Das kontaktlinsenassoziierte periphere Ulkus (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) ist eine nicht infektiöse Hornhautentzündung, die im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen (CL) als einzelne kleine Infiltration in der Hornhautperipherie auftritt. International wird es auch als “contact lens-induced peripheral ulcer” bezeichnet, in Japan wird es als “periphere Hornhautinfiltration” beschrieben. Pathologisch handelt es sich um eine umschriebene Neutrophileninfiltration, die als immunologische und entzündliche Reaktion ohne Infektion eingeordnet wird. Die Bezeichnung Ulkus stammt aus einer historischen Benennung, doch da nicht zwingend ein Epitheldefekt vorliegt und der Verlauf relativ günstig ist, wird international diskutiert, ob man von einer Infiltration oder einem Ulkus sprechen sollte.
Das CLPU wird als eine der zu den Corneal Infiltrative Events (CIE) gehörenden Gruppe CL-assoziierter nicht infektiöser Hornhautinfiltrate eingeordnet4). Zu den CIE gehören neben dem CLPU das kontaktlinseninduzierte akute rote Auge (contact lens-induced acute red eye, CLARE), die nicht zentrale infiltrative Keratitis (infiltrative keratitis, IK) und asymptomatische Infiltrate (asymptomatic infiltrates, AI). Diese bilden ein kontinuierliches Spektrum, und klinisch ist die Abgrenzung von der mikrobiellen Keratitis die zentrale Aufgabe der Behandlung.
Das Tragen von Kontaktlinsen (CL) ist in den USA der größte Risikofaktor für mikrobielle Keratitis1), und in der epidemiologischen Studie von Stapleton et al. wurde die jährliche Inzidenz aller kornealen infiltrativen Ereignisse bei CL-Trägern mit etwa 3–6 pro 100 Personenjahre angegeben6). Davon macht die CLPU als scharf begrenztes kleines Infiltrat einen festen Anteil aus und zeichnet sich dadurch aus, dass sie häufiger als die mikrobielle Keratitis, aber mit milderem Verlauf auftritt. In den USA wird mit jährlich etwa 71.000 Fällen von mikrobieller Keratitis gerechnet, und CL-Träger bilden dafür eine große Population1).
Die CLPU konnte auch nach der Verbreitung moderner Silikonhydrogel-Linsen nicht vollständig unterdrückt werden7). Während Materialien mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit hypoxiebedingte Komplikationen verringerten, bleiben verlängerte Tragezeiten, schlechte Pflege und kontaminierte Linsenbehälter bestehen, sodass die CLPU als repräsentatives nichtinfektiöses entzündliches Ereignis bei CL-Trägern erkannt werden muss. In der multizentrischen Kohortenstudie von Sweeney et al. wurde das klinische Bild der CIE einschließlich der CLPU ausführlich beschrieben, und Läsionsdurchmesser, Lokalisation und das Muster der Vorderkammerentzündung der CLPU wurden als wichtige Unterscheidungspunkte zur mikrobiellen Keratitis dargestellt5).
QWorin unterscheiden sich CLPU und mikrobielle Keratitis?
A
Die CLPU ist eine nichtinfektiöse korneale Infiltration durch eine Immunreaktion des Wirts auf Bakterienbestandteile, die an der Kontaktlinse haften, und tritt als einzelne kleine Läsion von etwa 1–2 mm Durchmesser in der kornealen Peripherie auf. Sie geht nicht mit einer Vorderkammerentzündung einher, der Epitheldefekt ist gering, das Epithel regeneriert sich in 4–5 Tagen und die Läsion bildet sich in 1–2 Wochen zurück. Die mikrobielle Keratitis hingegen ist eine Infektion, die durch Eindringen und Vermehrung von Erregern im kornealen Stroma entsteht; die Läsion ist größer, geht mit unregelmäßig begrenztem Epitheldefekt, Vorderkammerentzündung oder Hypopyon und starken Schmerzen einher, und eine verzögerte Behandlung führt direkt zu kornealer Perforation oder Erblindung. Wenn einer der folgenden Punkte vorliegt – Infiltratdurchmesser über 2 mm, weniger als 3 mm von der Sehachse entfernt oder Verschlechterung innerhalb von 48 Stunden –, muss dringend an eine mikrobielle Ursache gedacht und auf korneale Abstrichkultur und verstärkte antibakterielle Therapie umgestellt werden1).
Die subjektiven Symptome der CLPU sind relativ leicht bis mittelschwer und treten akut auf. Die typischen Symptome sind wie folgt.
Fremdkörpergefühl / Unbehagen: das häufigste Erstsymptom. Es tritt oft nur an einem Auge auf.
Augenschmerz: häufig leicht bis mittelschwer, bei Epitheldefekt oder bei oberen Läsionen mit Reibung beim Lidschlag werden jedoch relativ starke Schmerzen angegeben.
