隱形眼鏡配戴與護理相關因素
過夜配戴與連續配戴：配戴隱形眼鏡睡覺是微生物性角膜炎的最大風險因素，同時也是CLPU等炎症事件的主要危險因素1,7)。
鏡盒污染與生物膜：超過3個月不更換鏡盒，或忽視鏡盒內部乾燥，會導致生物膜形成，成為革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌的儲存庫9)。
護理液不相容與省略搓洗：單獨使用多功能護理液（MPS）而省略搓洗步驟，會顯著增加鏡片上的細菌沉積4)。
隱形眼鏡周邊部潰瘍（CLPU）
1. 什麼是隱形眼鏡周邊部潰瘍（CLPU）？
Section titled “1. 什麼是隱形眼鏡周邊部潰瘍（CLPU）？”隱形眼鏡相關周邊部潰瘍（CLPU）是與隱形眼鏡佩戴相關、出現在角膜周邊部的單發性小型浸潤性非感染性角膜發炎。國際上也稱為「隱形眼鏡誘發的周邊部潰瘍」，在日本則描述為「周邊部角膜浸潤」。病理實質是局限性嗜中性球浸潤，被視為不伴感染的免疫/發炎反應。「潰瘍」一詞源於歷史命名，但由於它不一定伴有上皮缺損且病程相對良好，國際上對其應稱為浸潤還是潰瘍存在爭議。
CLPU被歸類為隱形眼鏡相關的非感染性角膜浸潤事件（CIE）之一4)。CIE除CLPU外，還包括隱形眼鏡誘發的急性紅眼（CLARE）、非中心性浸潤性角膜炎（IK）和無症狀性浸潤（AI）。這些病變形成連續譜，臨床上與微生物性角膜炎的鑑別是診療的核心課題。
在美國，隱形眼鏡配戴是微生物性角膜炎的最大危險因子1)，Stapleton等人的流行病學研究報告指出，隱形眼鏡配戴者中角膜浸潤性事件的年發生率為每100人年約3-6件6)。其中，CLPU作為邊界清晰的小型浸潤佔有一定比例，其特點是比微生物性角膜炎更常見但病程較溫和。據估計，美國每年發生約71,000例微生物性角膜炎，隱形眼鏡配戴者構成了其龐大的風險族群1)。
即使在現代矽水凝膠鏡片普及之後，CLPU仍未完全被預防7)。高透氧材料減少了低氧相關併發症，但配戴時間延長、護理不當和鏡盒污染仍然存在，因此CLPU應被視為隱形眼鏡配戴者中典型的非感染性發炎事件。
Q
CLPU和微生物性角膜炎有什麼不同？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”CLPU的自覺症狀相對輕至中度，急性發作。典型症狀如下。
- 異物感/不適：最常見的初發症狀。常僅單眼出現。
- 眼痛：多為輕至中度，但伴有上皮缺損或上方病變眨眼摩擦時疼痛可能較重。
- 結膜充血：特徵為病灶附近侷限性睫狀充血。
- 流淚/視力模糊：根據病變位置可能出現一過性視力下降。
- 畏光：因虹膜睫狀體刺激引起輕度畏光。
- 無症狀：也存在定期檢查偶然發現的無症狀病例。
如果自覺症狀嚴重，或同時出現結膜充血、黏液膿性分泌物和劇烈疼痛三聯徵，則可能為微生物性角膜炎，不應固守CLPU診斷，而需以感染為前提進行詳細檢查1)。此外，所有隱形眼鏡都會降低角膜知覺（感覺減退），因此也有病例在病情加重後才首次出現症狀，需注意。
CLPU的臨床表現相對均質，表現為邊界清晰的小型周邊角膜浸潤。
- 部位：角膜緣內側約1-2毫米的周邊部。好發於上方，但也可能發生於下方、顳側或鼻側。
- 形態：橢圓形或圓形，罕見不規則形。邊界相對清晰。
- 大小：典型直徑約1-2毫米，很少超過4毫米5)。
- 深度：局限於角膜上皮和淺層基質（前1/3），無深層進展。
- 上皮缺損：常伴有輕度缺損，但也可不伴有。伴有時，病變與上皮缺損的邊界整齊。
- 前房炎症：通常無。即使有輕微細胞出現，也不會進展為前房蓄膿。
- 結膜充血：病灶附近的局限性睫狀充血。特點是非全周性。
- 單發性：很少多發，幾乎均為單一病灶。
