübung (nummuläre Narbe) hinterlässt, aber aufgrund der peripheren Lage ist die Auswirkung auf die Sehfunktion in der Regel gering4).
Vergleich der klinischen Befunde von CLPU und mikrobieller Keratitis
Bei der Behandlung der CLPU ist die Abgrenzung zur mikrobiellen Keratitis am wichtigsten. Die klinischen Merkmale beider werden im Folgenden gegenübergestellt.
Verschlechterung innerhalb von Stunden bis 48 Stunden
Verlauf
Epithelheilung in 4–5 Tagen
Perforation bei Behandlungsverzögerung
QWie lange dauert es vom Ausbruch bis zur Heilung?
A
CLPU ist eine Erkrankung mit guter Prognose. Wenn das Tragen von Kontaktlinsen eingestellt und eine geeignete Augentropfenbehandlung durchgeführt wird, ist die Reparatur des Hornhautepithels normalerweise innerhalb von 3–5 Tagen abgeschlossen. Danach dauert die Rückbildung des Infiltrats und der Bindehautrötung in der Regel 1–2 Wochen. Nach der Heilung kann eine punktförmige Hornhauttrübung (nummuläre Narbe) zurückbleiben, aber da die Läsion in der Peripherie der Hornhaut liegt, sind die Auswirkungen auf das Sehvermögen normalerweise gering. Wenn jedoch nach 2 Wochen keine Besserung eintritt oder sich der Zustand nach Behandlungsbeginn verschlechtert, ist ein Übergang zu einer mikrobiellen Keratitis oder eine Fehldiagnose möglich, und eine erneute Beurteilung ist erforderlich.
CLPU ist nicht infektiös, aber mehrere Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen tragen zu seiner Entstehung bei. Die wichtigsten Risikofaktoren lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen: „Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von Kontaktlinsen“ und „mikrobiologische Faktoren“.
Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von Kontaktlinsen
Nächtliches Tragen und Dauertragen: Das Schlafen mit Kontaktlinsen ist der größte Risikofaktor für eine mikrobielle Keratitis und gleichzeitig ein Hauptrisikofaktor für entzündliche Ereignisse wie CLPU1,7).
Kontamination des Linsenbehälters und Biofilm: Wenn der Behälter länger als 3 Monate nicht ausgetauscht oder das Innere nicht getrocknet wird, bildet sich ein Biofilm, der ein Reservoir für gramnegative Bakterien und Staphylococcus aureus darstellt9).
Unverträglichkeit von Pflegemitteln und Auslassen des Abreibens: Die alleinige Verwendung einer Mehrzwecklösung (MPS) ohne Abreiben der Linsen führt zu einer deutlichen Zunahme der Bakterienablagerung auf den Linsen4).
Linsentyp und Nutzungsbedingungen
Herkömmliche und häufig gewechselte SCL: 2-Wochen-Häufigwechsel-SCL (FRSCL) oder monatliche herkömmliche SCL sind häufiger mit schlechter Pflege verbunden und stehen häufig im Zusammenhang mit CLPU und CLARE.
Silikon-Hydrogel-Linsen: Aufgrund der hohen Sauerstoffdurchlässigkeit sind hypoxische Komplikationen zurückgegangen, aber die Inzidenz von CIE ist immer noch nicht vernachlässigbar7). Die Härte des Materials fügt mechanische Reizung als zusätzlichen Faktor hinzu.
Fremdkörper unter der Linse: Make-up-Partikel oder Staub können beim Schlafen unter die Linse gelangen, auf die Hornhaut drücken und eine Epithelschädigung sowie eine Immunreaktion auslösen.
Mikrobiologische Faktoren
Adhäsion von Staphylococcus aureus an der Linse: Bei einem CLPU-Ausbruch wird Staphylococcus aureus häufig auf der Linse, im Behälter und auf der Augenoberfläche nachgewiesen, und die Zellwandbestandteile dieses Bakteriums gelten als Hauptantigene der Immunreaktion10).
Endotoxine gramnegativer Bakterien: Lipopolysaccharid (LPS), das von Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter usw. im Linsenbehälter produziert wird, kann ebenfalls eine Entzündungsreaktion auslösen.