Konjunktivale Hyperämie: eine umschriebene ziliare Injektion in der Nähe der Läsionsstelle ist charakteristisch.
Tränenfluss / verschwommenes Sehen: je nach Lage der Läsion wird eine vorübergehende Sehverschlechterung wahrgenommen.
Photophobie: durch Reizung des Iris-Ziliarkörpers besteht eine leichte Photophobie.
Asymptomatisch: es gibt auch asymptomatische Fälle, die bei Routineuntersuchungen zufällig entdeckt werden.
Wenn die subjektiven Symptome stark sind oder gleichzeitig alle drei Zeichen – konjunktivale Hyperämie, muköser/purulenter Augenausfluss und starker Schmerz – auftreten, kann eine mikrobielle Keratitis vorliegen; dann sollte man nicht am CLPU-Diagnose festhalten, sondern eine infektionsbasierte Abklärung durchführen1). Zudem ist zu beachten, dass alle CL die Hornhautsensibilität vermindern (hypoesthesia), sodass manche Fälle erst nach einer Verschlimmerung Symptome angeben.
Das klinische Bild des CLPU ist relativ homogen und zeigt sich als kleiner peripherer Hornhautinfiltrat mit klaren Grenzen.
Lage: peripher etwa 1–2 mm innerhalb des Limbus corneae. Bevorzugt oben, kann aber auch unten, temporal oder nasal auftreten.
Form: oval oder rund, selten unregelmäßig. Die Grenzen sind relativ scharf.
Größe: typischerweise etwa 1–2 mm im Durchmesser; über 4 mm ist selten5).
Tiefe: auf das Hornhautepithel bis zum oberflächlichen Stroma (vorderes Drittel) begrenzt; keine Ausbreitung in die Tiefe.
Epitheldefekt: häufig leicht vorhanden, kann aber fehlen. Wenn vorhanden, ist die Grenze zwischen Läsion und Epitheldefekt regelmäßig.
Vorderkammerentzündung: normalerweise nicht vorhanden. Auch bei geringer Zellzahl kommt es nicht zu einem Hypopyon.
Konjunktivale Hyperämie: umschriebene ziliare Injektion in der Nähe der Läsion. Charakteristisch ist, dass sie nicht zirkulär ist.
Solitär: multiple Läsionen sind selten; meist liegt eine einzelne Läsion vor.
Bei Fluorescein-Färbung färbt sich nur der Epitheldefekt im Zentrum des Infiltrats schwach an. Dass sich der Bereich direkt über der Läsion leicht anfärbt, während das gesamte Infiltrat nicht angefärbt wird, hilft bei der makroskopischen Unterscheidung vom infektiösen Ulkus. Im Verlauf kann es zu einer Vernarbung kommen, wobei eine punktförmige runde Trübung (nummular scar) zurückbleibt; wegen der peripheren Lage ist die Auswirkung auf die Sehfunktion jedoch meist gering4).
Vergleich der klinischen Befunde von CLPU und mikrobieller Keratitis
Bei der Behandlung des CLPU ist die Abgrenzung zur mikrobiellen Keratitis am wichtigsten. Die klinischen Merkmale beider werden unten gegenübergestellt.
Langsam, Besserungstendenz innerhalb von 48 Stunden
Verschlechterung innerhalb von Stunden bis 48 Stunden
Verlauf
Epithelreparatur in 4 bis 5 Tagen
Perforation bei verzögerter Behandlung
QWie lange dauert es vom Auftreten der Symptome bis zur Heilung?
A
Die CLPU ist eine Erkrankung mit gutem Verlauf; wenn das Tragen von Kontaktlinsen beendet und eine geeignete topische Therapie durchgeführt wird, ist die Reparatur des Hornhautepithels in der Regel innerhalb von 3 bis 5 Tagen abgeschlossen. Danach dauert es üblicherweise 1 bis 2 Wochen, bis sich der Infiltratherd und die konjunktivale Hyperämie zurückbilden. Nach der Heilung kann eine punktförmige Hornhauttrübung (nummular scar) zurückbleiben, da der Herd jedoch in der Hornhautperipherie liegt, ist die Auswirkung auf die Sehschärfe normalerweise gering. Wenn sich der Zustand jedoch nach 2 Wochen nicht bessert oder sich nach Behandlungsbeginn sogar verschlechtert, kann ein Übergang in eine mikrobielle Keratitis oder eine Fehldiagnose vorliegen, und eine erneute Beurteilung ist unbedingt erforderlich.
Die CLPU ist nicht infektiös, entsteht jedoch durch das Zusammenspiel mehrerer Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen von Kontaktlinsen (CL). Die wichtigsten Risikofaktoren lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen: Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von CL sowie mikrobiologische Faktoren.
