L’ulcère périphérique lié aux lentilles de contact (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) est une inflammation cornéenne non infectieuse qui apparaît sous la forme d’un infiltrat isolé de petite taille en périphérie de la cornée en lien avec le port de lentilles de contact (CL). Il est aussi appelé internationalement « contact lens-induced peripheral ulcer » et décrit au Japon comme « infiltrat cornéen périphérique ». La réalité pathologique est un infiltrat neutrophilique localisé, positionné comme une réaction immunitaire et inflammatoire sans infection. Le nom d’ulcère provient d’une dénomination historique, mais comme il ne s’accompagne pas nécessairement d’un déficit épithélial et que son évolution est relativement favorable, le fait de devoir l’appeler infiltrat ou ulcère fait l’objet d’un débat international.
La CLPU est positionnée comme l’une des lésions infiltratives cornéennes non infectieuses liées aux CL, appelées Corneal Infiltrative Events (CIE)4). Les CIE comprennent, outre la CLPU, la rougeur aiguë liée aux lentilles de contact (contact lens-induced acute red eye, CLARE), la kératite infiltrative non centrale (infiltrative keratitis, IK) et les infiltrats asymptomatiques (asymptomatic infiltrates, AI). Ces entités forment un spectre continu, et leur distinction clinique d’avec la kératite microbienne constitue le cœur de la prise en charge.
Le port de lentilles de contact (CL) est le principal facteur de risque de kératite microbienne aux États-Unis1), et dans l’étude épidémiologique de Stapleton et al., l’incidence annuelle globale des événements d’infiltration cornéenne chez les porteurs de CL était d’environ 3 à 6 pour 100 personnes-années6). Parmi ceux-ci, le CLPU (ulcère périphérique lié aux lentilles de contact) représente une proportion définie sous forme de petits infiltrats à limites nettes, et se caractérise par une fréquence plus élevée que la kératite microbienne mais une évolution plus bénigne. Aux États-Unis, on estime à environ 71 000 cas annuels de kératite microbienne, et les porteurs de CL en constituent une large population1).
Le CLPU n’a pas pu être complètement supprimé même après la diffusion des lentilles modernes en silicone hydrogel7). Bien que les matériaux à haute perméabilité à l’oxygène aient réduit les complications liées à l’hypoxie, l’allongement de la durée de port, les soins inadéquats et la contamination des étuis de lentilles persistent, ce qui nécessite de reconnaître le CLPU comme un événement inflammatoire non infectieux représentatif rencontré chez les porteurs de CL. Dans l’étude de cohorte multicentrique de Sweeney et al., le tableau clinique des CIE, y compris le CLPU, a été décrit en détail, et la taille des lésions, leur localisation et le profil d’inflammation de la chambre antérieure du CLPU ont été présentés comme des points de distinction importants par rapport à la kératite microbienne5).
QQuelle est la différence entre le CLPU et la kératite microbienne ?
A
Le CLPU est une infiltration cornéenne non infectieuse due à une réaction immunitaire de l’hôte contre les composants bactériens adhérant aux lentilles de contact, apparaissant comme une lésion unique de petite taille d’environ 1 à 2 mm de diamètre en périphérie de la cornée. Il n’y a pas d’inflammation de la chambre antérieure, le défect épithélial est minime, l’épithélium se répare en 4 à 5 jours et la lésion disparaît en 1 à 2 semaines. En revanche, la kératite microbienne est une infection causée par la pénétration et la prolifération d’agents pathogènes dans le stroma cornéen ; la lésion est plus grande, avec un défect épithélial à bords irréguliers, une inflammation de la chambre antérieure ou un hypopion, et des douleurs intenses ; un retard de traitement conduit directement à une perforation cornéenne ou à la cécité. Si l’un des critères suivants est présent — diamètre de l’infiltrat supérieur à 2 mm, localisation à moins de 3 mm de l’axe visuel, ou aggravation dans les 48 heures — une origine microbienne doit être fortement suspectée, et il faut passer à une culture par grattage cornéen et à un traitement antibactérien renforcé1).
Les symptômes subjectifs du CLPU sont relativement légers à modérés et d’apparition aiguë. Les symptômes typiques sont les suivants.
Sensation de corps étranger / gêne : c’est le symptôme initial le plus fréquent. Il apparaît souvent dans un seul œil.
Douleur oculaire : souvent légère à modérée, mais une douleur relativement intense est rapportée en cas de défect épithélial ou lorsque des lésions supérieures provoquent une friction lors du clignement.