Übermäßiges Wachstum der residenten Flora: Bei einigen Patienten verändert das Tragen von Kontaktlinsen die Menge der residenten Flora am Lidrand und im Tränenfilm, was zu einem übermäßigen Wachstum bestimmter Bakterienarten führt8).
In der prospektiven Kohortenstudie von Stapleton et al. erreichte das kontinuierliche Tragen (30 Tage) von Silikon-Hydrogel-Linsen eine jährliche Inzidenzrate von CIE von etwa 20 pro 100 Personenjahre, was ein signifikant höheres Risiko im Vergleich zu Tageslinsen darstellt6,7). In Japan ist das Tragen von Kontaktlinsen der häufigste Auslöser für infektiöse Keratitis, mit einem bimodalen Gipfel in den 20ern und 60ern, wobei die meisten Fälle in den 20ern mit dem Linsentragen zusammenhängen3). Junge Kontaktlinsenträger haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, häufig auf leichte CIE wie asymptomatische Infiltrate und CLPU zu stoßen.
QSind Tageslinsen sicher?
A
Tägliche Einweg-Kontaktlinsen benötigen keinen Linsenbehälter, wodurch das Infektions- und Entzündungsrisiko durch Biofilm und kontaminierte Lösungen erheblich reduziert wird. Die Häufigkeit von CLPU aufgrund von Proteinablagerungen oder Unverträglichkeit mit Pflegemitteln ist Berichten zufolge geringer als bei häufigem Austausch oder herkömmlichen Linsen7,8). Allerdings können CLPU und mikrobielle Keratitis auch bei Tageslinsen auftreten, wenn die Nutzungsregeln nicht eingehalten werden (Schlafen mit Linsen, verlängertes Tragen, übermäßig langes Tragen). Daher sind die Einhaltung der Tragezeit und das sofortige Absetzen bei Auffälligkeiten grundlegend.
Die Diagnose von CLPU basiert auf klinischen Befunden. Spezielle Untersuchungen sind nicht erforderlich, aber eine systematische Bewertung zum sicheren Ausschluss einer mikrobiellen Keratitis ist obligatorisch.
Die Spaltlampenuntersuchung ist zentral für die Diagnose. Bei der Beobachtung einer Keratitis ist ein schrittweises Vorgehen in 5 Stufen zur Beurteilung der Läsion hilfreich.
Diffusorlicht : Erfassung des Ausmaßes der gesamten Hornhauttrübung
Rücklicht : Beobachtung der Tiefe der Zellinfiltration der Läsion und der Vorderkammerentzündung (insbesondere retrokorneale Beschläge)
Breiter Spalt : Beobachtung der gesamten Hornhautoberfläche
Schmaler Spalt : Bestätigung der Läsionstiefe und der Vorderkammerentzündung
Fluoresceinfärbung : Beurteilung von Epitheldefekten und des Tränenfilmzustands
Bei CLPU findet sich ein einzelnes kleines Infiltrat in der Hornhautperipherie, ohne Entzündungszellen in der Vorderkammer. Bei Augen mit formstabilen Kontaktlinsen kann die Beobachtung von Verschmutzung und Benetzbarkeit der Linsenoberfläche vor der Fluoresceinfärbung diagnostische Hinweise liefern.
Sie ist zur Bestimmung des Musters des Epitheldefekts unerlässlich. Bei CLPU wird nur ein umschriebener Epitheldefekt im Zentrum des Infiltrats angefärbt, oder es kann auch gar keine Anfärbung auftreten. Aus Lokalisation und Morphologie der Anfärbung wird Folgendes beurteilt:
Vorhandensein oder Fehlen einer punktförmigen Anfärbung direkt über der Läsion
Vorhandensein oder Fehlen eines ausgedehnten Epithelschadens in der Umgebung (bei Ausdehnung Verdacht auf mikrobiell bedingte Ursache)
Vorliegen weiterer kontaktlinsenassoziierter Epithelschäden wie 3-Uhr-9-Uhr-Färbung, Smile-Mark-SPK, SEAL usw.