Faktoren im Zusammenhang mit dem Tragen und der Pflege von CL
Tragen während des Schlafs und Dauertragen : Mit CL zu schlafen ist das größte Risiko für eine mikrobielle Keratitis und zugleich ein wesentlicher Risikofaktor für entzündliche Ereignisse einschließlich der CLPU1,7). In der Fall-Kontroll-Studie von Carnt et al. wurde das Tragen während des Schlafs als modifizierbarer Risikofaktor berichtet, der auch bei Nutzern von Tageslinsen das AK-Risiko um etwa das 4-Fache erhöht (OR 3,93)11).
Kontamination des Linsenbehälters und Biofilm : Wenn der Behälter 3 Monate oder länger nicht ausgetauscht oder das Innere des Behälters nicht getrocknet wird, bildet sich ein Biofilm, der als Reservoir für gramnegative Bakterien und Staphylococcus aureus dient9).
Ungeeignete Pflegemittel und Weglassen des Abspülens mit Reiben : Wird eine Multifunktionslösung (MPS) allein verwendet und das „Abspülen mit Reiben“ weggelassen, nimmt die Anlagerung von Bakterien an der Linse deutlich zu4).
Linsentyp und Nutzungssituation
Konventionelle und häufig gewechselte SCL : SCL mit häufigem Wechsel alle 2 Wochen (FRSCL) und konventionelle SCL mit monatlichem Wechsel sind häufig mit schlechter Pflege verbunden und stehen sowohl mit CLPU als auch mit CLARE häufig in Zusammenhang.
Silikonhydrogellinsen : Durch die hohe Sauerstoffdurchlässigkeit haben Hypoxie-Komplikationen abgenommen, die Inzidenz von CIE ist jedoch weiterhin nicht zu vernachlässigen7). Mechanische Reizung aufgrund der Härte des Materials kommt als weiterer Faktor hinzu.
Fremdkörper unter der Linse : Wenn Make-up-Partikel oder Staub unter der Linse verbleiben und man damit schläft, werden die Fremdkörper in die Hornhaut gedrückt und werden zum Ausgangspunkt für Epithelschäden und Immunreaktionen.
Mikrobiologische Faktoren
Anhaftung von Staphylococcus aureus an der Linse : Bei Ausbruch der CLPU wird Staphylococcus aureus häufig auf der Linse, im Linsenbehälter und auf der Augenoberfläche nachgewiesen, und die Zellwandbestandteile dieses Bakteriums gelten als die wichtigsten Antigene der Immunreaktion10).
Endotoxin gramnegativer Bakterien : Lipopolysaccharide (LPS), die von Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter und anderen im Linsenbehälter produziert werden, können ebenfalls Entzündungsreaktionen auslösen.
Übermäßige Vermehrung der Standortflora : Die Menge der Standortbakterien am Lidrand und im Tränenfilm kann sich durch das Tragen von CL verändern, was in einigen Fällen zu einer übermäßigen Vermehrung bestimmter Bakterienarten führt8).
In der prospektiven Kohorte von Stapleton et al. erreichte die jährliche Inzidenz von CIE bei kontinuierlichem Tragen (30 Tage) von Silikonhydrogellinsen etwa 20 Fälle pro 100 Personenjahre und war damit signifikant höher als bei täglich Einweg verwendeten Linsen6,7). In Japan ist das Tragen von CL der häufigste Auslöser für infektiöse Keratitis, mit einer bimodalen Verteilung bei Personen in den 20ern und in den 60ern, wobei die Mehrheit der Fälle bei Personen in den 20ern mit dem Tragen von CL zusammenhängt3). Jüngere CL-Träger begegnen wahrscheinlich auch häufig leichteren CIE wie asymptomatischen Infiltraten oder CLPU.
Einweg-Tageslinsen (DD) senken das Risiko einer Acanthamoeba-Keratitis im Vergleich zu DW reusable-Linsen um etwa das 3,84-Fache, und es wird geschätzt, dass durch die Umstellung auf DD 30–62 % der schweren Hornhautentzündungsfälle verhindert werden könnten11). Auch bei allen entzündlichen Ereignissen einschließlich CLPU ist die Umstellung auf DD-Linsen eine sinnvolle Präventionsstrategie, da sie das Risiko einer schlechten Pflege ausschaltet.
QSind Einweg-Tageslinsen sicher?
A
Weiche Einweg-Tageskontaktlinsen erfordern kein Linsenetui, wodurch das Risiko von Infektionen und Entzündungen durch Biofilm oder verunreinigte Lösungen erheblich verringert wird. Auch die Häufigkeit von CLPU durch Proteinablagerungen oder Unverträglichkeit gegenüber Pflegemitteln wird als niedriger im Vergleich zu häufig gewechselten oder herkömmlichen Linsen berichtet7,8). Das Risiko einer Acanthamoeba-Keratitis ist ebenfalls um etwa das 3,84-Fache niedriger als bei DW reusable-Linsen, und es ist ein präventiver Effekt für die öffentliche Gesundheit zu erwarten11). Allerdings können auch bei Einweg-Tageslinsen CLPU oder mikrobielle Keratitis auftreten, wenn die Anwendungsregeln verletzt werden, wie etwa Schlafen mit den Linsen, verlängertes Tragen oder übermäßig langes Tragen; daher sind die Einhaltung der Tragezeit und das sofortige Absetzen bei Auffälligkeiten grundlegend.