Hyperémie conjonctivale : une injection ciliaire localisée à proximité du site de la lésion est caractéristique.
Larmoiement / vision floue : selon la localisation de la lésion, une baisse transitoire de l’acuité visuelle peut être ressentie.
Photophobie : une photophobie légère accompagne l’irritation iridociliaire.
Asymptomatique : il existe aussi des cas asymptomatiques découverts fortuitement lors d’un examen de routine.
Lorsque les symptômes subjectifs sont intenses ou que l’on observe simultanément la triade hyperhémie conjonctivale, sécrétions mucopurulentes et douleur intense, une kératite microbienne est possible ; il ne faut pas s’acharner sur le diagnostic de CLPU et il est nécessaire de réaliser des explorations approfondies en partant du principe qu’il s’agit d’une infection1). En outre, comme toutes les CL diminuent la sensibilité cornéenne (hypoesthesia), il faut garder à l’esprit que certains cas ne rapportent des symptômes qu’après une aggravation.
Le tableau clinique du CLPU est relativement homogène et se présente comme un petit infiltrat cornéen périphérique aux limites nettes.
Localisation : zone périphérique située environ 1 à 2 mm en dedans du limbe cornéen. Il siège préférentiellement en haut, mais peut aussi survenir en bas, du côté temporal ou du côté nasal.
Forme : ovale ou circulaire, rarement irrégulière. Les limites sont relativement nettes.
Taille : typiquement d’environ 1 à 2 mm de diamètre, dépassant rarement 4 mm5).
Profondeur : limitée à l’épithélium cornéen et aux couches superficielles du stroma (tiers antérieur), sans extension vers les couches profondes.
Défaut épithélial : souvent léger, mais parfois absent. Lorsqu’il est présent, la limite entre la lésion et le défaut épithélial est régulière.
Inflammation de la chambre antérieure : habituellement absente. Même en cas de légère cellularité, il n’y a pas d’hypopion.
Hyperhémie conjonctivale : injection ciliaire limitée au voisinage de la lésion. Elle n’est pas circonférentielle, ce qui est caractéristique.
Caractère unique : les lésions multiples sont rares ; il s’agit le plus souvent d’une lésion unique.
À la coloration à la fluorescéine, seule la partie du défaut épithélial au centre de l’infiltrat se colore faiblement. Le fait qu’elle colore légèrement juste au-dessus de la lésion, sans colorer l’ensemble de l’infiltrat, aide à la distinguer macroscopiquement d’un ulcère infectieux. Une cicatrisation peut survenir au cours de l’évolution, laissant une opacité ponctuelle circulaire (nummular scar), mais son retentissement sur la fonction visuelle est habituellement minime en raison de sa localisation périphérique4).
Comparaison des signes cliniques entre le CLPU et la kératite microbienne
Dans la prise en charge du CLPU, le diagnostic différentiel avec la kératite microbienne est le plus important. Les caractéristiques cliniques des deux entités sont comparées ci-dessous.
Unique (peut être multiple en cas d’infection mixte)
Bords
Réguliers à légèrement irréguliers
Dentelés et irréguliers
Défaut épithélial
Absent à léger
Net, bords irréguliers
Inflammation de la chambre antérieure
Absente
Possible (y compris hypopion)
Douleur
Légère à modérée
Intense, brutale
Hyperémie conjonctivale
Limitée à proximité de la lésion
Circonférentielle et intense
Vitesse de progression
Lente, tendance à l’amélioration en 48 heures
Aggravation en quelques heures à 48 heures
Évolution
Réparation épithéliale en 4 à 5 jours
Perforation en cas de retard de traitement
QCombien de temps cela dure-t-il, du début des symptômes jusqu’à la guérison ?
A
La CLPU est une affection d’évolution favorable ; si l’on arrête le port de lentilles de contact et que l’on instaure un traitement topique approprié, la réparation de l’épithélium cornéen est généralement complète en 3 à 5 jours. Ensuite, la résolution du foyer infiltratif et de la hyperémie conjonctivale demande habituellement 1 à 2 semaines. Après guérison, il peut persister une opacité cornéenne ponctuée (nummular scar), mais comme le foyer siège en périphérie de la cornée, l’impact sur l’acuité visuelle est généralement minime. Toutefois, si l’état ne s’améliore pas après 2 semaines, ou s’il s’aggrave après le début du traitement, une évolution vers une kératite microbienne ou une erreur diagnostique est possible, et une réévaluation est indispensable.