螢光素染色僅顯示浸潤中心的上皮缺損處有薄層染色。病灶本身不被染色，這有助於與感染性潰瘍鑑別。病程中可能形成疤痕，留下點狀圓形混濁（錢幣狀疤痕），但由於位於周邊部，對視覺功能的影響通常輕微4)。
CLPU與微生物性角膜炎的臨床特徵比較
Section titled “CLPU與微生物性角膜炎的臨床特徵比較”在CLPU的診療中，與微生物性角膜炎的鑑別最為重要。以下對比兩者的臨床特徵。
| 指標 | CLPU（無菌性） | 微生物性角膜炎 |
|---|---|---|
| 部位 | 角膜周邊部（離輪部稍遠） | 中央至旁中央，多見 |
| 病變直徑 | 小型，1–2毫米 | 可變，進行性擴大 |
| 單發/多發 | 單發 | 單發（混合感染時可能多發） |
| 邊界 | 整齊至稍不規則 | 鋸齒狀，不規則 |
| 上皮缺損 | 無至輕度 | 明顯，邊界不規則 |
| 前房炎症 | 無 | 可能出現（包括前房蓄膿） |
| 疼痛 | 輕度至中度 | 劇烈、急性 |
| 結膜充血 | 侷限於病灶附近 | 全周性且嚴重 |
| 進展速度 | 緩慢，48小時內改善 | 數小時至48小時內惡化 |
| 病程 | 4-5天上皮修復 | 治療延遲可能導致穿孔 |
Q
從發病到痊癒需要多久時間？
A
CLPU預後良好。停止配戴隱形眼鏡並進行適當的眼藥水治療後，角膜上皮修復通常需要3-5天。隨後，浸潤病灶和結膜充血的消退通常需要1-2週。癒合後可能會留下點狀角膜混濁（錢幣狀疤痕），但由於病灶位於角膜周邊部，對視力影響通常輕微。但如果2週後仍無改善，或治療後反而惡化，則可能進展為微生物性角膜炎或存在誤診，必須重新評估。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”CLPU雖非感染性，但多種與隱形眼鏡配戴相關的因素共同作用導致發病。主要危險因素大致可分為「隱形眼鏡配戴與護理相關因素」和「微生物學因素」兩類。
鏡片類型與使用狀況
微生物學因素
金黃色葡萄球菌附著於鏡片：CLPU發作時，常在鏡片、鏡盒和眼表檢測到金黃色葡萄球菌，該菌的細胞壁成分被認為是免疫反應的主要抗原10)。
革蘭氏陰性菌內毒素：綠膿桿菌、沙雷氏菌、腸桿菌等在鏡盒內產生的脂多醣（LPS）也可誘發炎症反應。
常在菌過度增殖：佩戴CL後，眼瞼緣和淚液中的常在菌量發生變化，導致特定菌種過度增殖的病例8)。
Stapleton等人的前瞻性隊列研究顯示，矽水凝膠鏡片連續佩戴（30天）時，CIE的年發生率約為每100人年20例，風險顯著高於日拋型6,7)。在日本，CL佩戴是感染性角膜炎最常見的誘因，發病年齡呈20多歲和60多歲的雙峰分佈，但20多歲患者中大部分與CL佩戴相關3)。年輕CL佩戴者更常遇到無症狀浸潤和CLPU等輕度CIE。
Q
日拋型安全嗎？
A
日拋型軟性隱形眼鏡無需使用鏡片盒，可大幅降低生物膜或污染液引起的感染和炎症風險。據報導，因蛋白質沉澱或護理液不適引起的CLPU發生率低於頻繁更換型或傳統型7,8)。但是，如果違反使用規則，如佩戴睡覺、延長佩戴或過度長時間佩戴，日拋型也可能發生CLPU或微生物性角膜炎，因此遵守佩戴時間和異常時立即停用是基本原則。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”CLPU的診斷基於臨床所見。無需特殊檢查，但必須進行系統評估以可靠排除微生物性角膜炎。
- CL類型（硬性/軟性/矽水凝膠/彩色CL/日拋/頻繁更換型/傳統型）
- 佩戴時間（每日佩戴時長、是否連續佩戴）
- 是否有佩戴睡覺或延長佩戴史
- 護理方法（多功能護理液/過氧化氫/聚維酮碘）