Die Diagnose von CLPU basiert auf klinischen Befunden. Spezielle Untersuchungen sind nicht erforderlich, aber eine systematische Beurteilung ist unerlässlich, um eine mikrobielle Keratitis sicher auszuschließen.
Bei der Behandlung von CLPU ist die systematische Erhebung der CL-Tragesituation und der Pflegegewohnheiten der Schlüssel zur Differenzialdiagnose und Risikobewertung. Die mindestens zu prüfenden Punkte sind folgende.
Art der CL und Tragegeschichte : weiche/harte/Farb-CL, Einweg-Tageslinsen/2-Wochen-Austausch/Monatslinsen, Vorhandensein von Silikonhydrogel, Zeitpunkt des Beginns der Nutzung
Tragedauer und Trageweise : tägliche Tragedauer, Tragen während des Schlafs, kontinuierliches Tragen oder verlängertes Tragen
Pflegegewohnheiten : Wechselhäufigkeit und Trocknungsgewohnheit des Linsenbehälters, Durchführung der Reinigung durch Reiben, Art der Pflegemittel (MPS/wasserstoffperoxidbasiert/Povidon-Iod), Wiederverwendung der Aufbewahrungslösung
Beginn und Verlauf der Symptome : Zeitpunkt des Beginns, akuter oder schleichender Beginn, Verschlechterung innerhalb von 48 Stunden, tageszeitliche Schwankung der Symptome
Einzelheiten der subjektiven Symptome : Schmerzintensität (leicht bis mittelstark oder stark), Beschaffenheit des Augenausflusses (schleimig/eitrig), Vorhandensein von Photophobie oder Tränenfluss
Ereignis unmittelbar vor Beginn : Eindringen eines Fremdkörpers unter die Linse, gewaltsames Tragen oder Abnehmen, Tragen beim Baden oder Schwimmen, Kontakt mit Make-up
Vorgeschichte : frühere ähnliche Episoden, frühere CL-assoziierte Keratitis, Begleiterkrankungen wie atopische Dermatitis oder trockenes Auge
CL-Wechselfrist : Einhaltung der Wechselfrist
Situation 24 bis 48 Stunden vor Beginn : Wahrnehmung eines Fremdkörpergefühls oder eines Fremdkörpers unter der Linse
Die Spaltlampenmikroskopie steht im Zentrum der Diagnose. Bei der Beobachtung einer Keratitis ist das Verfahren nützlich, den Herd in den folgenden fünf Stufen zu beurteilen.
Diffuses Licht : Erfassung des Ausmaßes der Trübung der gesamten Hornhaut
Rückstrahllicht : Beobachtung der Tiefe der zellulären Infiltration des Infiltratherdes und der Entzündung der Vorderkammer (insbesondere der Hornhautendothelbeschläge)
Breiter Spaltlichtstrahl : Beobachtung der gesamten Hornhautoberfläche
Schmaler Spaltlichtstrahl : Bestätigung der Herdtiefe und der Entzündung der Vorderkammer
Fluoreszeinfärbung : Beurteilung von Epithelschäden und des Zustands der Tränenfilmschicht
Bei der CLPU findet sich ein einzelnes kleines Infiltrat in der Hornhautperipherie, und das Fehlen von Entzündungszellen in der Vorderkammer ist charakteristisch. Bei Augen mit HCL kann die Beobachtung von Verschmutzungen und Benetzbarkeit der Linsenoberfläche vor der Fluorescein-Färbung manchmal einen diagnostischen Hinweis geben.
Sie ist unerlässlich zur Beurteilung des Musters des Epitheldefekts. Bei der CLPU wird nur ein umschriebener Epitheldefekt im Zentrum des Infiltrats angefärbt, oder es kann auch gar keine Anfärbung auftreten. Anhand der Färbelokalisation und -morphologie werden folgende Punkte beurteilt.
Vorhandensein oder Fehlen einer punktförmigen Anfärbung direkt über der Läsion
Vorhandensein oder Fehlen einer ausgedehnten umgebenden Epithelschädigung (bei ausgedehntem Befund mikrobiellen Ursprung vermuten)
Koexistenz anderer CL-assoziierter Epithelschäden wie 3-Uhr-9-Uhr-Staining, Smile-Mark-SPK oder SEAL
Warnzeichen, die eine mikrobielle Keratitis vermuten lassen
Wenn eines der folgenden Zeichen vorliegt, muss nicht von einer CLPU, sondern von einer mikrobiellen Keratitis ausgegangen werden1).