La CLPU n’est pas infectieuse, mais survient sous l’effet combiné de plusieurs facteurs liés au port de lentilles de contact (CL). Les principaux facteurs de risque peuvent être classés en deux grands groupes : les facteurs liés au port et à l’entretien des CL, et les facteurs microbiologiques.
Facteurs liés au port et à l’entretien des CL
Port pendant le sommeil et port continu : dormir avec les CL est le principal risque de kératite microbienne et, en même temps, un facteur de risque majeur d’événements inflammatoires, notamment la CLPU1,7). Dans l’étude cas-témoins de Carnt et al., le port pendant le sommeil a été rapporté comme un facteur de risque modifiable augmentant d’environ 4 fois le risque d’AK (OR 3,93), même chez les utilisateurs de lentilles journalières11).
Contamination de l’étui à lentilles et biofilm : ne pas remplacer l’étui depuis 3 mois ou plus, ou ne pas le laisser sécher à l’intérieur, favorise la formation d’un biofilm qui devient un réservoir de bactéries à Gram négatif et de Staphylococcus aureus9).
Incompatibilité des produits d’entretien et omission du frottement-nettoyage : l’utilisation d’une solution multifonction (MPS) seule, en omettant le « frottement-nettoyage », augmente nettement le dépôt de bactéries sur les lentilles4).
Type de lentilles et conditions d’utilisation
SCL conventionnelles et à remplacement fréquent : les SCL à remplacement fréquent toutes les 2 semaines (FRSCL) et les SCL conventionnelles à renouvellement mensuel sont souvent associées à un entretien inadéquat et sont fréquemment liées à la fois à la CLPU et à la CLARE.
Lentilles en silicone hydrogel : grâce à leur haute perméabilité à l’oxygène, les complications liées à l’hypoxie ont diminué, mais l’incidence des CIE reste non négligeable7). L’irritation mécanique due à la rigidité du matériau s’ajoute comme autre facteur.
Corps étrangers sous la lentille : si des particules de maquillage ou de poussière restent sous la lentille pendant le sommeil, ces corps étrangers sont pressés contre la cornée et deviennent le point de départ de lésions épithéliales et d’une réaction immunitaire.
Facteurs microbiologiques
Adhérence de Staphylococcus aureus aux lentilles : au moment de l’apparition de la CLPU, Staphylococcus aureus est souvent détecté sur la lentille, l’étui et la surface oculaire, et les composants de la paroi cellulaire de cette bactérie sont considérés comme les principaux antigènes de la réaction immunitaire10).
Endotoxines de bactéries à Gram négatif : les lipopolysaccharides (LPS) produits dans l’étui à lentilles par Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, etc., peuvent également induire une réaction inflammatoire.
Prolifération excessive de la flore commensale : la quantité de bactéries commensales du bord palpébral et du film lacrymal peut être modifiée par le port de lentilles de contact (LC), entraînant dans certains cas une prolifération excessive d’espèces bactériennes spécifiques8).
Dans la cohorte prospective de Stapleton et al., le port continu (30 jours) de lentilles en silicone hydrogel a été associé à un taux d’incidence annuel d’EIC d’environ 20 cas pour 100 personnes-années, significativement plus élevé que celui des lentilles à renouvellement quotidien6,7). Au Japon, le port de LC constitue le facteur déclenchant le plus fréquent de kératite infectieuse, avec une distribution bimodale chez les personnes dans la vingtaine et dans la soixantaine, mais la majorité des cas chez les personnes dans la vingtaine sont liés au port de LC3). Les jeunes générations portant des LC sont également susceptibles de rencontrer fréquemment des EIC légères telles que des infiltrats asymptomatiques ou un CLPU.
Les lentilles à usage unique journalier (DD) réduisent d’environ 3,84 fois le risque de kératite à Acanthamoeba par rapport aux lentilles réutilisables à port diurne (DW reusable), et l’on estime que le passage aux lentilles DD permettrait de prévenir 30 à 62 % des cas de kératite sévère11). Pour l’ensemble des événements inflammatoires, y compris le CLPU, le passage aux lentilles DD constitue une stratégie de prévention rationnelle permettant d’éliminer le risque lié à un mauvais entretien.
QLes lentilles à usage unique journalier sont-elles sûres ?