- 是否進行搓洗
- 鏡片盒更換頻率和乾燥習慣
- 遵守隱形眼鏡更換週期
- 發病前24-48小時有異物感或鏡片下異物感
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”裂隙燈顯微鏡檢查是診斷的核心。觀察角膜炎時，按以下5個步驟評估病灶很有用。
- 擴散光：評估整個角膜混濁的範圍
- 後照法：觀察浸潤病灶的細胞浸潤深度和前房發炎（尤其是角膜後沉著物）
- 寬裂隙光：觀察整個角膜表面
- 窄裂隙光：確認病灶深度和前房發炎
- 螢光素染色：評估上皮損傷和淚膜狀態
CLPU的特徵是角膜周邊部出現單發的小浸潤，前房無發炎細胞。對於HCL佩戴者，在螢光素染色前觀察鏡片表面的污垢和濕潤性有時可為診斷提供線索。
螢光素染色對於判斷上皮缺損的模式至關重要。在CLPU中，僅浸潤中心部位的局限性上皮缺損被染色，或者完全不染色。根據染色部位和型態評估以下內容：
- 病灶正上方有無點狀染色
- 周圍有無廣泛的上皮損傷（廣泛時懷疑微生物性角膜炎）
- 是否合併其他隱形眼鏡相關的上皮病變，如3點和9點鐘染色、微笑標誌SPK、SEAL等
懷疑微生物性角膜炎的危險信號
Section titled “懷疑微生物性角膜炎的危險信號”如果存在以下任何一種情況，應按照微生物性角膜炎而非CLPU進行處理1)。
如果存在這些危險信號，或者在診斷CLPU後48-72小時內沒有改善趨勢，應進行角膜刮片的革蘭氏染色、培養和藥敏試驗，並轉為強化抗生素治療。日本感染性角膜炎診療指南第3版強烈建議，在懷疑CL相關角膜炎重症或難治時，應在使用抗生素前採集標本並進行培養檢查3)。
了解與CLPU相似的非感染性角膜病變有助於鑑別。
- 邊緣性角膜炎（卡他性角膜浸潤）：對眼瞼緣金黃色葡萄球菌的III型/IV型過敏反應。與角膜緣平行的細長浸潤，中間有透明帶。
- 角膜疱疹：伴有血管侵入的結節性病變，是對結核或皮脂腺炎的遲發型過敏反應。
- 上方角膜弧形病變（SEAL）：軟性隱形眼鏡上方機械刺激引起的弧形上皮損傷。浸潤輕微，通過螢光素染色模式鑑別。
- Thygeson點狀表層角膜炎：復發性、雙眼性、多發性星芒狀浸潤。與隱形眼鏡佩戴關聯較弱。
- 3點和9點染色：因佩戴HCL導致的角膜緣附近局限性染色。通常不伴有浸潤。
- 微生物性角膜炎：如前所述，根據進展性、中央位置、前房炎症的有無進行鑑別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”CLPU的治療以四大支柱為基礎：① 立即停止佩戴CL，② 廣譜抗菌眼藥水，③ 排除感染後合併使用低濃度類固醇，④ 促進上皮修復。多數病例透過眼藥水治療約一週即可痊癒，治療核心是藥物治療。
治療的四大支柱
立即停止佩戴CL：這是治療最基本的原則。在確認浸潤消退、結膜充血消失、上皮修復之前，不要重新佩戴。
廣譜抗菌眼藥水：在完成與感染的鑑別之前，先使用廣譜抗菌眼藥水。使用氟喹諾酮類藥物（如0.5%左氧氟沙星、0.5%莫西沙星、1.5%左氧氟沙星高濃度製劑）每日4～6次。
低濃度類固醇眼藥水：在排除感染可能性後，合併使用0.1%氟米龍眼藥水每日4次。透過抑制炎症可快速改善症狀，並有望減少疤痕形成。
輔助上皮修復：使用0.1%或0.3%玻尿酸鈉眼藥水每日4～6次，促進上皮修復並穩定淚膜。
治療週期與追蹤
初診後3～5天：確認上皮修復。浸潤可能仍存在，但應評估其縮小趨勢。
初診後1週：確認結膜充血消退和浸潤縮小。如無症狀，逐漸減少抗菌眼藥水。
初診後2週：浸潤基本消退。殘留的點狀混濁若位於周邊部，對視覺功能影響輕微。