Warnsignale, die auf eine mikrobielle Keratitis hindeuten
Wenn eines der folgenden Anzeichen vorliegt, sollte es als mikrobielle Keratitis und nicht als CLPU behandelt werden 1).
Infiltration mit einem Durchmesser > 2 mm
Lage weniger als 3 mm von der Sehachse entfernt
Verschlechterung des klinischen Verlaufs 48 Stunden nach Behandlungsbeginn
Vorderkammerentzündung oder Hypopyon
Starke Schmerzen und zirkumferentielle konjunktivale Hyperämie
Infiltration mit unregelmäßigem Epitheldefekt
Bei Vorliegen dieser Warnsignale oder wenn nach 48–72 Stunden keine Besserung unter CLPU-Diagnose eintritt, sollten eine Gram-Färbung, Kultur und Empfindlichkeitstestung von Hornhautabstrichen durchgeführt und auf eine intensivierte Antibiotikatherapie umgestellt werden. Die dritte Auflage der japanischen Leitlinie zur Behandlung infektiöser Keratitis empfiehlt bei Verdacht auf schwere oder therapierefraktäre CL-assoziierte Keratitis dringend eine Probenentnahme und Kultur vor Antibiotikagabe 3).
Die Kenntnis nichtinfektiöser Hornhautläsionen, die CLPU ähneln, hilft bei der Differenzialdiagnose.
Marginale Hornhautinfiltration (marginale Keratitis, katarrhalische Hornhautinfiltration) : Typ-III/IV-Allergiereaktion auf Staphylococcus aureus am Lidrand. Langgestreckte Infiltration parallel zum Hornhautlimbus, durch eine klare Zone getrennt.
Hornhautphlyktäne : knotige Läsion mit Gefäßeinsprossung, verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose oder seborrhoische Blepharitis.
Superior corneal arcuate lesion (SEAL) : bogenförmige Epithelläsion durch mechanische Reizung der oberen SCL. Leichte Infiltration, Unterscheidung durch Fluorescein-Färbemuster.
Die Behandlung der CLPU basiert auf vier Säulen: ① sofortiges Absetzen der Kontaktlinsen, ② Breitbandantibiotikum-Augentropfen, ③ niedrig dosierte Steroide nach Ausschluss einer Infektion und ④ Förderung der Epithelheilung. Die meisten Fälle heilen unter Augentropfentherapie innerhalb einer Woche ab, wobei die medikamentöse Therapie im Vordergrund steht.
Die vier Säulen der Behandlung
Sofortiges Absetzen der Kontaktlinsen : Dies ist das grundlegendste Prinzip der Behandlung. Das Tragen erst wieder aufnehmen, wenn das Infiltrat abgeklungen, die konjunktivale Hyperämie verschwunden und die Epithelheilung bestätigt ist.
Breitbandantibiotikum-Augentropfen : Bis zur Differenzialdiagnose einer Infektion werden zunächst Breitbandantibiotika-Augentropfen verabreicht. Fluorchinolone (0,5 % Levofloxacin, 0,5 % Moxifloxacin, 1,5 % hochkonzentriertes Levofloxacin usw.) 4- bis 6-mal täglich anwenden.
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen : Nach Ausschluss einer Infektion zusätzlich 0,1 % Fluorometholon-Augentropfen 4-mal täglich. Die Entzündungshemmung führt zu einer schnelleren Symptombesserung und kann die Narbenbildung reduzieren.
Unterstützung der Epithelheilung : 0,1 % oder 0,3 % Natriumhyaluronat-Augentropfen 4- bis 6-mal täglich zur Förderung der Epithelheilung und Stabilisierung des Tränenfilms.
Behandlungsdauer und Nachsorge
3–5 Tage nach Erstvorstellung : Überprüfung der Epithelheilung. Das Infiltrat kann noch vorhanden sein, sollte aber eine rückläufige Tendenz zeigen.
1 Woche nach Erstvorstellung : Überprüfung des Abklingens der konjunktivalen Hyperämie und der Infiltratverkleinerung. Bei Beschwerdefreiheit die Antibiotika-Augentropfen ausschleichen.