A
Les lentilles de contact souples à usage unique journalier ne nécessitent pas d’étui à lentilles, ce qui réduit considérablement le risque d’infection et d’inflammation lié au biofilm ou aux solutions contaminées. La fréquence des CLPU dues aux dépôts protéiques ou à une incompatibilité avec les produits d’entretien est également rapportée comme plus faible qu’avec les lentilles à renouvellement fréquent ou les lentilles conventionnelles7,8). Le risque de kératite à Acanthamoeba est également réduit d’environ 3,84 fois par rapport aux lentilles réutilisables à port diurne (DW reusable), ce qui laisse espérer un effet préventif en santé publique11). Toutefois, même avec des lentilles à usage unique journalier, le CLPU ou la kératite microbienne peuvent survenir en cas de non-respect des règles d’utilisation, comme dormir avec les lentilles, un port prolongé ou un port excessivement long ; il est donc essentiel de respecter la durée de port et de retirer immédiatement les lentilles en cas d’anomalie.
Le diagnostic de CLPU repose sur les observations cliniques. Aucun examen spécialisé n’est nécessaire, mais une évaluation systématique est indispensable pour exclure avec certitude une kératite microbienne.
Dans la prise en charge du CLPU, l’écoute systématique des conditions de port des LC et des habitudes d’entretien est essentielle pour le diagnostic différentiel et l’évaluation des risques. Les éléments à vérifier au minimum sont les suivants.
Type de LC et antécédents de port : LC souples/rigides/couleur, usage unique journalier/renouvellement fréquent toutes les 2 semaines/renouvellement mensuel, présence ou non de silicone hydrogel, date de début d’utilisation
Durée et mode de port : durée de port par jour, présence d’un port nocturne, d’un port continu ou d’un port prolongé
Habitudes d’entretien : fréquence de remplacement et habitude de séchage de l’étui à lentilles, réalisation du nettoyage par frottement, type de produit d’entretien (MPS/système à base de peroxyde d’hydrogène/povidone iodée), réutilisation de la solution de conservation
Apparition et évolution des symptômes : moment d’apparition, apparition aiguë ou progressive, présence d’une aggravation dans les 48 heures, variation des symptômes au cours de la journée
Détails des symptômes subjectifs : intensité de la douleur (légère à modérée ou intense), caractère des sécrétions oculaires (muqueuses/purulentes), présence de photophobie ou de larmoiement
Épisode précédant immédiatement l’apparition : introduction d’un corps étranger sous la lentille, port ou retrait forcé, port pendant le bain ou la natation, contact avec du maquillage
Antécédents : épisodes similaires antérieurs, antécédents de kératite liée aux lentilles de contact (CL), maladies concomitantes telles que dermatite atopique ou sécheresse oculaire
Délai de remplacement des CL : respect du délai de remplacement
Situation dans les 24 à 48 heures précédant l’apparition : perception d’une sensation de corps étranger ou d’un corps étranger sous la lentille
L’examen à la lampe à fente est au cœur du diagnostic. Pour l’observation d’une kératite, la procédure consistant à évaluer la lésion en cinq étapes suivantes est utile.
Lumière diffuse : appréciation de l’étendue de l’opacité sur l’ensemble de la cornée
Lumière réfléchie : observation de la profondeur de l’infiltration cellulaire de la lésion infiltrante et de l’inflammation de la chambre antérieure (en particulier les dépôts à la face postérieure de la cornée)
Faisceau lumineux large : observation de toute la surface cornéenne
Faisceau lumineux fin : confirmation de la profondeur de la lésion et de l’inflammation de la chambre antérieure
Coloration à la fluorescéine : évaluation des lésions épithéliales et de l’état de la couche lacrymale
Dans la CLPU, on observe un infiltrat unique de petite taille en périphérie de la cornée, et l’absence de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure est caractéristique. Chez les yeux portant des HCL, l’observation des salissures et de la mouillabilité de la surface de la lentille avant la coloration à la fluorescéine peut parfois fournir un indice diagnostique.
Elle est indispensable pour déterminer le schéma de la perte épithéliale. Dans la CLPU, seule une perte épithéliale localisée au centre de l’infiltrat peut être colorée, ou bien aucune coloration ne peut être observée. À partir du site et de la morphologie de la coloration, évaluer les éléments suivants.