預防復發：重新佩戴CL時，必須確定原因因素（護理不當、鏡盒污染、佩戴時間過長、過夜佩戴），並在確認改善後重新佩戴。積極考慮更換為日拋型或高透氧矽水凝膠鏡片。
類固醇合併使用的判斷
Section titled “類固醇合併使用的判斷”對於CLPU，合併使用低濃度類固醇被認為能有效促進浸潤迅速消退並減少疤痕形成，因此是推薦的治療方法。但在無法完全排除感染的情況下使用時需謹慎。日本感染性角膜炎診療指引第3版指出，對於細菌性角膜炎，不推薦合併使用類固醇眼藥水，在確定病原菌前應審慎判斷是否使用3)。特別是對於棘阿米巴、真菌和諾卡菌感染，使用類固醇會明確加重病情，因此禁忌使用1,3)。
在臨床實務中，對於滿足以下5個條件的典型CLPU：①單發、小型、周邊部，②無或輕度上皮缺損，③無前房炎症，④輕度疼痛，⑤結膜充血侷限，可合併使用氟米龍。若判斷困難，採用抗生素單藥加NSAID眼藥水（如溴芬酸）並觀察的保守方法較為安全。
懷疑微生物性角膜炎時
Section titled “懷疑微生物性角膜炎時”如果CLPU診斷不確定且微生物性角膜炎可能性大，應遵循基於AAO細菌性角膜炎PPP的以下流程1)。
- 無視力威脅（浸潤≤2mm且非中心性潰瘍距視軸≥3mm）：使用氟喹諾酮類眼藥水進行經驗性治療，48小時後評估改善情況。
- 有視力威脅（浸潤>2mm、距視軸<3mm，或治療48小時後惡化）：進行角膜刮片革蘭染色和培養，開始使用萬古黴素50 mg/mL加強化妥布黴素14 mg/mL等強化抗生素，每小時一次。根據培養結果調整藥物。
強化胺基糖苷類（妥布黴素14 mg/mL、慶大黴素14 mg/mL）與萬古黴素（25–50 mg/mL）合併使用是覆蓋革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的標準方案1)。若懷疑棘阿米巴，則選擇聚六亞甲基雙胍、丙脒羥乙磺酸鹽、新黴素等聯合治療。
與治療用角膜接觸鏡（BCL）的關係
Section titled “與治療用角膜接觸鏡（BCL）的關係”因復發性角膜糜爛或水疱性角膜病變等其他疾病佩戴治療用角膜接觸鏡（BCL）的患者，可能出現類似CLPU的無菌性浸潤。根據AAO角膜水腫和混濁PPP，使用BCL時高含水量、高Dk值的薄鏡片較安全，並建議合併預防性廣譜抗生素以防止繼發感染2)。BCL是緩解疼痛和促進上皮修復的暫時手段，不能長期解決角膜水腫2)。佩戴BCL期間懷疑CLPU時，應暫時取下BCL直接評估病灶，並同時進行抗生素治療。
Q
治療期間可以重新佩戴隱形眼鏡嗎？
A
在CLPU治療期間，必須完全停止佩戴隱形眼鏡。重新佩戴的標準是：①角膜浸潤完全消退，②結膜充血消失，③上皮面完全修復，④無自覺症狀，⑤已確定並糾正發病原因（護理不當、鏡盒污染、佩戴時間過長、過夜佩戴等）。通常需要從治療開始後2~3週或更長時間。重新佩戴時，建議更換為日拋型或矽水凝膠鏡片。每月更換鏡盒，並徹底進行搓洗和乾燥。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”CLPU的病理生理學理解為宿主對附著在隱形眼鏡表面的微生物成分的先天免疫反應。其特點是無菌性炎症，由菌體成分相互作用引起，而非感染。
微生物來源因子與宿主反應
Section titled “微生物來源因子與宿主反應”在佩戴鏡片的眼睛中，淚液交換受限，淚液中的黏蛋白、蛋白質和脂質沉積在鏡片表面，形成生物膜樣膜。該膜有利於眼瞼邊緣和淚液中的常駐菌，特別是金黃色葡萄球菌的定植10)。金黃色葡萄球菌產生的細胞壁成分肽聚糖和脂磷壁酸，以及內毒素（脂多糖，LPS：來自革蘭氏陰性菌），通過角膜上皮細胞表現的Toll樣受體（TLR2、TLR4）激活先天免疫系統。