2 Wochen nach Erstvorstellung : Infiltrat fast vollständig abgeklungen. Verbleibende punktförmige Trübungen in der Peripherie haben nur geringe Auswirkungen auf die Sehfunktion.
Rezidivprophylaxe : Vor Wiederaufnahme des Kontaktlinsentragens den ursächlichen Faktor (schlechte Pflege, Behälterkontamination, übermäßige Tragedauer, nächtliches Tragen) identifizieren und erst nach Besserung wieder aufnehmen. Aktiv den Wechsel zu Tageslinsen oder hoch sauerstoffdurchlässigen Silikon-Hydrogel-Linsen in Betracht ziehen.
Die begleitende Anwendung von niedrig konzentrierten Steroiden bei CLPU gilt als wirksam für eine schnelle Rückbildung der Infiltration und Reduzierung von Narben und ist eine empfohlene Behandlung. Bei Anwendung in einem Stadium, in dem eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, ist jedoch Vorsicht geboten. Die 3. Auflage der japanischen Leitlinie für infektiöse Keratitis empfiehlt schwach, bei bakterieller Keratitis keine begleitenden Steroid-Augentropfen zu verwenden, und eine leichte Anwendung vor der Identifizierung des Erregers sollte sorgfältig abgewogen werden 3). Insbesondere die Anwendung von Steroiden bei Acanthamoeba, Pilzen und Nocardia ist kontraindiziert, da sie ein klares Risiko einer Krankheitsverschlechterung darstellt 1,3).
In der klinischen Praxis wird bei typischer CLPU, die die folgenden 5 Bedingungen erfüllt: ① einzeln, klein, peripher, ② kein bis leichter Epitheldefekt, ③ keine Vorderkammerentzündung, ④ leichte Schmerzen, ⑤ lokalisierte konjunktivale Hyperämie, eine begleitende Anwendung von Fluorometholon durchgeführt. Bei Unsicherheit ist ein konservativer Ansatz mit alleiniger Antibiotika- und NSAID-Augentropfen (wie Bromfenac) zur Beobachtung des Verlaufs sicherer.
Wenn die Diagnose einer CLPU nicht eindeutig ist und eine mikrobielle Keratitis wahrscheinlich ist, folgen Sie dem untenstehenden Ablauf basierend auf der AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
Keine Bedrohung des Sehvermögens (Infiltration ≤ 2 mm und nicht-zentrales Ulkus ≥ 3 mm von der Sehachse entfernt): Empirische Behandlung mit Fluorchinolon-Augentropfen, Bewertung der Besserung nach 48 Stunden.
Bedrohung des Sehvermögens (Infiltration > 2 mm, < 3 mm von der Sehachse entfernt oder Verschlechterung 48 Stunden nach Behandlungsbeginn): Durchführung eines Hornhautabstrichs für Gram-Färbung und Kultur, Beginn mit verstärkten Antibiotika wie Vancomycin 50 mg/mL + verstärktem Tobramycin 14 mg/mL stündlich. Anpassung des Medikaments basierend auf den Kulturergebnissen.
Die Kombination von verstärkten Aminoglykosiden (Tobramycin 14 mg/mL, Gentamicin 14 mg/mL) und Vancomycin (25–50 mg/mL) ist ein Standardrezept, das sowohl grampositive Kokken als auch gramnegative Stäbchen abdeckt 1). Bei Verdacht auf Acanthamoeba wird eine Mehrfachtherapie mit Polyhexamethylenbiguanid, Propamidin-Isethionat, Neomycin usw. gewählt.
Bei Patienten, die therapeutische Kontaktlinsen (BCL) für andere Erkrankungen wie rezidivierende Hornhauterosion oder bullöse Keratopathie tragen, können CLPU-ähnliche sterile Infiltrate auftreten. Laut AAO Corneal Edema and Opacification PPP sind dünne Linsen mit hohem Wassergehalt und hohem Dk-Wert bei BCL-Anwendung sicher, und die begleitende Anwendung von prophylaktischen Breitbandantibiotika wird zur Prävention von Sekundärinfektionen empfohlen 2). BCL sind ein vorübergehendes Mittel zur Schmerzlinderung und Förderung der Epithelreparatur, aber keine langfristige Lösung für Hornhautödem2). Bei Verdacht auf CLPU während des Tragens von BCL die BCL vorübergehend entfernen, die Läsion direkt beurteilen und dann parallel zur Antibiotikatherapie entscheiden.