Présence ou absence de coloration ponctuée juste au-dessus de la lésion
Présence ou absence d’atteinte épithéliale étendue autour (si elle est étendue, suspecter une origine microbienne)
Coexistence d’autres atteintes épithéliales liées aux CL, telles que le staining à 3 h et 9 h, le SPK en smile mark ou le SEAL
Signes de danger faisant suspecter une kératite microbienne
En présence de l’un des éléments suivants, il faut prendre en charge non pas une CLPU mais une kératite microbienne1).
Infiltrat de plus de 2 mm de diamètre
Position à moins de 3 mm de l’axe visuel
Aggravation de l’évolution clinique 48 heures après le début du traitement
Inflammation de la chambre antérieure ou hypopion
Douleur intense et hyperémie conjonctivale circonférentielle
Infiltrat accompagné d’une perte épithéliale irrégulière
En présence de ces signes de danger, ou en l’absence de tendance à l’amélioration en 48 à 72 heures après le diagnostic de CLPU, il convient de réaliser une coloration de Gram, une culture et un antibiogramme sur un frottis cornéen, et de passer à un traitement antibactérien renforcé. La troisième édition des recommandations japonaises pour la prise en charge des kératites infectieuses recommande fortement le prélèvement d’échantillons et la culture avant l’administration d’antibiotiques lorsque, dans une kératite liée aux CL, une aggravation ou une résistance au traitement est suspectée3). La kératite à Acanthamoeba (AK) est une infection cornéenne grave chez les porteurs de CL, et la majorité des patients atteints d’AK (au moins 88 %) sont des porteurs de CL. Pour la différencier de la CLPU, il faut vérifier la présence d’une douleur intense s’aggravant la nuit, d’une névrite radiaire de la cornée (early sign) et d’une mauvaise réponse au traitement.
La connaissance des lésions cornéennes non infectieuses similaires à la CLPU facilite le diagnostic différentiel.
Infiltrat cornéen marginal (marginal keratitis, kératite catarrhale) : réaction allergique de type III/IV au Staphylococcus aureus du bord palpébral. Infiltrat allongé parallèle au limbe cornéen, séparé par une zone claire.
Phlyctène cornéenne : lésion nodulaire avec néovascularisation, réaction d’hypersensibilité retardée à la tuberculose ou à l’inflammation des glandes sébacées.
Lésion cornéenne arquée supérieure (SEAL) : atteinte épithéliale arquée due à une irritation mécanique au-dessus de la SCL. L’infiltrat est léger et se distingue par le motif de coloration à la fluorescéine.
Coloration à 3 heures et 9 heures : coloration localisée près du limbe due au port de lentilles rigides perméables aux gaz. L’infiltrat n’est généralement pas associé.
Kératite microbienne : comme mentionné précédemment, le diagnostic différentiel repose sur le caractère progressif, la localisation plus centrale et la présence ou non d’une inflammation de la chambre antérieure.
Le traitement de la CLPU repose sur quatre piliers : ① l’arrêt immédiat du port de lentilles de contact, ② des collyres antibactériens à large spectre, ③ l’ajout de corticoïdes à faible concentration après exclusion d’une infection, ④ la promotion de la réparation épithéliale. De nombreux cas guérissent en environ une semaine sous traitement topique, la pharmacothérapie constituant le pilier du traitement.
Les quatre piliers du traitement
Arrêt immédiat des lentilles de contact : principe fondamental du traitement. La reprise du port ne doit pas avoir lieu avant la confirmation de la disparition de l’infiltrat, de la résolution de la hyperémie conjonctivale et de la réparation épithéliale.
Collyres antibactériens à large spectre : en attendant l’achèvement du diagnostic différentiel avec une infection, des collyres antibiotiques à large spectre sont administrés en première intention. Des fluoroquinolones (lévofloxacine 0,5 %, moxifloxacine 0,5 %, lévofloxacine 1,5 % en formulation à haute concentration, etc.) sont utilisées 4 à 6 fois par jour.
Collyres corticoïdes à faible concentration : une fois la possibilité d’infection écartée, du fluorométholone 0,1 % en collyre est utilisé 4 fois par jour pendant 2 à 4 semaines. L’inhibition de l’inflammation permet une amélioration rapide des symptômes et une réduction de la formation de cicatrices. Dans les cas graves, une augmentation de la posologie ou une administration systémique est envisagée.
Aide à la réparation épithéliale : du hyaluronate de sodium 0,1 % ou 0,3 % en collyre est utilisé 4 à 6 fois par jour pour favoriser la réparation épithéliale et stabiliser le film lacrymal.