Infiltrat mit einem Durchmesser von mehr als 2 mm
Lage weniger als 3 mm von der Sehachse entfernt
Verschlechterung des klinischen Verlaufs 48 Stunden nach Behandlungsbeginn
Vorderkammerentzündung oder Hypopyon
Starke Schmerzen und zirkuläre konjunktivale Hyperämie
Infiltrat mit unregelmäßigem Epitheldefekt
Bei Vorliegen dieser Warnzeichen oder wenn 48–72 Stunden nach der Diagnose einer CLPU keine Besserungstendenz besteht, sollten ein Gram-Präparat, eine Kultur und ein Empfindlichkeitstest aus Hornhautabstrichmaterial durchgeführt und auf eine verstärkte antibakterielle Therapie umgestellt werden. Die dritte Auflage der japanischen Leitlinie zur Behandlung infektiöser Keratitiden empfiehlt bei CL-assoziierter Keratitis mit Verdacht auf schweren Verlauf oder Therapieresistenz nachdrücklich die Probenentnahme und Kulturuntersuchung vor der Gabe von Antibiotika3). Die Acanthamoeba-Keratitis (AK) ist eine schwere Hornhautinfektion bei CL-Trägern, und die Mehrheit der AK-Patienten (mindestens 88 %) sind CL-Träger. Zur Unterscheidung von der CLPU sind starker, nachts zunehmender Schmerz, das Vorliegen einer radialen Keratoneuritis (early sign) und ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung zu prüfen.
Die Kenntnis nicht-infektiöser Hornhautläsionen, die der CLPU ähneln, ist für die Differenzialdiagnose hilfreich.
Marginale Hornhautinfiltrate (marginal keratitis, katarrhalische Keratitis) : Typ-III/IV-Allergiereaktion gegen Staphylococcus aureus am Lidrand. Längliches Infiltrat parallel zum Limbus corneae, das eine klare Zone einschließt.
Hornhautphlyktäne : noduläre Läsion mit Gefäßeinsprossung, verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose oder Talgdrüsenentzündung.
Obere bogenförmige Hornhautläsion (SEAL) : bogenförmige Epithelschädigung durch mechanische Reizung oberhalb der SCL. Das Infiltrat ist leicht und wird durch das Fluorescein-Färbemuster unterschieden.
Thygeson-Keratitis punctata superficialis : rezidivierende und beidseitige multiple sternförmige Infiltrate. Zusammenhang mit CL-Tragen ist gering.
3- und 9-Uhr-Färbung : lokalisierte Färbung nahe dem Limbus durch HCL-Tragen. Infiltrat ist normalerweise nicht vorhanden.
Mikrobielle Keratitis : wie oben erwähnt, Differenzierung durch Progredienz, zentralere Lage und Vorhandensein oder Fehlen einer Vorderkammerentzündung.
Die Behandlung der CLPU ruht auf vier Säulen: ① sofortiges Absetzen des CL-Tragens, ② Breitspektrum-Antibiotika-Augentropfen, ③ Kombination mit niedrig dosierten Steroiden nach Ausschluss einer Infektion, ④ Förderung der Epithelreparatur. Viele Fälle heilen unter Augentropfentherapie innerhalb etwa einer Woche ab, wobei die medikamentöse Therapie im Mittelpunkt steht.
Die vier Säulen der Behandlung
Sofortiges Absetzen der CL : das grundlegendste Prinzip der Behandlung. Das Tragen darf erst wieder aufgenommen werden, wenn Rückbildung des Infiltrats, Verschwinden der Bindehauthyperämie und Epithelreparatur bestätigt sind.
Breitspektrum-Antibiotika-Augentropfen : Bis zum Abschluss der Differenzialdiagnose einer Infektion werden zunächst Breitspektrum-Antibiotika-Augentropfen verabreicht. Fluorchinolone (0,5 % Levofloxacin, 0,5 % Moxifloxacin, 1,5 % Levofloxacin-Hochkonzentrat-Präparat usw.) werden 4- bis 6-mal täglich angewendet.
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen : Sobald eine Infektion ausgeschlossen ist, wird 0,1 % Fluorometholon-Augentropfen 4-mal täglich über 2 bis 4 Wochen angewendet. Die Entzündungshemmung führt zu schnellerer Symptombesserung und kann die Narbenbildung verringern. Bei schweren Fällen wird eine Dosiserhöhung oder systemische Gabe erwogen.
Unterstützung der Epithelreparatur : 0,1 % oder 0,3 % Natriumhyaluronat-Augentropfen werden 4- bis 6-mal täglich angewendet, um die Epithelreparatur und Stabilisierung des Tränenfilms zu fördern.
Behandlungsdauer und Nachsorge
3–5 Tage nach der Erstvorstellung: Bestätigung der Epithelreparatur. Das Infiltrat kann fortbestehen, es wird jedoch die Tendenz zur Verkleinerung beurteilt.
1 Woche nach der Erstvorstellung: Bestätigung des Rückgangs der konjunktivalen Hyperämie und der Verkleinerung des Infiltrats. Bei Symptomfreiheit werden die antibakteriellen Augentropfen schrittweise reduziert.