活化的角膜上皮釋放IL-1β、IL-6、IL-8、CXCL1等炎性細胞因子和趨化因子，導致周邊血來源的中性粒細胞遷移並浸潤到角膜周邊基質4)。這種以中性粒細胞為主的炎症反應形成臨床上的「單發、邊界清晰的小浸潤」。實際上，在CLPU發作時，常從鏡片和結膜囊中分離出金黃色葡萄球菌，而角膜刮取物通常無菌，支持這是抗原反應而非感染10)。
機械性和低氧因素的協同作用
Section titled “機械性和低氧因素的協同作用”隱形眼鏡佩戴會對角膜表面造成持續的機械摩擦和低氧壓力，改變上皮屏障功能和先天免疫閾值4)。每次眨眼時，上眼瞼與鏡片上緣接觸的部位機械刺激較強，這與CLPU好發於上方角膜周邊部的表現一致。矽水凝膠鏡片因其材質較硬，可能增加機械刺激，有時可見鏡片邊緣壓痕和SEALs並存7)。
低氧激活缺氧誘導因子（HIF）路徑，增加血管內皮生長因子（VEGF）和基質金屬蛋白酶的表達，促進新生血管形成和基質重塑。慢性低氧和反覆發炎可能長期損害角膜緣幹細胞微環境並導致新生血管侵入。
CLPU在CIE譜系中的定位
Section titled “CLPU在CIE譜系中的定位”CLPU作為角膜浸潤事件的一部分，構成無菌性發炎性疾病譜系4,8)。
- CLPU：邊界清晰的單發小浸潤，多位於上方至周邊部，上皮缺損輕微，具有明確的臨床特徵。
- CLARE（接觸鏡誘導的急性紅眼）：夜間佩戴後出現急性結膜充血和多發性非中心性浸潤。內毒素假說較為有力，有報導與鏡盒污染相關。
- 浸潤性角膜炎（IK）：伴有中度症狀和多發性非中心性浸潤的病變，症狀比CLPU重但比CLARE輕。
- 無症狀浸潤（AI）：常規檢查中偶然發現的無症狀點狀浸潤。
- 無症狀浸潤性角膜炎（AIK）：伴有輕微症狀的多發性浸潤。
這些病變根據臨床表現和病程的差異進行區分，但背景病理生理（對細菌成分的無菌性發炎反應）是共同的8)。CLPU與微生物性角膜炎的決定性區別在於，前者是宿主的免疫反應，而後者是病原體在角膜實質中增殖。因此，臨床判斷需要綜合評估經驗性抗菌藥物治療是否有效、前房發炎的有無、浸潤進展速度以及培養結果。
鏡盒生物膜的作用
Section titled “鏡盒生物膜的作用”鏡片盒在CLPU和CIE中作為微生物儲存庫扮演重要角色9)。Wu等人的綜述指出，使用中的鏡片盒有30%至80%存在細菌污染，最常見的污染菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和沙雷菌9)。生物膜內的細菌對消毒劑具有高度抗藥性，僅靠MPS難以完全清除，因此揉搓清洗以及定期更換和乾燥鏡片盒是必不可少的。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”關於CL相關角膜浸潤事件的基础和臨床研究持續取得進展。2021年發布的TFOS CLEAR（接觸鏡循證學術報告）系統化了CIE的分類、流行病學、風險因素和預防措施，已成為包括CLPU在內的炎症併發症的國際標準參考4)。TFOS CLEAR強調，CIE仍然是接觸鏡佩戴中的重要安全問題，並突出了根據鏡片材料、佩戴時間表和護理產品組合進行風險分層的重要性。
潛在的預測生物標誌物包括淚液中炎症細胞因子（IL-6、IL-8、MMP-9）譜、結膜表面微生物組分析和TLR表達模式等，但尚未進入臨床應用階段。鏡片材料的抗菌修飾（如含銀離子、肽表面修飾）也在長期安全性和臨床效果兩方面進行評估中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
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