Durée du traitement et suivi
3 à 5 jours après la première consultation : confirmation de la réparation épithéliale. L’infiltrat peut persister, mais on évalue sa tendance à la régression.
1 semaine après la première consultation : confirmation de la disparition de la congestion conjonctivale et de la réduction de l’infiltrat. En l’absence de symptômes, on réduit progressivement les collyres antibactériens.
2 semaines après la première consultation : l’infiltrat a presque entièrement régressé. Les opacités ponctuées résiduelles, si elles sont périphériques, ont un impact minime sur la fonction visuelle.
Prévention des récidives : lors de la reprise des CL, il est indispensable d’identifier les facteurs causaux (mauvais entretien, contamination de l’étui, durée de port excessive, port pendant le sommeil) et de confirmer leur amélioration avant de reprendre. Il convient d’envisager activement le passage à des lentilles jetables à usage unique ou à des SiHy à haute perméabilité à l’oxygène. La révision du calendrier de port (interdiction du port continu) et l’application rigoureuse des méthodes d’entretien (nettoyage par frottement et désinfection) sont également indispensables.
L’association d’un corticoïde à faible concentration dans le CLPU est considérée comme efficace pour une régression rapide de l’infiltrat et une réduction des cicatrices, et constitue un traitement recommandé. Toutefois, son utilisation à un stade où l’infection ne peut être totalement exclue exige de la prudence. Dans la 3e édition des recommandations japonaises pour la prise en charge des kératites infectieuses, l’association de collyres corticoïdes dans la kératite bactérienne fait l’objet d’une « recommandation faible de ne pas associer », et un usage facile avant l’identification du germe causal doit être décidé avec prudence3). En particulier, l’usage de corticoïdes en cas d’Acanthamoeba, de champignons ou de Nocardia constitue un risque clair d’aggravation et est contre-indiqué1,3).
En pratique clinique, chez un CLPU typique remplissant les 5 conditions suivantes : ① unique, de petite taille, en périphérie ; ② absence de défect épithélial à défect léger ; ③ absence d’inflammation de la chambre antérieure ; ④ douleur légère ; ⑤ congestion conjonctivale localisée, on associe de la fluorométholone ; en cas de doute, une attitude conservatrice consistant à surveiller l’évolution sous antibactérien en monothérapie + collyre AINS (bromfénac, etc.) est plus sûre.
Lorsque le diagnostic de CLPU n’est pas établi et que la probabilité d’une kératite microbienne est élevée, on suit l’algorithme ci-dessous fondé sur le PPP Bacterial Keratitis de l’AAO1).
Absence de menace pour l’acuité visuelle (infiltrat ≤ 2 mm et ulcère non central à ≥ 3 mm de l’axe visuel) : traitement empirique par collyre de fluoroquinolone, avec évaluation de l’amélioration à 48 heures.
Menace pour l’acuité visuelle (infiltrat > 2 mm, à moins de 3 mm de l’axe visuel, ou aggravation 48 heures après le début du traitement) : réalisation d’une coloration de Gram et d’une culture sur grattage cornéen, et initiation d’antibiotiques renforcés tels que vancomycine 50 mg/mL + tobramycine renforcée 14 mg/mL toutes les heures. Les médicaments sont modifiés selon les résultats de la culture.
L’association d’un aminoside renforcé (tobramycine 14 mg/mL, gentamicine 14 mg/mL) et de vancomycine (25 à 50 mg/mL) est une prescription standard couvrant à la fois les cocci à Gram positif et les bacilles à Gram négatif1). En cas de suspicion d’Acanthamoeba, une polythérapie associant polyhexaméthylène biguanide, propamidine isétionate, néomycine, etc. est choisie.
Relation avec les lentilles de contact thérapeutiques (BCL)
Chez les patients portant des lentilles de contact thérapeutiques (bandage contact lens, BCL) pour d’autres pathologies, telles qu’une érosion cornéenne récidivante ou une kératopathie bulleuse, une infiltration stérile semblable à un CLPU peut survenir. Selon l’AAO Corneal Edema and Opacification PPP, lors de l’utilisation d’une BCL, des lentilles fines à haute teneur en eau et à haute valeur de Dk sont considérées comme sûres, et l’association d’antibiotiques à large spectre en prophylaxie est recommandée pour prévenir une surinfection2). La BCL est un moyen temporaire de soulager la douleur et de favoriser la réparation épithéliale, et ne constitue pas une solution à long terme à l’œdème cornéen2). Si un CLPU est suspecté pendant le port d’une BCL, il convient de retirer temporairement la BCL, d’évaluer directement la lésion, puis de décider en parallèle du traitement antibiotique.