2 Wochen nach der Erstvorstellung: Das Infiltrat ist nahezu vollständig zurückgegangen. Verbleibende punktförmige Trübungen haben, wenn sie in der Peripherie liegen, nur einen geringen Einfluss auf die Sehfunktion.
Rezidivprophylaxe: Bei der Wiederaufnahme der CL müssen die ursächlichen Faktoren (schlechte Pflege, verunreinigte Aufbewahrungsbox, übermäßige Tragezeit, Tragen während des Schlafs) unbedingt identifiziert und deren Besserung bestätigt werden, bevor die CL wieder getragen werden. Der Wechsel zu Einmalkontaktlinsen für den täglichen Gebrauch oder zu SiHy mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit sollte aktiv erwogen werden. Auch die Überprüfung des Trageplans (Verbot des Dauertragens) und die konsequente Einhaltung der Pflegemethoden (Reinigung durch Reiben und Desinfektion) sind unerlässlich.
Entscheidung über die zusätzliche Gabe von Steroiden
Die zusätzliche Gabe eines niedrig dosierten Steroids bei CLPU gilt als wirksam für den schnellen Rückgang des Infiltrats und die Verringerung von Narben und ist eine empfohlene Behandlung. Allerdings ist bei der Anwendung in einem Stadium, in dem eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, Vorsicht geboten. In der 3. Auflage der japanischen Leitlinie zur Behandlung infektiöser Keratitiden wird die zusätzliche Gabe von Steroid-Augentropfen bei bakterieller Keratitis als „schwache Empfehlung, sie nicht zu kombinieren“ eingestuft, und ein leichtfertiger Einsatz vor Identifizierung des Erregers sollte sorgfältig abgewogen werden3). Insbesondere bei Acanthamoeba, Pilzen und Nocardia stellt der Steroideinsatz ein eindeutiges Risiko der Verschlechterung dar und ist kontraindiziert1,3).
In der klinischen Praxis wird bei einem typischen CLPU, der die folgenden 5 Bedingungen erfüllt – ① einzeln, klein, peripher; ② kein bis leichter Epitheldefekt; ③ keine Vorderkammerentzündung; ④ leichte Schmerzen; ⑤ lokalisierte konjunktivale Hyperämie –, Fluorometholon zusätzlich gegeben, während bei Unsicherheit ein konservatives Vorgehen mit Antibiotikum als Monotherapie + NSAID-Augentropfen (z. B. Bromfenac) und Verlaufsbeobachtung sicherer ist.
Wenn die Diagnose eines CLPU nicht gesichert ist und eine mikrobielle Keratitis wahrscheinlich ist, ist gemäß dem folgenden, auf dem AAO Bacterial Keratitis PPP basierenden Ablauf vorzugehen1).
Keine Bedrohung des Sehvermögens (Infiltrat ≤ 2 mm und nicht zentrales Ulkus ≥ 3 mm vom Sehachsenzentrum entfernt): empirische Behandlung mit Fluorchinolon-Augentropfen, Beurteilung einer Besserung nach 48 Stunden.
Bedrohung des Sehvermögens (Infiltrat > 2 mm, < 3 mm von der Sehachse entfernt oder Verschlechterung 48 Stunden nach Behandlungsbeginn): Gram-Färbung und Kultur mittels Hornhautabstrich durchführen und verstärkte Antibiotika wie Vancomycin 50 mg/mL + verstärktes Tobramycin 14 mg/mL stündlich beginnen. Die Medikamente werden je nach Kulturergebnis geändert.
Die Kombination eines verstärkten Aminoglykosids (Tobramycin 14 mg/mL, Gentamicin 14 mg/mL) mit Vancomycin (25–50 mg/mL) ist eine Standardverordnung, die sowohl grampositive Kokken als auch gramnegative Stäbchen abdeckt1). Bei Verdacht auf Acanthamoeba wird eine Mehrfachkombinationstherapie mit Polyhexamethylenbiguanid, Propamidinisethionat, Neomycin usw. gewählt.
Zusammenhang mit therapeutischen Kontaktlinsen (BCL)
Bei Patienten, die aufgrund anderer Erkrankungen wie rezidivierender Hornhauterosion oder bullöser Keratopathie therapeutische Kontaktlinsen (bandage contact lens, BCL) tragen, kann eine CLPU-ähnliche sterile Infiltration auftreten. In der AAO Corneal Edema and Opacification PPP gelten bei BCL-Verwendung dünne Linsen mit hohem Wassergehalt und hohem Dk-Wert als sicher, und zur Vorbeugung einer Sekundärinfektion wird die begleitende Anwendung prophylaktischer Breitspektrum-Antibiotika empfohlen2). Die BCL ist ein vorübergehendes Mittel zur Schmerzlinderung und Förderung der Epithelreparatur und stellt keine langfristige Lösung des Hornhautödems dar2). Wird während des Tragens einer BCL ein CLPU vermutet, sollte die BCL vorübergehend entfernt, der Herd direkt beurteilt und parallel zur antibiotischen Behandlung entschieden werden.