QKann ich während der Behandlung wieder Kontaktlinsen tragen?
A
Während der Behandlung von CLPU muss das Tragen von Kontaktlinsen vollständig eingestellt werden. Die Kriterien für die Wiederaufnahme sind: ① Das Hornhautinfiltrat ist vollständig abgeklungen, ② die Bindehautrötung ist verschwunden, ③ die Epitheloberfläche ist vollständig repariert, ④ es treten keine subjektiven Symptome auf, und ⑤ die Ursache (schlechte Pflege, Kontamination des Linsenbehälters, übermäßige Tragedauer, nächtliches Tragen usw.) wurde identifiziert und korrigiert. In vielen Fällen dauert dies 2–3 Wochen oder länger nach Behandlungsbeginn. Bei Wiederaufnahme wird ein Wechsel zu Tageslinsen oder Silikon-Hydrogel-Linsen empfohlen. Ersetzen Sie den Linsenbehälter monatlich und reinigen Sie ihn gründlich durch Reiben und Trocknen.
Die Pathophysiologie von CLPU wird als angeborene Immunantwort des Wirts auf mikrobielle Bestandteile verstanden, die an der Kontaktlinsenoberfläche haften. Es handelt sich nicht um eine Infektion, sondern um eine aseptische Entzündung durch Interaktion mit Bakterienbestandteilen.
Im linsentragenden Auge ist der Tränenaustausch eingeschränkt, und Muzin, Proteine und Lipide aus der Tränenflüssigkeit lagern sich auf der Linsenoberfläche ab und bilden einen biofilmartigen Film. Dieser Film begünstigt die Besiedlung durch kommensale Bakterien des Lidrandes und der Tränenflüssigkeit, insbesondere Staphylococcus aureus 10). Die von Staphylococcus aureus produzierten Zellwandbestandteile wie Peptidoglycan und Lipoteichonsäure sowie Endotoxine (Lipopolysaccharid, LPS: von gramnegativen Bakterien) aktivieren das angeborene Immunsystem über Toll-like-Rezeptoren (TLR2, TLR4), die auf Hornhautepithelzellen exprimiert werden.
Aktivierte Hornhautepithelzellen setzen entzündliche Zytokine und Chemokine wie IL-1β, IL-6, IL-8 und CXCL1 frei, was zur Migration und Infiltration von Neutrophilen aus dem peripheren Blut in das periphere Hornhautstroma führt 4). Diese neutrophile Entzündungsreaktion bildet klinisch ein „einzelnes, gut abgegrenztes kleines Infiltrat“. Tatsächlich wird Staphylococcus aureus bei CLPU-Ausbruch häufig aus Linsen und Bindehautsack isoliert, während Hornhautabstriche oft steril sind, was eine Antigenantwort und keine Infektion unterstützt 10).
Synergistische Wirkung mechanischer und hypoxischer Faktoren
Das Tragen von Kontaktlinsen übt eine kontinuierliche mechanische Reibung und hypoxischen Stress auf die Hornhautoberfläche aus und verändert die epitheliale Barrierefunktion und die angeborene Immunschwelle 4). Bei jedem Lidschlag ist die Kontaktstelle zwischen Oberlid und oberem Linsenrand starken mechanischen Reizen ausgesetzt, was mit der bevorzugten Lokalisation von CLPU in der oberen peripheren Hornhaut übereinstimmt. Bei Silikon-Hydrogel-Linsen kommt aufgrund der Materialhärte eine mechanische Reizung hinzu, und es können Linsenrandabdrücke oder das gleichzeitige Auftreten von SEALs beobachtet werden 7).