QPeut-on reprendre le port de lentilles de contact pendant le traitement ?
A
Pendant le traitement d’un CLPU, il est nécessaire d’arrêter complètement le port de lentilles de contact. Les critères de reprise sont les suivants : ① l’infiltration cornéenne a complètement disparu, ② l’hyperémie conjonctivale a disparu, ③ la surface épithéliale est complètement réparée, ④ il n’y a plus de symptômes subjectifs, et ⑤ la cause déclenchante (mauvaise hygiène, contamination de l’étui à lentilles, port excessif, port pendant le sommeil, etc.) a été identifiée et corrigée. Dans la plupart des cas, cela nécessite 2 à 3 semaines ou plus après le début du traitement. Lors de la reprise, il est recommandé de passer à des lentilles jetables à usage unique ou à des lentilles en silicone hydrogel. Remplacez l’étui à lentilles tous les mois et veillez à un nettoyage par frottement et à un séchage rigoureux.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de survenue
La physiopathologie du CLPU est comprise comme une réponse immunitaire innée de l’hôte aux composants d’origine microbienne adhérant à la surface de la lentille de contact. Elle se caractérise par une inflammation stérile résultant de l’interaction avec des composants bactériens, et non par une infection.
Facteurs d’origine microbienne et réponse de l’hôte
Dans les yeux portant des lentilles, le renouvellement du film lacrymal est limité, et les mucines, protéines et lipides du film lacrymal se déposent à la surface de la lentille pour former un film de type biofilm. Ce film est facilement colonisé par les bactéries commensales du bord palpébral et du film lacrymal, en particulier Staphylococcus aureus10). Le peptidoglycane et l’acide lipoteichoïque, composants de la paroi cellulaire produits par Staphylococcus aureus, ainsi que l’endotoxine (lipopolysaccharide, LPS : d’origine Gram-négatif) activent le système immunitaire inné via les récepteurs de type Toll (TLR2, TLR4) exprimés par les cellules épithéliales cornéennes.
À partir de l’épithélium cornéen activé, des cytokines et chimiokines inflammatoires telles que l’IL-1β, l’IL-6, l’IL-8 et le CXCL1 sont libérées, et des neutrophiles d’origine sanguine périphérique migrent et infiltrent le stroma cornéen périphérique4). Cette réaction inflammatoire à prédominance neutrophilique forme cliniquement un « infiltrat unique, de petite taille et aux bords bien délimités ». En effet, Staphylococcus aureus est souvent isolé de la lentille ou du sac conjonctival lors de l’apparition d’un CLPU, tandis que les grattages cornéens sont souvent stériles, ce qui soutient qu’il s’agit d’une réponse antigénique et non d’une infection10). On peut le situer comme une réaction immunitaire de type III ou de type IV dirigée contre les protéines ou les bactéries adhérant à la CL, et l’infiltration de cellules immunitaires provenant des vaisseaux limbiques contribue à la formation de la lésion.
Effets synergiques des facteurs mécaniques et hypoxiques
Le port de CL exerce une friction mécanique continue et un stress hypoxique sur la surface cornéenne, modifiant la fonction de barrière épithéliale et le seuil de l’immunité innée4). Aux points où la paupière supérieure entre en contact avec le bord supérieur de la lentille à chaque clignement, la stimulation mécanique est intense, ce qui correspond à l’observation selon laquelle le CLPU survient préférentiellement dans la partie supérieure de la périphérie cornéenne. Avec les lentilles en silicone hydrogel, la dureté du matériau ajoute une stimulation mécanique, et l’on peut observer des empreintes du bord de la lentille ou la coexistence de SEALs7).
L’hypoxie active la voie du hypoxia-inducible factor (HIF), augmente l’expression du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) et des métalloprotéinases matricielles, et favorise la néovascularisation et le remodelage stromal. L’hypoxie chronique et la répétition de l’inflammation pourraient également participer à long terme à l’atteinte de la niche des cellules souches limbiques et à l’envahissement néovasculaire.
Le CLPU fait partie des Corneal Infiltrative Events et forme un spectre de maladies inflammatoires non infectieuses4,8).