QKann während der Behandlung wieder mit dem Tragen von Kontaktlinsen begonnen werden?
A
Während der Behandlung eines CLPU muss das Tragen von Kontaktlinsen vollständig eingestellt werden. Kriterien für die Wiederaufnahme sind: ① die Hornhautinfiltration ist vollständig zurückgegangen, ② die Bindehauthyperämie ist verschwunden, ③ die Epitheloberfläche ist vollständig wiederhergestellt, ④ es bestehen keine subjektiven Symptome und ⑤ die auslösende Ursache (schlechte Pflege, verunreinigter Linsenbehälter, übermäßige Tragezeit, Tragen während des Schlafs usw.) wurde identifiziert und behoben. In vielen Fällen dauert dies 2 bis 3 Wochen oder länger nach Behandlungsbeginn. Bei der Wiederaufnahme wird ein Wechsel zu Einweg-Tageslinsen oder zu Silikonhydrogellinsen empfohlen. Wechseln Sie den Linsenbehälter monatlich und achten Sie auf gründliches Abreiben und Trocknen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die Pathophysiologie des CLPU wird als angeborene Immunantwort des Wirts auf mikrobiell stammende Bestandteile verstanden, die an der Oberfläche der Kontaktlinse haften. Charakteristisch ist, dass es sich nicht um eine Infektion, sondern um eine sterile Entzündung durch Wechselwirkung mit Bakterienbestandteilen handelt.
Bei linsentragenden Augen ist der Austausch des Tränenfilms eingeschränkt, und Muzine, Proteine und Lipide des Tränenfilms lagern sich auf der Linsenoberfläche ab und bilden einen biofilmartigen Film. Auf diesem Film siedeln sich leicht die Standortbakterien des Lidrandes und des Tränenfilms an, insbesondere Staphylococcus aureus10). Die von Staphylococcus aureus produzierten Zellwandbestandteile Peptidoglykan und Lipoteichonsäure sowie Endotoxin (lipopolysaccharide, LPS: aus gramnegativen Bakterien) aktivieren über Toll-like-Rezeptoren (TLR2, TLR4), die auf Hornhautepithelzellen exprimiert werden, das angeborene Immunsystem.
Aus dem aktivierten Hornhautepithel werden entzündliche Zytokine und Chemokine wie IL-1β, IL-6, IL-8 und CXCL1 freigesetzt, und aus dem peripheren Blut stammende Neutrophile wandern in das periphere Hornhautstroma ein und infiltrieren es4). Diese neutrophilendominierte Entzündungsreaktion bildet klinisch einen „einzelnen, scharf begrenzten kleinen Infiltrat“. Tatsächlich wird bei CLPU-Ausbruch häufig Staphylococcus aureus aus der Linse oder dem Bindehautsack isoliert, während Hornhautabstriche oft steril sind, was dafür spricht, dass es sich nicht um eine Infektion, sondern um eine Antigenreaktion handelt10). Sie kann als Typ-III- oder Typ-IV-Immunreaktion gegen an der CL haftende Proteine oder Bakterien eingeordnet werden, und die Infiltration von Immunzellen aus den Limbusgefäßen trägt zur Läsionsbildung bei.
Synergistische Wirkung mechanischer und hypoxischer Faktoren
Das Tragen von CL übt anhaltende mechanische Reibung und hypoxischen Stress auf die Hornhautoberfläche aus und verändert die epitheliale Barrierefunktion sowie die Schwelle der angeborenen Immunität4). An den Stellen, an denen das Oberlid bei jedem Lidschlag mit dem oberen Linsenrand in Kontakt kommt, ist die mechanische Reizung stark, was mit dem Befund übereinstimmt, dass CLPU bevorzugt in der oberen peripheren Hornhaut auftritt. Bei Silikonhydrogellinsen kommt durch die Härte des Materials eine mechanische Reizung hinzu, und es können Linsenrandabdruck oder gleichzeitig bestehende SEALs beobachtet werden7).
Hypoxie aktiviert den hypoxia-inducible factor (HIF)-Signalweg, erhöht die Expression von vascular endothelial growth factor (VEGF) und Matrixmetalloproteinasen und fördert die Neovaskularisation und das Stroma-Remodeling. Chronische Hypoxie und wiederkehrende Entzündungen könnten langfristig auch zur Schädigung der limbalen Stammzellnische und zum Einwachsen von Neovaskularisationen beitragen.
CLPU bildet als Teil der Corneal Infiltrative Events ein Spektrum steriler entzündlicher Erkrankungen4,8).
CLPU: scharf begrenztes einzelnes kleines Infiltrat, meist superior bis peripher, geringer Epitheldefekt, klares klinisches Bild.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye): nach nächtlichem Tragen akute Bindehautinjektion und multiple nicht zentrale Infiltrate. Die Endotoxin-Hypothese ist vorherrschend, und ein Zusammenhang mit Kontamination des Linsenbehälters wird berichtet.