Hypoxie aktiviert den Hypoxie-induzierbaren Faktor (HIF)-Signalweg, erhöht die Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) und der Matrix-Metalloproteinasen und fördert die Neovaskularisation und das Stroma-Remodelling. Chronische Hypoxie und wiederholte Entzündungen können langfristig zur Schädigung der limbalen Stammzellnische und zur Invasion neuer Blutgefäße beitragen.
CLPU bildet als Teil der kornealen infiltrativen Ereignisse ein Spektrum aseptischer entzündlicher Erkrankungen 4,8).
CLPU: gut abgegrenztes einzelnes kleines Infiltrat, oft im oberen bis peripheren Bereich, leichter Epitheldefekt, klares klinisches Bild.
CLARE (Kontaktlinsen-induziertes akutes rotes Auge): akute konjunktivale Hyperämie und multiple nicht-zentrale Infiltrate nach nächtlichem Tragen. Die Endotoxin-Hypothese ist vorherrschend, und ein Zusammenhang mit Kontamination des Linsenbehälters wurde berichtet.
Infiltrative Keratitis (IK): Zustand mit mäßigen Symptomen und multiplen nicht-zentralen Infiltraten, schwerer als CLPU, aber milder als CLARE.
Asymptomatische Infiltrate (AI): asymptomatische punktförmige Infiltrate, die zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt werden.
Asymptomatische infiltrative Keratitis (AIK): multiple Infiltrate mit geringfügigen Symptomen.
Diese werden durch Unterschiede im klinischen Bild und Verlauf unterschieden, aber die zugrunde liegende Pathophysiologie (aseptische Entzündungsreaktion auf Bakterienbestandteile) ist gemeinsam 8). Der entscheidende Unterschied zwischen CLPU und mikrobieller Keratitis besteht darin, dass erstere eine Immunantwort des Wirts ist, während sich bei letzterer der Erreger im Hornhautstroma vermehrt. Daher müssen bei der klinischen Beurteilung die Besserung unter empirischer Antibiotikatherapie, das Vorliegen einer Vorderkammerentzündung, die Progressionsgeschwindigkeit des Infiltrats und die Kulturergebnisse umfassend bewertet werden.
Der Linsenbehälter spielt eine wichtige Rolle als mikrobielles Reservoir bei CLPU und CIE im Allgemeinen9). In der Übersichtsarbeit von Wu et al. wurde bei 30–80 % der in Gebrauch befindlichen Linsenbehälter eine bakterielle Kontamination festgestellt, wobei Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Serratia als häufigste Kontaminanten genannt wurden9). Bakterien im Biofilm sind resistenter gegen Desinfektionsmittel, und MPS allein kann keine vollständige Keimabtötung erreichen, daher sind das Abreiben, der regelmäßige Austausch und die Trocknung des Behälters unerlässlich.
Die Grundlagen- und klinische Forschung zu CL-bedingten hornhautinfiltrativen Ereignissen schreitet auch in den letzten Jahren kontinuierlich voran. Der 2021 veröffentlichte TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) hat die Klassifikation, Epidemiologie, Risikofaktoren und Präventionsmaßnahmen von CIE systematisiert und ist zum internationalen Standardreferenzwerk für entzündliche Komplikationen einschließlich CLPU geworden4). TFOS CLEAR betont, dass CIE nach wie vor ein wichtiges Sicherheitsthema beim Tragen von Kontaktlinsen darstellt, und unterstreicht die Bedeutung der Risikostratifizierung basierend auf Linsenmaterial, Trageplan und Kombination der Pflegeprodukte.
Als prädiktive Biomarker werden Profile entzündlicher Zytokine (IL-6, IL-8, MMP-9) in der Tränenflüssigkeit, Mikrobiomanalysen der Bindehautoberfläche und TLR-Expressionsmuster untersucht, befinden sich jedoch noch nicht im Stadium der klinischen Anwendung. Antimikrobielle Modifikationen von Linsenmaterialien (silberionenhaltig, Peptid-Oberflächenmodifikation) werden ebenfalls hinsichtlich Langzeitsicherheit und klinischer Wirksamkeit validiert.
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