CLPU : infiltrat unique de petite taille aux bords bien délimités, le plus souvent supérieur à périphérique, déficit épithélial léger, tableau clinique bien défini.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye) : après un port nocturne, apparition d’une hyperhémie conjonctivale aiguë et d’infiltrats multiples non centraux. L’hypothèse de l’endotoxine est prédominante, et une association avec la contamination de l’étui à lentilles est rapportée.
Infiltrative Keratitis (IK) : pathologie accompagnée de symptômes modérés et de multiples infiltrats non centraux, dont les symptômes sont plus intenses que ceux du CLPU mais plus modérés que ceux du CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI) : infiltrats ponctués asymptomatiques découverts fortuitement lors d’un examen de routine.
Ces entités se distinguent par leur tableau clinique et leur évolution, mais partagent la même physiopathologie sous-jacente (réaction inflammatoire stérile aux composants bactériens)8). La différence décisive entre le CLPU et la kératite microbienne réside dans le fait que le premier est une réponse immunitaire de l’hôte, tandis que dans la seconde, l’agent pathogène se multiplie dans le stroma cornéen. Par conséquent, la décision clinique doit évaluer globalement l’amélioration ou non sous antibiothérapie empirique, la présence d’une inflammation de la chambre antérieure, la vitesse de progression de l’infiltrat et les résultats des cultures.
L’étui à lentilles joue un rôle important comme réservoir microbien dans le CLPU et l’ensemble des CIE9). Dans la revue de Wu et al., une contamination bactérienne a été observée dans 30 à 80 % des étuis à lentilles en cours d’utilisation, les bactéries contaminantes les plus fréquentes étant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Serratia9). Les bactéries au sein du biofilm sont très résistantes aux désinfectants, et l’élimination complète par le MPS seul est difficile ; le nettoyage par frottement, ainsi que le remplacement et le séchage réguliers de l’étui, sont donc indispensables.
La recherche fondamentale et clinique sur les événements infiltratifs cornéens liés aux CL a continué de progresser ces dernières années. Les TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), publiés en 2021, ont systématisé la classification, l’épidémiologie, les facteurs de risque et les mesures préventives des CIE, et constituent une référence internationale standard pour les complications inflammatoires, y compris le CLPU4). Les TFOS CLEAR soulignent que les CIE restent un enjeu de sécurité majeur dans le port de CL, et l’importance de la stratification du risque selon la combinaison du matériau de la lentille, du calendrier de port et des produits d’entretien.
Comme biomarqueurs prédictifs, le profil des cytokines inflammatoires dans les larmes (IL-6, IL-8, MMP-9), l’analyse du microbiome de la surface conjonctivale et les profils d’expression des TLR sont à l’étude, mais ne sont pas encore au stade d’application clinique. La modification antibactérienne des matériaux de lentilles (incorporation d’ions argent, modification de surface par des peptides) fait également l’objet de vérifications en cours, tant sur le plan de la sécurité à long terme que de l’efficacité clinique.
Contexte épidémiologique et importance en santé publique du CLPU
Avec l’augmentation du nombre de porteurs de CL, le nombre de cas d’infiltrats cornéens non infectieux, y compris le CLPU, augmente également. Dans la cohorte australienne de Stapleton et al., l’incidence annuelle de la kératite infectieuse chez les porteurs de CL était de 2 à 4 cas/10 000 personnes-années6), et les infiltrats non infectieux surviennent encore plus fréquemment. Le nombre de porteurs de CL dans le monde atteint environ 300 millions12), et l’amélioration de la sécurité des CL en santé publique constitue un enjeu important.
Le passage aux lentilles DD non seulement réduit le risque d’AK d’environ 3,84 fois11), mais diminuerait aussi le risque de l’ensemble des événements inflammatoires tels que le CLPU. Le TFOS DEWS III indique clairement que le port de LC constitue un facteur déclenchant de sécheresse oculaire et de troubles de la surface oculaire13), et la prise en charge active de la sécheresse oculaire est également importante dans la prévention du CLPU.
Le rapport TFOS Lifestyle analyse en détail la relation entre le mode de vie des personnes modernes et les complications liées aux LC14), et souligne que l’utilisation prolongée des appareils numériques, le travail sur écran (VDT) et les horaires de sommeil irréguliers, lorsqu’ils se cumulent, réduisent considérablement la sécurité des LC. Dans la prévention du CLPU également, la révision des habitudes de vie peut constituer une intervention efficace.
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