Infiltrative Keratitis (IK): Erkrankung mit mäßigen Symptomen und mehreren nicht zentralen Infiltraten, deren Symptome stärker als bei CLPU, aber milder als bei CLARE sind.
Asymptomatic Infiltrates (AI): asymptomatische punktförmige Infiltrate, die bei Routineuntersuchungen zufällig entdeckt werden.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK): multiple Infiltrate mit leichten Symptomen.
Diese werden aufgrund des Unterschieds im klinischen Bild und Verlauf unterschieden, doch die zugrunde liegende Pathophysiologie (sterile Entzündungsreaktion auf Bakterienbestandteile) ist gemeinsam8). Der entscheidende Unterschied zwischen CLPU und mikrobieller Keratitis besteht darin, dass Erstere eine Immunantwort des Wirts ist, während bei Letzterer der Erreger im Hornhautstroma proliferiert. Daher muss die klinische Beurteilung umfassend bewerten, ob unter empirischer Antibiotikagabe eine Besserung eintritt, ob eine Vorderkammerentzündung vorliegt, die Progressionsgeschwindigkeit der Infiltration und die Ergebnisse der Kulturuntersuchung.
Der Kontaktlinsenbehälter spielt eine wichtige Rolle als mikrobielles Reservoir bei CLPU und CIE insgesamt9). In der Übersichtsarbeit von Wu et al. wurde bei 30–80 % der in Gebrauch befindlichen Kontaktlinsenbehälter eine bakterielle Kontamination festgestellt, wobei als häufigste Kontaminanten Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Serratia berichtet wurden9). Bakterien im Biofilm sind gegenüber Desinfektionsmitteln hochresistent, und eine vollständige Keimelimination allein mit MPS ist schwierig; daher sind Reiben und regelmäßiger Austausch sowie Trocknung des Behälters unerlässlich.
Die Grundlagen- und klinische Forschung zu CL-assoziierten infiltrativen Hornhautereignissen hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Die 2021 veröffentlichten TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) haben Klassifikation, Epidemiologie, Risikofaktoren und Präventionsmaßnahmen der CIE systematisiert und sind zur internationalen Standardreferenz für entzündliche Komplikationen einschließlich CLPU geworden4). TFOS CLEAR betont, dass CIE nach wie vor ein wichtiges Sicherheitsproblem beim Tragen von CL darstellt, und die Bedeutung der Risikostratifizierung anhand der Kombination von Linsenmaterial, Trageplan und Pflegeprodukten.
Als prädiktive Biomarker werden Profile entzündlicher Zytokine in der Tränenflüssigkeit (IL-6, IL-8, MMP-9), Mikrobiomanalysen der Konjunktivaloberfläche und TLR-Expressionsmuster untersucht, befinden sich jedoch noch nicht im Stadium der klinischen Anwendung. Auch die antibakterielle Modifikation von Linsenmaterialien (Silberionen-haltig, Peptid-Oberflächenmodifikation) wird derzeit sowohl hinsichtlich Langzeitsicherheit als auch klinischer Wirksamkeit geprüft.
Epidemiologischer Hintergrund und gesundheitspolitische Bedeutung von CLPU
Mit der Zunahme von CL-Trägern steigt auch die Zahl der Fälle nichtinfektiöser Hornhautinfiltrate einschließlich CLPU. In der australischen Kohorte von Stapleton et al. betrug die jährliche Inzidenz infektiöser Keratitis bei CL-Trägern 2–4 Fälle/10.000 Personenjahre6), und nichtinfektiöse Infiltrate treten noch häufiger auf. Weltweit erreichen die CL-Träger etwa 300 Millionen12), und die Verbesserung der CL-Sicherheit aus gesundheitspolitischer Sicht ist eine wichtige Aufgabe.
Die Umstellung auf DD-Linsen senkt nicht nur das AK-Risiko um etwa das 3,84-Fache11), sondern verringert vermutlich auch das Risiko für entzündliche Ereignisse im Allgemeinen wie CLPU. Der TFOS DEWS III zeigt deutlich, dass das Tragen von CL ein Auslöser für trockenes Auge und Erkrankungen der Augenoberfläche ist13), und auch bei der Prävention von CLPU ist ein aktives Management des trockenen Auges wichtig.
Der TFOS Lifestyle Report analysiert detailliert den Zusammenhang zwischen dem Lebensstil moderner Menschen und CL-assoziierten Komplikationen14) und weist darauf hin, dass die CL-Sicherheit erheblich abnimmt, wenn langfristige Nutzung digitaler Geräte, VDT-Arbeit und unregelmäßiger Schlaf zusammenkommen. Auch bei der CLPU-Prävention kann die Überprüfung der Lebensgewohnheiten eine wirksame Intervention darstellen.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
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